T.C.ZĠRAAT BANKASI VE T. HALK BANKASI MENSUPLARI EMEKLĠ VE YARDIM SANDIĞI VAKFI SAĞLIK YARDIMLARI UYGULAMA ESASLARI 2010

Tam metin

(1)

T.C.ZĠRAAT BANKASI VE T. HALK BANKASI MENSUPLARI EMEKLĠ VE YARDIM SANDIĞI VAKFI

SAĞLIK YARDIMLARI UYGULAMA ESASLARI 2010

1- SAĞLIK YARDIMLARINDAN YARARLANACAKLAR

T.C. Ziraat Bankası A.ġ. , T.Halk Bankası A.ġ. , Tasfiye Halindeki Emlak Bankası ile Bankaların ĠĢtiraklerinde Vakfa hastalık primi ödeyerek çalıĢanlara ve Vakıftan aylık alanlarla bunların bakmakla yükümlü oldukları eĢ,çocuk,anne ve babalarına aĢağıda belirtilen sağlık yardımları yapılacaktır.

Üye kendisi ile birlikte ,sağlık yardımından yararlanma hakkına sahip aile bireylerinin ,sağlık yardımından yararlanabilmesi için Vakfa iĢe baĢlangıç tarihi itibarıyla 30 gün hastalık sigortası primi ödemesi esastır.

BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KĠMSELER A- ÇOCUKLAR ;

- 18 yaĢını, lise ve dengi öğrenim görmesi halinde 20 yaĢını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaĢını doldurmamıĢ ve evli olmayan kız ve erkek çocukları ile yaĢına bakılmaksızın çalıĢma gücünü en az % 60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları Vakfımız sağlık hizmetlerinden yararlanabilir.

- 01.10.2008 tarihinde yürürlüğe giren Genel Sağlık Sigortası Kanunu mevzuatına göre,18 yaĢından büyük, herhangi bir sosyal güvenlik kurumuna bağlı çalıĢmayan ve okumayan kız çocuklarının yeni baĢvurusu halinde Vakfımız sağlık hizmetlerinden yararlandırılmayacaktır.Ancak mevcut sistemde yer alan kız çocukları durum değiĢikliği ( iĢe baĢlama ,evlenme..vb. ) oluncaya kadar sağlık hizmeti almaya devam edecektir.

B-Eġ ;

-Herhangi bir Sosyal Güvenlik Kurumuna tabi olmaması ,

-Herhangi bir iĢte çalıĢmaması ve ticari faaliyetinin olmaması. Ayrıca,

-Üye kadınsa kocası 60 yaĢından küçükse çalıĢmayacak durumda olmasını Resmi Sağlık Kurulu raporu ile belgelemesi gerekmektedir.

C-ANNE ve BABA ;

-Herhangi bir Sosyal Güvenlik Kurumundan emekli maaĢı almaması,

-Herhangi bir gelirinin (maaĢ ve ticari faaliyet geliri) olmaması,

Anne ve babanın sağlık yardımından faydalanma esasları;

-Üyemiz, anne ve babanın tek çocuğu ise sağlık uygulama esaslarında belirtilen (özel sağlık kurumları dahil) sağlık yardımlarından faydalanabilecek,

-Anne ve babanın, üyemiz dıĢında (birden çok) çocukları var ise; Devlet, Resmi Üniversite, Kızılay Hastaneleri ve Dispanserlerdeki tüm sağlık harcamaları Vakıfça ödenecek, özel sağlık kurumlarından faydalanması halinde Sağlık Uygulama Talimatı esasları (T.C. Emekli Sandığı ve Sosyal Sigortalar sağlık uygulaması) ve limitleri kadar olan kısım karĢılanacaktır.

2- HASTALIK HALĠNDE DOKTOR VEYA SAĞLIK KURULUġUNA BAġVURU ÇalıĢan ve emekli üyelerimiz anlaĢmalı veya anlaĢmasız tüm sağlık kuruluĢlarına sağlık karneleriyle baĢvuracaklardır.

(2)

ÇalıĢan ve emekli olan üyelerimiz ( ayrıca bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri için) Resmi üniversite ve devlet hastanelerine sağlık karneleri ile Vakıf‟tan veya Ziraat Bankası Ģubesinden alınacak olan sevk kağıdı ile baĢvurabileceklerdir. Üyelerimiz, üniversite ve devlet hastanelerine baĢvuru esnasında herhangi bir sorun yaĢadığında , Vakfın sağlık birimine baĢvurmaları sorunların giderilmesinde yarar sağlayacaktır.

