Cilt Xi: 1-2,2000 783
SEVOFLORAN VE PROPOFOL İNDÜKSİYONLARl.İLE
LARİNGEAL MASKE UYGULAMALARININ KARŞILAŞTIRILMASI
Banu ÇEViK
i,Arzum ÖRSKIRAN
2,Murat KONAKçr
i,Melek
ÇELİK 3,Zuhal ARIKAN
41981 yılında Brain tarafmdan geliştirilen Laringeal Maske(LM)'nin endotrakeal entübasyon ve yüz maskesine olan üstünlükleri anestezide kalıcı bir yer edinmesini sağlamıştır. LM, intravenöz ve inhalasyon ajanları kullanılarak yerleştirilebilir. çalışmamızda sevotloran ve propofol indüksiyonu ile LM uygulanan hastalarda hemodinamik değişiklikleri, yerleştirme kalitesi ve komplikasyonları karşılaştırmayı amaçladık. 40 hasta rasgele iki gruba ayrılarak birinci gruba sevotloran, ikinci gruba propofol ile indüksiyon sağlandı ve uygun boydaki LM yerleştirildi. Sevotloran grubunda LM
yerleştirme süresi propofole oranla daha uzundu (241.31±146.7, 1 22.94±67.98 sn) ve fark iSlatistiksel olarak anlamlıydı
(p<0.05). ilk denemede yerleştirme açısından her iki grubun sonuçları arasında fark görülmedi (p>0.05). Hemodinamik parametreler incelendiğinde, propofol grubundaki düşüşler sevoftoran grubuna oranla daha fazlaydı. Gruplar arası fark istatistikselolarak ileri derecede anlamlıydı (p<0.001). Gruplar, gelişen komplikasyonlar açısından değerlendirildiğinde,
öksürük, aritmi ve hasta hareketi gibi komplikasyonlar propofol grubunda sevotloran grubuna oranla fazlaydı ve fark istatistikselolarak ileri derecede anlamlıydı (p<O.OOI). Başarısız olunup endotrakeal entübasyona geçilen hasta oranı
sevotloran grubunda %5 iken bu oran propofol grubunda % 1 O'du. Sonuç olarak sevotloran'ın hoş kokusu, hemodinamik parametrelere olan minimal etkisi ve düşük komplikasyon oranı nedeniyle LM yerleştirilmesinde propofol'e iyi bir alternatif olacağı kanısına varıldı.
Anahtar Kelimeler: Sevajlaran, Propafal, Laringealmaske
COMPARISON OF THE INSERTION OF THE LARYNGEAL MASK WITH SEVOFLURANE AND PROPOFOL INDUCTION
Superiority of Laryngeal Mask (LM) which was developed by Brain in 1981 over endotrachcal intubation and face mask provided LM a permanent place in anesthetic managements. The aim of this study was to compare the haemodynamic parameters, insertion quality and complication after the induction of sevollurane and propofol for inscrtion of LM. 40 paticnts were randomly divided into two groups and induction with either sevollurane or propofol, appropiate size of LM was inserted. The time between induction and LM insertion was longer in sevollurane group (241.31± 146.7, 122.94± 67.98) and the difference was statistically different (p<O.OS). There was no differcncc between the two groups in insertion with the tirst attempt (p>O.OS). When the haemodynamic parameters were examined, declines in propofol group were more than sevollurane group and results were statistically different (p<O.OOl). Complications such as cough, aritmia and movement were seen more in propofol group (p<O.OOI). We concIuded that sevollurane can be a good alteroative to propofol in LM insertion because of it's Ilon-irritant odour, minimal haemodynamic effects and low complication rates.
Key Words: Sevojluraııe, Propofol, Laryııgealıııask.
