ÖRNEK VAKA İLE HAFİF-ORTA BÖBREK YETMEZLİKLİ DİYABETİK
HASTALARDA TEDAVİ ESASLARI
Dr Feridun KARAKURT Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi
Endokrinoloji ve metabolizma kliniği
1
Tip2 Diyabette böbrek yetmezliğinin
doğal seyri
EVRE eGFR(ml/dk DİYABET
SÜRESİ BÖBREK BULGULARI
1 >60 0-3-5 Renal hipertrofi
GFR artmış normal
2 60-45 3-5+ Bazal membran kalınlaşması
Mezenşimal genişleme
3 45-30 7-15+ Mikroalbüminüri
Hipertansiyon
4 30-15 15-20+ Proteinüri
Hipertansiyon GFR azalma
5 15 15-25+ Son dönem böbrek hastalığı
3
h a f i f- o r t a
Kronik böbrek yetmezliğinin tanımı;
Diyabeti olan hastada Retinopati ile idrar
•
albümin ve/veya serum kreatinin artışının olması
Retinopati yokluğunda başka böbrek
•
hastalıkları düşünülmeli
Albümin ve kreatinin de artış son dönem
•
böbrek yetmezliği riskinden çok, erken
kardiyovasküler olaylardaki artışla ilgilidir.
Kronik böbrek yetmezliği’nin varlığı Tip2DM’de mortalitenin majör prediktörüdür
5
Prevelans
Kronik böbrek yetmezliği olan ve renal
•
replasman tedavisi alan hastalarda bir numaralı etyoloji diyabettir
Popülasyon ve metodlara göre değişse de
•
mikroalbüminüri prevelansı ilk tesbit tip2dm’de %25 civarındadır
Diyabette Kronik böbrek yetmezliği risk faktörleri
Majör risk faktörleri
Diğerleri;
Başlangıç albümin atılımının olması
•
Erkek cinsiyet, obezite, sigara,trigiliserit ve LDL
•
yüksekliği, retinopati varlığı
Hipertansiyon Hiperglisemi
7
Diyabette Kronik böbrek yetmezliği risk faktörleri
Değiştirilebilir Değiştirilemez Hipertansiyon Diyabetin süresi
sigara Cinsiyet
Kötü glisemik kontrol Irk
Yüksek kolesterol Ailesel/genetik faktörler
Tarama
Kronik böbrek hastalığı açısından;
•
Diyabet hastaları tanı anında ve yıllık
•
Albümin/kreatinin oranı veya
•
albümin atılımına bakılarak taranmalı
•
--sabah ilk idrarda albümin/kreatinin oranına
•
bakmak tarama için güvenilir
serum kreatinin düzeyi ile de böbrek
•
hastalığını monitorize etmek uygundur.
9
24h lik idrarda albümin atılımı
(mg/24h)
Albümin atılım
oranı Albümin/kreat.oranı
(mg/mmol
MİKROALBÜM
İNÜRİ 30-300mg/24h
(24 saatlik idrar) 20-200mikrog/dk
(Overnight) ≥2.5 erkek
≥3.5 bayan
PROTEİNÜRİ 300mg
(24 saatlik idr) ≥200mg/L
(spot idrar) ≥30mg/mmol
Teşhis
Diyabetik hastada proteinürinin varlığı kronik
•
böbrek hastalığı tanısını koydurur.
Diğer böbrek hastalıkları dışlanmalı; Nefrozis
•
ve/veya böbrek yetmezliği, retinopati yokluğu, diyabetin süresinin kısa olması veya sistemik hastalıkların varlığı
Hematüri, Gfr de hızlı bozulma, Progressif
•
retinopatinin yokluğu, dirençli hipertansiyon varlığı
11
Diyabetik Nefropati
İlk klinik bulgusu mikroalbüminüridir
•
Böbrek albümini katabolize edemez
•
Albüminüri
•
Egzersiz
•
Ateş
•
Hiperglisemik atak
•
Aşırı protein alımı ile pozitif olabilir
•
Bu yüzden mikroalbüminüri birkaç kez tekrar edilmeli
•
DM+HT varlığı progresif nefropati riskini 20 kat artırır
•
DM+HT+kötü glisemik kontrol ve hiperlipidemi 40 kat artırır
•
Hafif-orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Albüminüri
Amerikan Böbrek cemiyetinin Önerileri;
•
Normotensif normoalbüminürik diyabetik
•
hastalarda primer koruma amaçlı ACEI ve ARB kullanımı önerilmemektedir(1A)
Normotensif fakat albüminürisi >30mg/gün
•
olan yüksek riskli diyabetik hastalarda ACEI veya ARB kullanım önerilmektedir(2C) Am J Kidney Dis.2012;60:850
13
Kronik böbrek yetmezliğinde hipergliseminin tedavisi
Hiperglisemi damar hasarının en önemli
•
nedenidir
İntensif tedavi albüminüri gelişimini önler veya
•
geciktirir
Normoglisemi sağlarken hipoglisemi riski artar
•
Hipogliseminin kendisi GFR’ yi azaltabilir.