3- T.C. ZĠRAAT BANKASI A.ġ. SAĞLIK ÜNĠTELERĠNE BAġVURU HAKKINDA

T.C. Ziraat Bankası A.ġ. „de çalıĢan üyelerimiz ( emekli ve bakmakla yükümlü olduğu aile fertleri hariç ) T.C. Ziraat Bankası Sağlık Ünitelerinde verilmekte olan sağlık hizmetlerinden yararlanacaklardır.

Sağlık ünitelerinden yararlanmak için ; çalıĢtıkları bölümden alacakları hasta sevk kağıdı ve sağlık karnesi ile birlikte sağlık ünitelerine müracaat edeceklerdir.

Sağlık ünitelerinde verilen laboratuar hizmetleri, görüntüleme hizmetleri ve diĢ hizmetlerinden faydalanacaklardır.

4- HASTA KATILIM PAYI TUTARI ve ANLAġMALI - ANLAġMASIZ SAĞLIK KURULUġLARINDA YAPTIRILAN TEDAVĠ ÜCRETLERĠ

KATILIM PAYI :

AnlaĢmalı kurumlara baĢvurulduğunda ; Devlet Hastaneleri, Resmi Üniversite Hastaneleri ,Kızılay Dispanserleri , anlaĢmalı özel sağlık kuruluĢları ve anlaĢmalı özel üniversite hastanelerinde , yapılan, muayene, tahlil, tetkik ve yatarak tedavi tutarlarının tümü Vakıf tarafından karĢılanacaktır. ( Muayene ve ameliyatlarda madde7 belirtilen limitler uygulanır.)

AnlaĢmasız kurumlara baĢvurulduğunda üye Ödemelerinde ; AnlaĢmasız sağlık kurumlarında yaptırılan tetkik ve tahlillerden T.T.B. fiyatları üzerinden %10 indirim , muayene ve ameliyatlarda, T.T.B. fiyatları üzerinden ödeme yapılacaktır. ( Muayene ve ameliyatlarda madde7 belirtilen limitler uygulanır.)

Üyenin bulunduğu ilde anlaĢmalı sağlık kurumu yoksa, yapılan tetkiklerde kesinti uygulanmayacaktır. AnlaĢmalı sağlık kurumlarına baĢvurma vakıf ve üyenin yararına olacaktır.

5- VAKFIMIZIN SAĞLIK ODALARI VE ĠġLEYĠġĠ

Vakfımız üyelerine daha iyi sağlık hizmeti verebilmek amacıyla, çeĢitli sağlık kuruluĢlarıyla anlaĢmalar yapmasının yanısıra, Vakıf bünyesinde Ankara, Ġzmir ve Ġstanbul‟da ( Bakırköy- Kadıköy- AtaĢehir ) sağlık ünitelerinde, de Aile Hekimleri uzmanları ve diĢ hekimlerimiz hizmet vermektedir

DiĢ polikliniklerinde çekim, protez ve tedavi iĢlemleri yapılmakta olup yapılan tedavilerden herhangi bir ücret alınmamaktadır.

Dahiliye polikliniğinde ise; muayene ve hasta takibi ön plandadır. Üyelerimizin, acil haller dıĢında ,anlaĢmalı kuruluĢlarımıza müracat etmeden önce, yönlendirme ve bilgi alma konusunda sağlık odalarımızda görev yapan aile hekimi uzmanları ile irtibata geçmeleri yararlı olacaktır.

6- VAKFIMIZA GÖNDERĠLEN SAĞLIK FATURALARININ ÜYEYE GERĠ ÖDEME YAPILMASI HUSUSUNDA DĠKKAT EDĠLECEK NOKTALAR.

(3)

Vakfımıza gönderilecek sağlık faturalarının en kısa zamanda geri ödeme yapılabilmesi için ekinde olması gereken belgeler : Tam ve eksiksiz doldurulmuĢ tazminat talep formu, fatura , fatura dökümü, doktor istek kağıdı, tetkik sonuç raporları , sağlık karnesinin bir nüshası, reçete , ilaç küpürleri, yatıĢlarda epikriz raporu, ameliyat raporu ‘dur.

Ayrıca çalıĢan üyelerimiz tazminat talep formuna muhakkak güncel ve kendilerine ait olan hesap numaralarını yazmaları gerekmektedir. Üyelerimizin yaptığı sağlık harcamalarının geri ödemesi sadece kendi hesaplarına yapılacak olup, baĢka kiĢi yada üyenin tayin ettiği anlaĢmasız kuruma ödeme yapılmayacaktır.