Günümüzde hava yolunun
güvenliğinin sağlanması amacıylabirçok teknik ve ekipman
kullanılmaktadır.Özellikle zor hava yolunun kontrolü anestezide mortalite ve morbiditeyi etkileyen faktörlerin
başındagelmektedir. Bu problemi
aşmayı sağlayacakyöntemlerden bir tanesi olan Laringeal Maske (LM) 1981
yılındaBrain
tarafından geliştirilmiş,1988'de klinisyenler için
kullanılırhale geldikten sonra
hızla yayılmışve anestezi de
kalıcıyer
edinmiştir.Brain anatomik hava yolu ile yapay hava yolu
arasındaki birleşmeninidealden uzak
olduğunu düşünüp,larinksle direkt olarak yüz yüze olan bir hava yolu yaratmaya
çalışmıştır.Amaç, fizik
kurallarınauygun
şekilde hastanın
hava yolu ile
doğrudanbir
bağlantıkurmak, endotrakeal tüpün bir
takım dezavantajlarından kaçınırken,yüz maskesine oranla daha güvenli , kolay hava yolu
sağlayarakiv medika syon ve
kayıttutma gibi
işlemleriçin anestezisti
rahatlatınaktırl,2,3.LM
düşükdoz anestetik
Karta! E~itiın ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reaniınasyon Kliniği, Uzmanı, 2Asistanı, 4şefı JSSK Göztepe Eğitim Hastanesi AnesteziyoJoji ve Reaniınasyon Kliniği Şefı,Ooç.Or.
ve analjezik gereksinimine ek olarak
hızlıderlenmeyi de beraberinde getirmektedir.
Başarı oranıyüksek, komplikasyon
oranı düşüktür4.LM
yerleştirilirkenindüksiyonda birçok intravenöz ajan ve volatil anestetikler
kullanılmakta,yeterli hipnozun
sağlanması başarıyıetkileyen faktörlerin
başında
gelmektedir. Hipnozu
sağlayacak ilacın hızlıbilinç
kaybı yapması,hava yolu reflekslerini
baskılaması
ve çenede bir miktar
gevşeme oluşturmasıgerekmektedir. Yüzeysel anestezi ile öksürük, nefes
tutına, yumuşak
dokulara
bağlıhava yolu
tıkanması,laringeal spazm ve bronkospazm, derin anestezi
sırasında
hiperkapni ve solunum depresyonuna
bağlıhipoksi gelişebilir
l. ilacın sağlaması gereken anestezi
derinliği
orofaringeal airway
takılmasıgereken anestezi
derinliğikadar
olmalıdırl,2,3,5intravenöz anestez iklerden propofol, etki sinin
hızlı başlaması,hava yolu refl ekslerini etkin· bir
şekilde baskılamasınedeniyle LM
uygulamalarında başarıile
kullanılmaktadır.indüksiyonda volatil anestetikler
?84
de
kullanılabilir. İnhalasyon ajanlarındansevofloran, solunum
yollarınıaz irrite etmesi,
düşük çözünürlüğü,etkisinin
hızlı başlamasıve
hoşkokusu nedeniyle kolay tolere edilebilir
olduğundanindüksiyonda
kullanılmaktadırs. çalışmamızda,
propofol ve sevofloran indüksiyonu ile LM uygulanan hastalarda hemodinamik
değişiklikleri, yerleştirmekalitesi ve
komplikasyonları karşılaştırmayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
Kartal
Eğitimve
AraştırmaHastanesi
EğitimPlanlama Komisyonunun
onayı alınarakplanlanan bu
çalışmaya,
12-70
yaşgrubunda, ASA skoru I-II olan, elektif operasyon planlanan, pozisyon verilmeyecek, obez olmayan 40 hasta dahil edildi.
Bütün hastalar, bir gün önceden görülerek fizik muayeneleri
yapıldıve laboratuar
bulguları değerlendirildi.Premedikasyon olarak tüm hastalara 0.05 mglkg iv midazolam
yapıldı.Operasyon
odasına alınanhastalara non-invaziv monitörizasyon
uygulandı.
Hastalar rasgele iki gruba
ayrılarakbir gruba (S, n=20) i micg/kg fentanil, %8 sevofloran,
%50 N20-02 ile,
diğergruba (P, n=20) ise i micglkg fentanil ve 3 mglkg propofol ile indüksiyon
sağlandı.Her iki gruba da kirpik refleksi kaybolduktan sonra uygun boydaki LM, Brain'in klasik
tekniğiile
yerleştirildi.
