ENDOMETRİOMA TEDAVİSİNDE KANITA DAYALI YAKLAŞIMLAR
(Tarek AG,et all, Reproductive BioMedicine Online 2011,23:15-24) Özet:
Bu makalede reprodüktif çağdaki kadınlarda izlenen endometrioma vakalarının değerlendirme yöntemleri gözden geçirilmiştir.Asemptomatik endometrioma vakalarında cerrahi tedavi genellikle 40 yaşın üzerinde ve büyük endometrioması olanlarda tercih edilmektedir.Tamamen endometriomanın pelvik alandan temizlenmesini içeren bir cerrahi dışında cerrahi tedavinin medikal tedaviye uzun dönem semptomları azaltması ve şikayetleri ortadan kaldırması hususunda üstünlüğü
kanıtlanmamıştır.IVF öncesi endometriomanın laparoskopik eksizyonunun ,konservatif tedaviye üstünlüğü gösterilememiştir.
Giriş
Endometrioma ovarian bir psödokist olup,endometrial epitelyum kaynaklıdır ve bu epitelyum zamanla ovarian kortekse invajine olur.En sık reprodüktif yaştaki kadınlarda görülür.Pelvik ağrı,disparoni,subfertilite gibi semptomların varlığıyla beraber, bir kısım hasta asemptomatik seyreder.Endometriozisi olan kadınların %17-44 ünde endometrioma da izlenebilir.Populasyondan populasyona değişmekle birlikte ortalama insidans %10-15’dir.Peritoneal endometriozis tanısı için laparoskopik değerlendirme gerekmekle beraber ,endometriomalara transvajinal USG ile tanı konabilir.
Ağrısız dönem süresi ve yaşam kalitesi, endometriosis tedavisindeki önemli anahtar
belirteçlerdir.Endometriomada cerrahi tedavi yüksek rekürrens hızıyla seyretmektedir.Bu da IVF tedavisi öncesi endometriomaya cerrahi yaklaşım konusunda tartışmaları beraberinde
getirir.Endometriozis ile birlikte olan ve multifokal odaklı endometriomalar multidisipliner yaklaşımı gerektirir.Cerrahi, genellikle büyük endometrioması olup semptomatik olan veya subfertil kadınlarda önerilir.
Materyal ve Metod:
MEDLİNE,EMBASE VE Cochrane kütüphanelerinden konu ile alakalı 1974 ile 2010 yılları arasındaki full text makaleler taranmıştır.
Subfertil kadında endometriomaya yaklaşım
Endometriozisin infertiliteye yol açma mekanizması ,pelvik anatominin bozulduğu vakalar dışında tam olarak bilinmez. IVF tedavisi alan kadınlarda bile gebelik oranları, endometriozisi olanlarda,tek başına tubal faktörü olanlara göre daha düşüktür .1 - 4 siklus IVF tedavisi sonrası evre III-IV endometrioması olanlarda canlı doğum oranları evre I-II endometrioması olanlara göre daha düşüktür. Çevre
peritoneal dokuya yayılımı olmaksızın endometriomanın izole olarak infertiliteye yol açması nadirdir.
Ayrıca minimal endometrioziste de subfertiliteye rastlanabilir ve medikal tedavi sonrası cevap yüzgüldürücü olabilir. Endometriomanın infertiliteye yol açma mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber endometriozisin neden olduğu inflamatuar reaksiyon rol oynayabilir.Alternatif bir mekanizma olarak büyüyen kistik lezyon normal over dokusuna bası yaparak dokuda atrofiye ve normal
vaskülarizasyonun bozulmasına neden olabilir. Nakahara ve ekibi 1998 yılındaki çalışmalarında endometriozisi olan kadından alınan ovarian membran granuloza hücrelerinde apoptotik cisimciklere , kontrol grubuna göre (male faktör infertilite) daha fazla oranda rastlamışlardır.Yine bu hastalarda apoptotik cisimcik oranı endometriozisin evresi arttıkça artmakta ve endometriomalarda daha sık rastlanmaktadır.Bu hastalarda ovarian stimülasyon sonucu daha az sayıda follikül gelişimi izlenmiş ve toplanan oosit sayısı daha az olmuştur.