7- 2010 MALĠ YILI SAĞLIK UYGULAMA TALĠMATI ESASLARI VE TÜRK TABĠBLER BĠRLĠĞĠ ÜCRET TARĠFESĠ

2010 yılında , özel sağlık kuruluĢlarından hizmet satın alınarak yapılan tedavilerde; Türk Tabipler Birliği ve Sağlık Uygulama Talimatı esaslarına göre iĢlem yapılacağından;

Vakfımızda, üyelerine ve bakmakla yükümlü oldukları aile fertlerinin sağlık hizmetlerinden yararlanmada, Türk Tabipler Birliği ücret tarifesi ve Sağlık Uygulama Talimatı esaslarında göz önünde bulundurulacaktır.

8- DOKTOR MUAYENE VE OPERASYON ÜCRETLERĠ

Sağlık kuruluĢlarında yaptırılan muayeneler için her il için açıklanmıĢ olan Türkiye Tabipler Birliği asgari ücret karĢılığı ödenecektir. Harcama bedellerinin ödenebilmesi için Dr.

muayene ile ilgili rapor, makbuz, POS cihazından alınan doktor muayene ücreti veya fatura ekinde sağlık karnesinin bir nüshası ( Sağlık karnesine yazılmıĢ olan reçetenin bir nüshası) ile Vakfımıza gönderilmesi gerekmektedir

AnlaĢmalı veya anlaĢmasız tüm özel sağlık kurumlarındaki , Profesör ve Doçent ücretleri 2010 yılı için net ödenecek tutar KDV Dahil 130 TL olarak Vakfımızca belirlenmiĢtir.

Devlet ve Resmi Üniversite Hastaneleri , Döner Sermaye Bölümünden gelen öğretim üyesi fark faturalarında 2010 yılı Prof.ve Doç. Muayene ücreti KDV dahil 175 TL uygulanır. ( Yrd. Doç. Ücretleri T.T.B. belirtilen uzman doktor ücreti olarak ödenecektir.)

Ġlk 10 gün içinde aynı doktor ile aynı branĢtaki baĢka bir doktorun yapacağı muayene karĢılığında , ikinci muayene ücreti ödenmeyecektir.

Üyelerimiz, anlaĢmalı özel hastanelerde kadrolu görev yapan hekimlere ameliyat oldukları zaman, Vakfın hastane ile yapmıĢ olduğu sözleĢme gereği, üyemiz hekime herhangi bir ek ücret ödemeyecek, anlaĢmasız doktorların ve resmi üniversite hastanelerindeki öğretim üyelerinin yapmıĢ olduğu ameliyatlarda ise, Türk Tabipler Birliği asgari ücret tarifesi kadar üyeye ödeme yapılacaktır. ( AnlaĢmalı kurumlardaki akademik doktorların yaptığı ameliyat ve tıbbi iĢlemler için de Türk Tabipler Birliği asgari ücret tarifesi geçerlidir.)

9- LABORATUVAR VE RADYOLOJĠ TETKĠK ÜCRETLERĠ

Üyelerimiz, özel sağlık kuruluĢuna baĢvurduğu zaman , doktor tarafından sevk kağıdına veya sağlık karnelerine, istenilen tetkikin isminin yazılması gerekmektedir.

(4)

Yapılan muayene sonucunda laboratuvar tetkiki istenmesi halinde azami sekiz ayrı tetkik istenebilecektir. Tetkik sayısının sekizi aĢması halinde Vakıf „ın sağlık biriminden onay alınması gerekmektedir.

Bu tür harcama bedellerinin ödenebilmesi için, doktor istek kağıdı, inceleme sonuç raporlarının makbuz veya fatura ekinde sağlık karnesinin bir nüshası ile Vakfımıza gönderilmesi gerekmektedir.

10- ENJEKSĠYON ÜCRETLERĠ

IM ( Kabadan) Fatura ve reçete fotokopisi ile birlikte 10 TL( KDV dahil) IV ( Damardan) Fatura ve reçete fotokopisi ile birlikte 15 TL (KDV dahil) Serum takma 18 TL (KDV dahil)

Doktor, sağlık memuru ve hemĢire dıĢındaki yetkisiz kiĢilere yaptırılan enjeksiyon bedelleri için ödeme yapılmaz.