Her iki gruptaki
hastaların,preoperatif,
yerleştirme,LM
yerleştirildiktensonraki 1., 3., 5. ve LO.
dakikalardaki kalp
atım hızları(KAH), sistolik (SAB) , diastolik (DAB), ortalama arter
basınçları(OAB) ile periferik 02
saturasyonları(Sp02)
değerlerikaydedildi. Tüm
hastalarınindüksiyon ile LM
takılması arasında
geçen süreleri, deneme
sayıları, yerleştirme sırasındahasta hareketi,
ıkınma,öksürük,
hıçkırık,
laringospazm, bronkospazm, hava
kaçağı,aritmi, kusma olup
olmadığı kayıtedildi.
İkikereden fazla denenen hastalar
başarısızolarak
değerlendirildi.İstatistiksel
analizlerde,
gruplarınkendi içindeki verilerin
değerlendirilmesinde tekrarlamalıANOVA, gruplar
arası karşılaştırmalardaStudent's t testi
kullanıldı
ve p>0.05
anlamsız,p<0.05
anlamlı,p<O.OI ileri derecede
anlamlı,p<O.OO i
değerleriçok ileri derecede
anlamlıkabul edildi.
BULGULAR
Hastaların
demografik verileri
açısındaniki grup
arasında
fark yoktu (p>0.05).
Tablo
ı.Hastalara ait klinik veriler (Ort±SS)
Sevofloran
Propofol
Deneme Sayısı
L.20± O .3? L.2S±O.8 0
tnd. ile yerleştirme arası(san)
241.31 ±146.?6
i22.94±6?98*
* p<O.05
istatistikselolarak anlamlıKartal Eğitim ve Araştımıa Hastanesi Tıp Dergisi
Her iki grupta indüksiyon
başlangıcıile LM
yerleştirilmesi arasında
geçen süre
karşılaştırıldığındafark istatistikselolarak ileri derecede
anlamlıydı(p <0.01). Deneme
sayıları arasındafark
saptanmadı(p >0.05) (Tablo I) .
Hastaların
hemodinamik
değişiklikleı; incelendiğinde,her iki grupta da SAB, DAB ve OAB
değerlerindeki düşüşlerindüksiyon öncesi
değerleregöre
anlamlıydı(p< 0.05). KAH ve Sp02
değerlerindekifark ise anlam ifade etmiyordu (p> 0.05 ). Gruplar
arası karşılaştırmalardapropofol grubunda
yerleştirme sırasındave sonraki takiplerde
düşmeyönünde i leri derecede
anlamlıfark
saptandı(p< O.O I). Hasta lara ait hemodinamik veriler Tab lo II'de
gösterilmiştir.Tablo II.
GruplarınSP0 2 v e hem odinamik parametreler
açısından karşılaştırılması
(Ort±SS)
Sevonoran Proporo!
