F E R H A T Ş İR İN Y IL D IZ
C A N B E R K B A L IK Ç I İ Ç H A S T A L IK L A R I D O K T O R A 2 01 7
T.C.
ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İÇ HASTALIKLARI DOKTORA PROGRAMI
VİH–2017–0001
CANİNE VİSCERAL LEİSMANİASİS’İN FARKLI EVRELERİNDE EKOKARDİYOGRAFİK
İNCELEMELER İLE KARDİYAK TROPONİN I, D- DİMER VE NT-PROBNP DÜZEYLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
CANBERK BALIKÇI DOKTORA TEZİ
DANIŞMAN Prof. Dr. Kerem URAL
AYDIN-2017
T.C.
ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
İÇ HASTALIKLARI (VETERİNER) DOKTORA PROGRAMI
CANİNE VİSCERAL LEİSMANİASİS’İN FARKLI EVRELERİNDE EKOKARDİYOGRAFİK İNCELEMELER İLE KARDİYAK TROPONİN I, D-DİMER VE NT-PROBNP
DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
CANBERK BALIKÇI DOKTORA TEZİ
DANIŞMAN Prof. Dr. Kerem URAL
Bu Doktora Tezi Adnan Menderes Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından VTF-15047 proje numarası ile desteklenmiştir.
AYDIN-2017
KABUL VE ONAY SAYFASI
T.C. Adnan Menderes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Veteriner İç Hastalıkları Anabilim Dalı Doktora Programı çerçevesinde Veteriner Hekim Canberk BALIKÇI tarafından hazırlanan “Canine Visceral Leismaniasis’in Farklı Evrelerinde Ekokardiyografik İncelemeler ile Kardiyak Troponin I, D-Dimer ve NT-proBNP Düzeylerinin Değerlendirilmesi” başlıklı tez, aşağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir.
Tez Savunma Tarihi: 04/07/2017
İMZA Üye (T. D.): Prof. Dr. Kerem URAL, Adnan Menderes Üniversitesi
Üye : Prof. Dr. Serdar PAŞA Adnan Menderes Üniversitesi Üye : Doç. Dr. İlker ÇAMKERTEN Aksaray Üniversitesi
Üye : Yrd. Doç. Dr. Ali Evren HAYDARDEDEOĞLU Aksaray Üniversitesi Üye : Yrd. Doç. Dr. Hasan ERDOĞAN Adnan Menderes Üniversitesi
ONAY:
Bu tez Adnan Menderes Üniversitesi Lisansüstü Eğitim-Öğretim ve Sınav Yönetmeliğinin ilgili maddeleri uyarınca yukarıdaki Jüri tarafından uygun görülmüş ve Sağlık Bilimleri Enstitüsünün ………tarih ve….. sayılı oturumunda alınan………….nolu yönetim Kurulu kararıyla kabul edilmiştir.
Prof. Dr. Ahmet CEYLAN Enstitü Müdürü
TEŞEKKÜR
Öncelikle benden hiç vazgeçmeyen, her uzaklaştığımda beni akademik çizgide tutabilmek için çabalayan, yardımını her daim yoğun bir şekilde gösteren, bu tezin oluşmasının her aşamasında ilgisini, bilgisini ve desteğini esirgemeyen değerli danışman hocam Prof. Dr. Kerem URAL ’a,
Doktora eğitimim boyunca her konuda yardım ve desteklerini esirgemeyen Prof. Dr.
Serdar PAŞA ve diğer Anabilim Dalı öğretim üyelerine,
Özellikle doktora eğitimim esnasında bilgisinden ve tecrübelerinden faydalandığım, bana her zaman ve her konuda sürekli yardımcı olmaya çalışan Yrd. Doç. Dr. Hasan ERDOĞAN’a ve Arş. Gör. Dr. Mehmet GÜLTEKİN’e,
Doktora eğitimimin her aşamasında bana göstermiş oldukları yardımlardan dolayı İç Hastalıkları Anabilim Dalında görevli aynı dönemde bulunduğum mesai arkadaşlarıma,
Beni bu günlere getiren ve her zaman varlıklarıyla kendimi güçlü hissetmemi sağlayan canım aileme,
Sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
İÇİNDEKİLER
KABUL VE ONAY SAYFASI...i
TEŞEKKÜR...ii
İÇİNDEKİLER...iii
SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ...v
ŞEKİLLER DİZİNİ...viii
RESİMLER DİZİNİ...ix
TABLOLAR DİZİNİ...x
ÖZET...xi
ABSTRACT...xiii
1. GİRİŞ...1
2. GENEL BİLGİLER...2
2.1. Küçük Hayvanlarda Kardiyak Biyobelirteçler...9
2.1.1. Troponin...9
2.1.2. Beyin Natriüretik Peptit...12
2.1.3. D-dimer...16
2.2. Ekokardiyografik Muayene...19
3. GEREÇ ve YÖNTEM...22
3.1. Hayvan Materyali...22
3.2. Hayvan Muayenesi ve Gruplandırma Protokolü...22
3.3. Evrelendirmeye Yönelik Laboratuvar Muayeneler...24
3.3.1. Hematolojik Muayeneler...24
3.3.2. İmmun Floresan Antikor Testi (İFAT)...25
3.3.2.1. Leishmania IgG İFAT muhteviyatı...25
3.3.2.2. Testin uygulanması...25
3.3.2.3. Sonuçların yorumlanması...27
3.3.3. Serum Biyokimyasal Analizler...27
3.3.4. İdrar Analizleri...28
3.3.5. Kardiyak Muayeneler...28
3.3.5.1. cTnI analizi...28
3.3.5.2. D-dimer analizi...28
3.3.5.3. NT-proBNP analizi...29
3.3.5.4. Flöresan immunoassay (FIA) analiz prensibi...29
3.3.5.5. Ekokardiyografik değerlendirmeler...30
3.3.6 İstatistiksel Değerlendirme...32
4. BULGULAR...33
4.1. Olgulara Ait Demografik Bulgular...33
4.2. Klinik Bulgular...34
4.3. Laboratuvar Bulguları...37
4.3.1. Hematolojik Analizler...37
4.3.1.1. İFAT bulguları...37
4.3.1.2. Hematolojik (Tam kan sayımı) veriler...39
4.3.1.3. Serum biyokimyasal bulgular...43
4.3.2. Kardiyolojik Muayene Bulguları...46
4.3.2.1. Ekokardiyografik analiz bulguları...46
4.3.2.2. Kardiyak analizler...50
4.3.2.2.1. cTnI analizi...50
4.3.2.2.2. D-dimer analizi...50
4.3.2.2.3. NT-proBNP analizi...50
4.3.3. İdrar Analizleri...52
5. TARTIŞMA...56
6. SONUÇ ve ÖNERİLER...66
KAYNAKLAR...67
EKLER...84
ÖZGEÇMİŞ...85
SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ
µl : Mikrolitre
ADÜ BAP : Adnan Menderes Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri AHFLD : Akut Hasta Fizyolojik ve Laboratuvar Değerlendirme
ALB : Albumin
ANP : Atriyal natriüretik peptid BNP : B tipi natriüretik peptid CK-MB : Kreatin Kinaz MB
cm : Santimetre
CREA : Kreatinin
CNP : C-tipi natriüretik peptid cTnI : Kardiyak troponin I cTnT : Kardiayak troponin T CVL : Canine visceral leismaniasis
D-d : D-dimer
DİK : Dissemine intravasküler koagulasyon
dl : Desilitre
DNP : Dendroaspis natriüretik peptid DSÖ : Dünya sağlık örgütü
EDTA : Etilendiamin tetraasetik asit EF : Ejeksiyon fraksiyonu EKG : Elektrokardiyografi EKO : Ekokardiyografi
ELİSA : Enzim-linked Immunosorbent assay FIA : Fluorescent Immunoassay
FS : Fraksiyonel kısalma
HCT : Hematokrit
H-FABP : Kalp tipi yağ asiti bağlayıcı protein
HGB : Hemoglobin
hsCRP : Yüksek hassasiyetli C reaktif protein Ig G : Immunoglobulin G
IVSd : İntraventriküler septum diyastol IVSs : İntraventriküler seprum sistol İFAT : İmmun fluoresan antikor testi İPK : İdrarda protein kreatinin oranı K2HPO4 : Dipotasyum hidrojen fosfat trihidrat
Kg : Kilogram
KKY : Konjestif kalp yetmezliği L. infantum : Leishmania infantum LA/Ao : Solatriyum/Aortik kök LVIDd : Sol ventriküler iç çap diastol LVIDs : Sol ventriküler iç çap sistol LVPWd : Sol ventriküler arka duvar diastol LVPWs : Sol ventriküler arka duvar sistol
MCHC : Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu MCV : Ortalama eritrosit hacmi
mg : Miligram
MKH : Mitral kapak hastalığı
ml : Mililitre
Myo : Miyoglobin
NaCl : Sodyum klorür
NaH2PO4 : Sodyum dihidrojen fosfat
ng : Nanogram
NT-proBNP : N-terminal pro-beyin natriuretik peptid PBS : Phosphate buffered saline
PZR : Protein zincir reaksiyonu
pg : Pikogram
PLT : Platelet
pmol : Pikomol
PT : Protrombin zamanı
RBC : Eritrosit
s : Standart sapma
SH : Sistemik hipertansiyon
sn: Saniye
Tn : Troponin
TnC : Troponin C
TnI : Troponin I
TnT : Troponin T
TP : Total protein
VL : Visceral leishmaniasis VNP : Ventriküler natriüretik peptid VTE : Venöz tromboemboli
WBC : Lökosit
Xmax : Maksimum değer
Xmin : Minimum değer
YDPB : Yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu
: Aritmetik ortalama
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1. ProBNP'nin (108 amino asit) BNP'ye (32 amino asit) ve NT-proBNP'ye (76 amino
asit) bölünmesinin gösterimi...13
Şekil 2. İFAT analizlerinin kutu grafiği...37
Şekil 3. WBC analizinin gruplara göre dağılımına ilişkin kutu grafiği...40
Şekil 4. RBC analizinin gruplara göre dağılımına ilişkin kutu grafiği...40
Şekil 5. HGB analizinin gruplara göre dağılımına ilişkin kutu grafiği...41
Şekil 6. HCT analizinin gruplara göre dağılımına ilişkin kutu grafiği...41
Şekil 7. MCV analizinin gruplara göre dağılımına ilişkin kutu grafiği...42
Şekil 8. MCHC analizinin gruplara göre dağılımına ilişkin kutu grafiği...42
Şekil 9. PLT analizinin gruplara göre dağılımına ilişkin kutu grafiği...43
Şekil 10. Çalışmadaki gruplara ait albumin seviyelerinin kutu grafiği...44