11- REÇETELERE YAZILABĠLECEK ĠLAÇ MĠKTARI , SÜRESĠ VE RAPORLAR Vakfımız, sağlık iĢlemleri bilgisayar ortamında takip edilmekte olup, üyelerimizin ilaç kullanımları sistemden kontrol edilmektedir.

Üyelerimizin uzun süreli ilaç kullanımı gerektiren hastalıklarda 6 ay , 1 yıl ve 2 yıl süreli düzenlenebilen raporla 3 aylık ilaç dozlarını alabileceklerdir. Kızılay, Devlet - Üniversite Hastaneleri ve özel sağlık kuruluĢlarından, alınan sağlık kurulu raporları azami 2 yıl süre için geçerlidir.

Özel sağlık kuruluĢlarından ve diğer hastanelerden alınan sağlık raporlarının üzerinde ilaçların ismi,kullanım Ģekli ve ne kadar süre kullanılması gerektiği belirtilmesi gerekmektedir. Böylece, sağlık raporu ile verilecek ilaçlar sistemden takip edilecektir. Üye sağlık raporu ile anlaĢmalı eczaneye ilk müracatta, eczacı tarafından raporu vakfımızın AtaĢehir sağlık birimine fakslanarak rapor provizyon sistemine tanımlanacaktır. Böylece üyelerimiz her ilaç aldığı zaman yanlarında sağlık kurulu raporunu eczaneye ibraz etme zorunda kalmayacaklardır. Sistem otomatik olarak onay verecektir.

ÇalıĢan üyenin ,eĢinin ve bakmakla yükümlü olduğu çocuklarıyla anne ve babasının ayakta yapılan tedavilerinde verilen ilaç bedellerinin % 20 si, Vakıftan malüllük,yaĢlılık aylığı almakta olanların ,bunların bakmakla yükümlü oldukları eĢ,çocuk,anne ve babaları ile gelir veya aylık almakta olan dul ve yetimlerinin ayakta yapılan tedavilerinde verilen ilaç bedellerinin % 10 „u kendilerince ödenecektir.

Reçeteye en çok dört kalem ilaç yazılacak ve her bir kalemin kutu, flakon, tüp vs. Ģekillerdeki miktarı on günlük tedavi dozunu geçemeyecektir. Ancak bir kutu ilacın on günlük tedavi dozunu karĢılamaması durumunda gerekli miktardaki ilaç hekim tarafından reçeteye yazılabilecektir. Ġlaçların doktorun tanzim tarihinden itibaren dört gün içinde eczaneden alınması gereklidir.

Ġlaç fiyatları , 2010 yılı içinde Genel Sağlık Sigortası tarafından güncel olarak tüm eczanelere bildirilmektedir. Vakfımızın kullanmıĢ olduğu ilaç provizyon sistemi de bu fiyatlara eczanelerden bağlanarak iĢlem yapmaktadır. Bazı üyelerimiz anlaĢmasız eczanelerden ilaç aldıkları zaman kamu indirimli fiyatlarından değil, eczanenin cari ilaç fiyatlarından almaktadırlar. Vakfa gönderilen, reçetelerde kamu indirimi ve katılım payı düĢülerek üyeye geri ödeme yapılmaktadır. Bu nedenle mümkünse üyelerimizin anlaĢmalı eczaneleri kullanmaları kendileri için yararlı olacaktır.

(5)

Vakfımızda kullanılan ilaç provizyon sistemi ile Sosyal Güvenlik Kurumunda kullanılan ilaç provizyon sistemi aynı kurallar ile çalıĢmaktadır. Dolayısıyla ilaç provizyon sisteminde ödenen veya ödenmeyen tüm ilaçlar , Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenmektedir.

AĢılar hekim tarafından hastanın reçetesine yazıldığında katılım payı alınmadan aĢı ücretinin tamamı ödenecektir. ( Sağlık Uygulama Talimatında bulunan aĢılar ödenecektir.)

DoğuĢtan metabolik hastalığı olan çocukların tedavisi ve geliĢmesi için kullanılması Resmi Sağlık Kurumu raporlarıyla gerekli görülen hayati öneme haiz diyet mama bedelleri ödenecektir.

12- GÖRÜNTÜLEME ( MANYETĠK REZONANS) ve BĠLGĠSAYARLI TOMOGRAFĠ

Ayakta tedavilerde MR ve BT için kullanılan ilaçlardan katılım payı alınmayacak olup anlaĢmalı kuruluĢlar listesinde yer alan Görüntüleme merkezlerinde üyelerimiz MR veya BT çektirdiği zaman herhangi bir katılım payı ödemeyeceklerdir.