Maneschi ve ekibinin 1993 tarihli çalışmasında endometrioma izlenen overlerde diğer benign kistik yapılar izlenen overlere göre daha az sayıda follikül ve vasküler aktivite izlenmiştir.Kumbak ve ekibi 2003 yılında 168 IVF siklusunu içeren bir bir çalışma yapmış ve bu çalışmada non-endometriotik kisti olanlarda,endometrioması olanlara göre grade-1 embryo transferi,implantasyon oranları daha yüksek bulunurken,gebelik ve devam eden gebelik oranları arası fark izlenmemiştir.
Somigliana ve ekibinin 2006 yılındaki çalışmasında tek taraflı endometrioması olan ve opere olmamış 36 vakaya IVF yapılmıştır.Sonuçlara göre endometrioma olmayan taraftaki overlerde dominant follükül sayısı daha yüksektir.Bir not olarak geçmek gerekirse,endometrioma için opere olan overlerde
tekrarlayan ovarian stimülasyon sikluslarında ovulasyon oranları kontrlateral intakt overe göre daha düşük olduğu gösterilmiştir.
IVF öncesi endometriomaya yaklaşım:
Endometriomanın cerrahi eksizyonu sonrası ovarian rezerv ve IVF sikluslarında overin gonadotropinlere cevabı bu konudaki çalışmaların ana merkezidir. Yapılan ön çalışmalarda
endometrioma cerrahisi sonrası, patoloji materyallerinin %50 sinde kist duvarına yakın primordial folliküller izlenir ki bunun yapılan laparaskopik cerrahi tekniğinin zorluğundan kaynaklandığı düşünülür.Endometrioma kist duvarının soyulması diğer ovarian kistlerin normal over dokusundan ayrılmasından daha güçtür. Drenaj ve kist duvarının koagülasyonunun ise normal ovarian kortekse zarar verme ihtimali vardır.Her iki cerrahi tekniğin de ovarian rezervi azaltma ve prematür ovarian yetmezliğe neden olma ihtimali vardır.Endometriomanın laparoskopik eksizyonunda prematür ovarian yetmezlik insidansı %2.4 dür.
IVF öncesi endometrioma için tedavi seçenekleri; cerrahi, bekle ve gör yaklaşımı ve medikal tedavi şeklindedir.Cerrahi tedavi yapılan ve tedavi yapılmayan endometriomalardaki çalışmalara ait sonuçlar birbiriyle çelişmektedir.(Garcia- Velasco 2004, Pabucu 2004, Suganuma 2002) Tsoumpou ve ekibine ait 2009 tarihli metaanalizde, IVF tedavisi öncesi endometriomanın cerrahi tedavisinin gebelik oranlarını ve stimülasyona ovarian cevabını tedavi almayan gruba göre değiştirmediği yönünde gelmiştir. Konu hakkındaki tek randomize kontrollü çalışma 2006 yılında Demirol ve ekibine aittir.Bu çalışmada endometriomaya yönelik IVF öncesi cerrahi tedavi ile IVF tedavisi esnasında endometriomanın oosit toplanması esnasında drenajı karşılaştırılmıştır.Sonuçlara göre cerrahi yapılan grupta daha uzun stimülasyon süresi,daha yüksek gonadotropin dozu,daha düşük pik östradiol düzeyleri ve daha az sayıda oosit toplanması sonuçlarına varılmıştır ancak gebelik oranları arası fark izlenmemiştir.Embriyo kalitesi veya ovarian pelvik enfeksiyon insidansı üzerinde ise durulmamıştır.
