GÝRÝÞ
Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi Hastanesinde çalýþmaya baþladýðýmýz Haziran 2002 tarihinden bu yana yaptýðýmýz 134 serbest doku transferinden 106 tanesi (% 79) deri örtüsü saðlama amacýyla yapýlmýþtýr. Fonksiyonel kas, kemik, eklem, parmak ve çeþitli kompozit doku gereksinimi ile yapýlan transferlerin, yara kapama endikasyonu ile yapýlan transferlerle kýyaslandýklarýnda son derece nadir olduklarý görülmektedir.
Artan mikrocerrahi deneyim ile paralel olarak deri örtüsü saðlamak için bir kasý feda etme gerekliliði giderek daha fazla sorgulanmaktadýr 1 .Geçtiðimiz 20 yýlýn belli baþlý serbest fleplerinin yerine, perforatör flepleri kullanma yönünde artmakta olan bir eðilim göze çarpmaktadýr 2 . Ancak perforatör fleplerin deri alanlarý, kasýk, alt karýn ve ilyak bölgeyi örten deri kadar kolay gözden çýkarýlabilir deðildirler. En sýk kullanýlan perforatör fleplerden anterolateral uyluk flebi, kas feda etmeden uyluk derisinin
SERBEST SSÝA / SÝEA DERÝ FLEBÝ:
EN ESKÝ SERBEST FLEBE YENÝ BÝR ADLANDIRMA
Mustafa Asým Aydýn, Serdar Nasýr
Süleyman Demirel Üniversitesi, Týp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Bilim Dalý, Isparta
ÖZETAmaç: Verici alan sorunlarýný en aza indirme gayretlerimizin bir sonucu olarak, serbest kasýk flebine yöneldik.
Hipotezlerimiz, kasýk flebinin deðiþken arteriyel anatomi ve kýsa vasküler pedikül sorunlarýný çözen bir yaklaþýmla ele alýndýðýnda yeterince güvenilir ve kolay uygulanabilir olduðu, ve ihmal edilebilir verici alan deformitesi nedeniyle tedavi algoritmamýzý çarpýcý þekilde deðiþtirdiði þeklindedir.
Yöntem: Kasýk flebi uygulanmýþ 66 olgu, hasta dosyalarý üzerinden retrospektif olarak gözden geçirildi. Deri örtüsü saðlamak amacýyla ayný dönemde yapýlmýþ olan diðer serbest flepler ve bu yöntemi kullanmaya baþlamadan önce tedavi edilmiþ tüm geniþ yaralar gözden geçirilerek, bu flebin tedavi algoritmamýz üzerindeki etkisi araþtýrýldý.
Bulgular: Total nekroz, parsiyel nekroz, müdahele ile düzeltilmiþ dolaþým bozukluðu ve ven grefti kullanýmý oranlarý sýrasýyla % 5, % 0 , % 1.5 ve % 0 gibi çok düþük oranlara indirildi. Bu flebin kullanýmý yara kapatma amacýyla kullanýlan diðer serbest flepler, lokal flepler, ve deri greftinin yerini alarak her yýl geometrik artýþ gösterdi.
Sonuç: Kasýk flebine atfedilen güvenilmezliðin nedenini, flebin süperfisyel sirkümfleks ilyak artere (SSÝA) baðýmlý olduðu düþüncesidir. Biz, flebin SSÝA yada süperfisyel inferior epigastrik arter (SÝEA) pediküllü olarak taþýnabilme özelliðinin vurgulanmasý gerektiðini düþünüyoruz. Bu amaçla kasýk flebini serbest SSÝA / SÝEA deri flebi olarak adlandýrmayý teklif ediyoruz.
Anahtar Kelimeler: Kasýk flebi, SSÝA, SÝEA, Verici alan morbiditesi
SUMMARY
Background: We started utilizing groin flap as a result of our endeavors to minimize donor site morbidity. We hypothesize that this flap is not unreliable and technically demanding when the concerns for tiny calibered artery and short vascular pedicle is appropriately addressed. We also hypothesize that groin flap drastically changes our reconstruction algorithm if it is reliably transferred because of a low level of concern for donor site morbidity.
Methods: Sixty-six cases of groin flap were retrospectively reviewed through medical records. The cases of wound closure by other methods were also reassessed for the first choice treatment.
Results: Total flap loss, partial flap necrosis, restored circulatory disturbance, and vein graft usage were found to be as low as 5 %, 0 %, 1.5 %, and 0 %, respectively. This flap superseded skin graft, local flaps and other free flaps as the choice of treatment in most of the cases aiming skin coverage, and its annual use has geometrically increased.
Conclusions: Confirmation of our hypotheses suggests that unreliability attributed to groin flap may primarily stem from dependence on superficial circumflex iliac artery (SCIA). We propose the name free SCIA / SIEA skin flap instead of free groin flap to underline that this skin island can be transferred on either SCIA or SIEA.
Keywords: Groin flap, SCIA, SIEA, Donor site morbidity.
kullanýmýna olanak saðlamaktadýr 3 . Verici alaný kapatmak için sýklýkla kullanýlan cilt greftlerine baðlý oluþan þekil bozukluðu, radial önkol flebi verici alanýna göre daha az görünür olduðu için bir avantaj sayýlmaktadýr 2,3 . Üstelik, uyluk cildinin verici alan olarak kullanýlmasý, kalýcý ya da ameliyat sonrasý uzamýþ kuvvetsizlik, aðrý ve gerginlik hissine neden olabilmektedir 4 .