AnlaĢmasız görüntüleme merkezinde MR ve BT yaptıran üyelerimiz ise faturalarını doktor istek kağıdı ve tetkik sonucu ile birlikte Vakfa göndermeleri gerekmektedir. Limit dahilinde ödemeleri yapılır.

Bilgisayarlı Tomografi ( BT) Spiral BT cihaz ile 255 TL( KDV dahil) Manyetik Rezonans MR 255 TL ( KDV dahil) 13- ÖZEL HASTANELERDE TEDAVĠ VE AMELĠYATLAR

Acil haller dıĢında , planlanan ameliyat durumlarında ameliyat olmadan önce Vakfa baĢvurup görüĢ almaları üyelerimiz açısından yararlı olacaktır.

Özel hastanelerde yaptırılacak tedavi ve ameliyatlarda hastaneye yatıĢ iĢlemi gerçekleĢmeden teĢhis ve tanıya iliĢkin rapor ve belgeler Vakfımıza gönderilerek onay alındıktan sonra uygun görülen tedavi ve ameliyat yaptırılacaktır.

Özel hastanelerde tedavi ve ameliyat nedeniyle yapılan yatıĢlar 5 gün süre ile sınırlıdır. Bu süre bitiminden sonra Vakıf sağlık biriminin onayı olmadan oluĢacak tedavi giderleri ödenmeyecektir.

Laporoskopik ve artroskopik ameliyatlarda üye anlaĢmalı kuruma baĢvurmuĢsa herhangi bir fark ödemeyecektir. Eğer anlaĢmasız kuruma ameliyat için baĢvurmuĢsa , Vakıfca anlaĢmalı özel sağlık kuruluĢlarındaki belirlenen en yüksek paket fiyat üzerinden üyeye ödeme yapılacaktır

ESWL metodu ile taĢ kırma tedavisinde radyolojik veya sonografik bulgular dikkate alınarak düzenlenecek bu raporlarda kırılacak taĢın sayısı ve „mm‟ cinsinden en ve boyu mutlaka gösterilecektir. T.T.B. asgari ücret tarifesine göre hesaplanıp ödeme yapılacaktır.

14- GÖZ TEDAVĠLERĠ

Gözlük cam ve çerçeve ücreti Vakıf üyeleri ile bakmakla yükümlü oldukları eĢ ve çocuklarına göz doktorunun reçete düzenlenmesi halinde ödenir. Ayrıca sağlık karnesine iĢlenmesi

(6)

gerekmektedir. Anne ve babaya gözlük cam ve çerçeve ile ilgili sağlık yardımı yapılmamaktadır.

Limitlere (KDV dahil)

Çerçeve 150 TL 2 yılda bir verilir.

Düz Cam 120 TL Cam Numarası değiĢtiğinde

ödenir.

Bifokal Cam 240 TL Cam Numarası değiĢtiğinde

ödenir.

Lens 380 TL Sağlık raporu ile 5 D ve üzeri

görme kusurlarında vakıf onayı ile yılda bir kez ödenir.

Laser,Lasik Bütçe Uygulama Talimatının

%25 fazlası ödenir.

5D miyopi,+3D hipermetropi ve 2D astigmat ve üzeri görme kusurlarında vakıf müsaadesi ile ödenir

15-FĠZĠK TEDAVĠ VE REHABĠLĠTASYON VE PSĠKOTERAPĠ ÜCRETLERĠ

Yapılan muayene sonucunda fizik tedavinin gerekliliği , çeĢidi ve süresi ( yılda iki kez 5 alet 10 seans,yılda toplam 20 seans) doktor raporu ile belirtilmek üzere ve Vakıf’tan provizyon alınarak onaylanmak kaydıyla T.T. Birliği asgari ücret tarifesi 25 birim üzerinden Fizik Tedavi ücreti ödenir. Vakıftan onay alındıktan sonra, anlaĢmalı kuruluĢlarda yapılan fizik tedavi bedeli ödenecektir.

Psikoterapi ,özel sağlık kuruluĢlarında yıllık toplam 10 seans ile sınırlıdır. T.T. Birliği asgari ücret tarifesi üzerinden ödeme yapılacaktır. Psikoloğun yapacağı psikoterapi için, Psikiyatri Doktorunun raporu onaylaması gerekmektedir.