Preoperatif (bazal de~crıcr) KAH(aum/dk) 87.10±18.12 87.21± i 8.76 SAB(mınHg) 126.7 3±21. 72 i 16.72±18.54 DAB(mmHg) 80.78±14.26 72 33±9.74
OAB(ınınHg) 96.3 i ±22.48 86.55± i 3.33 SpOı 98.8±1'25 99.1±0.20
Yerleştirme KAH 86.41±22.79 81.76±15.18
SAS 109.20±24.44· 99.12±14.49*
DAS 71.58±13.86· 62.65±7.92"'0 OAS 82.26± i 5.84' 75. i 2±9.22 SpO, 97.3±1.4S 98.1±1'20
1. dakika KAH 81.63±12.88 77.25± i 0.56
SAB i 13.36±22.30' 102.81±10.64'"
DAS 75.47± 12.64* 65.62±8.92*o OAS 85.52± i 3.8 I. 78.37±8.73 Spüı 97.1±1.25 9S.3±0.80
3. dakika KAH 79.89±16.17 72.65±8.63
SAB i 14.37±16.85' IOO.8±11.77*1ı
DAS 74.3 i±i 1.76' 73.75±26.61' OAB 88.21±11.25· 77.43±7.650
SpOı 98.9±1'15 99.1±0.20
5. dakika KAH 77. 72± i 3.8 i 69.31±9.94
SAB i 15.55±19.42' 102.56±12.26·
DAS 76. n± i 2.32' 68.75±8.85·
OAS 88.83±12.74' 80.25±8.94 SpOı 9S.0±1,45 99.2±0.30
10. dakika KAH 8S.33± i 3.7 i 67.31±10.82·
SAB 121.27± 19.32* IOS.18±11.30·00
DAS 82.16±17.98' 72.00±7.65*
OAS 93.16±16.37' 82.81±7.96
SpOı 98.8± 1.25 99.1±0.20
p<O.OS grup iç inde
anlamı,fa rk
o
p <O.OS grupla r aras,
anlamı,fark
00 p<O.OI gruplar arası ileri derecede anlamlı fark
Hastalar LM
yerleştirildiktenorta ya
çıkankomplikasyonlar
açısından değerlendirildiğindesevofloran grubunda öksürük, aritmi , hasta hareketi görülmezken, propofol grubunda üç hastada (% 1 5) öksürük,
beşhastada (% 25) aritmi (sinü za l aritmi , VES), iki hastada (% i O) hasta hareketi
saptandı.LM'nin
yerleştirilemediğive entübasyo na geç il en
hasta
oranısevotloran grubund a %5 , propofo l
grubunda % i O'du.
Cilt Xi: 1-2,2000
TARTIŞMA
LM'nin endotakeal tüp ve yüz maskesine üstünlükleri nede niyle genel anestezi
uygulamalarında kullanımı yaygınlaşmıştır.Kas
gevşeticive antagonistl er inin
kullanımına
ge rek
olmaması, hızlı uyanmayıve derlenme yi berabe ri nde
getirdiğindenözell ikle günübirlik cerrahi
girişinılerdeavantaj
sağlamaktadır.Dyer ve ark., e ndot rakea l entüba syo n için LM'ye oran la daha de rin bir anestezi ve bunun için de daha fazla ilaç gerek li
olduğunu göstermişlerdir'.Joshi ve ark., glin übirlik hastalarda
yaptıkları çalışmadaLM
kullanımı
il e
düşükdozlarda a nestetik ve analjezik gereksinimi , bununla birlikte uyanma ve derlenmenin de
hızlı olduğunu göstennişlerdil4.LM'n in kolay uygula nab ilir
olması,hi ç tecrlibesi olmayan
kişilerinbilegenel
başarı oranını%94-
i OO'lere
ulaştırmaktadır.Brimacombe ve ark ., LM il e
yaptıklarıil k
çalışmadabirinci de ncmede LM
yerleştirme oranını
%90, genel
başarı oranını%95 olarak bildi rirk en, daha sonraki i 500
vakalıkser ilerinde ilk denemede
başarı oranını%95 , ge nel
başarı oranını
%99.6 'ya
ulaştırmışlardır7%0 .4
oranındaki başarıSIZlIğI
anatomik bozukluklara
bağlamışlardır.
Jo shi ve ark, ise ilk denemede
yerleştirme oranını
%9 1 , genel
başarı oranını%99 olarak
bildirmişlerdir4Row bottom ve a rk., 100
vakalık
pcdiatri k ser ilerinde hava yo lu
glivenliğini%98
oranında sağlayabilnıişlerdir8Bizim
çalışmamızdailk den emede
başarı oranısevoiloran gru bunda %85 (17 hasta) iken propofo l grubunda %80 (16 has ta)'dir. Sevotloran grubund aki
hastaların
% 15' nd e (3 hasta) bird en çok deneme
yapılmış başarısızlık oranı
% 33.3 ( I hasta) o larak
belirlenmiştir.