•
Kronik böbrek hastalığında hipergliseminin tedavisi
Primer korumada glisemik kontrol işin esasıdır
•
UKPDS çalışması, tedavinin içeriğinden
•
bağımsız olarak intensif tedavinin
mikroalbüminüri gelişimini önlediğini, özel renoprotektif bir tedavinin olmadığını
göstermiştir
Hangi antidiyabetik ilaç olursa olsun HbA1c
•
hedefi %7’nin altında olması yeterlidir
15
KDOQI diabetes guideline 2012 update
( KDOQI=kidney disease outcome qualitative initiative)
Amerikan böbrek cemiyetinin (NKF)
•
KBY’de HbA1c için hedef önerileri
Microvasküler komplikasyonların önlenmesi ve
• geciktirilmesi için HbA1c hedefi ˜%7 olmalı(1A)
Hipoglisemi riski olan hastlarda HbA1c hedefi <%7’nin
• altında tutulmamalı(1B)
Yaşam beklentisi kısa olan, komorbid hastalıkları
• bulunanlarda ve hipoglisemi riski yüksek olanlarda HbA1c hedefi >%7nin üstünde olabilir(2C)
Am J Kidney Dis.2012;60:850
Tedavi’de glisemik kontrol’ün önemi
HbA1c düşüklüğü mikroalbüminüri, proteinüri
•
ve böbrek hastalığı riskinde azalma yapar
UKPDS çalıması HbA1c deki her %1’lik düşüş ile
•
kby riskinde %25 azalmayı göstermiştir Hipoglisemi en ciddi sorundur
•
17
ÖRNEK VAKA
45 Yaşında Erkek hasta, Ankara, memur
•
öz geçmiş;Diyabet ve hipertansiyon 5yıl
•
soygeçmiş; anne dm, diyaliz hastası
•
FMB:
•
TA 140 90mmHg
•
BMI 30kg/m2
•
Bel çeveresi 110cm
•
ÖRNEK VAKA Laboratuvar
AKŞ 145mg 2.saat tokluk 220mg
•
HBA1c % 8
•
Ldl Kol 168, Hdl Kol 35mg
•
Trigliserit 270mg
•
Üre 30mg Kreatinin 1.2mg GFR 50ml dk
•
24/h İdrarda mikroalbümin 60mg/gün
•
Glucophage 2x1 gr 3 yıldır, norvasc5mg 1 yıl
•
diyete yeterince uyumlu değil
•
19
Diyabetik böbrek yetmezliğinde Metformin
Hipoglisemi yapmaz, kilo aldırmaz
•
Fakat;
•
Böbrekten atılır
•
Yüksek dozlar iştahsızlık, ishal
•
GFR’ye göre doz ayarla; eGFR 30-60 ise max. 1gr/gün
•
Serum Cr≥1.5 erkek, ≥ 1.4mg/dl bayan ise STOP
•
eGFR<30ml/dk/1.73m2 ise STOP
•
Laktik asidoz riski 5/100000, hasta yılı
•
İnsülin ve sülfonilürelerin hipoglisemik morbidite ve
• mortalite riski metforminden daha yüksektir
Kalp yetmezliği, hipoksi,karaciğer yetmezliği, aşırı alkol alımı
• laktik asidozu tetikler
Örnek vaka’da metformin kullanımı
GFR 50ml/dk
•
Kreatinin;1.2mg
•
Akş;145mg Tkş;220mg
•
Metformin 2x500mg ile
•
devam edilebilir
Nephrol Dial transplant 2010:25-2044,Oxford üniversity pres21
Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde İnsülin
Böbrek yemezliğinde bazal insülin seviyesi
•
artar
Bütün dönemlerinde kullanılabilir, Fakat
•
İnsülin ihtiyacı azalır, hipoglisemiye yatkınlık artar, dikkatli olmak gerekir
Örnek Vaka’da insülin kullanımı
23
GFR 50ml/dk
•
Kreatinin;1.2mg
•
Akş;145 Tkş;220mg
•
Metformin 2x500mg
•
devam
Bazal insülin tek doz
•
Veya premix insülin bir
•
veya 2 dozda başlanabilir
Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Glitazonlar
İnsülin duyarlılığı yaparlar
•
Hipoglisemi yapmaz
•
Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması
•
gerekmez Fakat;
•
Su ve tuz tutması nedeni ile özellikle kalb
•
yetmezlikli hastalarda dikkatli ol
Örnek Vaka’da Glitazonlar’ın kullanımı
25
GFR 50ml/dk
•
Kreatinin;1.2mg
•
Akş;145mg Tkş;220mg
•
Pioglitazonlar bu vaka
•
için uygun değil
Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Sülfonilüreler
1.kuşak sülfonilüreler kontrendikedir(clorp. vs)