Şekil 11. Çalışmadaki gruplara ait kreatinin seviyelerinin kutu grafiği...45
Şekil 12. Çalışmadaki gruplara ait total protein seviyelerinin kutu grafiği...45
Şekil 13. LVIDs parametresinin gruplara göre dağılımına ilişkin kutu grafiği...47
Şekil 14. LVIDd parametresinin gruplara göre dağılımına ilişkin kutu grafiği...48
Şekil 15. EF parametresinin gruplara göre dağılımına ilişkin kutu grafiği...48
Şekil 16. FS parametresinin gruplara göre dağılımına ilişkin kutu grafiği...49
Şekil 17. LA/Ao parametresinin gruplara göre dağılımına ilişkin kutu grafiği...49
Şekil 18. Çalışma kapsamına alınan grupların cTnI (ng/ml) düzeylerinin kutu grafiği...51
Şekil 19. Çalışma kapsamına alınan grupların D-dimer (mg/l) düzeylerinin kutu grafiği...52
Şekil 20. Çalışma kapsamına alınan grupların NT-proBNP (pmol/l) düzeylerinin kutu grafiği ...52
Şekil 21. Çalışmadaki İPK analizinin gruplara göre istatistiksel verilerinin kutu grafiği olarak görünümü...54
RESİMLER DİZİNİ
Resim 1. Olguların ilgili hastalıkara yönelik etiyolojilerinin belirlenmesinde kullanılan hızlı
ELİSA (Snap Leishmania ve Snap 4dx plus) test kitleri...23
Resim 2. Otomatik kan sayım cihazı (Abacus Junior Vet), otomatik immunoassay analizatör (Samsung Lab Geo PT10), Flöresan Immunassay hızlı test (Finecare, Wondfo Biotech Co. Ltd, Finecare, Atateknik, Türkiye) (soldan sağa sırasıyla)...27
Resim 3. Olguların ekokardiyografik muayenelerinin gerçekleştirilmesi...31
Resim 4. Sağ parasternal uzun eksende sol atriyum ve sol ventrikülün görüntülenmesi...31
Resim 5. Sağ parasternal kısa eksende sağ ve sol ventrikülün görüntülenmesi...31
Resim 6. Sağ parasternal kısa eksende sol atriyum ve aortik kökün görüntülenmesi...32
Resim 7. Evre I CVL ile infekte melez köpekte fasiyel kabuklanma, alopesi ve eksfoliatif dermatitis görülüyor ve ekokardiyografik değerleri...35
Resim 8. Evre II CVL ile infekte melez ırk bir köpekte nazal perioküler alopesi, hiperkeratozis ve eksfoliatif dermatitis ve ekokardiyografik değerleri...35
Resim 9. Evre III melez ırk bir köpekte şiddetli onikogripozis görünümü ve ekokardiyografik değerleri...36
Resim 10. Evre IV’e ait kangal melezi bir olgu ve ekokardiyografik değerleri...36
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1. CVL’de Evreleme...6
Tablo 2. Natriüretik peptid çeşitleri ve ekspresyon bölgeleri...12
Tablo 3. Farklı kardiyak ve kardiyak olmayan patolojilerde kardiyak troponinler ve B tipi natriüretik peptitlerin kullanımı...15
Tablo 4. İnsan ve hayvanlarda kardiyak biyobelirteçler ve kardiyolojik hastalıklarda kullanım alanları...16
Tablo 5. Çeşitli sağlıklı köpekler üzerinde yapılan ekokardiyografik referans çalışmalardan elde edilen referans değerler...21
Tablo 6. CVL’de evrelendirme...23
Tablo 7. Projede izlenilen laboratuvar yöntemleri...24
Tablo 8. Projedeki enfekte olguların demografik bilgileri...33
Tablo 9. Hasta gruplardaki belirtilen klinik bulguları gösteren olgu sayısı...34
Tablo 10. Çalışmadaki gruplara ait İFAT analiz sonuçları...38
Tablo 11. Çalışma gruplarının hematolojik verilerinin istatistiksel verileri...39
Tablo 12. Proje kapsamındaki CVL ile enfekte köpeklerin gruplara göre albümin, kreatinin ve total protein değerleri...43
Tablo 13. EKO bulgularının değerlendirilmesi...46
Tablo 14. EKO bulgularının istatistiksel olarak değerlendirilmesi...47
Tablo 15. Çalışma kapsamına alınan gruplara ait cTnI, D-dimer ve NT-proBNP düzeylerinin istatistiksel olarak dağılımı...51
Tablo 16. Çalışmadaki gruplara ait İPK bulguları...53
Tablo 17. İPK analizinin istatistiksel değerlendirmesi...54
Tablo 18. Ekokardiyografik muayene ve kardiyak analizlerinin birbiri ile ilişkisini olgu sayısı bazında gösteren veriler...55
ÖZET
CANİNE VİSCERAL LEİSMANİASİS’İN FARKLI EVRELERİNDE EKOKARDİYOGRAFİK İNCELEMELER İLE KARDİYAK TROPONİN
I, D-DİMER VE NT-PROBNP DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Balıkçı C. Adnan Menderes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Veteriner İç Hastalıkları Doktora Programı Doktora Tezi, Aydın, 2017.
Araştırmanın hayvan materyalini 28’ i visceral leishmaniasis’li (VL), 7’ si sağlıklı olmak üzere beş gruba ayrılan toplam 35 köpek oluşturdu. VL ön tanısı, hastalıkla uyumlu klinik bulgulardan bir ya da birkaçını gösteren köpeklerin hızlı ELİSA prensibiyle çalışan test kitleri ve İmmun floresan antikor testi (İFAT) ile konuldu. VL tanısı konulan köpekler serolojik, klinik bulgular ile hematolojik ve biyokimyasal bulgular temelinde Leishvet Grubu tarafından bildirilen şekilde evrelendirilerek 4 farklı gruba (n=7) ayrıldı. Bu bağlamda araştırma grupları; 1. grup: evre I (hafif şiddetli olgular), 2. grup: evre II (orta şiddetli olgular), 3. grup:
evre III (şiddetli olgular), 4. grup: evre IV (çok şiddetli olgular) ve 5. grup: sağlıklı kontrol şeklinde oluşturuldu. Evrelerine göre gruplandırılan VL’li ve sağlıklı köpeklerin 2 boyutlu M ve B mode ekokardiyografik incelemeleri gerçekleştirildi. Alınan kan örneklerinde evrelemeye ve kardiyak hasara ilişkin hematolojik ve biyokimyasal parametreler, idrar örneklerinde protein/kreatinin oranları (İPK) ölçüldü. Elde edilen verilerin karşılaştırması ve korelasyonlarının belirlenmesinde geçerli istatistiksel yöntemler kullanıldı. Klinik bulgular değerlendirildiğinde farklı gruplarda değişen sayıda olguda yüksek vücut sıcaklığı, lenfodenopati, kilo kaybı, onikogripozis, hipotrikozis, perioküler alopesi, deri lezyonları ve/veya epistaksis gözlemlendi. Çalışmanın V. grubundaki olgularda Leishmaniasise karşı ait üretilen herhangi bir Ig G antikor titresine rastlanılmamıştır. I. gruptaki olguların İFAT değerleri 1/64 iken, II. ve III. gruptaki olguların İFAT değerleri 1/128-1/512 arasında değişim göstermekteydi. IV. gruptaki olguların İFAT değerleri 1/1024 ile 1/16000 arasında titrasyon basamaklarına sahipti. Ortalama (± standart sapma) lökosit (WBC) değerleri açısından kontrol grubu (V.) ile diğer gruplar arasında (P=0.049), ortalama (± standart sapma) eritrosit (RBC) değerleri açısından evre III ve evre IV ile diğer gruplar arasında (P=0.001) belirgin farklar
mevcuttu. Ortalama (± standart sapma) hemoghlobin (HGB) değerleri açısından evre I ile evre III ve evre IV arasında (P=0.008), ortalama (± standart sapma) hematokit (HCT) değerleri açısından evre I ile diğer evrelerdeki gruplar arasında (P=0.001); ortalama (± standart sapma) Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (MCHC) değerleri açısından evre I ile evre III ve IV arasında (P=0.046) belirgin farklar mevcuttu. Serum kreatinin düzeylerinde ortalama (±
standart sapma) serum biyokimyasal değerleri açısından evre IV ile evre I, II ve grup V arasında (P=0.008), serum total protein düzeylerinde, evre IV ile evre I, III ve grup V arasında (P=0.002), serum albümin düzeylerinde, evre IV ile evre I ve II arasında belirgin farklılıklar (P=0.004) belirlendi. Leishmaniasis ile enfekte (I.-IV.) grupların ve kontrol grubunun (V.) ekokardiyografi (EKO) muayenesinde LA/Ao (ortalama ± standart sapma) değerleri açısından evre IV ile diğer gruplar arasında belirgin (P=0.003) fark mevcuttu. İncelenen diğer parametrelerde [fraksiyonel kısalma (FS), ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol ventriküler iç çap sistol (LVIDs) ve sol ventriküler iç çap diastol (LVIDd)] bireysel manada istatistiksel olmayan farklılıklar mevcut olsa da, genel değerlendirmede gruplar arası farklılık saptanamadı. Kardiyopulmoner belirteçler ele alındığında ortalama (± standart sapma) değerleri açısından cTnI düzeylerinde V. grup ile evre IV arasında ve evre I ile evre IV arasında (P=0.018), D-dimer düzeylerinde V. grup ile evre II, III ve IV arasında (P<0.01) ve N-terminal pro-beyin natriüretik peptid (NT-proBNP) düzeylerinde V. grup ile evre III ve IV arasında ve evre I ile evre III ve IV arasında belirgin farklılıklar (P<0.01) belirlendi.
