NERİMAN BAŞAK BAKSU

İZİNDEYİZ

YÜKSEK RİSKLİ GRUPTA PERİNATAL ENFEKSİYON

TARAMASI

Doç. Dr. Başak Baksu

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları EAH

Perinatoloji Kliniği

SUNUM AKIŞI

Perinatal enfeksiyonlara genel bakış Tarama nedir ?

Enfeksiyonlar: Kılavuzlar

Özet

PERİNATAL ENFEKSİYONLAR



Antepartum / İntrapartum /Postpartum



Anne geçirdiğinde fetus / yenidoğanda



Ciddi etkileri olabilen enfeksiyonlar

NEDEN ÖNEMLİ

Düşük IUGR

Preterm Doğum Ölü Doğum

Konj. Enf.

Gelişimsel Anomali Hiçbiri

Primer enf.

Reaktivasyon Komplikasyon

Asemptomatik enf.

Akut enf.

Pnömoni Menenjit Sepsis

Konjunktivit

Uzun dönem sekel

Jamieson DJ. Lancet 2009

GEÇİŞ YOLLARI

ANTEPARTUM Transplasental Asendan

İNTRAPARTUM Enfekte sekresyonlar Kan

Feçes

POSTPARTUM Süt

Kan transf.

Nazokomiyal

GEBEDE ENFEKSİYON TARAMASI

TORCH: Döküntü + Göz ≈ konj. y.d. enf.ları



1971 Andres Nahmias: ToRCH: Tokso, Rubella, CMV, HSV



1975 Harold Fuerst: STORCH: Sfiliz



1976 Rober Brumback: TORCHES: Herpes, Syphillis

Epps RE. Semin Dermatol 1995

‘O’ ‘other’

Stamos JK,. Pediatr Clin North Am 1994

AJANLAR

VİRAL

 Enterovirüs

 Hepatit B, C

 HSV

 HIV

 HPV

 İnfluenza

 RSV

 Parvovirüs B19

 Rubella

 VZ

Stamos JK. Pediatr Clin North Am 1994

BAKTERİYEL

 Klamidya

 N.Gonore

 GBS

 L.monositogenez

 Pertusis

 M.tüberkülozis

SPİROKET

 T.pallidum

 B.Burdorferi

PARAZİTİK

 T. Gondii

 P.falciparum

ZAMANLAMA

ANTEPARTUM

Rubella T.Gondii T. Pallidum Parvo B19

L.monositogenez P.Falciparum

VZ CMV HIV

HBV, HCV

İNTRAPARTUM

N.gonore

C.trachomatis HSV

GBS HPV VZ CMV HIV

HBV, HCV

GEÇİŞ ORANI

AJAN TRANSPLASENTAL İNTRAPARTUM

Rubella ++ -

HPV - ++

VZ ++ +

HSV + ++

HBV + ++

HIV + ++

CMV + ++

TARAMA

Wilson ve Jungner Kriterleri

Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease.

Public Health Paper No. 34. Geneva: World Health Organization; 1968.

spesifik tarama testleri etkin tarama programları

WHO Information Series on School Health. Document 11. Geneva: 2003.

TARAMA PROGRAMININ GEÇERLİLİĞİ,

ETKİNLİĞİ VE UYGUNLUĞU KRİTERLERİ

AMAÇ

MANTIKLI BİR MALİYET İLE ZARARDAN ÇOK

YARAR SAĞLANDIĞINI GARANTİLEMEK

DURUM

TEDAVİ

ORGANİZASYON PROGRAM

TEST

ANTENATAL BAKIM

 Anneye en az risk ile sağlıklı bebeğin doğumunu güvenceye almak

 Bazı testlerin rutin uygulanması ile anne veya fetus

açısından gebeliğin sonuçlarını etkileyebilecek durumlar tanınsın.

riske dayalı X genel tarama

ülke kaynakları gözetilmiş mi

PERİNATAL ENFEKSİYON TARAMA AMAÇ



Annenin antepartum ve intrapartum,



dolayısıyla da yenidoğanın,



uygun bakımı ile



olaşabilecek ciddi sorunların



sıklığını



şiddetini



geçiş riskini

AMAÇ



Bağışıklık durumu ?



Postpartum aşı



Önlem



Geçiş riski bilgisi

Aktif hast. saptayıp tedavi:

anne

y.d.

TORCH TARAMA ?



İnutero ve perinatal enf. ajan no. ↑



TORCH’a bağlı konj. enf.↓



TORCH titreleri pahalı, tanısal gücü ↓



İleri tetkik

Khan NA. Am J Perinat 2000 van der Weiden S. Early Hum Dev 2011



Tarama testi y.d.da olguya göre olası şüpheli ajana yönelik

yapılmalıdır.

ANTENATAL BAKIM: SAĞLIK BAKANLIĞI

Birinci İzlem (İlk 14 GH) Kan Tetkiki: HBs Ag bakınız



Gebenin semptomlarına göre gereken diğer testler, sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendiriniz.

Risk değerlendirme formunu kullanarak, gebenin

kuruluştaki izlenebilirliğini tekrar değerlendiriniz .

ANTENATAL BAKIM: S.B.

Risk Değerlendirme Formu



Tıbbi Öykü:



Enfeksiyon Hast:

Tüberküloz, HBV,

HCV, HSV, HIV, vb.

RİSKLİ GEBELİK YÖNETİM: S.B.

İÇİNDEKİLER



GEBELİKTE VENÖZ TROMBOEMBOLİZM YÖNETİMİ REHBERİ………1



GEBELİK VE KARDİYOVASKÜLER

HASTALIKLAR YÖNETİM REHBERİ………..23



DİYABETİK GEBE YÖNETİM REHBERİ……46



EPİLEPTİK GEBE YÖNETİM REHBERİ…….59



ASTIMLI GEBE YÖNETİM REHBERİ……….65

% 30 enfekte

Montoya JG. Lancet 2004

İklim

Beslenme % 10 –80 Hijyen

Pappas G. Int J Parasitol 2009

Besin kaynaklı ölüm 2. sırada

CDC 2013

TOKSOPLAZMOZ

1 ^o primer enf.