Propofol grubund a %20 hastada birden çok deneme
yapılmış başarısızlık oranı%50 (2 hasta) olarak
belirlenmiştir.Genel
başarı oranısevoil oran grubund a %95, propofol grubunda %9 0
dır.İntravenöz
indüks iyo n
ajanları,ye terli anestez i
derinliğine ulaşıldığında
laring ea l re ileks le rin depresyonu il e L M
yerleştirilmesini kolaylaştırınaktadır.Anestezi
derinliğinin sağlanmasıiçin intravenöz aj a nlara ek o larak opioid le r, bc nzodi azep inler veya lidokai n
kullanılabilir.Brown ve al·k9 , propof ol
kullandıklarıvakalarda
öğlirme,laringospa zm
insidansınıııtiopentale oran la daha az
olduğunu gösterınişlcrdir9
Cook ve ark. , tiopenta l il e indliksiyon yapmada n önce topikal lidokain in, Stokenam ve ark., ise propofol ile indliks iyo n öncesi iv lidoka in
yapılmasınınLM
yerleştirilmesini kolaylaştıracağını göstennişlerdirlo.ı i.
Dri ver ve ark.,
midazolanıve a lfen tanil i le prei ndlik siyo n
yapılmasınınpropofo l
ihtiyacını azalttığınıve
yerleşmekalite s ini
arttırdığını gösternıişleridirl2Bro wn ve ark., premedikasyon
yapılmadan
2.5 mg/kg propofol
dozlarınıninclüksiyon
785
ıçın
ye terl i
olmadığını,midazo lam ve fe nt a ni!
desteğinin gerekliliğini vurgulaml~lardır9
Josh i ve ark., midazolam ve fentanil kombinasyo nu ile propofol do zunu n 2 mg/ kg'a
inilebileceğini savuıımuşlarduABi z
çalışmamızda,0.05 m g/ kg mida zo la m premedikasyonunu tak iben indük siyond a i micg/kg fentanil kullanarak 3 mg/kg pmpofo l ile % 90
oranındail k denemed e
başarılıo lduk. LM
yerleştirilmesi sırasındainhala syo n
ajanlarıda
kullanılabilir.Zo lli nger ve ark.,TIVA ve inha lasyo n
ajanlarıil e indliksiyo nu
karşılaştırdıklarında,inhal asyo n il e indüksiyo nun daha
hızlı olduğunu göstermişlerdirl3Öze llikle
sevoiloranın diğerinhalasyo n
ajanlarındandaha iyi
olması,irritan olmayan ko kus u nedeniyle öze lli kle ped iatrik hasta larda avantaj
sağlaınasıve derlenme süresi nin daha
kısa olmasının yanındauzun bir indlik s iyo n dönemine n ede n
olduğu bildirilmiştirl4,15Bizim
çalışmamızdacb sevoflo ran ve propofol
grupları arasındaindüksiyo n dönem i
açısından
sevo noran grubunda daha uzun o lmak üzere
anlamlıfark
vardı(p<O.OS).
LM
yerleştirilirkenka n
basıncıve ka lp
hızıııda artışolabil ir anc ak bu dönem en tü basyo na göre daha
kısadır.
Bu neden le kardiyovaskü le r ve se reb ral
hastalığı
olanlarda avant aj
sağlarl1.16 Sevotloranın heınodinaınik değişiklikler açısındanpropofole üstlin
olduğunu
destek leyen
çalışmalar yapılmıştıı·5.17,1~.Bizim
sonuçlarıınızdada propofo l grubund aki
dlişüşler
sevo il oran grubu na oranl a il er i de recede
anlaınlıydı
(p<O .O i ).
LM
yerleştirirkenanestez i
derinliğinin sağlanması kuraldır.Yü zeye l anestezi larin gospazm, öksürük veya
öğürmeyenede n olnb ilir. LM
yerleştirildiktensonra w heezing
işitilebilir.Bu durum ye tersiz kas
gevşeınesi
sonucu vo kal
kordlarınaddliksiyonu veya LM'nin ucunun glotti s
kenarınage lmes in e
bağlıolabil ir. Kan
basıncınıminima le indirm ek, hava
kaçağını
önl emek ve farin ga l
hasarıminima le indirmek için mlimkün o lan en b üyük bo y LM
kullanılması
önerilmektedir.