Kontrol grubu sağlıklı olguların tamamında idrarda kreatitinin proteine oranı (İPK) değerlerinin üst referans aralık olan 0,1’in altında olduğu saptanmıştır. İPK değerlerinin çalışmanın I. grubundaki olgularda <0,1-0,3, II. grubunda 0,5-1, III. grupta 2-3, IV. grubunda 5-10 arasında değişim göstermekte olduğu saptandı. Sonuç olarak Leishvet Çalışma Grubunun serolojik (İFAT titreleri ile hızlı ELİSA testleri), klinik ve laboratuvar bulguları [özellikle total protein (TP), albümin (ALB) ve İPK) değerlendirildiğinde 4 farklı grupta (evre I-IV) yer alan olgularımızda ekokardiyografik [sol atriyal genişleme LVIDs’de artma/azalma, LVIDd’de artma/azalma, FS’de ve EF’de azalma (sistolik disfonksiyon)] ile D-dimer, NT- proBNP ve kardiyak troponin I (cTnI) seviyesindeki artışların CVL’li köpeklerde dikkate alınması gerektiği söylenebilinir. VL’li köpeklerde intravital diyagnoza katkı sağlayan kardiyak değişikliklerin üzerinde önemle durulması ve gerekli ilave sağaltım protokollerinin uygulanması fayda sağlayabilir.
Anahtar Kelimeler: Canine Visceral Leishmaniasis, ekokardiyografi, kardiyak troponin I, D- dimer, NT-proBNP.
ABSTRACT
EVALUATION OF CARDIAC TROPONINE I, D-DIMER AND NT- PROBNP LEVELS WITH ECHOCARDIOGRAPHIC EXAMINATIONS
IN DIFFERENT STAGES OF CANINE VISCERAL LEISHMANIASIS
Balıkçı C. Adnan Menderes University Health Science Intstitutes Internal Medicine (Veterinary Sciences) program PhD thesis, Aydın, 2017.
A total of 35 dogs, comprising 28 with VL and 7 healthy were enrolled. Diagnosis of VL was established through dogs presenting one or some of the clinical signs in association with the disease condition, subjected to rapid ELİSA based test kits and immune fluorescence antibody test. Dogs diagnosed with VL, based on serological, clinical, hematological and biochemical findings, were classified into 4 different groups (n=7), as reported by Leishvet Group.
Aforementioned research groups were as follows; 1. group: stage I (mild disease), 2. group:
stage II (moderate disease), 3. group: stage III (severe disease), 4. group: stage IV (very severe disease) and 5. group: healthy controls. Dogs classified according to stages and to those of healthy ones were analyzed through electrocardiography at resting with 1 mV/cm amplitude and 50 mm/sn velocity, via 12 lead computerized electrocardiography as measured by records withdrawed digitally, echocardiographically by 2D M and B mode measurements.
Withdrawed blood samples were analyzed according to stages and cardiac injury related hematological and biochemical parameters, and urine samples through protein/creatinine levels. Appropriate statistical analysis were used for matching evaluated data and correlation.
Clinical findings were evaluated, were presented as elevated body temperature, lymphadenopathy, weight loss, onichogriphosis, hypotrichosis periocular alopecia, skin lesions and/or epistaxis with varying number of cases in different groups. There were no Ig G antibodies against Leishmaniasis in group V. In I. group IFAT values were deemed 1/64, whereas IFAT values were varying between 1/128-1/512. In group IV IFAT titers deemed 1/1024 ile 1/16000. Regarding mean (± standard deviation) WBC values among healthy control group (V.) and other groups (P=0.049), mean (± standard deviation) in terms of RBC vlaues significant difference (P=0.001) was found among stage III-stage IV and other groups.
There were statistically significant differences for mean (± standart deviation) HGB values between stage I and stage III-stage IV ( =0.008), mean (± standard deviation) HCT values between stage I and other groups (P=0.001); mean (± standard deviation) MCHC values between stage I and stage II- stage IV (P=0.046). Significant differences were identified between stage I with stage IV and stage II with V. group at serum creatinine levels (P=0.008), stage I with stage IV and stage III with V. group at serum total protein levels (P=0.002), stage I with stage IV and stage IV with stage II at serum albümine levels (P=0.004) in terms of mean (± standard deviation). Regarding ECO examination of infected groups of dogs with leishmaniasis (I.-IV) mean (± standard deviation) LA/Ao value presented significant difference (P=0.003) among stage IV and other groups. Although there were insignificant individual differences regarding other parameters (FS, EF, LVIDs and LVIDd), overall evaluation did not present differences among groups. Significant differences were identified between stage I with stage IV and V. group with stage IV at serum cTnI levels (P=0.018), V.
group with stage II, III and stage IV at serum D-dimer levels (P=0.005), V. group with stage III, IV and stage I with stage III, IV at serum NT-proBNP levels (P=0.000) when cardiopulmonary markers are considered in terms of mean (± standard deviation). In the control group, all the healthy subjects, UPC values were found to be below 0.1, the upper reference range. UPC values were varying between <0,1-0,3 in stage I, 0,5-1 in stage II, 2-3, in stage III, 5-10 in stage IV and <0,1 in healthy controls, respectively. In conclusion it may be suggested that establishing Leishvet Working Group serological (IFAT titers within ELISA tests), clinical and laboratory (especially TP, ALB and UPC) results, to those of dogs classified into 4 different groups (stage I to IV), echocardiographic [left atrial dilation, decrased/increased LVIDs, decrased/increased LVIDd, shortened FS and EF (systolic dysfunction)] along with CTnI, D-dimer and NT-proBNP elevations must be taken into account. Cardiac alterations supporting intravital diagnosis must be overemphasized and application of necessary additional treatment protocoles might be of beneficial.
Keywords: Canine Visceral Leishmaniasis, echocardiography, cardiac troponin I, D-dimer, NT-proBNP.
1. GİRİŞ
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından zoonotik, çeşitli uygulamalarla kontrol altına alınmadığında prognozu kötü sonuçlanan, oldukça önemli ve üzerinde durulması gereken aciller arasında gösterilen Visceral Leishmaniasis (VL) günümüzde hem insanlarda hem de köpeklerde gösterdiği yakın hastalık bulgularıyla öne çıkmaktadır. Hastalık durumunda köpekler hem rezervuar hem de konak olarak rol göstererek memeli hayvanları ve toplum sağlığını tehdit etmektedir. Türkiye de dahil olmak üzere hastalığın belirlendiği 88 ülkede 200 milyon insanın tehlike altında olduğu, her enfekte 1 insana karşı, öncesinde en az 200 köpeğin enfekte olmasına karşılık geldiği bilinmektedir.
L. infantum ile enfekte köpeklerde diğer organ ve sistemlerin etkilenmesi ile birlikte güncel literatürde kardiyovasküler sistem tutulumun da şekillendiği bildirilmektedir. Fakat köpeklerde klinik ve laboratuvar bulguları temel alınarak 2011 yılında “Leishvet Grubu”
tarafından evrelendirilen Canin Visceral Leishmaniasis’de (CVL) evrelere göre oluşan kardiyovasküler sistemdeki patolojik değişikliklerin değerlendirildiği bir çalışmayı içeren literatür bulunmamaktadır.
Gerçekleştirilen bu tez projesi ile CVL’nin farklı evrelerinde olası kardiyovasküler sistemdeki patolojik değişimlerin ve şiddetinin ekokardiyografik (EKO) ve kardiyak biyobelirteçlerden Kardiyak Troponin I (CTnI) ve N-terminal pro-beyin natriüretik peptit (NT-ProBNP) konsantrasyonu değerlendirmeleri ile ortaya konulması, CVL’de hastalığın farklı evrelerine (evre I-IV) göre EKO ile D-dimer (D-d), CTnI, NT-proBNP konsantrasyonlarının bir arada değerlendirildiği ilk çalışma olması özelliği ile orijinal ve literatüre katkı sağlayabilecek olması, CVL’in farklı evrelerinin miyokard hasarı açısından bir risk faktörü olup olmadığının değerlendirilerek hastalığın klinikopatolojisinin detaylandırılabilmesi ve çalışmadan elde edilecek sonuçlarla insan hekimliği için de yararlı olabilecek bulgulara ulaşılabilmesi hedeflenmiştir.
2. GENEL BİLGİLER
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından zoonotik, çeşitli uygulamalarla kontrol altına alınmadığında prognozu kötü sonuçlanan, oldukça önemli ve üzerinde durulması gereken aciller arasında gösterilen Visseral Leishmaniasis (VL) günümüzde hem insanlarda hem de köpeklerde gösterdiği yakın hastalık bulgularıyla öne çıkmaktadır. Hastalık durumunda köpekler hem rezervuar hem de konak olarak rol göstererek memeli hayvanları ve toplum sağlığını tehdit etmektedir. Türkiye de dahil olmak üzere hastalığın belirlendiği 88 ülkede 200 milyon insanın tehlike altında olduğu, her enfekte 1 insana karşı, öncesinde en az 200 köpeğin enfekte olmasına karşılık geldiği bilinmektedir (Candido ve ark, 2008).