Bu konuda daha fazla randomize kontrollü çalışma yapılmalıdır. 3 cm.nin üzerindeki bir
endometriomanın cerrahi eksizyonunun follükül izlemini ve oosit toplanmasını etkileyebilir,ancak bazı klinisyenler IVF siklusları öncesi endometriomaların eksizyonunun gonadotropinlere ovarian cevabı ve canlı doğum oranlarını arttırdığına inanmaktadır.The European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) ≥4 cm. olan endometriomaların cerrahi eksizyonunu önerir çünkü; histolojik olarak tanının konfirmasyonu, infeksiyon ihtimalinin azaltılması, folliküllere erişimin kolaylaştırılması ve ovarian cevabın arttırılmasının sağlandığı kanaatindedir.Yazarların genel görüşü kadının cerrahi
öncesi muhtemel over rezervinde azalma konusunda uyarılması ve daha önce cerrahi geçirmiş olanlarda kararın dikkatli gözden geçirilmesi şeklindedir. (Kennedy ve ekibi 2005)
ESHRE nin sponsorluğunda 2010 yılında Gelbaya ve ekibi ESHRE’ye ait guidelinelara uyumu ve IVF öncesi 3 cm.den büyük endometriomaya yönelik stratejileri değerlendirmek amacıyla bir çalışma yapmışlardır.Special Interest Groups Reproductive Surgery and Endometriosis/Endometrium’un 396 üyesine anket gönderilmiştir.Katılım oranı %27’dir.Cerrahi yaklaşım ensık tercih edilen tedavi
yaklaşımıdır (%82.2) ve drenaj sonrası kist duvarının eksizyonu en sık tercih edilen cerrahi
tekniktir(%78.5).Ancak önceden ovarian cerrahi geçiren hastalara endometriomaya yönelik cerrahi tedavi daha az sıklıkla önerilmiştir.Katılımcılardan %47.7’si daha önceden endometriomaya yönelik cerrahi geçiren veya önceden ovarian cerrahi geçiren hastalarda bekle ve gör yaklaşımını tercih ettiklerini belirtmişlerdir.
Endometrioması olan kadında normal veya azalmış ovarian rezerv olabilir. Endometriozisi olan hastalarda gebelik oranlarını arttırdığı düşünüldüğünden ,normal ovarian cevabı olan hastalarda uzun down-regülasyon protokolleri tercih edilebilir.(Sallam ve ekibi 2006).
Poor responder hastalarda ise gebelik oranları ve ovarian cevabı arttırmaya yönelik olarak çeşitli tedaviler önerilmiştir ancak gonadotropin dozlarını arttırmanın faydası olmadığı ortaya çıkmıştır.
(Klinkert ve ekibi 2005).Co-flare (kısa GnRH agonist kullanımı)protokolün poor responderlarda faydasına yönelik kesin kanıt yoktur(Shanbhag ve ekibi 2007).