Nadir reaktivasyon

 HIV/AIDS

 ↑ doz immünsüpresif



Plasenta rezervuar



ted Ø: konj. enf. % 20 - 50

TARAMA



Fransa



Avusturya



İtalya

De Paschale M, J Clin Med Res 2010 Villena I. Euro Surveill 2010

Aspöck H. Scand J Infect Dis 1992



Belçika



İsviçre



Almanya

Montoya JG, Lancet 2004

De Paschale M. J Clin Med Res 2010

Robert-Gangneux F. Clin Microbiol Rev 2012

ZORUNLU ÖNERİLİR

TARAMA



Fransa: 1000 ‘de:



1980: 7.5



2000: 3.5



2010: 2.4



2020: 1.6

Nogareda . Epidemiol Infect 2013

SEROKONVERSİYON AZALIYOR

Birçok Avrupa ülkesi, yarar ve maliyeti yeterli değerlendirilmeden rutin tarar.

Peyron F. Cochrane 2000

TARAMA



İngiltere Amerika



Kanada Avustralya



Danimarka İsviçre



Norveç Polonya



Hollanda

Jones JL. Am J Epidemiol 2001 Montoya JG, Lancet 2004 De Paschale M, J Clin Med Res 2010 Paquet C. J Obstet Gynaecol Can 2013

Robert-Gangneux F. Clin Microbiol Rev 2012 ACOG 2013



Kadınlarda bağışıklık : % 35



Kalanın enf. riski: 1.6 / 1000



Fetal geçiş maks: % 24 10,000 gebe fetal enf. 2.6 vaka



Kordon IgM (+): 3 / 18,908



Hiçbiri semptomatik değil

YAPILMIYOR

Walpole IR. Med J Aust 1991

TARAMA KARŞITLARI

 Hastalık prevalansı↓

 Fetüse geçiş ve sekel oluşturma oranlarındaki farklılıklar

 Konj. enf.nun gelişim ve görme bozukluğu üzerine etkisi ?

 Testin güvenilirliği !

 YP durumda anksiyete, normal fetüs istemli abort

 Fetal enf. tanısı için invaziv girişim gerekliliği

 Ted.nin fetal geçiş / enf. şiddetine etki ?

 Fetal enf. için kullanılan ilaçların konj. malformasyon ihtimali

 Y.d ted.

 Etkinliği RKÇ Ø

 Optimum süre ?

 Maliyet-etkinlik oranı UK NSC 2011

SELEKTİF TARAMA



İnsidans ↑bölge



↑riskli grup



US bulgusu

NICE 2008 SOGC 2013 RANZCOG 2013

ACOG 2013

ACOG: sadece HIV (+) de rutin

RİSK GRUPLARI



Ca (lenfoma, lösemi)



solid organ transplantasyonu



kemik iliği nakli



immün supresif alanlar



AIDS (+)



Gebeler: çiğ/az pişmiş et, eldivensiz toprakla uğraşma, kedi pisliği temas, prevalans yüksek bölgeye gezi



Hücresel immün yetmezlik

T.C. TOKSOPLAZMOZ SEROPOZİTİFLİĞİ

 Çalışmalar: % 28.3 - % 69.6

Ertug S. BMC Public Health 2005 Tekay F,. Turkiye Parazitol Derg 2007 Ocak S. Scand J Infect Dis 2007 Tamer GS. Clin Invest Med 2009 Çekin Y. Turkiye Parazitol Derg 2011 Aral Akarsu G. Mikrobiyol Bul 2011 Doğan K. Mikrobiyol Bul 2012



Zoonotik Hastalıklar Hizmetiçi Eğitimi 2011:

% 30.1 - 60.4

T.C. Coğrafi Bölgelere Göre Toksoplazmoz Seropozitiflik Oranları

Bölge Seropozitiflik (%)



İç Anadolu 82,2



Güneydoğu Anadolu 80



Doğu Anadolu 72,7



Marmara 50



Ege 42,9



Akdeniz 42,9



Karadeniz 33,3

Toksoplazmoz Paneli, Elazığ 2002

T.C. TOKSOPLAZMOZ



Gebelerde seroprevalans ɑ coğrafi konum:



risk faktörleri



bulaş kaynaklarının sıklığı

Ertug S. BMC Public Health 2005



bölgesel seroprevalans oranlarının düzenli saptanması



2. ve 3. trim.de enf.la karşılaşma oranları ?



Konj. toksoplazmoz oranı ?

TARAMA SAVUNANLAR



Erken dönemde IgG (-) bulunması, risk altındaki gebelerin belirlenmesini sağlayacaktır.



İmmün yetersizliği bulunan hastalarda IgG (+)liği, latent enf.nun reaktivasyon riskini belirleyecektir.

Montoya JG. Lancet 2004

SONUÇLARI BEKLENEN ÇALIŞMALAR

Spiramisinden daha etkili ilaçlar: başka makrolid (azitromisin) takiben TMP–SMX Konj. enf. ted. süresi ? Pablo A Moncada. Expert Rev Anti Infect Ther. 2012

 Prevention of Congenital Toxoplasmosis With Pyrimethamine + Sulfadiazine Versus Spiramycine During Pregnancy (TOXOGEST).

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01189448?term=NCT01189448&rank=1

 Assessment of Two Therapeutic Strategies in the Treatment of Children With Congenital Toxoplasmosis (TOSCANE).

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01202500?term=NCT01202500&rank=1

 Pyrimethamine, Sulfadiazine, and Leucovorin in Treating Patients With Congenital Toxoplasmosis.

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00004317?term=NCT00004317&rank=1

RUBELLA: TÜRKİYE



Gelişmekte olan ülke genelinde üreme çağı sero(-) sıklığı değişken:



T.C. 20 – 29 y kadın sero(-) % 15



Aşılama programı optimal değil



2006: iki doz KKK



Erişkinlere yönelik aşı programı:

Doğurganlık Çağı Kadınlara Kızamıkçık Aşı Uygulaması

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 2013

Kızamık ve Kızamıkçığın Eliminasyonu ve Konjenital Kızamıkçık Sendromunun (KKS) Önlenmesi Programı (2002 - )

Kızamık ve Kızamıkçık hastalıklarını elimine etmek

KKS'yi önlemek ve bu düzeyleri sürdürmektir. S.B. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 2012

S.B.Çocukluk Dönemi

Aşı Takvimi 2014

RUBELLA: NEDEN TARANIR ?