Canine Visseral Leishmaniasis, kum sinekleri (Phlebotomus spp.) tarafından Leishmania spp. genusundaki parazitlerin konağa nakledilmesi ile şekillenen sistemik bir hastalıktır. Bu protozoon kendisini konağın makrofajlarında çoğaltmakta ve böylelikle kronik bir yangıya yol açmaktadır (Blavier ve ark, 2001).
Leishmania etkeni, bir protozoon olup biyolojik döngüsünü tamamlayabilmesi için kemirgen, köpek veya insan gibi bir omurgalı ve kum sinekleri gibi bir omurgasız olmak üzere iki farklı konağa ihtiyacı vardır (Noli, 1999; Killick–Kendrick, 1999). CVL’in vektörü Eski Dünya ülkelerinde Phlebotomus Yeni Dünya ülkelerinde ise Lutozomyia cinsi kum sinekleridir (Strauss–Ayali ve Baneth, 2000; Reithinger ve Davies, 2002). Leishmania sp.
yaşam siklusunu vektörde ekstrasellüler promastigot, insan ve diğer memelilerde intrasellüler amastigot formda tamamlar (Slappendel ve Ferrer, 1990; Noli 1999).
Leishmaniasis’in bulaşmasında Phlebotomların dışında, kongenital yol, kan transfüzyonu, direkt temas, sindirim yolu ve laboratuvar inokülasyonlarının da rol oynadığı bildirilmektedir (Symmers, 1960; Blanc ve Robert, 1984; Mancianti ve Sozzi, 1995; Riera ve Valladares, 1996). Yapılan bazı çalışmalar keneler ve pirelerin hastalığın biyolojik siklusuna uygunluk göstermesine rağmen bulaşmada kesin olarak rol oynadıklarıyla ilgili bir kanıt tespit edememişlerdir (Dantas–Tores ve ark, 2010; Colombo ve ark, 2011).
CVL’de en önemli rezervuar evcil köpekler olmakla birlikte insan, kemirgenler, yabani köpek ve kediler rastantısal konakçı olabildikleri bildirilmektedir (Koutinas ve ark, 1999; Gavgani ve ark, 2002; Martinez–Subiela ve ark, 2002; Molano ve ark, 2003; Mohebali
ve ark, 2004). Hastalık ırk, cinsiyet ve yaş predispozisyonundan bağımsız olarak meydana gelebilmekte ancak kırsal bölgelerde yaşayanlarla, av köpeklerinin hastalığa yakalanma riskinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir (Moreno ve Alvar, 2002).
Yunanistan, Kuzey Afrika, İspanya, Fransa, İtalya, Portekiz ve Türkiye gibi dünyanın geniş bir kısmında hastalığa neden olan etken Leishmania infantum (L.infantum) iken (Slappendel ve Ferrer, 1998; Molano ve ark, 2003; Gramiccia ve Gradoni, 2005), neotropik iklimin görüldüğü bölgelerde Leishmania chagasi (L.chagasi) hastalıktan sorumlu etkendir (Baneth ve ark, 2008). CVL Akdeniz bölgesinde enzootik karakterde görülmekte ve köpeklerde seroprevalansı % 67’ye kadar ulaşmaktadır (Solano-Gallego ve ark, 2001).
Türkiye’de CVL için farklı illerde ve farklı araştırıcılar tarafından yapılan çalışmalarda değişen oranlarda (% 3 - % 36) seroprevalans belirlenmiştir (Coşkun ve ark, 1997). Akdeniz bölgesi kapsamında yapılan bir araştırmada ise % 37 seroprevalans belirlenmiştir. (Bettini ve Gradoni 1986). Türkiye’de CVL’e yönelik araştırmalarda hastalık etkeni olarak L. infantum identifiye edilmiş (Özbel ve ark, 1998), İzmir, Bursa, Karabük, Konya, Kocaeli, Muğla, Manisa, Şanlıurfa ve Sivas illerindeki köpeklerde değişen oranlarda seropozitiflik belirlenmiştir (Coşkun ve ark, 1997; Özbel ve ark, 1997; Kamburgil ve Dik, 1998; Özensoy ve ark, 1998; Ertabaklar ve ark, 2001; Kılıç ve ark, 2003; Sönmez-Tamer ve ark, 2003; Taylan-Özkan ve ark, 2003).
Canine Visseral Leishmaniasis’in Ege havzasındaki görümle oranına yönelik gerçekleştirilen araştırmalarda % 1,6 -% 28,26 arasında değişen oranlar belirlenmiştir. Özbel ve ark. (2000) Manisa’daki sokak köpeklerinde % 3,6 - % 19 arasında seroprevalans saptamışlardır. Voyvoda ve ark. (2004) hastalığın seroprevalansını Aydın ve İzmir’de % 3,2, Özensoy-Töz ve ark. (2005) ise İzmir’de % 23 - % 27 olduğunu bildirmişlerdir. Özensoy-Töz ve ark. (2002) 1999 yılında Kuşadası’nda yaptıkları bir çalışmada 109 köpeğin 10’unda rK39 ELİSA ve İFA testlerinde seropozitivite olduğunu bildirmişlerdir. Kuşadasında asemptomatik köpekler üzerine yapılan bir çalışmada 100 köpekten %23 seropozitivite olduğu bildirilmektedir (Keskin-Kürklü, 2011). Ege bölgesinin çeşitli il ve ilçelerindebulunan 300 sokak köpeği üzerinde yapılan bir çalışmada ise %9’luk (27’sinde) bir seropozitivite bulunduğu bildirilmiştir (Atasoy ve ark, 2010).
Hastalığın farklı görünümlerde ortaya çıkışı inkübasyon periyodunun değişkenlik göstermesi ve subklinik enfeksiyon oranının yüksek olmasıyla ilişkilendirilmektedir (Ferrer
ve ark, 1988; Solano–Gallego ve ark, 2001; Baneth ve ark, 2008). Makroskopik klinik belirtilere dayanan bu sınıflandırma klinikopatolojik diğer anormallikler ve yaygın organ disfonkiyonları nedeniyle çok sınırlı kalmaktadır (Solano–Gallego ve Baneth, 2008).
CVL ile enfekte köpeklerin büyük çoğunluğunda aktif hastalık tablosunun gelişimi yönünden yatkınlık bulunmakta ve buda yüksek antileishmania antikor titresi ve depresif lenfoproliferatif bozukluklarla karakterize olmaktadır (Pinelli ve ark, 1994). Mevcut antikor oluşumu hastalıktan korunmada primer olarak önem arz etmemekte ancak hastalığın patogenezini oluşturan doku lezyonlarının gelişiminde önemli bir rol oynamaktadır.
Dolaşımda şekillenen yüksek miktarda ki immunkompleksler hastalık gelişiminde çok önemli rol oynamakta ve buna bağlı olarak glomerulonefritis (Lopez ve ark, 1996), artiritis (Chabanne ve ark, 1993), vaskülitis (Pumorola ve ark, 1991) ve üveitis (Garcia-Alonso ve ark, 1996) gelişebilmektedir. CVL ile ilişkili vaskülitis küçük çaplı kapillar damar ağlarının direkt paraziter invazyonu (trombozis, işemi, digital nekrozis) ya da glomerulonefritisin patogenezine benzer olarak immun-kompleks oluşumu ve kan damar duvarında depolanması sonucu şekillenmektedir (Crawford ve Foil, 1989).
Enfekte köpekler genel olarak CVL’ye duyarlı veya dirençli olarak sınıflandırılmaktadır. Duyarlı köpeklerde enfeksiyonun başlangıç aşamasında etken sınırsız olarak çoğalarak granülamatöz yangısal reaksiyonlara ve immun-aracılıklı mekanizmalarla multiple organ bozukluklarına yol açarken, dirençli olgularda intraselüler Leishmania amastigotları etkin şekilde öldürülür ve klinik tablo belirmeyebilir (Slappendel ve Ferrer, 1998; Baneth, 2006). Mamafih dirençli köpeklerin kimi koşullarda enfekte olmasına karşın klinik olarak sağlıklı göründükleri belirtilmektedir (Chatterjee ve ark, 1999; Travi ve ark, 2001; Moreno ve Alvar, 2002; Baneth ve ark, 2008).
CVL’de enfeksiyonun patogenezi gerek doğal gerekse deneysel enfekte köpeklerde, enfekte insanlardan elde edilen bulguların incelenmesi ya da laboratuar hayvanlarının visserotropik Leishmania türleriyle deneysel olarak enfekte edilmesiyle açıklanmaya çalışılmıştır. Parazitin enfekte olduğu evreye (promastigot veya amastigot), enfeksiyonun ilerleyiş yönüne, inokulasyonun büyüklüğüne bağlı olarak hastalığın patogenezi değişebilmektedir (Slappendel ve Ferrer, 1998; Gradoni ve ark, 2005; Petanides ve ark, 2008).
CVL’de granülamatöz yangılaşma veya immun aracılıklı mekanizmalar (otoantikorlar, immunkompleks depolanması) sebebiyle birçok doku ve organ enfekte olmaktadır (Ferrer,
1992; Ferrer, 2002). Meydana gelen klinik bulgular yada laboratuvar anormallikleri, tekli/çoklu organ patolojisi yada daha komplike mekanizmayı içermektedir (Koutinas ve ark, 1999). Bazı köpekler bir ya da az sayıda (oligosemptomatik) ve bazılarıda multiple (polisemptomatik) klinik bulgular gösterebilmektedir (Ciaromella ve ark, 1997; Quinnel ve ark, 2001; Moreira ve ark, 2007). Bu klinik tablodaki farklılık yalnızca CVL gelişimi aşamasında geçen inkubasyonu değil aynı zamanda konakçı duyarlılığını, hastalığın klinik şiddetiyle paraziter yoğunluk ya da Leishmania spesifik antikorların serum konsantrasyonları arasındaki pozitif korelasyona da bağlı olduğu bildirilmektedir (Dos-Santos ve ark, 2008;
Giunchetti ve ark, 2008; Manna ve ark, 2008).