Ýlyoinguinal alandan ilyak krest üzerine doðru ilerleyen deri fazlalýðý, bu bölgeden oldukça büyük deri adasý alýnmasýný ve verici alanýn çok az gerginlikle kapatýlmasýný, son derece gizlenebilir bir skar oluþumu ile sonuçlanacak þekilde mümkün kýlmaktadýr. Günümüz literatüründe yaygýn bilgi bu bölge derisinin kullanýmýna izin veren kasýk flebinin McGregor ve Jackson 5 tarafýndan tanýmladýðý þekilde süperfisyel sirkumfleks ilyak arter (SSÝA) tabanlý bir flep olduðudur. Yine günümüzün hakim literatür bilgisine göre, Wood 6 , Shaw ve Payne 7 , ve Barfred 8 , tarafýndan pediküllü olarak tanýmlanan süperfisyel inferior epigastrik arter (SÝEA) flebi bu arterin seyrine uygun farklý deri adasý tasarýmlarý ile serbest taþýnabilir. SÝEA flebi karþý ilyak çýkýntýya uzanacak þekilde horizontal, ya da kostal arka ulaþacak þekilde vertikal olarak planlanabilir 9 . Þüphesiz, derinin daha ince ve kýlsýz olmasý, verici alan skarýnýn daha iyi gizlenebilmesi gibi nedenlerle, kasýk flebi SÝEA flebine göre daha avantajlý görünmektedir. SSÝA ve SÝEA' in klinik sahalarý konusunda deneyimimiz arttýkça (Resim1A-C), klasik kasýk flebinin, yeterli kalibrasyona sahip olduðu ve marjinal bir þekilde bile olsa flebin proksimal deri adasýna dahil edildiði takdirde SÝEA tabanlý kaldýrýlabildiðini farkettik. Literatürü geriye doðru izlediðimizde, serbest kasýk flebinin öncülerinin de kasýk flebini SSÝA ya da SÝEA tabanlý olarak tanýmladýklarýný gördük 10,11 . Ancak, sonraki yazarlar flebin güvenilirliði açýsýndan çok önemli olan bu noktayý gözden kaçýrarak, kasýk flebini McGregor ve Jackson' ýn 5 tanýmladýklarý gibi sadece SSÝA tabanlý olarak ele almaktaydýlar.
SSÝA / SÝEA vasküler sistemini kullanarak gerçekleþtirdiðimiz serbest deri transferi olgularýmýzý, esas olarak iki hipotezi test etmek için gözden geçirdik: 1) SSÝA ve SÝEA nýn karþýlaþtýrýlarak daha büyük olanýnýn ya da ortak trunkuslarýn kullanýldýðý serbest deri transferleri yeterince güvenilir ve uygulanabilirdir. 2) Bu flebi kullanýyor olmamýz rekonstrüksiyon algoritmamýzý belirgin þekilde deðiþtirmiþtir.
HASTALAR VE YÖNTEM
Ocak 2003 yýlýndan itibaren SSÝA / SÝEA vasküler sistemini kullanarak 66 serbest deri flebi transferi gerçekleþtirildi. Olgularla ilgili bilgiler hasta dosyalarýndan toplandý. SSÝA ve SÝEA yý karþýlaþtýrarak büyük çaplý olanýn kullanýlmasý ve deri adasý tasarýmýnýn seçilen vasküler pedikülden baðýmsýz olarak gerçekleþtirilmesi esaslarýna dayanan serbest SSÝA / SÝEA deri flebi kavramýnýn, ilk 21 olgudan sonra oluþtuðu görüldü. Bu nedenle, olgular bu kavramýn uygulanmaya baþlanmasýna göre ÖNCE (ilk 21 olgu) ve SONRA (sonraki 44 olgu) þeklinde iki dönem ayýrdedilerek incelendiler. Demografik bilgiler, etyoloji ve rekonstrüksiyon yerleri not edildi. Flep nekrozu (total ya da kýsmi), hastayý ameliyathaneye geri götürmeyi
gerektirecek düzeltilmiþ dolaþým sorunlarý ve nedenleri, ven grefti kullanýmý, arteriel anastomozda 8/0 ya da 10/0 dikiþ materyali kullanýmý, flep kaldýrma süresi, büyük çap uyumsuzluðu, flep güvenilirliði ve uygulanabilirliðinin ölçütü olarak not edildiler. Ayrýca yapmýþ olduðumuz bütün deri örtüsü saðlamaya yönelik serbest flep ameliyatlarý toplanarak serbest SSÝA /SÝEA deri flebinin tedavi algoritmamýzdaki yeri her yýl için ortaya kondu. Bunlarýn yaný sýra, bu flebi kullanmaya baþlamadan önce ve bu hastanede çalýþmaya baþladýðýmýz dönemde (Haziran - Aralýk 2002) yapmýþ olduðumuz, en küçük boyutu 10 cm den büyük yaralara deri örtüsü saðlamaya yönelik olarak yapýlmýþ olan þu olgular yazarlar tarafýndan hasta fotoðraflarý üzerinde ilk seçenek tedavi açýsýndan tekrar incelendiler:
Yara kapatmaya yönelik serbest flepler, üst ekstremitede lokal radial önkol ve lateral kol flepleri, alt ekstremitede sural nörofasiyokutan ve gastrocnemius flepleri ve büyük deri greftleri. Bu olgularla ilgili olarak "Bugün bu olgu ile karþýlaþsak ne yapardýk?" sorusu uzlaþarak yanýtlandý.