•

Rubellaya karşı bağışık olmayanı saptayıp

•

Seronegatif kişileri postpartum aşılayarak

•

Sonraki Konjenital Rubella Sdr. nu önlenmek

KILAVUZLAR



ACOG (2013)



SCOG (2008)



NICE (2015)



RANZCOG (2013):



Her gebelikte tekrar



aşıya bağlı antikor titresi, doğal bağışıklığa oranla daha düşük.



CDC: ÖNERMİYOR (2004 ve 2011 toplantıda elimine oldu)

BAĞIŞIKLIĞI SAPTAMAK İÇİN

ÖNERİR

RUBELLA

Bağışıklık Durumu ?

Sağlık çalışanı tarafından konmuş tanı Aşı belgesi (2 doz)

Lab. Kanıtı (Rubella IgG + liği)

Bilinmiyorsa: TARA

Seropozitif (Aşı / Eski enf.) Tekrar teste gerek YOK !

Seronegatif: ÖNERİ

Korunma

Postpartum aşı

ACOG (2013) SCOG (2008) NICE (2015)

VZV ENFEKSİYON: GEBE



Ciddi komplikasyon



> 20 y olguların % 5 ‘i



Varisellaya ɑ ölümlerin % 55’i (pnömoni !)



primer enf transplasental



Rekürran enf. sonrası konf. defekt ?

CDC 2012 ACOG Practice Bulletin no.20, 2013

VZV AŞI



Primer inf. için 1995 FDA: canlı attenüe



Etkinlik



Bütün olgularda % 80‐90



Ciddi hastalıkta % 95‐100



tek doz ile (12. ay) ile ‘outbreak’ler önlenememiş.



2006’dan beri 2 doz:



1. doz: 12‐15 ay



2. doz: 4‐6 y

S.B.Çocukluk Dönemi

Aşı Takvimi 2014

VZV AŞI: TÜRKİYE



2000’lerde başlanmış



2013: ulusal program (tek doz)

Kurugöl Z. Klinik Gelişim 2015

Türkiye Milli Pediatri Derneği 2013: önerisi 2 doz



bir doz aşı olan çocuk, ergen ve erişkinlere 2. doz yakalama



> 13 y sağlıklı, geçirmemiş, aşısız: rutin (2 doz)



Prenatal değerlendirme ve doğum sonrası aşılama



HIV ile enfekte bireylerin aşılanması (2 doz; 3 ay ara ile)

VZV NEDEN TARANIR ?

Konjenital Varisella Snd İlk 20 (28) GH % 2 Neonatal VZV enf.



Doğumdan 5 gün önce - 2 gün sonra



ciddi enf % 30



mortalite % 20 - 30



KVS önlenebilir:



aşı



gebede tarama

VZV TARAMA: KILAVUZLAR



ACOG, SCOG: önerir (2013)



NICE (2013), RCOG (2015)



↑ riskli grup aşı



Rutin tarama Ø



ilk vizitte hikaye sorgula, uyarı



RANZCOG (2013)

Geçirmemiş /hikaye şüpheli ise tarama düşünülebilir.

ENFEKSİYON RİSKİ ARTMIŞ GRUP



> 15 y



< 1 y



İmmünsüpresif kişiler



Doğumdan 5 gün önce / 2 gün sonra döküntüsü başlayan annenin y.d.nı

CDC 2012

VARİSELLA

• Sağlıkçı tarafından tanı

• Aşı belgesi

• Lab. kanıtı (VZ IgG) Bağışıklık

Durumu ?

• TARA ve ÖNERİ:

• Korunma

• Postpartum aşı Kanıt

Yok

• BİLGİ:

• Olası pasif immünizasyon adayı Gebelikte

Temas

CMV: SEROPREVALANS

 Yaş: %50-100 yaşam boyu latent

(granülosit, monosit)

 Coğrafi bölge: %

 ABD: 59

 Norveç: 59

 Kanada: 37 - 67

 UK: 49

Kenneson A. Rev Med Virol 2007

T.C. SEROPREVALANS

Gebelerde:

Uysal A. 2012: İzmir % 98.3 Tamer G. 2009: Kocaeli % 96.4 Uyar Y. 2008: Samsun % 97.3 Ocak S. 2007: Hatay % 94.9 Yaş Gruplarına Göre:

Hizel S 1999 (Ankara)

% 90.6 (0-14 y)

% 99 (15-49 y kadın)

Ataman S 2007 (Antalya)

% 82 (1-6 y)

% 92 (7-14 y)

% 97.8 (15-49 y)



1

konj. enf: y.d.da % 0.2 – 2.2



Konj. işitme kaybının 1

nedeni (1/3 neden)

Daniel Y. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995

Bulaş:



1

Transplasental : en sık 3. trim.de



İntrapartum / Süt: çoğu asemp./ ciddi sekel Ø

Şiddet: En ağır 1. trim.de

RİSKLİ GRUP



↓ sosyoekonomi



Gelişmekte olan ülke



25-30 y kadın



↑ parite



0-3 yaş çocuk sahibi olma, öz. yuvaya giden



Kreş çalışanı



Cinsel aktif adolesanlar



İlk gebelik < 15 y



Anormal servikal sitoloji



↑ riskli davranışlar:



i.v. madde, iğne paylaşım

Swanson EC. Pediatr Clin North Am. 2013 CDC 1998

Raynor BD. Semin Perinatol 1993 Fowler KB. J Inf Dis 1993

TARAMA KARŞITLARI



Test duyarlılığı ↓



Primer enf.da ileri tetkik ?



Maternal enf.u önleyen / geçiş riskini ↓an önlem Ø



Gebelikte, primer ve rekürran enf.nun fetal riskler açısından doğal seyri ?



Y.d.da ted. etkinliği kanıtlanmamış



Tüm ‘enfekte’ olanların ‘kötü’ etkilenmeyeceği anlaşılmış.

UK NSC 2012

CMV

TARAMA ÖNERİLMEZ

!!!