Son yıllarda enfekte köpekler klinik ve laboratuar bulguları baz alınarak hafif, orta, şiddetli ve çok şiddetli olarak sınıflandırılmaktadır (Solano–Gallego ve ark, 2009). Periferal lenfadenopati veya papuler dermatitis gibi klinik bulguların görülebildiği, hematolojik ya da serum biyokimyasal analizlerde anormallik belirlenmeyen, negatif/düşük antikor titresine sahip CVL’li köpekler hafif enfekte olarak sınıflandırılmaktadır (evre I). Evre I’de görülen klinik bulgular yanında eksfoliyatif dermatitis, ateş, onychogryphosis, ülserasyon, epistaksis, anoreksi ve kilo kaybı, ateş ve epistaksis gibi klinik bulguların da görülebildiği, hafif non–
rejeneratif anemi, hipergamaglobulinemi, hipoalbuminemi belirlenen, düşük/yüksek antikor titresine sahip köpekler orta şiddetli enfekte olarak adledilmektedir (evre II). Evre I, II’de görülen klinik bulgulara ilaveten vaskulitis, artritis, uveitis ve glomerulonefritis gibi immun kompleks bozuklukların saptandığı, non–rejeneratif anemi, hipergamaglobulinemi, hipoalbuminemiye ilaveten kronik böbrek hastalıklarının bulgularıyla da karşılaşılan (kreatin 1,4-2 mg/dl), orta/yüksek antikor titresi mevcut köpekler şiddetli enfekte (evre III), diğer evrelerdeki klinik bulgulara ilaveten pulmoner tromboembolizm, nefrotik sendrom, böbrek hastalıklarının son evrelerinin tespit edilebildiği, laboratuar bulgularında non–rejeneratif anemi, hipergamaglobulinemi, hipoalbuminemiye ilaveten kronik böbrek hastalıklarının ve nefrotik sendrom bulgularıyla karşılaşıldığı (kreatin 2-5 mg/dl, proteinüri ve benzeri), yüksek antikor titresi sahip CVL’li köpekler çok şiddetli (evre IV) olarak sınıflandırılmaktadır (Solano-Gallego ve ark, 2011) (Tablo 1).
Tablo 1. CVL’de Evreleme (Solano–Gallego ve ark, 2011)
Klinik Evre Seroloji Klinik Görünüm Laboratuvar Bulguları
Evre I:
Hafif Şiddetli Olgular
Negatif veya düşük antikor titresi
Periferal lenfodenopati, Papüller dermatitis
Genellikle bir anormallik tespit edilemez
Normal renal profil; kreatinin
<1.4 mg/dl; nonproteinürik- İPK<0.5
Evre II:
Orta Şiddetli Olgular
Düşük veya yüksek antikor titresi
Evre I’deki bulguların dışında eksfoliatif dermatitis/onikogripozis, ülserasyonlar, anoreksi, kilo kaybı, ateş ve epistaksis
Hafif düzeyde non-rejeneratif anemi, hipergamaglobulinemi, hipoalbuminemi
Normal renal profil; kreatinin
<1.4 mg/dl; nonproteinürik- İPK<0.5 ya da kreatinin <1.4 mg/dl; İPK=0.5-1
Evre III:
Şiddetli Olgular
Orta veya yüksek antikor titresi
Evre I ve II dahil olmak üzere, immun kompleks oluşumu;
vaskülitis, artritis, üveitis ve glomerulonefritis
Evre II’ye ilaveten, I. derece kronik böbrek yetmezliği; İPK:>1 ya da II. Derece yetmezlik;
kreatinin: 1.4-2mg/dl Evre IV:
Çok Şiddetli Olgular
Yüksek serum antikor düzeyi
Evre III’e ilaveten pulmoner tromboembolizm, nefrotik sendrom, böbrek hastalıklarının son evreleri
Evre II’ye ilaveten III. derece kronik böbrek yetmezliği;
kreatinin >5 mg/dl nefrotik sendroma bağlı proteinüre İPK>5
CVL’te hastalığın gelişiminin daha iyi anlaşılabilmesi için özelliklede mononükleer fagositer sistem dışındaki diğer organlarda meydana gelen değişikliklerin tespit edilmesi gerekmektedir. CVL’ li birçok olguda kronik bir seyir izlemekte, akciğer ve kalbide içine alan hayati birçok organı etkilemektedir (Torrent ve ark, 2005). Özellikle insan hekimliğinde yapılan çalışmalarda CVL akciğer ve kalpte oluşturduğu değişikliklerin anlaşılmasına ihtiyaç duyulmakla birlikte etik nedenlerden ötürü bu tip çalışmalar kısıtlı sayıda literatürde yer almaktadır. CVL gerek insanlarda gerekse köpeklerde aynı etken tarafından oluşturulan benzer hastalık tablosuna sahip olduğundan, bu bağlamda VL’li insanlarda yapılacak çalışmalara rol model olarak köpekler mükemmel bir örnek olabilir (Hommel ve ark, 1995).
Yukarıda belirtildiği üzere VL oluşturduğu kardiyak değişiklikler çok önemli olmakla birlikte hastalığın gidişatı klinik bulguların varlığı ya da yokluğu ve dönemiyle ilişkili olarak oluşan kardiyak disfonksiyon her zaman belirlenemeyebilmektedir. Makroskobik lezyonların her zaman belirmemesi nedeniyle enfekte hayvanlarda miyokarditis ile ilişkili vaskülitis ve infarktüsün ortaya konulabilmesi için histolojik muayeneye ihtiyaç duyulabilmektedir (Zabala
ve ark, 2005). L. chagasi ile doğal infekte 15 semptomatik ve 7 asemptomatik köpekte kalp ve akciğer dokusundan alınan örneklerin histopatolojik, sitolojik ve immunohistokimyasal analizlerin gerçekleştirildiği Brezilyadaki bir çalışmada, düşük derecede dejenerasyon ve miyokardiyal nekrozis belirlenmiştir. Son sözü edilen değişiklikleri az miktardaki parazit yükü ve değişen derecelerdeki yangısal cevabın kalp dokusunun muhtemelen az bir kısmının etkilenmesiyle ilişkilendirilmektedir. Bu sebeple makroskobik değişikliklerin ve miyokardiyal fonksiyonları etkileyen klinik bulguların şekillenmesi için yeterli zamanın oluşmadığı kanısına varılmıştır (Alves ve ark, 2010). Benzer olarak kutanöz nodül, lenfadenopati ve vücutta generalize ödem şikayetiyle CVL tanısı almış bir köpekte histolojik muayenede bir çok organda kronik yangısal reaksiyon şekillenmiş özelliklede miyokardiyumda mononükleer hücre birikimi, kalp kasında atrofi ve dejenerasyon saptanmıştır. Olguda, CVL miyokarditis ile ilişkilendirilmiş, EKG de QRS kompleksinin amplütünde azalma belirlenmiştir. İlaveten dalak, lenf nodu ve karaciğerde ciddi bir parazit yükü belirlenmiş bunun yanı sıra akciğer, böbrek ve deride makrofajlar içerisinde Leishmania sp. amastigot formları tespit edilmiştir.
Özellikle de kalpte parazitize makrofajların immunohistokimyasal olarak incelenme sonrası Leishmania antijenleri saptanmıştır. Bu olguda EKG değişiklikleri yine miyokarditisin gelişiminde Leishmaniasisin rolünü destekler niteliktedir (Lopez-Pena ve ark, 2009).
CVL’de meydana gelen klinik bulgular parazitin kendisi tarafından oluşturulmakta, oluşan aşırı miktardaki B hücre aktivitesi dolaşımda immunkomplekslerin açığa çıkmasına ve bunların doku ve organlarda depolanması sonucunda poliarthritis, üveitis, glomerulonefritis ve vaskülitis şekillenmesine neden olmaktadır (Lopez ve ark, 1996). CVL’de oluşan bazı deri lezyonlarının vaskülitisle ilişkili olduğu düşünülmektedir (Affolter, 1997). Buna karşın CVL de iç organlarda generalize vasküler lezyonları az sıklıkla tanımlanabilmektedir (Pumarola ve ark, 1991). Bunun yanı sıra CVL ile ilişkili miyokarditis nadiren bildirilmektedir. Bilateral üveitis, generalize lenfadenopati ve perivulvar hematoma gibi klinik bulguları bulunan 3 yaşlı dişi Bulldog ırkı bir köpekte ELİSA ile L. infantum yönünden şiddetli pozitivite saptanmış, takiben allopurinol ve meglumin antimonat başlanılmıştır. Sağaltıma rağmen köpeğin genel durumunun kötüleştiği, kutanöz ekimoz, respiratorik distres ve kardiyorespiratorik arrest gelişimine bağlı olarak ölüm meydana geldiği bildirilmiştir. Postmortem histopatolojik muayenede birçok iç organda generalize vaskülitis ve çok şiddetli miyokarditis tespit edilmiştir. Etkilenen dokularda immunperoksidaz boyama ve PZR ile Leishmania sp.
etkenleri belirlenmiştir (Torrent ve ark, 2005).