Resim 1A-1B-1C-1D: A-C: SSÝA (A, B) ve SÝEA (C) ya ait klinik sahalar kaldýrdýðýmýz fleplerin random uzantýlarýnýn birleþtirilmesiyle çizildi. Kesik çizgi SSÝA sahasýnýn uyluktaki sýnýrlarý konusunda hiç uyluða uzanan flep kaldýrmadýðýmýz için emin olmadýðýmýzý göstermektedir. D: Serbest kasýk flebi SÝEA anatomik sahasýný en azýndan medial kenara yakýn içerecek þekilde her iki klinik sahanýn kesiþiminde planlanýr. Vertikal kesik çizgiler posterior aksiler katlantýnýn düþey uzantýsýna karþýlýk gelmektedir.
1a 1b
1c 1d
Serbest SSÝA / SÝEA deri flebinin hazýrlanmasýnda kullanýlan cerrahi strateji (SONRA dönemindeki 44 olgu):
- Ýnguinal ligamenti pubik tüberkül ve anterior superior ilyak çýkýntý arasýnda iþaretle.
- Femoral arteri bu çizginin üzerinde iþaretle.
- Femoral arterin 2-3 cm medialinden baþlayarak inguinal ligament boyunca 15 cm lik bir insizyon yap.
- Scarpa fasyasýnýn üzerinde yüzeyel venleri bul, proksimale izle, çýktýklarý yerde ayrý ayrý yada ortak trunkuslarýný baðla, kes ve distal baðlantýlarý korunmuþ olarak ameliyat sahasýndan uzaklaþtýr.
- Scarpa fasyasýnýn altýnda SÝEA ve SCÝA yý bul, en uygun görüneni proksimale izle, yüzeyel venler yeterince büyükse konkomitan venleri dikkate almadan diseksiyon yap.- Eðer SSÝA ve SÝEA ortak trunkustan ayrýlýyorlarsa ortak trunkusu arteriel pedikül olarak seç. Eðer bir tanesi rudimenter ise ek diseksiyon yapmamak için baðla.
- Eðer SSÝA ve SÝEA ayrý olarak çýkýyorlarsa büyük olaný sadece çýktýklarý noktada deðil, belli bir uzunluk boyunca karþýlaþtýr ve büyük olaný pedikül olarak seç.
- Deri adasýný derinin en sarkýk ve ince olduðu alanda ve oluþacak skarýn en iyi gizlenebileceði þekilde planla.
Klasik kasýk flebi tasarýmý genellikle bu faktörlerin hepsi göz önüne alýndýðýnda en iyi tasarýmdýr (Resim 1D) . - Pedikül olarak SÝEA seçildiyse, deri adasýný proksimalde bu damarý içerecek þekilde planla (Resim 1D ve 2B).
- Deri adasýnýn büyüklüðünü yara büyüklüðüne göre deðil, fazla kýsmý alýcý damarlara ulaþmak için kullanýlmak üzere, anastomoz yeri uzaklýðýný dikkate alarak planla.
- Seçilmiþ olan damarlar üzerinde deri adasýný derin fasyadan kaldýr.
- Kapiller dolum, dermal kanama ya da venden kanama ile dolaþýmý deðerlendirdikten sonra arteri ayýr.
SONUÇLAR
61 hastada 66 serbest SSÝA / SÝEA deri flebi gözden geçirildi. Hastalarýn demografik bilgileri E/K: 36/25 ve yaþ 2 -82 (39 ± 22) þeklinde bulundu. 2 hastada ayný seansta, 3 hastada farklý seanslarda flep alanlarý bilateral olarak kullanýldý. Olgularýn takip süreleri 3 - 37 (17 ± 10) ay þeklinde idi. Etyoloji ve rekonstrüksiyon yerleri Tablo 1 de özetlendi. Üst ekstremite olgularý çoðunlukla hemen (72 saat içinde) müdahele edilen endüstriyel ya da tarýmsal iþ kazalarý idi. Alt ekstremite olgularýnda ise, çoðunluðu geç müdahele edilen, bir kýsmý osteomiyelit ile birlikte olan motorlu taþýt kazalarý teþkil ediyordu. Baþ boyun olgularý ise, çoðunlukla önceki iki gruba göre daha yaþlý olan postonkolojik rekonstrüksiyon olgularý idi.
Olgularýn seçilen arteriyel pediküle göre daðýlýmý þu þekilde idi: SÝEA (23, %34), SSÝA (21, %32 ) ve ortak trunkus (22, %32). 4 olgu (% 6) total flep nekrozu ile sonuçlandý.
Bunlarýn 3 tanesi ÖNCE dönemine ait olgulardý (% 14).
Flep nekrozlarýnýn tamamýnýn arteriyel gerginliðe baðlý olduðu düþünüldü. 11 (% 17) olguda hastanýn flep dolaþým bozukluðu nedeniyle ameliyathaneye geri götürülmesi gerekti ve dolaþým düzeltildi. Tüm dolaþým bozukluðu düzeltmek amaçlý giriþimler ameliyattan sonraki 8 saat içinde yapýldý. Dolaþým bozukluðu nedeni olarak anastomoz sorunu (4), pedikül gerginliði (4) ve hematom (3) bulundu.