Lainas ve ekibinin 2008 yılına ait randomize kontrollü çalışmasında GnRH antagonist kullanımının ,co- flare protokole göre anlamı olarak daha yüksek devam eden gebelik ile sonuçlandığı gösterilmiştir.Bu çalışmanın aksine Pabuccu ve ekibine ait 2007 tarihli çalışmada hafif ve orta düzey endometriozisi olan(n=98),endometrioma nedeniyle ovarian cerrahi geçirmiş(n=81) ve endometrioması olup hiç cerrahi tedavi almamış(n-67) 3 hasta grubu karşılaştırılmıştır.Her bir grup ICSI için GnRH antagonist ve agonist protokol kullanımı ile ovarian stimülasyon açısından standardize edilmiştir.Hafif-orta düzey endometriozisi olan ve endometrioması olup cerrahi geçirmemiş gruplar arasında gebelik ve
implantasyon oranları açısından fark izlenmemiştir.Ancak endometrioma için ovarian cerrahi geçiren hastalarda GnRH-agonist protokolde GnRH-antagonist protokolüne göre implantasyon ve klinik gebelik gelişim oranları daha yüksektir.(%22.6’ya karşılık %39 ve %15.9’a karşılık %27.5,sırasıyla) Özet olarak asemptomatik subfertil kadınlarda IVF protokolleri öncesi endometriomaya yönelik cerrahi tedavi önermek için yeterli kanıt yoktur. ESHRE guideline’larına göre 4 cm.den küçük ve tekrar eden endometriomalarda bekle ve gör yaklaşımı tercih edilmelidir. Kadınlara IVF sikluslarının
endometriozis rekürensini ve endometriomanın büyümesini arttırmadığı konusunda güven
verilmelidir (Benaglia ve ekibi 2010).IVF öncesi endometriomaya yönelik cerrahi düşünülen hastalara preoperatif ovarian rezerv testleri yapılmalı ve ovarian rezervi azalmış olarak izlenenler cerrahi tedaviden vazgeçirilmelidir. Ovarian cerrahiye gidecek kadınlar ise muhtemel ovarian fonksiyon üzerine cerrahi etki hakkında uyarılmalıdır.
Endometriomada pelvik ağrıya yaklaşım:
Kronik pelvik ağrı ve endometrioma arası ilişki net değildir. Periovarian adezyon ve derin infiltrasyon gösteren endometriozislerde pelvik ağrı daha fazla olma eğilimindedir.
Medikal tedavi endometriozise bağlı ağrıyı azaltmada genellikle etkilidir.Oral kontraseptifler (kombine hormon terapisi olarak),danazol,gestinon,medroksiprogesteron asetat ve GnRH agonistleri tedavi etkileri bakımından eşit olmakla birlikte yan etkileri açısından farklılık gösterirler.Medikal tedavinin kesilmesinin ardından genellikle ağrı semptomu geri gelir.GnRH agonistleri ve danazol tedavisi ile küçük çaplı endometriomalarda minimal küçülme olsa da büyük çaplı endometriomaların tamamen
gerilemesine nadir rastlanır.Rana ve ekibinin 1996 yılındaki çalışmasına göre endometrioma çapındaki küçülme %14 ile %89 arasında değişir ve median değer %51’dir.
Çocuk istemi olamayan semptomatik endometriomada cerrahi tedavi ilk basamak tedavi seçimidir.
Cerrahi tedavi modaliteleri; drenaj ve skleroterapi , tek başına drenaj (skleroterapi olmadan),diatermi ile veya lazer vaporizasyon ile drenaj, total abdominal histerektomi ve bilateral ooferektomiyi içeren radikal cerrahi tedavi. Fedele ve ekibinin ve Koga ve ekibinin 2006 tarihli çalışmalarına göre
semptomatik endometrioziste cerrahi tedavi sonrası rekürrens oranı yüksektir.
Multifokal hastalık ve ciddi peritoneal endometrioziste cerrahi esnasında visseral yaralanma oranı yüksektir. Ancak büyük çaptaki endometriomalarda ruptür ve enfeksiyon riski yüksek olduğundan cerrahi olarak tedavileri daha uygundur.Catalano ve ekibinin 1996 ve Milingos ve ekibinin 1999 tarihli çalışmalarına göre laparotomik veya laparoskopik cerrahi yaklaşımları açısından kistin tekrarı ve pelvik ağrı semptomlarındaki değişiklikler açısından fark izlenmemiştir.Laparotomi dens adeziv yapışıklıkları olan ve özellikle daha önce cerrahi geçirmiş hastalarda tercih edilebilir.