Vaskülitis kan damarlarında yangısal bir prosesin gelişimi ve herhangi bir organ sisteminde işeminin meydana gelmesi ile karakterizedir (Fauci ve ark, 1978). Son sözü edilen yangı, kan damarlarının primer bir bozukluğuna bağlı olarak ya da sistemik bir rahatsızlığı takiben sekonder olarak, genellikle de enfeksiyöz ya da otoimmun nedenlerle gelişmektedir (Randell ve Hurvitz, 1983). Kan damarlarındaki hasardan ve vaskülitisten sorumlu iki ana immunopatolojik mekanizma; immunkomplekslerin kan damar duvarlarında depolanması (Tip III reaksiyon) ve hücre aracılıklı immunreaksiyonlardır (Tip IV reaksiyon) (Crawford ve Foil, 1989). Gerek insan gerekse köpeklerde meydana gelen Leishmaniasisle ilişkili vaskülitisin nedeni olarak Tip III hipersensitivite reaksiyonları gösterilmektedir (Veress ve EL Hassan 1986; Affolter 1997). Bu tip inflamasyonlardan sorumlu hücre infiltrasyonları olarak nötrofiller gösterilmekteyken, granülositik infiltrasyon 48 saat içerisinde mononükleerden zengin (makrofaj, lenfosit, plazma hücreleri) bir popülasyona dönüşmektedir (Zax ve ark, 1990).
CVL ile ilişkili vaskülitis küçük çaplı kapillar damar ağlarının direkt paraziter invazyonu (trombozis, işemi, digital nekrozis) ve glomerulonefritisin patogenezine benzer olarak immun-kompleks oluşumu ve kan damar duvarında depolanması sonucu şekillenmektedir (Pumarola ve ark, 1991; Torrent ve ark, 2005; Lopez-Pena ve ark, 2009).
İnsanlarda tirbulant kan akışı ve hidrostatik basınç herhangi bir anatomik lokasyonda immunkompleks oluşumuna yatkınlık yaratacak mekanik faktörlerdir (Cupps ve Fouci, 1981).
Leishmaniasisle ilişkili vaskülitisten sorumlu Tip IV hipersensitivite reaksiyonu henüz açıklığa tam olarak kavuşturulamasa da bazı yazarlara göre bu tip bir mekanizma küçük hayvanlarda kutanöz ve granülamatöz vaskülitisle ilişkili mononükleer hücre infiltrasyonlarından sorumlu olabilir (Crawford ve Foil, 1989). Kutanöz vaskülitis sıklıkla Leishmaniasisle ilişkili olmakta, ancak bu hastalıkla ilişkili olarak köpeklerde meydana gelen sistemik vaskülitisle ilgili çok az sayıda olgu bildirimi literatürde yerini almaktadır (Pumarola ve ark, 1991; Font ve ark, 2004). Bu durum kısmen klinik olarak sistemik (visseral) vaskülitisli olguların tanısının güçlük arz etmesi, buna karşın kutanöz leishmaniasis ya da üveitis gibi durumlarda fiziksel muayenede lezyonların kolaylıkla gözlemlenerek tespit edilebilmesiyle izah edilebilir. Sistemik vaskülitisli olgularda semptomatoloji genellikle değişik hedef organlarda meydana gelen infarktüsle ilişkilendirilmektedir. Bu infarktüs odakları değişik organlarda yetmezliğe neden olabilecek geniş spektrumda klinik bulgularla
sonuçlanmakta dolayısıyla da klinik görünüm muhtemelen kompleks bir hal almaktadır (Fauci ve ark, 1978; Veress ve EL Hassan, 1986; Affolter, 1997).
Leishmaniasis’li Bulldog ırkı köpekte meydana gelen perivulvar hematom ve kutanöz ekimatöz odaklar kutanöz vaskülitise işaret etmektedir (Torrent ve ark, 2005). İç organlarda meydana gelen vaskülitiste kimi zaman dışa yansıyan tek belirti proteinüri olabilmektedir (Fauci ve ark, 1978). Ancak Leishmaniasisli olgularda proteinüri, immunkomplekslerin oluşumuna bağlı glomerulonefritise yorumlanmaktadır (Poli ve ark, 1997). Yukarıda son sözü edilen 3 yaşlı Bulldog ırkı köpekte meydana gelen şiddetli vaskülitis, hemodinamik bozukluklara ve alyuvarlarda yıkımlanmaya neden olarak mikroanjiyopatik aneminin ortaya çıkışını sağlamıştır. Son sözü edilen bulgular CVL’li ve vaskülitisli köpeklerde çok sıklıkla tespit edilememektedir (Fauci ve ark, 1978;Keenan ve ark 1984).
Miyokarditis insanlarda miyokardiyumda meydana gelen inflamatorik tarzda yangının yanı sıra komşu miyositlerde oluşan nekrozis ve dejenerasyonu tanımlamaktadır (Aretz ve ark, 1987). CVL’li köpeklerde kalpte Leishmania amastigotlarının tespit edildiği az sayıda çalışma mevcuttur. Bunlardan birinde Leishmania paraziti asıl olarak perikardiyumda tespit edilmiş ancak miyokardiyal lezyonların kalp yetmezliği ile ilişkisinin bulunmadığı öne sürülmüştür (Font ve ark, 1993a). Yakın zamanda gerçekleştirilen bir başka çalışmada akciğer ve kalp dokusunda yine Leishmania’nın amastigot formları tespit edilmiştir (Alves ve ark, 2010). İspanyada 11 yaşlı dişi Bassed Hound ırkı bir başka köpekte postmortem muayenede miyokardiyumda parazitize makrofajlar ve buna bağlı şiddetli enflamasyonun miyokarditise neden olduğu bildirilmektedir (Lopez-Pena ve ark, 2009).
2.1. Küçük Hayvanlarda Kardiyak Biyobelirteçler
2.1.1. Troponin
Troponin (Tn), aktin ile miyozini bağlayan ve çizgili kas kontraksiyonunu düzenleyen küresel bir proteindir. Bu protein üç farklı form altında bulunur: Tnl, TnT ve TnC. İlk iki protein Tnl ve TnT, aktive ettiği kas türüne (kardiyak ve iskelet kası) bağlı olarak iki izoforma bölünürler (O’Brien, 2008). Kardiyak troponin T (cTnT) ve troponin I (cTnI), aktin ve miyozin arasındaki kalsiyum bağlanmasının kontrolünden sorumlu miyokardiyal düzenleyici
proteinlerdir. Kardiyak TnI, miyokardın dışında tanımlanmamışken, kardiyak TnT, iskelet kasında küçük miktarlarda bulunabilmektedir (Bodor ve ark, 1995; Ricchiuti ve ark, 1998;
Sharma ve ark, 2004). Kardiyak troponinler kardiyomiyosit hasarına spesifik biyobelirteçlerdir (Liquori ve ark, 2014). Kardiyak hasar, miyosit yıkımını ve membran rupturunu indüklediğinde, serbest kalp troponin yüksek konsantrasyonlarda kan dolaşımına salınır. Bu süreci yapısal olarak bağlı troponinlerin yavaş ve sürekli bir şekilde salınması izler ve böylece sürekli yükselmiş serum konsantrasyonun nedeni açıklanmış olmaktadır (Wells ve Sleeper, 2008). Köpek serumunda cTnI, 4-6 saatte saptanabilmekte ve insanlara göre daha hızlı, indüklenen bir travmadan (deneysel miyokardiyal infarktüs) sonra 10-16 saatte pik yaptığı bildirilmektedir. Yapılan bir çalışmada serum cTnI, indüklenen travmadan sonra 200 saat boyunca yükselmiş olarak bulunduğu bildirilmektedir (Cummins ve Cummins, 1987).
CTnI için referans değer, sağlıklı köpeklerde <0.03-0.07 ng/ml olarak bildirilmiştir (Sleeper ve ark, 2001; Tarducci ve ark, 2004). Ayrıca, Oyama ve Solter (2004) klinik olarak sağlıklı köpeklerde yapmış olduğu çalışmada cTnI için 0.02 ± 0.02 ng/ml normal değer önermektedir. Yüksek kardiyak troponin miyokardiyal yaralanma için oldukça duyarlı olmakla birlikte, bu biyobelirteç, düşük bir özgüllük gösteren patoloji tiplerini ayırt etme imkanı sunadığı bildirilmektedir (Oyama, 2013). Kısa süre önce küçük hayvan ve beşeri hekimlikte uygulanan cTnI tahlili, miyokard enfarktüsünü değerlendirmek için altın bir yöntem olarak kabul edilmekte ve % 97 hassaslık ve % 95 özgüllüğüne sahip olduğu bildirilmektedir (Alpert ve ark, 2000; Wong, 1996). CTnI'nın cTnT'den miyokardiyal yaralanmanın tespitinde daha yüksek bir hassaslığa sahip olduğu kanıtlanmıştır (Linklater ve ark, 2007). Yapılan biş çalışmada mitral kapak hastalığı olan köpeklerde intramiyokardiyal arteryoskleroz ve fibroza bağlı yüksek bir cTnI konsantrasyonu tespit edildiği bildirilmektedir (Falk ve ark, 2013). Kalp troponinlerinin kan konsantrasyonu ile ilgili bir çalışma, mitral kapak hastalığına (MKH) bağlı konjestif kalp yetmezliği (KKY) sınıfı IV olan köpeklerde (New York Kalp Derneği sınıflamasına göre) gerçekleştirilmiştir ve sonucunda ise bulgular, köpeklerin % 40'ında saptanabilir cTnI (0.12-0.31 ng/ml aralığında, ortalama 0.24 ng/ml) ve sadece % 7'sinde saptanabilir bir cTnT (0.02 ng/ml) olduğu bildirilmiştir. Ayrıca saptanabilir cTnI'lı hayvanlar, ortalama 390 gün sağ kalımı olan (20-912 gün arasında değişen) saptanamayan cTnI köpeklere kıyasla 67.5 günün (aralık 1 - 390 gün arasında) bir ortalama canlılığa sahip olduğu bildirilmiştir (Linklater ve ark, 2007).
Kardiyak troponin I, toksik, metabolik, inflamatuar veya idiopatik kökenleri de içeren çeşitli faktörlerin ürettiği, doğal olarak ortaya çıkan kronik kalp hastalığında fibrozisin bir öngördürücü olarak kullanılabilir olduğu bildirilmektedir. Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinde tarif edilen patolojik değişikliklerde, arteriyoskleroz fibroz ile bağlantılıdır ve bu fibroz şiddetli derecede iskemi nedeniyle oluştuğu bildirlmektedir (Falk ve ark, 2013).