Düzeltilmiþ dolaþým sorunlarýnýn 8 tanesi ÖNCE döneminde(% 36), 3 tanesi SONRA döneminde (% 5) oldu. Düzeltilmiþ dolaþým bozukluðu ile birlikte olan olgulardan 3 tanesinde kýsmi nekroz geliþti. Bunlardan 1 tanesinde nekroz oraný baþka doku transferi gerektirecek kadar önemli boyuttaydý. Arteriyel ve/veya venöz anastomoz için ven grefti gereken 4 olgunun tamamý ÖNCE dönemine aittiler. 27 olguda arteriyel anostomoz için 10/0 dikiþ materyali 8/0 dikiþ materyaline göre daha uygun görüldü (%41). Bu olgularýn 15 tanesi ÖNCE dönemine ait iken (% 68), 12 tanesi SONRA dönemine (% 27) aitti.
Serbest flep
Serbest SSÝA / SÝEA deri flebi Diðerleri
Toplam
2002 (Haziran -) - 11 11
2003 9 11 20
2004 19
9 28
2005 38
9 47
Total 66 40 106 Olgu Sayýsý
Tablo 2: Deri örtüsü saðlamaya yönelik serbest flep olgularýnýn yýllara göre daðýlýmý
Rekonstrüksiyon yeri ve etyoloji Üst ekstremite
Travma
Endüstriyel veya tarýmsal makinalar Motorlu taþýt
Ateþli silah
Yüksek voltaj elektrik Yanýk kontraktürü Alt ekstremite
Kronik osteomiyelit ile birlikte Travma
Motorlu taþýt Yüksek voltaj elektrik Diyabetik ayak Tümör Venöz ülser Arteriyel ülser Yanýk kontraktürü Baþ boyun
Tümör
Yanýk kontraktürü
Enfeksiyona baðlý kontraktür Gövde
Yanýk kontraktürü Toplam
Flap sayýsý (%) 19 (% 29) 17 (% 26) (10h, 7g)
12 (9h, 3g) 3 (1h, 2g)
1g 1g 2 (% 2) 29 (% 44)
7 (% 11) 22 (% 33) (2h, 20g)
20 (2h, 18g) 2g 1 (% 1.5) 1 (% 1.5) 1 (% 1.5) 1 (% 1.5) 3 (5 %) 17 (26 %) 14 (20 %) 2 (3 %) 1 (1.5 %) 1 (1.5 %) 1 (1.5 %)
66 h: Hemen (72 saat içinde), g: Geç (72 saatten sonra) Tablo 1: Serbest SSÝA / SÝEA deri flebi olgularýnýn etyoloji ve rekonstrüksiyon yerine göre daðýlýmý
Sadece 2 olguda, uç uca anastomozda þiddetli çap uyumsuzluðu bulunduðu kaydedilmiþti. Flep kaldýrma süresinin ilk olgudan son olguya doðru genellikle doðrusal bir azalma göstererek 40 ile 190 dakika arasýnda deðiþtiði (75 ± 25min) bulundu. Olgularýn bir kýsmýnda flep ve alýcý damar hazýrlama dýþýnda kemik tesbiti, tendon veya sinir tamiri gibi ek iþlemler yapýldýðý için ve flep transferi ile ilgili olarak hýz kýsýtlayýcý basamak flep hazýrlanmasý olduðu için, anestezi formlarýnda yazýlý total ameliyat süresinden ziyade flep hazýrlama süresinin deðerlendirilmesi uygun görüldü.
Deri örtüsü saðlamaya yönelik olarak SDÜ Araþtýrma Uygulama Hastanesi' nde Haziran 2002 den bu yana gerçekleþtirilen serbest flep ameliyatlarý gözden geçirildiðinde (Tablo 2), serbest SSÝA / SÝEA deri flebini kullanmaya baþlamamýzdan önceki 6 aylýk dönemde bu amaca yönelik olarak 11 serbest flep yapýldýðý görülmektedir. Bundan sonra, deri örtüsü saðlamaya yönelik diðer flepler yýllýk ortalama 10 tane yapýlmýþken, SSÝA / SÝEA deri flebi kullanýmý 2003 - 2005 yýllarýnda 9, 19, 38 þeklinde geometrik bir artýþ göstermektedir. Haziran- Aralýk 2002 tarihinde yapýlmýþ olan en küçük boyutu 10 cm den büyük yaralara yönelik yapýlmýþ olan tedaviler hasta fotoðraflarý üzerinde gözden geçirildiði zaman (Tablo 3), 31 olgunun 20 sinde serbest SSÝA / SÝEA deri flebinin daha uygun olabileceði üzerinde karar birliðine varýldý.
Serbest flep dýþýnda kalan tedavi seçenekleri için bu durum 20 olgunun 14 ü için geçerli idi. En çarpýcý durum 13 deri grefti olgusunun 6 sýnda serbest SSÝA / SÝEA deri flebinin daha uygun bir seçenek olabileceði yönünde bir kanaatin oluþmasýydý.
TARTIÞMA
Serbest SSÝA / SÝEA deri flebi kavramýnýn oluþtuðu SONRA döneminde total nekroz, parsiyel nekroz ve müdahele ile düzeltilmiþ dolaþým bozukluðu sorunlarýnýn sýrasýyla % 5, % 0 ve % 1.5 gibi oldukça düþük oranlarda olmalarý, flebin güvenilir olduðu hipotezini doðrulamaktadýr.