16 –REFAKAT ETME VE YOL MASRAFI

Hastanın tedavi edilmek üzere baĢka bir yere gönderilmesi durumunda ,yanında bir refakatçi bulundurulmasının zorunlu olduğunun , hastayı gönderen sağlık kuruluĢunun raporunda veya hasta sevk kağıdı üzerinde gerekçeli bir Ģekilde belirtilmesi ve raporun veya sevk kağıdının hekim tarafından imzalanması halinde ,hastaya refakatçı eĢlik edebilir. EĢlik eden kimseye, hastanın yaĢadığı Ģehir ile tedavi göreceği sağlık kurumunun bulunduğu yer arasındaki mutat taĢıt ücreti ödemesi yapılır. ( Özel araçla yolculuk edildiğinde , benzin fiĢinin Vakfa gönderilmesi halinde , Mutat taĢıt ücreti kadar ödeme yapılacaktır.)

17- TÜP BEBEK ( IVF ),Kısırlık ,( Primer ve Sekonder infertilite uygulaması ve bunlarla ilgili tahlil,tetkik ücretleri ile yol karĢılıkları) :

-23 yaĢını doldurmuĢ , 40 yaĢından gün almamıĢ kadınlara, - En fazla 2 deneme ile sınırlıdır.

IVF yöntemi ile tedavi masrafları üniversite hastanelerinin ilgili anabilim dalı paket ücreti ile limitlidir. Bu limite ilaç bedelleri dahil değildir. Tedavide kullanılan ilaç giderlerinden katılım payı alınacaktır.

18- PROTEZ- ORTEZ ARAÇ VE GEREÇLERĠ ÜCRETLERĠ

Vücut organ protez ve ortezler cihaz bedelleri ve her türlü iĢitme cihazı Resmi Sağlık Kurulu raporuna istinaden Maliye Bakanlığınca yayımlanan 2010 yılı Sağlık Uygulama Talimatnamesinde yer alan ücretlerin % 30 fazlasına kadar ödenecektir.

(7)

ĠĢitme cihazı bozulduğu zaman , tamir yapılamayacağı hususunda yetkili kurum tarafından görüĢ yazılı olarak belirtilmelidir. Tamir olamayacak durumda ise yeni iĢitme cihazı Vakıfça karĢılanacaktır. ĠĢitme cihazlarına iliĢkin akü, pil, hoparlör vb. aksesuar bedelleri ödenmeyecektir. Yenileme süresi 5 yıldır.

ġeker ölçüm çubukları Ģeker hastalığında kan Ģekeri ölçüm çubuklarına ait bedeller Sağlık Raporu ile verilen ölçüm çubuğu miktarı reçeteye yazılacaktır.Hastalar Ģeker ölçüm cihazlarını kendileri temin edeceklerdir.

19- ÖZÜRLÜ ÇOCUKLARIN TEDAVĠ ÜCRETLERĠ

Zihinsel, konuĢma,iĢitme,görme,fiziksel ( spastik, atatoit) geriliği, psikolojik rahatsızlığı olan çocukların geliĢim ve eğitiminin , resmi ve özel eğitim merkezlerinde sağlanması gerektiğinde Resmi Sağlık Kurulu Raporu ile belgelenmesi kaydıyla, Milli Eğitim Bakanlığı‟nca belirtilen fiyatlar üzerinden % 25 fazlası Vakfımızca ödenecektir.

Özürlü çocukların eğitimlerinin ,tıbbi rehabilitasyonlarının ve psiko-sosyal rehabilitasyonlarının yapılacağı özel eğitim ve rehabilitasyon merkezlerinin, ilgisine göre Milli Eğitim Bakanlığı ve Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Genel Müdürlüğünden ruhsat almıĢ olması gerekmektedir.

20- YURT DIġINDA TEDAVĠ

Yurt dıĢı tedavilerinde; 2010 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu -Sağlık Uygulama Tebliği esasları ve Vakıf Yönetim Kurulu onayına göre ödeme yapılır.

21 - ÖDENMEYEN SAĞLIK GĠDERLERĠ

* Check-up ücretleri, (Sadece anlaĢmalı Check-up merkezlerimizde, Check-up yaptıracak üye ve eĢi (çocuk,anne ve baba hariç ) , 2 senede bir yaptırabilir.)