İnsan hekimliğinde miyokardiyal işemi ve nekrozisin saptanmasında CTnI konsantrasyonlarının önemli bir belirteç olarak kullanıldığı, bunun yanı sıra primer veya sekonder kardiyak bozukluğu bulunan hayvanlarda yüksek sensitivite ve spesifitiveye sahip olduğuda bildirilmektedir (Schober ve ark, 1999; Schober ve ark, 2002; Oyama ve Sisson, 2004; O Brien ve ark, 2006; Wells ve Sleeper, 2008; Sharkey ve ark, 2009). CTnI yalnızca kardiyak kas gruplarında yer almakta ve miyokardiyal hasarın derecesine ve miyosit membranının yıkımlanmasına bağlı olarak dolaşıma salınmaktadır (Q’Brien ve ark, 2006).
Yapılan birçok çalışma ile anılan bu belirtecin kardiyak hasarın ya da buna neden olan pankreatitis, anemi ve neoplastik oluşumlar gibi birçok diğer nedene bağlı durumlarda kullanılabileceği bildirilmiştir (Serra ve ark, 2010). Köpeklerde Babesiosis (Lobetti ve ark, 2002), Monositik Ehrlichiosis (Diniz ve ark, 2008), Chagas hastalığı (Barr ve ark, 2005) ve Leptospirozis (Mastrolelly ve ark, 2007) gibi hastalıklarda gizli miyokardiyal hasarı belirlemede CTnI seviyelerinin belirlendiği çalışmalar mevcuttur. Serum CTnI konsantrasyonları yaş ve köpeklerde Leishmaniasis ile ilişkili olarak meydana gelen anemi ve azotemi gibi durumlardan da etkilenebilmektedir (Ljungvall ve ark, 2010; Serra ve ark 2010).
Akut miyokardiyal hasardan sonra, CTnI sitoplazmik havuzdan salınır, 2 saat içinde kan konsantrasyonu artar ve 12-24 saatte pik seviyeye ulaşır (O’Brien ve ark, 2006; Wells ve Sleeper, 2008). Sürekli artan kan CTnI konsantrasyonu kardiyomiyositlerde geri dönüşümsüz ve artan hasarı akla getirir (Stanton ve ark, 2005; O’Brien ve ark, 2006; Wells ve Sleeper, 2008) ve artış derecesinin miyokardiyal hasarın büyüklüğü ve hayvanın hayatta kalması ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Ricchiuti ve ark, 1998; Oyama ve Sisson, 2004; Fonfara ve ark, 2010).
Leishmaniasisli köpeklerde olası miyokardiyal hasarın belirteci olarak serum cTnI konsantrasyonunu değerlendirmek ve cTnI konsantrasyonu ile yaş, Leishmania’nın serolojik titresi ve hemogramı, serum kreatinin, total protein, albumin ve diğer serum biyokimyasal parametreler arasındaki ilişkiyi değerlendirmek üzere yapılan bir çalışmada CVL’li olguların
%40’ında cTnI konsantrasyonu artmış, sağlıklı kontrol köpeklerine göre anlamlı derecede
yüksek çıkmıştır (Silvestrini ve ark, 2012). Bu bulgular Leishmania’lı köpeklerde miyokardiyal hasar oluşabilir hipotezini desteklemektedir. Leishmania türleri tarafından direkt oluşturulan miyokardiyal hasar PZR ya da immunohistokimyasal analizlerle köpek miyokardiyumundaki parazitlerin varlığıyla ortaya konulmuştur (Pumarola ve ark, 1991;
Torrent ve ark, 2005). Bir başka raporda kardiyak tamponatlı bir köpekte Leishmaniasis’in buna sebep olduğu ve Leishmania amastigotlarının immunohistokimyasal boyamayla perikardiyumda tespit edildiği bildirilmiştir (Font ve ark, 1993b).
2.1.2. Beyin Natriüretik Peptit
Natriüretik peptitler, vücut sıvısı homeostazını natriüretik ve diüretik etkiler yoluyla kontrol eden ve renin-anjiyotensin-aldosteron mekanizması üzerinde etkili olan bir hormon sınıfını temsil etmektedir (Liquori ve ark, 2014). Natriüretik peptitlerin farklı türleri, Tablo 2'de görüldüğü gibi farklı dokularda ve farklı türlerde ifade edilir (van Kimmenade ve Januzzi, 2009).
Tablo 2. Natriüretik peptid çeşitleri ve ekspresyon bölgeleri (van Kimmenade ve Januzzi, 2009)
Natriüretik peptid çeşitleri Ekspresyon bölgeleri
ANP Başlıca atriyal miyokard
BNP Başlıca ventriküler miyokard
CNP Beyin, endotel, böbrek, kondrositler, hipofiz bezi
DNP Dendroaspis angusticeps'in (Green Mamba) zehir bezi
VNP İlkel ray-kanatlı kemikli balık kalbi
Atriyal natriüretik peptid (ANP) ve B tipi natriüretik peptid (BNP), kardiyak hastalıkların tanısını değerlendirmede kullanışlı bulunduğu bildirilmekteyken, C-tipi natriüretik peptid (CNP) ekspresyonu parakrin fonksiyon ile ilişkilendirilmiş ve ayrıca vasküler tonunun düzenlenmesinde bir rolü bulunduğu bildirilmektedir. Dendroaspis natriüretik peptid (DNP) ve Ventriküler natriüretik peptid (VNP), yalnızca primitif ray-kanatlı kemikli balıklarda ve yeşil mamba gibi diğer canlılardan bulnumaktadır (Ciaramella ve ark, 1995; De Luna ve ark, 1992, 1993; van Kimmenade ve Januzzi, 2009). Atriyal natriüretik peptid sadece atriyal miyokartta bulunurken, BNP, hem atriyal hem de ventriküler miyokardda ve daha yüksek konsantrasyonda bulunduğu bildirilmiştir (Sudoh ve ark, 1988;
van Kimmenade ve Januzzi, 2009). B-tipi natriüretik peptidin, dolaşıma bırakıldıktan sonra ANP'den daha kararlı olduğu kanıtlanmıştır. Prohormon B-tipi natriüretik peptidin (NT-pro BNP) N-terminali fragmanı, hem aktif BNP molekülüne benzeyen, hem de pro-BNP molekülünden parçalanan atıl bir moleküldür (Şekil 1) (van Kimmenade ve Januzzi, 2009).
Şekil 1. ProBNP'nin (108 amino asit) BNP'ye (32 amino asit) ve NT-proBNP'ye (76 amino asit) bölünmesinin gösterimi (Baisan ve ark, 2016)
BNP ile aynı duyarlılık ve özgüllük ile NT-pro BNP'nin biyolojik yarılanma ömrü yüksek olduğu bildirilmektedir (Fox ve ark, 2009). BNP ve NT-proBNP'nin iki fraksiyonu, kalp yetmezliğini, akut koroner sendromu veya iskemik kalp hastalığını değerlendirmek ve ayrıca beşeri hekimlikte kalp yetmezliği sağaltımının monitörizasyonu için başarı ile kullanılmış ve veteriner hekimliği için bir model olarak hizmet ettiği bildirilmektedir (Maisel ve ark, 2002; Januzzi ve ark, 2005; Braunwald, 2008; Liquori ve ark, 2014).
Veteriner hekimliğinde, NT-proBNP konsantrasyonlarını değerlendirmek için sandviç enzim immünoassay testleri (ELİSA) uygulanmakta ve hayvanlardaki normal ve patolojik aralıklar şu şekilde önerilmektedir: Köpeklerde, 900 pmol/l'den az NT-proBNP konsantrasyonu, artmış miyokardiyal hasar ve stresle uyumlu değildir fakat Doberman pinschers'de 735 pmol/l'den fazla olması dilate kardiyomiyopati için artmış bir riski gösterdiği bildirilmektedir (Baisan ve ark, 2016).
Yapılan çalışmalar, sağlıklı köpeklere kıyasla mitral kapak hastalığı ve dilate kardiyomiyopatisi bulunan köpeklerin, kardiyak hastalığı ve şiddet derecesinin değerlendirilmesi için NT-proBNP kullanılarak, NT-proBNP'nin serum konsantrasyonlarının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Ayrıca kardiyak hastalıklı köpeklerde, NT-proBNP konsantrasyonlarının kalp hızı, solunum sayısı, ekokardiyografik değişiklikler ve böbrek fonksiyonu ile korelasyon gösterdiği ve NT-proBNP konsantrasyonlarının kardiyak hastalıkların teşhisinde ve ayrıca şiddetin değerlendirilmesinde yararlı olabileceği sonucuna varıldığı bildirilmektedir (Oyama ve ark, 2008; Baisan ve ark, 2016).
BNP'nin kardiyak ve solunumsal hastalıkları ayırt etme potansiyeli üzerinde birçok çalışma yapılmıştır. Bir çalışmada, kardiyak ve kardiyak olmayan dispneyi ayırt etmek için BNP konsantrasyonunu değerlendirilmiştir. Konjestif kalp yetmezliği nedeniyle dispnesi bulunan 22 köpek ve kardiyak olmayan dispnesi bulunan 26 köpek karşılaştırıldığında, konjestif kalp yetmezliği olan köpeklerde (ortalama 34.97 pg/ml) kardiyak olmayan dispnesi bulunan köpeklere oranla (ortalama 12.8 pg/ml) daha yüksek BNP konsantrasyonu olduğu bildirilmiştir (Prosek ve ark, 2007).