Ortalama 75 dakikalýk flep diseksiyon süresi olgularýn bir kýsmýnýn öðrenme dönemine ait olduðu da dikkate alýndýðýnda flebin uygulanabilir kolaylýkta olduðunun göstergelerinden biridir. SONRA döneminde arteriel pedikülün % 67 oranla 8/0 dikiþ materyali ile yapýlmýþ olmasý, güvenilir bir flep transferi için yeterli arter çapýnýn saðlanabildiðini göstermektedir. Ancak yine de arter çapýnýn radial önkol, latissimus dorsi gibi klasik fleplerle ya da lateral uyluk flebi gibi perforatör fleplerle kýyaslandýðýnda küçük olduðunu kabul etmek gerekir. Uç uca anastomozlarda çoðunlukla belli bir çap uyumsuzluðu ile karþýlaþmakla birlikte, bunun ancak 2 olguda önemli boyutlarda olduðu not edilmiþtir.
SSÝA ve SÝEA'in klinik sahalarýnýn geniþliðini görerek bu bölgeden oldukça büyük flepler kaldýrmaya baþladýktan sonra, alýcý damarlarýn yaraya uzaklýðý flep için caydýrýcý bir faktör olmaktan çýktý (Resim 2). Yara büyüklüðü deðil anastomoz yeri göz önünde bulundurularak flep planlamasý yapýlan SONRA döneminde hiç ven grefti kullanma gereksinimi olmadý. Ayný nedenle baþlangýçta en sýk dolaþým bozukluðu nedeni olan anastomoz gerginliði sorunu da çözüldü.
Serbest SSÝA / SÝEA deri flebinin güvenilirliði ve kolay uygulanabilirliði, serbest kasýk flebine atfedilen iki
Tablo 3: Haziran-Aralýk 2002 dönemine ait olgularda ilk seçenek tedavilerin retrospektif olarak gözden geçirilmesi
TEDAVÝ SAYI
Lokal medial gastrocnemius kas-deri flebi
Akut Gustilo IIIB or C kýrýk (3)
Iþýnlanmýþ boyunda faringokutan fistül (1)
Bacak ve skalpte melanoma (2) Uyluk ve bacakta nekrotizan fasiit (2) Burun ve yanakta BCC (2)
Karýn önduvarýnda yanýk kontaraktürü (1)
BUGÜN GÖRSEK ÝLK TERCÝHÝMÝZ Ayný olurdu
(Olgu sayýsý) Serbest SSÝA / SÝEA
deri flebi olurdu (Olgu sayýsý) Kronik osteomiyelit ile birlikte olan açýk tibia kýrýðý (1) Elde nekrotizan fasiit Yüz ve boyunda SCC (2) Ayak dorsumu
Boyunda yanýk kontraktürü (1), ekspoze tibia (1)
Akut el yaralanmasý (2) ve elde 1. perde kontraktürü(1) Dirsekte yanýk kontraktürü (1) ve doku defekti (1)
Lateral malleolde stabil olmayan skar
Ekspoze patellar tendon tamiri Alýnda pigmente nevus (1) Yüz, boyun, el ve ayakta yanýk kontraktürü (4)
Ayak dorsumunda deri nekrozu (1) 1
3 1 4
2
3
2
1 1
31 13
11 20
Serbest LD kas (-deri) flebi Serbest TFL flap
Serbest radial önkol flebi Serbest STF flebi Serbest scapula flebi
Lokal radial önkol flebi
Lokal lateral kol flebi
Lokal sural flep
Büyük deri grefti
çekinceden kurtularak saðlandý. Bu çekinceler küçük arter çapý ve kýsa vasküler pediküldür 10,12 . Serbest SSÝA / SÝEA deri flebine seçilen damardan baðýmsýz deri adasý planlama þansý veren, bu damarlarýn çok büyük klinik sahalarýdýr (Resim 1A-C). Bu, hem arteriel pedikül seçme, hem de kýsa pedikül dezavantajýndan kurtulmak üzere büyük deri adasý kaldýrma þansýný saðlamaktadýr (Resim 2B). Her cerrahi iþlemde geçerli olan öðrenme eðrisi muhakkak rol oynamakla birlikte flebin SONRA döneminde artan güvenilirliðinde bu faktörün öneminin yukarýdaki iki faktöre göre daha az olduðunu düþünüyoruz.
Flep, çok geniþ deri adalarýnýn minimum verici alan morbiditesi ile taþýnabilmesi, güvenilir ve kolay uygulanabilir olmasý nedeniyle tedavi algoritmamýzý belirgin þekilde deðiþtirdi. Bu flebi kullanmaya baþlamadan önceki 6 aylýk dönemde yapýlmýþ olan 11 serbest flep olgusunun yýllýk 22 olguya karþýlýk geldiðini varsayabiliriz. Takip eden dönemde, neredeyse sabit yýllýk ortalama 10 diðer flep olgusu, serbest SSÝA / SÝEA flebinin serbest flep ile yara kapatma olgularýnýn yaklaþýk yarýsýný devraldýðýný göstermektedir. Ayrýca, yara kapatma endikasyonu ile serbest flep kullanýmýnýn yýllara göre hýzlý artýþ göstermesi, serbest SSÝA / SÝEA flebinin bu özellikleri ile ilk seçenek olarak serbest flep seçimini arttýrdýðýný göstermektedir.
Gerçekten de retrospektif olarak deðerlendirilen 11 serbest flep olgusunun 5 inde serbest SSÝA / SÝEA flebi daha
uygun bir seçenek olarak görülmüþtür. Ancak bu flep daha ziyade, daha önce olsa deri grefti ya da lokal flep kullanacaðýmýz olgularda kullaným alaný bulmuþtur. Tedavi seçeneklerinin basitten karmaþýða doðru gözden geçirilmesi esasýna dayanan "Rekonstrüksiyon merdiveni" yaklaþýmý, günümüzde yerini, en iyi olduðu düþünülen tedavinin en baþta hedeflendiði bir yaklaþýma devretmiþtir 13,14 . En iyi tedavi, sadece rekonstrüksiyon yerinin önce ve sonra resimleri deðil, verici alanda oluþan sorunlar tarafýndan da belirlenir. Bu nedenle, bu flep, deri grefti ve lokal fleplerin daha önce tercih edildiði durumlarý kolaylýkla devralmýþtýr.