* Sağlık gereklerine uymayan estetik ameliyatlar ,

* Tıbbi zorunluluk olmadan yaptırılan kürtaj vs. gibi müdahaleler,

* Sağlık gereklerine uymayan korseler,

* Epilasyon, her çeĢit cilt bakımı ve kozmetik ürünleri,

* Akupunktur tedavileri,

* Uzman hekimin dıĢındaki doktorlara yaptırılan psikiyatrik , fizik tedavi vs. gibi tedavi ücretleri,

* Termometre ,prigator vs. gibi demirbaĢ niteliğinde olan alet ve araçlar,

* Spiral bedelleri,

* Ġlaç bedeli dıĢında yazar kasa fiĢi ile belgelenen tedavi ücretleri,

* Saç dökülmesini ve kepeklenmesini önleyici sabun, Ģampuan vs.

* Bitkisel ve tıbbi zayıflatıcılar, kepek ve bitki lifleri, her çeĢit çaylar,

* Doğum kontrol hapları,

* Ġthal müsaadesi olmayan ilaçlar,

* Lens solüsyon bedelleri,

* Kadın Doğum Hastalıkları uzman muayenesi ile birlikte ödenen ultrason ücretleri, * Ġlaç kapsamına girmeyen ürünler ve Sağlık Bakanlığı onayı olmayan ilaçlar,

* Diyetisyen ücreti

22- SÜNNET ĠLE ĠLGĠLĠ SAĞLIK HARCAMASI

Özel sağlık kurumlarında yapılacak olan sünnet masrafı olarak, Vakfımızca 200 TL ödeme yapılacaktır. Resmi üniversite , Kızılay ve Devlet Hastanelerinde yapılacak olan

(8)

sünnet masrafının tamamı karĢılanacaktır. Sünnet, Doktor tarafından yapılması gerekmektedir.

23- DĠġ TEDAVĠ ÜCRETLERĠ

Ankara, Ġstanbul,Ġzmir illerinde üyelerimizin sevkleri, Vakıf diĢ hekimlerimiz tarafından ( iki diĢ çekim ve- veya iki diĢ dolgu tedavisi hariç) tedavi planının tespitinden ,sonra diĢ tedavilerini Vakıf hekimlerine veya Vakfımız limitleri dahilinde istedikleri diĢ hekimine yaptırabileceklerdir.

Tedavi yapıldıktan sonra faturanın sağlık odalarında kontrol edilip onaylattırılması gerekmektedir. Sadece sevkte yazılı olanların yapılması, değiĢiklik veya fazladan yapılması gereken tedaviler için Vakıf diĢ hekimleri ile görüĢülmesi gerekmektedir.

Ankara, Ġstanbul, Ġzmir illeri dıĢındaki üyelerimiz diĢ tedavilerini yaptırmak istediklerinde önce diĢ hekiminden yapılması önerilen tedavilere iliĢkin Ģematik rapor alacaklar ve sağlık karnesinin resimli sayfasının fotokopisi ile birlikte Vakfın sağlık merkezine göndereceklerdir.(Protez önerilmesi halinde panaromik film çektirilecektir.)

Vakıf diĢ hekiminin onayını aldıktan sonra tedaviye baĢlanacak, tedavi bitiminden sonra fatura tekrar Vakfa gönderilerek kontrol edilecek ve ödemesi yapılacaktır.

Ġki diĢ çekim ve-veya iki diĢ dolgu iĢlemleri için sevk alınması gerekmemektedir.Fakat tedavi bittikten sonra fatura Vakıf DiĢ Hekimi tarafından onaylanmalıdır.

Üye ilk sağlık primi kesintisinden bir yıl sonra ,diĢ protezi tedavisinden yararlanacaktır DiĢ tedavilerinin vakıf tarafından ödemesi; ekte sunulan diĢ tedavi listesinde yazılı olan iĢlemlerin bedeli (DiĢ Hekimleri Asgari Ücret Tarifesine göre) hesaplanıp katılım payları düĢüldükten sonra yapılacaktır.DiĢ tedavilerinin ödenebilmesi için aĢağıda belirtilen konulara kesinlikle uyulması gerekmektedir.

1. Dolgular T.D.B. nin tek yüzlü kompozit dolgu bedeli üzerinden ödenecektir.

Süt diĢlerine yapılacak olan dolgular camionomer dolgu olarak ödenecektir.

Bir diĢe hem dolgu hem kron yapılmıĢ ise o diĢe sadece kron ücreti ödenecektir..

2 sene içinde dolguda, ortaya çıkan sorunlar yapan hekimin sorumluluğundadır.

2. Kanal tedavisi ücreti bir kereye mahsus ödenecektir. Kanal tedavisinin yapıldığını gösterir röntgen bedeli kanal tedavisinin bedeline dahildir.