Muzi ve
ark'nıııliç soluk yöntemi ku llanarak
yaptıklarıuy gulam alarda komplikasyon il e
karşılaşılmamış,apne
periodları sıklaşmışancak bu durum komplikasyon olarak
değerlendirilmemiştir5Bi zim
sonuçlarımıza bakılırsa
sevo il oran grubun da
ıkınma, yanlış yerleşme,hava
kaçağı, laringospazıngibi komplikasyon lara
rastladık,propofo l grubunda ise ökslirük,
yanlış yerleşme,a ritmi ve hasta hareketi gözledik.
So nu ç o larak,
sevoiloranın irı·itano lmayan
hoşkokusu, kardi yovaskül er sisteme olan minimal etki si ve
düşükkomplik asyon ri sk i nedeni y le LM
uygulamalarında
pmpola le iyi bir altemati f
olabileceği kanısıııa varıldı.786
KAYNAKL AR
i. Wilkins CJ, Cramp PGW et all. Comparision oflhe aneslheıic requirement for tolerance of laryngeal mas k airway and endotrakeaııube. Anesrh Analg 1992,75:794.
2. Özgen S, Dal D. Laringeal Maske. Anestezi dergisi 1996,
4(1): 7. , .
3. Brain J. Intravent Laryngeal Mask. London, O Braın Med
Ltd, 1993: 15-18. .
4. Joshi GP, Inagaki Y et alL. Use oflhe laryngeal mask aırway as an altemalive lO the tracheal tu be during ambulaıory anesthesıa.
Anesıh Analg, 1997,85(3):573.
5. Muzi M, Robinson B et alL. Induction of aneslhesia and tracheal intubation wiıh sevollurane in adults. Anelhesiology
1996,85:536.
6. Dyer AR, L1ewellyn RL et alL. Tolal iv anaesthesia with propofol and the laryngeal mask for orthopaedıc surgery. BJA
1995,74: 123.
7. Brimacombe J. Analysis of 1500 laryngeal mask use s by one anaesthetist in adults undergoing rouıine anaesthesia.
Anaeslhesia 1996,51 (I ):76.
8. Rowbottom SJ, Simpson DL et alL. The laryngeal mask airway in children Aneslhesia 1991,46(6):48.
9. Brown GB, Patel N et alL. Comparision of propofol and thiopentone for laryngeal mask insertion. Anaesthesia
1991,46:771.
Kartal Eğitim ve Araştını1a Hastanesi Tıp Dergisi
i O. Cook M, Seavell CR et alL. Lignocaine to aid the inseı1ion of the laryngeal mask airway with thiopentone. Anaesthesia
1996,51 :787.
ii. Stokenam MD, Bree SE el all. Facilitalion of laryngeal mask insertion. Anaesthesia 1995,50:464.
12. Driver IK, Wiltshire S el alL. Midazolam co-induction and laryngeal mask insertion. Anaesthesia 1996,51 (8):782.
13. Zollinger A, Stimemann HR. Com pari si on of inlravcnous (TIVA) and inhalational anaesthesia in spontaneously breathing patients. Europ J Anaesth 1997, 14 Suppl 15:60 14. Hall JE, Stewart JI et alL. Single-breath inhalation induction of sevonurane anaesthesia with or without nitrous oxide : a feasibility study in adults and comparision with an intravcnous bolus of propofol. Anaesthesia 1997,52:410.
15. O'Hara A, De Angelis et alL. The effects of sevonurane and isof1urane on recovery from outpatient surgery.
Pharmacotherapy 1996,16 (3):446.
16. S .. ıiıh I, White PF. Use of the laryngeal mask airway as an alternalive to a face mask during outpatient arthroscopy.
Anaesthesiology 1992,77:850.
17. lellish S, Lien C et alL. The compaıitive effects of sevonurane versus propofol in the induction and maintenance of anesthesia in adult patients. Anesth Analg 1996,82:479.
18. Keller C, Sparr H et alL. Sevonllrane versus propofol in the maintanance and emergence of anaesthesia with the laryngeal mask airway in adult paıienıs. Acıa Anaeslh Scand 1997,41 suppl (3):330