Önleyici aşı Ø

Etkin ted. Ø Serolojik testlerin kanıtlanmış

faydası Ø

Fetal enf.

saptansa bile ciddi sekel öngörmek olası Ø

ACOG 2013

TARAMA



ACOG 2013 (kreş çalışanı dahil)



NICE 2012

SOGC 2010: Seronegatif ise serolojik takip



sağlık çalışanları



kreş veya okul çalışanları

RANZCOG 2014: bazal serolojisi yapılmalıdır



İmmün yetersizliği olan



bilinen CMV’ye maruziyet

ÖNERMEYEN SELEKTİF TARAMA

SERONEGATİF GEBE



Serokonversiyon için tarama ÖNERİLMEZ



Koruyucu önlemler anlatılır.

Duff P. N Eng J Med 2005



Danışmanlığın, davranış değişikliği ve serokonversiyon oranında değişiklik yaptığına dair kanıt zayıf.

Mario S. Cochrane 2013

CMV

Gebe istemi

Bilinen CMV maruziyeti

İmmün yetmezlik

Prenatal US

S E R O

L O

J

Sağlıkçı

İ

Kreş / Okul çalışanı

AŞI



Aşı çalışmalarında 1

öncelikli

1980’li yılların başından beri çalışılıyor. Klinik çalışmaları devam eden:



Canlı virüs aşısı:

A phase 1 study of 4 live, recombinant human cytomegalovirus Towne/Toledo chimeric vaccines.

Heineman TC. The Journal of infectious diseases. 2006; 193:1350–1360.



Purifiye protein ve DNA subunit aşı:

Vaccine prevention of maternal cytomegalovirus infection. Pass RF. N Engl J Med. 2009; 360:1191–1199.

Cytomegalovirus glycoprotein-B vaccine with MF59 adjuvant in transplant recipients: a phase 2 randomised placebo-controlled trial. Griffiths PD. Lancet. 2011; 377:1256–1263.

HSV



ABD 5 kadından 1’i enfekte Çoğu bilmiyor



HSV2 (+) ise HIV riski x2↑



Öykü (-) gebe HSV-2 ab (+): % 32



Gebe HSV1/2 serokonversiyonu: ABD % 2

İtalya % 3

Horsley L. Am Fam Physician. 2008 Straface G. Infectious Diseases in Gynecology and Obstetrics 2012



İzmir: HSV2 gebe: % 8.2

HSV: FETAL GEÇİŞ



İntrauterin % 5



Peripartum % 85



Postnatal % 10



Primer enf. (öz. son trim, son 6 hf): % 25 – 50



‘Nonprimer’ ilk episod (öz. son trim): ↑



Reaktivasyon / rekürran: < % 2-5



Vertikal geçiş: 1/3200 canlı doğum

Brown ZA. N Engl J Med 1997, JAMA 2003

FETAL GEÇİŞE ETKİLİ FAKTÖRLER



Maternal enf. tipi



Maternal enf. zamanı



Partnerle diskordans



Transplasental maternal koruyucu ab. varlığı



Memb. rüptür süresi



İnvazif obstetrik işlemler



Doğum şekli

HSV TARAMA: AMAÇ



primer enf. riski ↑grubu bulmak



Sero(-)lerin partnerlerine tarama önermek, sero(+) baba varlığında riskli çiftlere danışmanlık



Sero(+): terme yakın supresif ted. ile yd enf. ↓



Doğumda antiviral ilaç ihtiyacı ↓

(hiçbiri bu endikasyon için FDA onaylı değil)

Baker DA. Medscape

HSV TARAMA: YÖNTEM



‘Targeted’ Prenatal Tarama:



demografi + klinik özellik



enf. kaçırdığı için etkin Ø



Kültür:



Asemptomatikde antepartum viral ‘dökülme’ ile doğumdaki tahmin edilemiyor.



Artık: Seroloji

TİPE ÖZGÜ TARAMA

Durumu bilinmeyen gebeye

 Atipik / farkedilmeyen HSV şüphesi uyandıran semptom

 Partnerde genital HSV

 Başka CTBH öyküsü

 HIV (+) veya riski varsa Ural S. Medcape

Sadece spesifik serolojik tarama ile primer ve rekürran enf. ayrımı yapılabilir.

Diamond C. Sex Transm Dis 1999

 Termde aktif genital herpes şüphesi varsa

 Hızlı HSV-2 PCR: asemp.lerde viral dökülme aralıklı ve kısa (1.5 gün), bir kez kullanım ile yakalama şansı az

 Doğumdan önce antiviral tedavi Baker DA. Medscape

TESTLER



HSV-1 ve-2 IgG tip-spesifik test olmalı (çoğu ELISA)



IgM testleri:



akut hst. da % 50 (+),



rekürran hst.da %33 (+)



akut – rekürran ayrımını yapamaz

TARAMA KARŞITLARI



Asemptomatik sero(+) gebede, doğumda lezyon veya viral ‘dökülme’ olasılığı ?



Vajinal doğumda, neonatal herpes olasılığı ?



Neonatal HSV sık değil, insidansı net tanımlanmamış.



Neonatal enf. önlemlerinin (ilaç, C/S) etkinliğine dair kanıt yetersiz.



Maliyet: klinik / kohort çalışma Ø



Rutin taramanın sonuçları tam anlaşılmamış:

 Gereksiz C/S ve medikal ted.

 Maternal psikososyal stres ve partnerleri arası çatışma

Tita AT. Obstet Gynecol 2006

RUTİN TARAMA ÖNERMEYENLER

ACOG 2014



Rutin antepartum genital HSV kültürü, rekürran hst. olan asempt. gebede önerilmez.



Rutin tipe özgü tarama önerilmez.

USPSTF 2005



Neonatal herpesi önlemek için gebeliğin hiçbir döneminde asempt. gebede tarama önerilmez.

UK NSC 2006



Rutin serolojik tarama önerilmemelidir.

Sero(-)leri saptamanın, perinatal enf.u etkin azalttığına dair kanıt yok.

HSV

SCOG (2008):



HSV hikayesi (-)



Prenatal / erken antenatal



Genital lezyonlu partner (+)

CDC: semptomatik gebede test

Tip spesifik seroloji

Tekrar:

32 – 34 GH

GELECEKTE RUTİN TARAMA ?



Şu ana kadarki politikalar yetersiz:



HSV-2 seroprevalansı ↑



HSV, en sık CTBH



Gebenin 1/3’ü sero (+) olduğunu bilmiyor



Neonatal herpes % 60 – 80’i önceden enfekte olduğunu bilmeyen anneye doğuyor.