3. Üyelerimizin sağlığı açısından cerrahi, periodontoloji tedavileri,uzmanına yaptırılmalıdır.

4. Gömük diĢ çekimi bedellerinin ödenebilmesi için çekim öncesi diĢ röntgeni alınmalıdır.(Gerekli hallerde panaromik röntgen çektirilebilir.)

5. DiĢ taĢı temizliği için Ankara, Ġstanbul, Ġzmir illerinde sevk verilmez ve ödenmez. Bu iller dıĢındaki üyelerimize T.D.B. asgari ücret üzerinden %50 ödenecektir.

15 yaĢından küçüklere diĢ taĢı temizliği bedeli ödenmeyecektir.

(9)

6. Periapikal diĢ filmleri 3 taneyi aĢarsa panaromik röntgen ücreti ödenecektir.

Röntgen fatura ekinde olduğu taktirde ödenecektir.

7. Ortodonti tedavileri sadece ortodonti uzmanlarına yaptırıldığı taktirde ödenecektir.

5-15 yaĢ grubundaki çoçukların ortodonti tedavisinin ödemesi yapılacaktır.

Tedaviye baĢlanılmadan önce uzmanın yapılacak iĢlemleri gösterir raporuna sağlık odalarından onay alınacak, tedaviler yapıldıkça fatura edilecektir.

Ortodonti tedavileri, ilgili kiĢiye yalnız bir kere ödenir. Ödenen iĢlemler ekli listede görülmektedir. Ödeme %50 katılım payı düĢülerek yapılacaktır.

Tek çeneyi ilgilendiren aparey yapımı yalnızca önleyici amaçlı tedavilerde ödenecektir..

Sabit tedavilerde karĢılanmayacaktır.

8. Kron, köprü ve protez bedelleri 4 yılda bir ödenecektir.

Protez ve köprülerde 2 yıl içinde çıkan sorunlar yapan hekimin sorumluluğundadır. Bu süre içinde simantasyon ve tamir ücreti ödenmeyecektir. 2 yıl sonra ortaya çıkan sorunlarda ise Vakıf tamir ücreti ödeyecektir.

Üyelerimizin anne ve babalarına protez ücreti ödenmez. Vakfımızın sağlık odalarında da bu hizmet verilemez.Anne, baba için sadece diĢ çekim ve dolgu ücreti ödenecektir.(

SAĞLIK UYGULAMA ESASLARI fiyatları ) geçerlidir.

9. Estetik amaçla sabit protez yaptırılması halinde bedeli ödenmeyecektir. Altın, porselen, implant, biomateryal uygulaması, geçici kron, anker, gece plağı, köprü sökümü, diĢ beyazlatma, flor uygulaması fissür örtücü, oral hijyen eğitimi, kuafaj, komplikasyonlu çekim, T.M.E. kas muayenesi, her türlü diĢ macunu ve diĢ temizleme malzemeleri, ekli listede yer almayan tedavilerin ücretleri, genel anestezi ile tedavi, tedavi yapılması halinde diĢ muayene ücreti ödenmeyecektir.

10. DiĢ tedavi ücretleri sevkin alındığı tarihte uygulanan katsayılar üzerinden ödenecektir.

11. Fatura üzerinde diĢ hekiminin adı, soyadı, diploma nosu mutlaka bulunmalı, hasta tarafından fatura üzerinde “Tedavim BitmiĢtir” ibaresi yazılarak imzalanmalıdır.

12. Vakfımızca ödemesi uygun görülen ve ekli listede belirtilen diĢ tedavilerinin Türk DiĢ Hekimleri Birliğince tespit edilen asgari ücret tutarları üzerinden,

ÇalıĢan üyelerimizin diĢ tedavilerinde %10 protezlerinde % 25 Emekli üyelerimizin diĢ tedavilerinde %10 protezlerinde % 15

Tüm üyelerimizin periodontoloji ve ortodonti tedavilerinden %50 katılım payı alınacaktır.

13. Ankara, Ġstanbul ve Ġzmir’deki Vakfımızın diĢ ünitelerinde, Kızılay (ortodonti hariç), T.C. Ziraat Bankası A.ġ. Sağlık üniteleri, Resmi Üniversite ve Devlet Hastanelerinde yaptırılan diĢ tedavilerinden katılım payı alınmayacaktır.

Şekil

Updating...

Referanslar

Updating...

Benzer konular :