Laparoskopik veya transvajinal USG eşliğinde drenaj hızlı ve yüksek oranda rekürens ile seyreder ve hastanın semptomlarını azaltmada nadiren etkilidir.Ayrıca yüksek oranda pelvik enfeksiyon ve adezyon oranına sahiptir.Donnez ve ekibince 1994 yılında yapılan randomize kontrollü çalışmada endometrioma drenajından sonra başlanan 3 aylık GnRH agonist tedavisi Amerikan Fertilite
Cemiyetinin endometriozis evreleme Skoruna göre evreyi % 20 azaltmakta ve ortalama kist çapını %52 azaltmaktadır.Ayrıca 3 ay GnRH agonist tedavisi alan kadınlarda glandular ve mitotik aktivitede histolojik olarak gözlenen azalma tesbit edilmiştir.Bu tip medikal tedavi yaklaşımı cerrahinin uygun olmadığı veya daha önce multipl kereler cerrahi geçirmiş veya frozen pelvisi olan vakalarda iyi bir seçenek olabilir. Endometriomanın cerrahi drenajı öncesi proflaktik antibiyotik uygulaması önerilir.
Bazı çalışmalarda drenaj sonrası rekürensi azaltmak amacıyla skleroterapi etkinliği araştırılmıştır.Bu çalışmalarda drenaj sonrası kist duvarına; %95’lik etanol ,%1-5 tetrasiklin,600.000 IU IL-2 veya metotreksat uygulanmıştır.Etanol ve metotreksat uygulamalarında rekürens oranı tetrasiklin ve IL-2 uygulamalarına göre daha düşük bulunmuştur.
Endometriomanın cerrahi eksizyonunda drenaj sonrası kist duvarı soyulur.Drenaj ve koagülasyona göre eksizyonun üstünlüğü histolojik inceleme materyaline ulaşılması ve malignansinin
dışlanabilmesidir. Alborzi 2004 ve Beretta 1998 tarihli iki randomize kontrollü çalışma ve bir Cochrane (Hart ve ekibi 2008)review çalışmasında toplam 164 semptomatik endometriomalı kadın üzerindeki verilere göre eksizyonun ,drenaj ve ablasyona göre dismenore, derin disparoni ve non-menstrual pelvik ağrı üzerine , endometrioma rekürens oranı açısından üstünlüğü gösterilmiştir.
Endometriomanın eksizyonal tedavisi yüksek rekürens oranı ile seyreder.Busacca ve ekibinin 1999 yılında 366 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada cerrahi eksizyon sonrası hastalara 6 ay medikal tedavi verilmiş(minimum) ve 6 aylık medikal tedavi kesildikten sonra 48 ay içinde hastalarda izlenen
ultrasonografik rekürens oranı %11.7 ve ikinci bir cerrahi ihtiyacı %8.2 olarak izlenmiştir.
Ultrasonografik rekürrenste ağrı semptomları %74’dür. Eksizyonel cerrahi sonrası rekürrenste en önemli etkenler endometriozis nedeniyle daha önce cerrahi geçirmiş olmak ve hastalığın ameliyat öncesi evresidir. Tekrarlayan endometriozis cerrahisi geçiren kadınlarda yardımcı üreme tekniklerine ihtiyaç artışı ve ≥14 IU/ml nin üzerinde FSH konsantrasyonlarına daha sık rastlanır.
Hormon tedavisinin endometriozis veya endometrioma tedavisinde cerrahi tedaviye üstünlüğü olduğuna dair yeterli kanıt yoktur.Donnez ve ekibinin 1994 tarihli çalışmasında tek başına cerrahi ve cerrahi öncesi medikal tedavi karşılaştırılmış ve ek medikal tedavi alanlarda Amerikan Fertilite Cemiyetinin skorlama sistemine göre daha düşük evre endometriozis belirlenmiştir.Ancak bu verinin hastanın yararına olup olmayacağı öngörülemez.Ancak preoperatif hormonal terapi endometriomanın
büyüklüğünü azaltacaktır.Fakat bu tedavi kist kapsülünde fibrozisi arttırarak cerrahi esnasında kist kapsülünün sıyrılmasını zorlaştırabilir(Tsujioka ve ekibi 2009).