Atipik semptom sık, tanı zor



Süpresif ted. etkin



İlaca bağlı konj. malformayonda artış yok.

Fernkel LM. Ann Intern Med 1993 Brown ZA. JAMA 2003

Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği Ulusal Hepatit Sıklığı Çalışması (TÜRKHEP 2010)



Kesitsel / Türkiye’de en kapsamlı / tek tek evlerine gidilerek



Hepatit B: orta endemik



Gençlerde (18-30 yaş arası): %2.7 (Batı ile benzer)



Hepatit B ve C enf.sıklığı farklı:



bölgesel (batı ve doğu),



şehir ve kırsal



sosyoekonomik düzey

HBV: T.C. GEBE SEROPREVALANS

YIL YER % YAZAR

1999 Ankara

1.3

2010 Ankara

2.8

2011 Gaziantep

2.1

HBV



çok patojenik ve enfeksiyöz



Transplasental geçiş: nadir



Kr. enf.nun 1 ^o nedeni: perinatal geçiş



Sadece HBsAg (+): geçiş % 10-20



3. trim. ak. enf. ted Ø: geçiş % 70-90



Enfekte yd.da kr. taşıyıcılık: % 90

ACOG Perinatal Care 2013

HBV AŞISI



1998 aşı programına alındı: 3 doz Doğum 1. ay 6. ay



Erişkinlere yönelik aşı programı kapsamında

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 2012

HBV: NEDEN TARAMA ?



Risk faktör sorgulama: % 60 yakalar



Kr. taşıyıcı: geçiş yolları, koruyucu önlem



Perinatal geçişi ↓



Gebe taraması ve y.d.

müdahale ile hem enf. hem

kr. taşıyıcılık %85-95 önlenir

TÜRKHEP 2010

HBV TAŞIYICILIK RİSK FAKTÖRLERİ



Erkek



Kırsal kesim



Enf. taşıyan kişilerle yakın ilişki (evlilik, beraber yaşamak)



Ağız içi veya diş ted.



Önceden kan almış



Evli olmak



Uzak ülkelerde yaşamışlık



Güneydoğu bölgesi



Az eğitim almış

genel % 4

kadın: % 3.2 (erkeklerden az)

HBV: KILAVUZLAR



ACOG / CDC ( 2012): rutin



NICE (2014): rutin



RANZOG 2013: önerilmeli



Kr. taşıyıcı ise antijenler, viral yük, kc fonk. test değerlendirilir ve refere



Yüksek risk g.da tekrar tarama

HEPATİT B

• GENEL TARAMA (Aşılılar dahil) İlk Vizit

• Daha önce taramaØ

• ↑risk grup

• Klinik hepatit Tekrar Test

Kime ?

• DOĞUMA geldiklerinde Ne Zaman ?

Gebede Aşı ? HBsAg (-) olan ↑ riskli:

0 – 1 – 6. ayda 3 doz

YÜKSEK RİSKLİ GRUP

son 6 ayda > 1 partner CTBH ted./ araştırma

HIV + Partner HbsAg +

İ.V. madde bağımlı (yeni, eski)

İlk Vizit:

GENEL TARAMA (Aşılılar dahil)

Risk Faktörleri:

Son 6 ayda ≥ 2 partner CTBH inceleme/ted.

Kr. / yeni i.v. madde kullanıcı HbsAg (+) partner

Klinik hepatit CDC

ACOG

Kayıt

Kr. hepatit için refere

Aşı başla

Tekrar HBsAg: antenatal son dozdan en erken 30

gün sonra Kayıt

HBsAg (+) HBsAg (-)

Evet Hayır

HCV: SEROPREVALANS

WHO: gebede % 1-8 TÜRKHEP 2010

Anti-HCV (+) % 0.95 Kadın > erkek

18-30 y % 0.5 İleriki yaşlarda ↑

Kan ve kan ürünleri almak

HCV: FETAL BULAŞ

Vertikal geçiş: % 2-12



anne viral yükü



HIV ko-enf. risk % 20 – 44



aktif i.v. madde bağımlı



enfekte kanla temas

HCV TARAMA

GEBELİK TEK BAŞINA, HCV TARAMASI İÇİN ENDİKASYON DEĞİLDİR.

GEBEDE RUTİN TARAMA ÖNERİLMEZ.

TARAMA: SORUNLAR



Geniş gebe HCV seroloji çalışma Ø



Geçişi önleyici metod Ø



Gebede antiviral ted. önerisi Ø



Y.d. klinik seyir net Ø:

% 20 HCV-RNA negatifleşir



Yeni ted. rejimlerinin çocuklarda etkinliği yeteri kadar anlaşılmadan annelere tarama önerilemez.

Prasad MR. Am J Perinatol 2013

HCV TARAMA: ACOG / CDC 2014

 CTBH incelemesi / ted. (HIV dahil)

 1990 öncesi kan transfüzyon

 i.v. madde alan - bir kere bile olsa

 Perkutan temas

 Mukozaya kan bulaşması

 Hemodializ hastası

 Gelişmekte olan ülkeden göçmen

 Sürekli ALT ↑ / KC hst. bulgusu

 Doku transplant alıcısı (kornea, sperm, ovum, deri..)

 i.v. olmayan madde bağımlısı

 Piercing / dövme öykü

 CTBH öykü

 Multipl partner öykü

 HCV enfekte kişinin uzun süreli partneri

Halen tartışmalı ama taranan grup

Taramanın kesin olmadığı durumlar

Rutin Ø. Tüm yüksek riskli gebeler ilk prenatal vizitte taranmalı

NICE 2008

İ.V. madde bağımlı Öyküde i.v. madde 1985’den transf.

HIV / HBV enf.

ANTİ-HCV IgG

(+)

Viral yük

Multidisipliner yaklaşım

(-)

(-) (+)

Taşıyıcı değil

Takipten çıkar Kronik

enfeksiyon

RANZCOG 2013 Anti-HCV

TAVSİYE EDİLMELİ

(-)

Yüksek Riskli ise

28. GH TEKRAR

(+)

KC fonk. test,

viral yük (RNA PCR)

(-)

Doğumda geçiş ↓

(+)

Doğumda geçiş % 6

Refere

et

SFİLİZ



Nas T, 1999: Ankara Dayan S, 2013: G.doğu 3050 gebede % 0 246 342 sağlıklı kan

bağışlayanlar (RPR) ile

% 0.07

FETAL GEÇİŞ



Transplasental: çoğu



her gebelik dönemi, en sık geç dönemde



Her sy dönemi



İntrapartum

NEDEN GEBELİKTE ÖNEMLİ ?