Serbest SSÝA / SÝEA deri flebi kronik osteomiyelit tedavisinde de bizim ilk seçeneðimiz oldu.Kasýk flebinin, kas fleplerinin daha iyi kavite doldurucu ve enfeksiyonlara karþý daha dirençli olmasý nedeniyle alt ekstremite rekonstrüksiyonunda önemini kaybettiði ileri sürülmüþtür15. Kas fleplerinin osteomiyelit tedavisinde daha üstün olduðu randomize kontrollü bir çalýþma ile gösterilmediði gibi bunun doðruluðunu sorgulayan baþarýlý deri flebi olgularý yayýnlanmýþtýr 16,19 .
Flep performansýnýn boy- en oranlarý ile ölçüldüðü tüp flep devrinde McGregor bazý fleplerin daha güvenilir olmasýnýn eksenleri boyunca seyreden belli arteriovenöz sistemlerin varlýðý ile ilgili olduðunu ileri sürmüþtü 20 . Buna dayanarak kasýk ve hipogastrik flebi sýrayla SSÝA ve SÝEA' in eksende yer aldýðý ince dikdörtgenler olarak
Resim 2A-2B-2C-2D-2E: Deri iþleme fabrikasýnda Sýcak presle yaralanma sonucu tüm parmaklarýn dorsal yüzlerinde yer yer ekstensor tendon ve periost kaybý ile birlikte olan aðýr yanýk. B: Serbest SSÝA / SÝEA deri flebi inguinal ligamente paralel insizyonla damar araþtýrmasýndan sonra planlanmýþ. C: Deri adasý sadece yara büyüklüðü deðil, radial artere yapýlacak anastomoz yerine ulaþmak için de yeterli. D: Parmaklar arasýndaki perde 3 hafta sonra ayrýldý. E: Flep ikinci bir revizyonla þekillendirildikten sonra 3. aydaki görünüm.
göstermiþ ve bu flepleri aksiyal flepler olarak adlandýrmýþtýr5,20,21. Daniel ve Taylor tarafýndan gerçekleþtirilen ilk serbest flep 10 basitçe McGregor' un tanýmladýðý kasýk flebinin ada þekli deðildi. Onlar anatomik olarak deðiþken olan SSÝA ya baðýmlý olmaktan özellikle kaçýndýlar. Kadavra çalýþmalarýnda bu damarlarýn birbirine baðlý bir anatomi gösterdiðini, biri küçükse diðerinin büyük olduðunu bulmuþlardý. Bu iki damarýn zengin bir subdermal pleksus ile rektus abdoministen trokantere kadar uzanan bir alaný beslediðini ileri sürdüler 22 . Her iki damardan yararlanabilmek için birden fazla arteriovenöz sistem tarafýndan beslenen "bölgesel flep" kavramýný ortaya attýlar.
Deri adasýný her iki vasküler ekseni de içerecek þekilde planladýlar.
Sadece SSÝA deðil SÝEA tabanlý olabilmesiyle, Harii' nin kasýk flebi de McGregor' un kasýk flebinden farklýydý11. Harii kasýk flebini SSÝA seyrine uygun þekilde planladý, medial kenarýný SÝEA yý da içerecek þekilde femoral arter hizasýna kadar uzattý 11 . Bu damarlar ayrý çýkýyorlarsa büyük olanýný seçti. Benzer büyüklükteyseler daha güvenilir seyir gösterdiði düþünüldüðü için SSÝA' yý seçti. Ortak trunkustan çýkýyorlarsa, ortak trunkus pedikül olarak kabul edildi 23 . Olgularýn % 29 unda, SÝEA dominant ve anastomoz için yeterli çapta iken SSÝA oldukça ince bulundu23,24 . Bu oran, bizim serimizdeki SÝEA seçim oranýna paralellik göstermektedir.
Bu yazarlardan sonra, ikili kanlanma paterninden yararlanan kasýk flebi kavramýndan bahsedilmediði görülmektedir. O'Brien 25,26 ve Serafin 27,28 McGregor ve Jackson 5 tarafýndan tanýmlandýðý þekliyle SSÝA tabanlý kasýk flebini ada haline getirerek serbest taþýdýlar. Her iki grup da flep diseksiyonunda medial bir yaklaþýmý benimseyerek önce SSÝA' i buldular. Serafin ve arkadaþlarý SSÝA' i yeterli çapta bulamazlarsa karþý kasýðý araþtýrdýlar.
Radikal mastektomi sonrasý kasýk flebi kullandýklarý 10 olgunun 5 inde bilateral giriþim gerekti. Bunlardan ancak 2 tanesinde kasýk flebi baþarý ile taþýnýrken, diðer üçünde kasýk flebinden vazgeçildi 29 . O'Brien ve arkadaþlarý SSÝA her zaman sabit bir anatomi gösterirken SÝEA nýn zaman zaman bulunamadýðýný, bazen SSÝA in dublikasyon gösterdiðini ve SSÝA ve SÝEA nin sadece 45 olgudan birinde ortak bir trunkustan çýktýðýný buldular. Bulgularýnýn literatür ve bizim ameliyat bulgularýmýzla çeliþiyor olmasý SÝEA' in erken bir SSÝA dalý yada SSÝA dublikasyonu olarak deðerlendirilmesinden kaynaklandýðýný düþündürmektedir 30,31 .