Kas distrofisi kardiyomiyopatisinin okült fazlı Golden Retriever köpeklerinin, sağlıklı köpeklere (Ortalama ± Standart sapma 46 ± 22 pg/ml) oranla daha yüksek (Ortalama ± Standart sapma 117 ± 92 pg/ml) konsantrasyonlarda BNP’si olduğu saptanmıştır (Chetboul ve ark, 2004). Ayrıca, NT-proBNP, babesiosiste farklı şiddet dereceleri ile gruplar arasında farklı konsantrasyonlarda gösterilerek değerlendirilmiş ve NT-proBNP konsantrasyonunun, hastalığın ciddiyetini ve indüklenen kardiyak stresini öngörebileceğini düşündürdüğü bildirilmektedir (Lobetti ve ark, 2012). Küçük hayvanlarda kardiyak ve kardiyak olmayan hastalıklarda kardiyak troponin I ve B tipi natriüretik peptidlerin etkileri Tablo 3'de gösterilmektedir.
Tablo 3. Farklı kardiyak ve kardiyak olmayan patolojilerde kardiyak troponinler ve B tipi natriüretik peptitlerin kullanımı (Baisan ve ark, 2016)
Kardiyak troponinler B tipi natriüretik peptit
Mitral kapak hastalığı Köpek Mitral kapak hastalığı Köpek
Dilate kardiyomiyopati Köpek Dilate kardiyomiyopati Köpek
Perikardiyal efüzyon (neoplastik ve
neoplastik olmayan Köpek Boxer'lardaki aritmojenik sağ
ventrikül kardiyomiyopati Köpek Pulmoner stenozda balon valvuloplastisi Köpek Miyokardiyal infaksiyon
(indüklenmiş) Köpek
Kardiyak kateterizasyon ve kalp pili
implantı Köpek Konsantrik hipertrofi (indüklenmiş)
Köpek Kardiyak ve kardiyak olmayan solunum
distresinin ayırıcı tanısı Kedi Pulmoner hipertansiyon
Köpek Hipertrofik kardiyomiyopati Kedi Kardiyak ve kardiyak olmayan
dispnenin ayırıcı tanısı
Köpek Kedi Hipertroidizm ile ilişkili
kardiyomiyopati Kedi Kardiyak ve kardiyak olmayan
solunum distresinin ayırıcı tanısı
Köpek Kedi Kalp kurdu hastalığı Köpek Öksürük veya dispne belirtileri olan
konjestif kalp yetmezliği Köpek Babesiosis Köpek Golden Retriever'larda görülen kas
distrofisi kardiyomiyopatisinin okült fazı
Köpek
Künt göğüs travması Köpek
Kedi
Kardiyak ve kardiyak olmayan plöral
efüzyonun ayırıcı tanısı Kedi Miyokardiyal infarksiyon (indüklenmiş) Köpek Sistemik hipertansiyon Kedi
Sıcak çarpması Köpek Babesiosis Köpek
İnsan ve hayvanlarda kardiyak biyobelirteçler ve kardiyolojik hastalıklarda kullanım alanları tablo 4’ de gösterilmiştir.
Tablo 4. İnsan ve hayvanlarda kardiyak biyobelirteçler ve kardiyolojik hastalıklarda kullanım alanları (Baisan ve ark, 2016)
Hastalık Test
Kalp yetmezliği NT-proBNP
Akut koroner sendromu cTnI, Myo, CK-MB
Göğüs ağrısı H-FABP, cTnI, Myo, CK-MB, hsCRP
Dispne D-dimer, NT-pro-BNP, H-FABP, cTnI, Myo,
CK-MB, hsCRP
B-tipi natriüretik peptid (BNP), 32 amino asitten oluşan bir nörohormondur. BNP esas olarak ventriküllerde (büyük oranda sol ventrikülde) sentezlenir, depolanır ve oradan salgılanır. Daha az oranda ilk olarak tanımlandığı beyinde (bu nedenle önceleri “beyin-NP”
terimi kullanılmıştır) ve atriyumlarda da sentezi söz konusudur. Önce 132 amino asit içeren prepro-BNP sentez edilir. Daha sonra prepro-BNP 108 amino asit içeren proBNP’ye dönüşür.
ProBNP proteoliz ile aktif BNP’ye ve 76 amino asit içeren inaktif N-terminal proBNP’ye (NT-proBNP) ayrışır. BNP ve NT-proBNP ventriküllerin geriliminde artış ve çeşitli nörohormonal faktörlerin uyarısıyla miyositlerden ve muhtemelen bir miktar da direkt olarak perimiyokardiyal bölgedeki fibroblastlardan, koroner sinüsler aracılığıyla pulsatil olarak, dolaşıma salgılanır (Oyama ve ark, 2008). Kalp yetmezliği bulunan köpeklerde yapılan çeşitli çalışmalarda NT-proBNP düzeylerinde, sağlıklı köpeklere oranla yüksek miktarlar saptanmıştır (Oyama ve ark, 2008; Boswood ve ark, 2008).
2.1.3. D-dimer
D-dimer, koagülasyon sisteminin herhangi bir nedenle aktivasyonu ile çapraz bağlarla oluşan fibrin pıhtısının plazmin tarafından yıkılması sonucu oluşur (Blomback ve ark, 1978).
D-dimer klinikte en sık olarak venöz tromboemboli (VTE) ve dissemine intravasküler koagulasyon (DİK) tanısı ve takibinde kullanılır. Leishmaniasis’li köpeklerde yapılan çalışmalarda komplikasyon olarak DİK şekillendiği bildirilmektedir (Honse ve ark, 2013).
Ayrıca yakın zamanda yapılan bir çalışmada leishmaniasisli köpeklerde D-dimer seviyelerinde artış saptanmıştır (Balıkçı ve ark, 2015).
L. infantum ile enfekte köpeklerde diğer organ ve sistemlerin etkilenmesi yanında güncel literatürlerde yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu’nun (YDPB)’da şekillendiği rapor edilmektedir. VL’li insanlarda YDPB’nin geliştiği ve buna ilişkin olarak konvensiyonel rutin koagülasyon profilinin değerlendirildiği bazı çalışmalar mevcut olsa da, köpeklerde klinik ve laboratuvar bulguları temelinde 2011 yılında “Leishvet Grubu” tarafından evrelendirilen CVL’de evrelere göre oluşan YDPB’nin değerlendirildiği bir araştırma bulunmamaktadır. CVL’li köpeklerde epistaksis, hematüri ve YDPB’nin geliştiği, bununda
hastalıktan sorumlu porotozoer etkenin primer, sekonder hemostazisi aynı zamanda da fibrinolizisi etkilediği bilinmektedir.
YDPB, pıhtılaşma ve fibrin yıkımının aktivasyonu esnasında ve takiben tüketim koagülopatisine yol açan, enfeksiyon, sepsis, tümör, travma, ve ilişkili hastalıklar gibi altta yatan etmenlere bağlı gelişebilen kompleks bir sendromdur (Levi, 2005). YDPB tanısında D- dimer seviyesindeki artış önemli bir yer tutmaktadır. D-dimer analizlerinin yanı sıra PT artışı, trombosit sayısı ve fibrinojen konsantrasyonu azalması tanıda diğer önemli belirteçlerdir (Taylor ve ark, 2001; Noyan, 2012).
D-dimer analizi ve plazma seviyesindeki artışları, köpeklerde tromboembolik hastalıklarda ya da YDPB’de tanısal anlamda farkındalık yaratmaktadır (Caldin ve ark, 1997;
Stokol ve ark, 2000; Griffin ve ark, 2003; Nelson ve Andersen, 2003). Ciddi organ ya da sistem bozuklukları olarak köpeklerde bu tarzda trombeoembolik hastalıklarda erken tanı sayesinde antitrombotik sağaltım uygulanabilmekte, böylelikle mortalite azaltılmaktadır (Monreal, 2003). Köpeklerde tromboembolik bozukluklarda ya da YDPB’de; D-dimer seviyelerinin spesifik olarak değerlendirildiği 5 farklı çalışma mevcuttur (Caldin ve ark, 1998;
Lanevschi-Pietersma ve ark, 2003; Nelson ve Andersen, 2003; Hirschberger ve ark, 2004;
Dewhurst ve ark, 2008). Ancak anılan çalışmalarda CVL değerlendirme dışı bırakılmış ya da anılan hastalığın varlığı ya da yokluğu değerlendirilmemiştir.
Önceki çalışmalarda (Seaman ve ark, 1996; Herwaldt ve ark, 1999; Werneck ve ark, 2003; Collin ve ark, 2004), özellikle de güncel literatürde (Costa ve ark, 2013) insanlarda Leishmaniasis ile ilişkili sistemik inflamatuvar cevap sendromunun, YDPB ve diğer klinik bulgulara neden olduğu bildirilse de köpeklerde bu konuda yok denecek kadar az araştırma makalesi mevcuttur. VL’in şiddetli hastalık oluşturduğu durumlarda patogenezisinin detaylı olarak anlaşılamaması, dolayısıyla da yetersiz/eksik sağaltım uygulanması gibi tüm faktörler klinisyenlerin hastalığın evrelerini incelemeden ve bilmeden serbest ilaç uygulamalarına, hastalığın aktif durumda seyretmesine, buna karşın mortalitenin gitgide artmasına mahal vermektedir (Harhay ve ark, 2011). Kala-azar nedeniyle yaşamını kaybeden insanlarda ileri derecede anemi, hepaititis, pnömoni, nefritis, diyare ve özellikle de tanısal anlamda gözden kaçırıldığında ciddi mortaliteye neden olan YDPB’ye rastlanılmaktadır (Herwaldt ve ark, 1999; Seaman ve ark, 1996; Werneck ve ark, 2003; Collin ve ark, 2004). Özellikle Kala- azar’ın ileriki evrelerinde meydana gelen sepsis, sıtma ya da Leptospirozis gibi hastalıklara benzer olarak sistemik inflamatuvar cevap sendromu ile ilişkilendirilmektedir (Bray 2005;