Kassowitz Kanunu



Ted. Ø: % 70 kötü prognoz:

% 40 y.d. mortalite

sağ kalanda ciddi doğumsal defekt Tarama, % 50 konj.sy’e bağlı ölüm ↓

CDC 2012

SFİLİZ

• Antepartum

• İntrapartum KONJENİTAL SY

• 1

, 2

, erken latent geçiş > geç latent Tedavi Ø

• Gebe tarama

• Enf. ted. ± re-enf. önlem

ÖNLENEBİLİR

• Aktif enf. saptamak

• Ted. etmek

AMAÇ

Schmid G. Bull WHO 2004

SY TARAMA: TÜM KILAVUZLAR

ÖNERİR

KONJENİTAL SFİLİZ ÖNLENEBİLİR

SFİLİZ TARAMA

• RUTİN TARAMA İLK VİZİT

• Önceden taranmamış

• ↑risk grubu

• Sy morbidite ↑ yerde yaşamak

• İlk tarama sonuç (+)

• Enfekte partner ile temas

KİME TEKRAR ?

• 28. – 32. GH

• DOĞUMDA*

NE ZAMAN ?

SFİLİZ: YÜKSEK RİSK



Hem erkek hem de kadınlarla ilişkisi olan erkekle ilişki



Seks işçisi



İ.V. ilaç kullanımı



Multipl partner



Sy öyküsü



HIV ± CTBH



Prevelansın ↑ ülkede doğmak veya bu kişiyle ilişkisi olmak



Partnerde bu risk faktörlerinden birisi bulunması

SFİLİZ: TESTLER

Tarama:



Treponemal olmayan (VDRL, RPR)



YP riski (eş zamanlı enf, otoimmün hst.)

Doğrulama:



spesifik treponemal (ör, FTA-ABS, TPHA, TPPT) ANZCOG 2013



Spesifik testler ile (TPHA, TPPA): sp. olmayanlar ucuz

ama latent sy. yakalama oranı ↓

SFİLİZ



Annenin gebelikte en az bir defa serolojisi bakılmadan



Tercihan bir kere de doğumda bakılmadan



Ölüdoğum yapan her anneye sy taraması yapılmadan

Yenidoğan taburcu edilmez ^!

ACOG, CDC 2012

KLAMİDYA



ABD: 1

CYBH



Gebe: % 5-7



Gebelik kompl:

Erken doğum, PPROM, SGA



Y.d. enf: İntrapartum geçiş



% 50 konjuktivit



1/6 pnömoni

KLAMİDYA: KILAVUZLAR



ACOG / CDC (2012): Rutin



RANZCOG 2013:



riski grupta geç dönemde düşünülmeli



NICE (2008): Rutin Ø



< 25 y ise risk yüksek olduğunu danışmanlık



UKNSC (2011): Hiç önermiyor.



ted. ile gebelik sonuçlarında iyileşme kanıtı yetersiz.



Gebelikte tarama sonucu ted.nin, semptomatik y.d. ted.den daha

etkin olduğuna dair kanıt yetersiz.

KLAMİDYA

RUTİN

≤ 24 yaş herkes

> 24 y’da ↑ RİSK

(+) (-)

tedavi

3-6 ayda, tercih 3. TRİM.de tekrar

3. TRİM. tekrar:

≤ 24 yaş

> 24 y’da ↑risk

KLAMİDYA: YÜKSEK RİSK



≤ 24 y



CTBH anamnezi



Madde bağımlılığı



Yeni veya çok partner

KLAMİDYA



Tarama:



Hücre kültürü



NAAT (nükleik asid amplifikasyon testleri) *



Örnek:



endoservikal sürüntü *



vajinal sürüntüden *



idrar test

GONORE



Sık CTBH



Ted. Ø:



Düşük, erken doğum, LBW, PPROM ilişki



Peripartum: y.d. % 40 konjuktivit

GONORE: KILAVUZLAR



RANZCOG: önermez



NICE: önermez

GONORE: ACOG / CDC (2012)

↑RİSKLİ

PREVELANS ↑YERDE YAŞAM

(+) (-)

3-6 ayda, tercihan 3. TRİM. tekrar

↑ riskli olup halen enfekte olmamışlar 3. TRİM.DE tedavi

İLK VİZİT

GONORE RİSK FAKTÖRLERİ



≤ 25 y



yüksek morbidite bölgesi



CTHB öykü (eski gonokok dahil)



yeni veya > 1 partner



düzensiz kondom kullanımı



seks işçisi



madde bağımlısı

GONORE TARAMA TESTLERİ



Endoservikal



Vajinal sürüntü

NAAT (PCR) ile



Anneden geçiş, çocuk HIV’inin > %90 sorumlu



Perinatal önlemler öncesi:

HIV (+) anne %25 edinsel HIV

USAIDS/WHO.Guidelines for decision makers. 2005



Fetusa geçiş:

 Antenatal: % 30

 İntrapartum: % 70

HIV NEDEN TARANIR ?



Erken tanı + antiretroviral ted:



annede aktif hst. geciktirmek



erken ted. ile perinatal geçiş azaltmak



Antenatal müdahaleler ile perinatal HIV-1 geçişi teorik

olarak > % 98 önlenebilir.



profilaktik C/S



emzirmeme



Y.d.da profilaksi



Y.d. 18. ayda HIV seroloji > %90 negatif çıkar

ÖNERİLİR

TÜRKİYE HIV PREVALANSI

S.B HIV/AIDS VERİ TABLOLARI EKİM 1985 – HAZİRAN 2014

YIL HIV (+) AIDS (+) TOPLAM

2014 (6 AY) 600 32 632

TOPLAM 7041 1197 8238

HIV

Çoğu organizasyon GENEL TARAMA ‘opt-out’ yaklaşımı

‘Opt-Out’ Yaklaşım Avantajları



Gebelik devamı ile ilgili karar, bilgilendirme sonucu verebilir.



Uygun medikal tedavi başlanabilir.