Chuang, en sýk yaptýklarý 5 flepten biri olarak, 73 adet kasýk flebi olgusu bildirdi 32 . Onlar kasýk flebini SSÝA merkez ekseni çevresinde planladýlar ve büyüklüðü kolay bir anastomoz için yeterli olsun ya da olmasýn bu arteri pedikül olarak kullandýlar. Buna raðmen % 4 gibi oldukça düþük bir flep nekrozu bildirdiler. Öte yandan ayný yaklaþýmý benimseyen Hahn ve Kim 33 , and Kay ve arkadaþlarý 34 nýn sýrasýyla 28 % ve 8 % nekroz oraný bildirmeleri, SSÝA a baðýmlý bir kasýk flebinin ancak snýrlý sayýda merkezde yeterli güvenilirlik ile kullanýlabileceðini göstermekteydi.
Ackland, daha uzun bir pedikül elde etmek için SSÝA yý belli bir uzunluk boyunca diseke ederek deri adasýný
ilyak krest üzerinde planladý 12 . Bu þekilde ayný zamanda ince bir deri adasý da elde etmiþ oldu. Bu yaklaþým Harii tarafýndan, flebi SSÝA ya baðýmlý hale getirmek ve güvenilirliðini bu nedenle azaltmak, ayný zamanda uzun pedikül diseksiyonunun damar yaralanmasý ve spazm sorunlarýna daha fazla neden olabileceði gerekçeleri ile eleþtirildi Harii, aðýz tabaný rekonstrüksiyonu gibi uzun pedikül gerektiren durumlarda deri adasýný bizim planladýðýmýz þekilde hazýrlamayý ve proksimal deri adasýnda taþýyýcý olacak kýsmý dezepitelize etmeyi önerdi24. Bizim gösterdiðimiz SSÝA ve SÝEA klinik sahalarý (Resim 1A-C), bu arterleri kullanarak kaldýrdýðýmýz serbest fleplerin random kýsýmlarýný birleþtirerek elde edildi. Bizim SÝEA için gösterdiðimiz klinik saha, Hester ve arkadaþlarý tarafýndan tanýmlanan sahaya çok benzemektedir 9 . Ancak o makalede ilginç bir þekilde SSÝA sahasý son derece sýnýrlý bir alanda, hemen damar çevresinde gösterilmiþtir. Bu durum, Taylor tarafýndan yazýlan tartýþmada, SÝEA klinik sahasýnýn SSÝA anatomik sahasý ile karþýlaþtýrýldýðý, elma ile portakalýn birarada sunulduðu þeklinde eleþtirilmiþtir35.
SONUÇ
Kasýk flebinin güvenilir bir serbest flep olmadýðý yönündeki yaygýn kanaatin nedeni, güvenilir olmayan vasküler anatomi ve kýsa pedikül olarak sunulmuþtur.
Güvenilir olmayan vasküler anatomi, kasýk flebini SSÝA ya baðýmlý düþünmekten kaynaklanmaktadýr. Kýsa pedikül sorunu ise deri adasýný damarýn anatomik sahasý ile sýnýrlý planlamaktan kaynaklanmaktadýr. Biz SSÝA ve SÝEA arasýnda seçim yapma þansýnýn olduðu þeklindeki, bu flebin öncülerinin görüþünü takip ederek, her zaman bu iki damardan en az birinin serbest transfer için yeterli büyüklükte bulunabileceðini, dolayýsý ile vasküler anatominin yeterince güvenilir olduðunu gösterdik. Deri adasý büyüklüklerini damarlarýn anatomik sahalarý ile sýnýrlý tutmayarak ve klinik sahalarýnýn geniþ olmasý avantajýný sonuna kadar kullanarak kýsa pedikül sorununu aþtýk.
Yeterince güvenilir olduðunu gördüðümüz bu flep, bizim tedavi algoritmamýzý belirgin þekilde deðiþtirdi. Kasýk flebi bugün yaygýn bir yanlýþlýk olarak SSÝA ya baðýmlý tanýmlandýðý için ve flebin güvenilirliði ikili kanlanma paterni ile yakýndan iliþkili olduðu için, serbest SSÝA / SÝEA deri flebinin daha uygun bir adlandýrma olabileceðini düþünüyoruz.
Dr Mustafa Asým Aydýn Modernevler 131 cad no 167 Isparta
KAYNAKLAR
1. Hamdi, M., Van Landuyt, K., Monstrey, S., et al. A clinical experience with perforator flaps in the coverage of extensive defects of the upper extremity. Plast.
Reconstr. Surg. 113: 1175, 2004.
2. Lueg, E.A. The anterolateral thigh flap: radial forearm's
"big brother" for extensive soft tissue head and neck defects. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 30: 813, 2004.
3. Chen, H.C., Tang, Y.B. Anterolateral thigh flap: an ideal soft tissue flap. Clin. Plast. Surg. 30: 383, 2003.
4. Lipa, J.E., Novak, C.B., Binhammer, P.A. Patient-reported donor-site morbidity following anterolateral thigh free flaps. J. Reconstr. Microsurg. 21: 365, 2005.
5. McGregor, I.A., Jackson, I.T. The groin flap. Br. J. Plast.
Surg. Jan;25: 3, 1972.