Cerrahi sonrası oral kontraseptiflerin(OKS) endometrioma rekürensini azaltıcı etkileri,OKS kullanım süresi ile bağlantılı görünmektedir(Takamura ve ekibi 2009)24 ay ve daha uzun kullananlarda rekürens daha azken, hiç kullanmayan veya tedaviyi kesenlerde rekürens artmıştır.6 aylık OKS kullanımda ise kontrole göre fark izlenmez.
Radikal cerrahi yaklaşımları ele alınacak olursa 30 ile 39 yaşları arasında histerektomi ile beraber ooferektomi yapıldığında yapılmayan gruba göre cerrahisiz geçirilen zaman anlamlı fark göstermez.Bu nedenle 40 yaş altında radikal cerrahide diğer menopozal semptomların yaratabileceği risklerden dolayı ooferektomi önerilmez.
Özet olark endometriomada cerrahi yaklaşım kadının yaşı,fertilite isteği,daha önce cerrahi geçirip geçirmediği,muhtemel cerrahi ve uzun dönem medikal tedavi komplikasyonları ve hasta istekleri göz önüne alınarak değerlendirilmelidir.
Asemptomatik endometriomaya yaklaşım:
Asemptomatik kadınlarda endometriozis insidans oranları %2 ile %50 arasında değişiklik gösterecek kadar farklı rapor edilmiştir. Asemptomatik endometriozisin değerlendirilmesinde pek çok etken hesaba katılmalıdır : Örneğin,tanının doğruluğu, hastanın fertilite isteği, hasta yaşı, kistin
büyüklüğü.Guidelinelarda malignansiden ovarian endometrioma varlığında şüphelenilmesi gerektiği belirtilir.Ultrasonografik bulgular ve serum CA-125 düzeyleri nadiren izlenen ovarian kanserde aydınlatıcı olabilir.
CA-125 düzeyleri endometrioma varlığında artabilir.Ovarian kanser insidansı arttığından dolayı 40 yaşın üzerindeki ve büyük çapta endometrioması olan vakalarda cerrahi önerilir.İzlem daha çok genç ve küçük çaplı endometrioması olanlarda önerilen seçenektir.Hastaların izlemi ultrasonografi ve serum CA-125 düzeyleri ile yapılır.
ÖZET:
Endometriomada hayat kalitesini artırma ve uzun dönem semptomları azaltmada cerrahi tedavinin medikal tedaviye kanıtlanmış üstünlüğü yoktur.Semptomatik kadınlarda tedavi hastanın yaşı,fertilite isteği,önceki cerrahiler,medikal tedavinin uzun dönem etkileri ve hastanın tercihleri göz önüne alınarak yapılmalıdır.Önceden multipl kereler cerrahi geçirmiş veya frozen pelvisi olan ve ovarian fonksiyonlarını korumak isteyen kadınlarda drenaj ve skleroterapi sonrası 3 aylık medikal tedavi yararlı bir seçenek olabilir ancak etkinliği kesin kanıtlanmamıştır. IVF tedavisi öncesi endometriomanın cerrahi eksizyonunun izlem tedavisine, gonadotropin stimülasyonuna yanıt ve gebelik sonuçları açısından üstünlüğü yoktur. Geniş randomize kontrollü çalışmalar yapılıp sonuçları ortaya konana dek, IVF öncesi endometriomalı kadına yaklaşım ,başarı şansını maksimum, riskleri minimum düzeyde tutacak şekilde kişiselleştirilmelidir. Eğer hasta cerrahiye yönlendirilecek ise muhtemel prematür ovarian yetmezlik veya ooferektomi gerekliliği açısından bilgilendirilmelidir.Cerrahi tedavi yaklaşım;
kistin boyutları 4 cm.den büyük veya malignitenin ekarte edilemediği vakalarda , medikal tedaviye yanıt vermeyen pelvik ağrısı olan hastalarda tercih edilebilir.