Geçişi önleme yöntemleri anlatılır.



Enfekte partner tanısı konabilir.



Uygun yönetim ile perinatal geçiş önlenebilir.

KONVANSİYONEL HIV TARAMA: ELİSA

Doğrulama:

Western Blot IFT

Bilgilendirme

Enf. ve vertikal geçiş Uzman takibi

SCOG: Her trim.de

↑riskli davranış önceden red

ACOG: 3. trim., tercih < 36GH Madde bağımlısı

Gebeyken CTBH

Gebeyken multipl partner HIV prevelansı ↑ yerde HIV enf./şüpheli partner Önceden red

Kan ürünü alan RANZCOG: 28. GH’da

yüksek risklide Travayda Hızlı HIV Testi:

Prevalansı ↑ yerde yaşayan ve HIV durumu ? düşünülmeli.

Travayda HIV Profilaksisi:

↑ riskli olup HIV durumu ? önerilir.

postpartum y.d.a verilmeli.

Enfekte Ø Tekrar Ø

CDC, ACOG

2013 İlk vizitte: Opt-out

TÜRKİYE TÜBERKÜLOZ VAKALARININ

DAĞILIMI 1991 - 2007

TBC: S.B. TANI VE TEDAVİ REHBERİ 2011

Günümüzde yüksek riskli gruplarda aktif tarama önerilmektedir.

Ülkemizde yüksek insidanslı topluluklar şunlardır:

1. TBC hastalarının temaslıları 2. Ceza ve tutukevlerinde kalanlar 3. Sağlık çalışanları

4. Bağışıklığı baskılayan hst. olanlar ya da bağışıklığı baskılayıcı ted. uygulananlar

5. Huzurevinde kalanlar, maden ocaklarında çalışanlar, akıl hastanelerinde uzun süre kalanlar, göçmenler, mülteciler, sığınmacılar, TBC insidansı yüksek ülkelerden gelenler, evsizler, alkolikler, ilaç bağımlılarının da risk grubu olarak değerlendirilmesi uygun olacaktır.

 Fabrika, işyeri ve diğer işe girişlerde rapor isteği nedeniyle yapılan muayene ve taramalarda saptanan hasta oranları, ülke genelindeki hasta oranlarından daha fazla değildir. Bu nedenle bu gruplar TBC risk grubu değildir.

S.B. TARAMA NASIL YAPILIR?



Risk grubu: yılda bir



Risk çok yüksek: ≥ 2 / yıl



Mikrofilm / Standart akc. Filmi



Patoloji (+): VSD’ye



klinik durumları değerlendirilir,



ilk çekilen mikrofilm ise, standart film çekilir ve üç kez

balgam ARB incelemesi yapılır.

TÜBERKÜLOZ: TARAMA

↑ risk Erken

TB (+) / şüphesi yakın temas İmmüniteyi zayıflatan durumlar Bilinen HIV enf.

Prevalans ↑ yerde doğma / göç Yetersiz tıbbi bakım

Bakım hizmeti veren kalabalık yerlerde yaşama / çalışma

ACOG/CDC

TÜBERKÜLOZ

Mantoux Tüberkülin Deri Testi



> 5 mm (+):



HIV (+)



Organ transplantlı



İmmünsüpresif



Enfekte kişi ile son dönemde yakın temas

TÜBERKÜLOZ



TB kan testide taramada olası:

‘İnterferon-Gamma Release Assay’ (İGRA)



(+) veya ‘arada’ sonuç:



3 defa indüklenmiş balgam kültürü



AKC filmi

ACOG/CDC

Mantoux / İGRA (+)

X-ray: Normal

konversiyon süresi sıklıkla belli değil.

LATENT TBC

Postpartum ted. Ted. başla

İlaçlar hepatotoksik Gebelik, ilerlemeye etkisiz

KC toksisite aylık takip

ACOG/CDC

LATENT TBC TARAMASI



Test (+) olanların ted. edileceği varsayılır.



Sadece ted.den yarar görecekler taranmalı.

Yaşa bakmaksızın yeni TBC enf. riski Reaktivasyon riski

ACOG/CDC

LATENT TBC TARAMASI

Aktif pulmoner TBC ile yakın temas: ilk test (-) ise 2. test şart

Bulaşılıcığı ↑ aktif TBC ile günlük temas: ilk test (-) ise 2. test

İş nedeniyle ted. edilmemiş bulaşıcı aktif TB’ye maruziyet riski sağlıkçı, hapishane görevlisi, bakım evi çalışanı:

bazal 2-basamak tarama uygula, sonra yıllık tarama Yeni TBC Enf. Riski ↑ Olanlar

ACOG/CDC

LATENT TBC TARAMASI

Reaktivasyon Riski Yüksek Olanlar

Yüksek Risk

yaşa bakmaksızın hepsi

HIV (tüm evreler)

İmmünsüresif durumlar

Lösemi, Lenfoma, Baş-Boyun Anormal göğüs filmi

Silikozis

Diyaliz alan Böbrek Yetm.

TNF-alfa inhibitör alan

Orta Risk

< 65 yaş ise test

DM

Sistemik steroid

≥15 mg/gün ≥1 ay

Hafif Artmış Risk

< 50 yaş test

BMI ≤20

Sigara (1 palet/gün) Göğüs filmi:

soliter granuloma

ACOG/CDC

GBS: TARAMA

 35-37. GH’da tüm gebelerde tarama (ACOG / CDC 2012) (SCOG 2013)

 Kültür:

 alt vajen (introitus) ve sonra anal sfinkter üstü rektumdan

 C/S planlanan hastalar da buna dahil

 Kültüre gerek olmayan grup:

 Bu gebelikte GBS bakteriüri

 Erken başlangıçlı GBS enfeksiyonlu yd öykü

 GBS taşıyıcılığı intermitant olduğundan bir önceki gebelikte GBS kolonizasyonu olanlardan her gebelikte tekrar kültür alınmalı. Bu grupta endikasyon olmadıkça halihazırdaki gebelikte intrapartum GBS profilaksisisine gerek yoktur.