6. Boo-Chai, K. John Wood and his contributions to plastic surgery: the first groin flap. Br. J. Plast. Surg. 30: 9, 1977 7. Shaw, D.T., Payne, R.L. One staged tubed abdominal
flaps. Surg. Gynecol. Obstet. 83: 205, 1946.
8. Barfred, T. The Shaw abdominal flap. Scand. J. Plast.
Reconstr. Surg.10: 56, 1976.
9. Hester, T.R. Jr., Nahai, F, Beegle, P.E., et al. Blood supply of the abdomen revisited, with emphasis on the superficial inferior epigastric artery. Plast. Reconstr. Surg. 74: 657, 1984.
10. Daniel, R.K., Taylor, G.I. Distant transfer of an island flap by microvascular anastomoses. A clinical technique.
Plast. Reconstr. Surg. 52: 111, 1973.
11. Harii, K., Omori, K., Torii, S., et al. Free groin skin flaps.
Br. J Plast. Surg. 28: 225, 1975.
12. Acland, R,D. The free iliac flap: a lateral modification of the free groin flap. Plast. Reconstr. Surg. 64: 30, 1979.
13. Mardini, S., Wei, F.C., Salgado, C.J., et al. Reconstruction of the reconstructive ladder. Plast. Reconstr. Surg. 115:
2174, 2005.
14. Lineaweaver, W.C. Microsurgery and the reconstructive ladder. Microsurgery. 25: 185, 2005.
15. Cooper, T.M., Lewis, N., Baldwin, M.A. Free groin flap revisited. Plast. Reconstr. Surg. 103: 918, 1999.
16. Chen, S. T. H., Wei, F. C., Chen, H. C., et al. Emergency free-flap transfer for reconstruction of acute complex extremity wounds. Plast. Reconstr. Surg. 89: 882, 1992.
17. Weinzweig, M., Davies, B.W. Foot and ankle reconstruction using the radial forearm flap: A review of 25 cases. Plast. Reconstr. Surg. 102: 1999, 1998.
18. Musharafieh, R.., Atiyeh, B., Macari, G., and Haidar, R.
Radial forearm fasciocutaneous free-tissue transfer in ankle and foot reconstruction: Review of 17 cases. J.
Reconstr. Microsurg. 17: 147, 2001.
19. Hong, J.P., Shin, H.W., Kim, J.J., et al. The use of anterolateral thigh perforator flaps in chronic osteomyelitis of the lower extremity. Plast. Reconstr. Surg. 115: 142, 2005.
20. McGregor, I.A., Morgan, G. Axial and random pattern flaps. Br. J. Plast. Surg. 26: 202, 1973.
21. Smith, P.J., Foley, B., McGregor, I.A., et al. The anatomical basis of the groin flap. Plast. Reconstr. Surg.
49: 41, 1972.
22. Taylor, G.I., Daniel, R.K. The anatomy of several free flap donor sites. Plast. Reconstr. Surg. 56: 243, 1975.
23. Ohmori, K., Harii, K. Free groin flaps: their vascular basis. Br. J. Plast. Surg. 28: 238, 1975
24. Harii, K. The free iliac flap (a lateral modification of the free groin flap). Commentary. Plast. Reconstr. Surg. 64:
257, 1979.
25. O'Brien, B.M., MacLeod, A.M., Hayhurst, J.W., et al.
Successful transfer of a large island flap from the groin to the foot by microvascular anastomoses. Plast. Reconstr.
Surg. 52: 271, 1973.
26. O'Brien., B.M., Morrison., W.A., Ishida, H., et al. Free flap transfers with microvascular anastomoses. Br. J.
Plast. Surg. 27:220, 1974.
27. Serafin, D., Rios, A.V., Georgiade, N. Fourteen free groin flap transfers. Plast. Reconstr. Surg. 57: 707, 1976.
28. Serafin, D., Georgiade, N.G. Microsurgical composite tissue transplantation: a new method of immediate reconstruction of extensive defects. Am. J. Surg. 133:752, 1977.
29. Serafin, D., Georgiade, N.G. Transfer of free flaps to provide well-vascularized, thick cover for breast reconstructions after radical mastectomy. Plast. Reconstr.
Surg. 62:527, 1978.
30. O'Brien, B.M., MacLeod, A.M., Morrison, W.A.
Microvascular free flap transfer. Orthop. Clin. North.
Am. 8: 349, 1977.
31. Cormack, G.C., Lamberty, B.G.H. Blood supply by regions: Trunk. In G.C. Cormack and B.G.H. Lamberty (Eds.), The Arterial Anatomy of Skin Flaps, 2nd Ed.
New York, NY: Churchill Livingstone, 1994. Pp. 150- 32. Chuang, D.C., Jeng, S.F., Chen, H.T., et al. Experience77.
of 73 free groin flaps. Br. J. Plast. Surg. 45: 81, 1992.
33. Hahn, S.B., Kim, H.K. Free groin flaps in microsurgical reconstruction of the extremity. J. Reconstr. Microsurg..
7:187, 1991.
34. Hough, M., Fenn, C., Kay, S.P. The use of free groin flaps in children. Plast. Reconstr. Surg. 113: 1161, 2004.
Taylor, G.I. Discussion on Blood supply of the abdomen revisited, with emphasis on the superficial inferior epigastric artery by Hester TR Jr, Nahai F, Beegle PE, Bostwick J 3rd. Plast. Reconstr. Surg. 74: 667, 1984.