KONJENİTAL ENFEKSİYONLARDA UNUTULMAMASI GEREKELER

 Prekonsepsiyonel bilgi, koruyucu yöntemler

 1. trim. risk daha ↑

 Her enfekte annenin fetusu enfekte Ø

 Fetusun riski belli dönemlerde artmış: rubellada 1. trimester, HSV’de doğumda

 Bir kısmı çok basit önlenebilir: aşı

 Bir kısmı tedavi edilebilir: Sy

 Konj. enf. semptomu, çocukluk çağı enf.dan çok farklı ve daha şiddetli olası:

çocuk rubella: hafif ateş, kaşıntılı döküntü konj. rubella: sağır, katarakt, konj. Kalp …

TARAMADA AMAÇ



Maruz kalma riski olduğunu bildirmek



Rubella, Suçiçeği



Fetusa geçiş riski bilgisi vermek



HBV, HCV, HIV



Geçişi önlemek için annenin tedavisi



HIV, Sy, GBS



Geçişi önlemek için y.d. tedavisi



HBV, HIV

İLK VİZİTTE RİSK SORGULA

RUBELLA VZ HbsAg

HIV VDRL

Toksoplasma Gonorrhea

Klamidya TBC HCV

HbsAg VDRL: 28. GH

HIV < 36. GH

DOĞUMDA İLK VİZİTTE

BAK 3.TRİMESTER

TEKRAR

HbsAg VDRL

HIV

SONUÇ



Toxoplasmosis



Rutin tarama???



Bölgeye göre?



Semptom veya bulgu varlığı durumunda mutlaka

serolojik test yap

DURUM



Önemli bir sağlık problemi olmalı



Epidemiolojisi bilinmeli



Doğal seyri anlaşılmalı



Farkedilebilecek bir latent dönemi yada erken semptomatik dönemi olmalı



Maliyet açısından uygulanabilecek tüm primer

önleyici uygulamalar yapılıyor olmalı

TEST



Basit, güvenli, net, validite edilmiş tarama testi



Hedef popülasyondaki test değerlerinin dağılımı bilinmeli ve uygun sınır değer tanımlanıp kabul edilmeli.



Popülasyon tarafından kabul edilebilir olmalı



Tarama pozitif ise ileri tetkik ve hastaya sunulabilecek

seçenekler konusunda kabul edilmiş bir politika olmalı

TEDAVİ



Erken tanı yoluyla, etkin tedavi veya müdahale olmalı



Kimlere tedavi önerileceği ve uygun tedavinin ne olduğu konusunda kanıta dayalı politikalar olmalı



Tüm sağlık çalışanları tarafından tarama öncesi

klinik yönetim ve hasta sonuçları optimize edilmeli.

TARAMA PROGRAMI



Mortalite ve morbiditeyi azalttığına dair yüksek kalitede RKÇ kanıtı olmalı



Sağlık çalışanları ve toplum tarafından tüm tarama programının klinik, sosyal ve etik açıdan kabul

edilebilir olduğuna dair kanıt olmalı



Faydası, neden olabileceği fiziksel ve psikolojik

hasardan fazla olmalı

TARAMA PROGRAMI



Tüm maliyet kazancı, tıbbi bakım göre ekonomik açıdan dengelenmeli.



Programı yönetimi, denetimi ve kararlaştırılmış kalite standartları için plan olmalı.



Önceden yeterli personel ve merkez bulunmalı.



Durum yönetimine dair diğer tüm seçenekler önceden değerlendirilmiş olmalı



Testin, incelemenin, tedavinin sonuçları ile ilgili kanıta dayalı

bilgilendirme yapılarak katılımcının bilgilendirilmiş onamı alınmalı.

TARAMA: GÖZÖNÜNE ALINACAK



Maliyet



Risk faktörleri



Uygun testin varlığı ve ulaşılabilirliği



Akut enfeksiyonun göreceli düşük insidansı



Testin duyarlılığı (yalancı pozitif sonuçlar)



Yönetimi etkileyecek bir enfeksiyon mu?



Gebelikte tedavi etkinliği

CMV: PASİF İMMÜNİZASYON



i.v. CMV hiperimmün globulin (HIG)



Gebede primer enf. da fetusa geçiş riskini azaltmak / önlemek için:



tedavi rejimi



Önleyici rejim

Nigro G. N Engl J Med 2005 La Torre R. Clinical infectious diseases 2006

Nigro G. Prenat Diagn 2008 Buxmann H. J Perinat Med 2012



Yüksek riskli gebelerde RKÇ ile ancak koruyucu etkisi gösterilmeli

GBS

İntrapartum profilaksisi için klinik risk faktörleri:

 GBS tanılı çocuğu olmak

 Bu gebelikte GBS bakteriürisi

 preterm doğum (< 37 or < 35 weeks)

 Uzamış EMR > 18 sa.

 İntrapartum ateş

 Şans eseri bu gebelikte GBS saptanmış

 Maternal kolonizasyonun antenatal ted.si önerilmez.

 Önceki gebelikte GBS saptanmışsa yada travay çekmeden elektif C/S olmuşsa antibiotik profilaksisini destekleyen iyi kanıt yok.

BAKTERİYAL VAGİNOZİS



Rutin Ø



Erken doğum öyküsü olan asemptomatiklerde tarama tartışmalı.



Semptomatik ise değerlendirilip ted. edilmeli.



CDC: Test eğer

semptomatik

Erken doğum riski yüksek

TRİKOMONAS VAJİNALİS



Rutin Ø



Semptomatik ise değerlendirilip ted. edilmeli.



CDC: semptomatik ise test

SONUÇ

 High Risk considerations: high risk sexual behavior, high prevalence within a community for chlamydia, gonorrhea and syphilis; Women under the age of 25 are high risk for chlamydia and gonorrhea exposure

 Other criteria for consideration include use of illicit or IV drugs, previous positive history of STDs, new sexual partners, history of previous adverse outcome in pregnancy [High risk is defined by various criteria depending on specific STDs, however, factors to consider include maternal age (adolescents are high risk), the use of illicit or intravenous drugs, a positive history of STIs, a current diagnosis of any STI, and new or multiple sexual partners

 Yüksek riskli grupta tekrar: Sy, HBV, HCV, HIV 3.Trimester:

 Chlamydia (<25 years old)

 High Risk: HIV (before 36 weeks), Syphilis (28. GH) Hepatitis B, Gonorrhea Doğumda:

 High Risk: HIV, HbsAg, Syphilis,