•
Glibenclamide; Karaciğerde metabolize edilip
•
böbrekten atılır
Hafif kronik böbrek hastalığında dikkatli kullan
•
GFR 60 ın altında kontrendikedir
•
Glimeperide; Karaciğerde metabolize olur
•
metabolitleri birikip hipoglisemiye neden olur GFR 60 ın altı kontr. Hafif yetmezlikte doz ayarla
•
Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Sülfonilüreler
Gliclazid ve glipizid; Karaciğerde metabolize
•
olur inaktif metabolitlerin hipoglisemi yapma riski diğer sülfonilürelerden daha düşüktür
GFR 40 ın altında verilmemeli
•
27
Örnek Vaka’da Sülfonilüreler
GFR 50ml/dk
•
Kreatinin;1.2mg
•
Akş;145mg Tkş;220mg
•
Glimeperide ve
•
glibenklamide uygun değil,
gliclazide doz azaltılarak
•
kullanılabilir
Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Glinidler
Repaglinid; Başlıca karaciğerde metabolize
•
olur. Böbrek yetmezliğinde yarılanma süresi değişmez
Her dönem böbrek hastalığında kullanılabilir
•
Nateglinid; Karaciğerde metabolize olur .
•
Böbrek yetmezliğinde metabolitleri birikebilir Doz ayarlanması gerekir
•
29
Örnek Vaka’da glinidler
GFR 50ml/dk
•
Kreatinin;1.2mg
•
Akş;145mg Tkş;220mg
•
Repaglinid ve
•
nateglinid rahatlıkla kullanılabilir
Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde İnkretinler
GLP1 agonistleri ve DPP-4 inhibitörleri;
•
Exenetide(byetta); Primer olarak böbrekten
• atılır
Hafif ve orta yetmezlikler’de atılımı %30 a
• yakın azalır. Çok dikkatli kullanılmalı, gastrik yan etkiler artar
GLP reseptörleri glomerüllerde de olduğu için
• diüretik etki gösterebilir, özellikle ACE inh. alan hastalarda dikkatli olmalı
31
Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde İnkretinler
Liraglutide; Eliminasyonu herhangi biri organa
•
bağlı değildir
Böbrek hastalıklarında yarılanma ömrü değişmez,
• doz ayarlanması gerekmez
Sitagliptin; %90 böbrekten değişmeden atılır
•
GFR 50nin üstünde doz ayarlaması gerekmez Vildagliptin;%85 böbrekten atılır
•
GFR 50nin üstünde doz ayarlaması gerekmez
Saxagliptin; Böbreklerden elimine edilir. Hafif orta
• yetmezliklerde doz ayarlaması gerekir
Örnek Vaka’da inkretinler’in kullanımı
33
GFR 50ml
•
Kreatinin;1.2
•
Akş;145 Tkş;220mg
•
Exenatide hariç bütün
•
inkretinler doz
ayarlanarak kullanılabilir
Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Akarboz
İntestinal sistemden karbonhidrat emilimini
•
yavaşlatır
Etkisi zayıftır, gaz ve diyareye yol açabilir
•
Hafif-orta böbrek hastalığında dikkatli
•
kullanılmalı
Örnek Vaka’da akarboz kullanımı
35
GFR 50ml
•
Kreatinin;1.2
•
Akş;145 Tkş;220mg
•
Mümkün olduğunca
•
kaçınılmalı
Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Hipertansiyon’un Tedavisi
Böbreğin korunması ve progresyonun
•
yavaşlatılıp durdurulması esasdır,
Hipertansiyonun tedavisi burada merkezi
konumdadır TA 130/80 nin altı hedeflenmeli ACEI ve ARB ler tolere edilebilen maksimum
•
dozda ilk tercihdir
(Parving, UKPDS, Captopril Trial, MicroHOPE, IRMA/IDNT, JNC VI
•
Örnek Vaka’da hipertansiyon tedavisi
37
GFR 50ml
•
Kreatinin;1.2
•
Mikroalbümin;60mg
•
TA=140/90mmHg
•
ACEİ veya ARB
•
Ramipril, losartan,
•
irbesartan,valsartan
Sıkı Kan Basıncı Kontrolü
(herhangi bir evrede)
GFR düşüş hızını azaltır veya durdurur
•
Sıkı glisemik kontrolden daha faydalı
•
Hedef tansiyon = 120/70
•
Öncelikli tercih ACEi/ARBs
•
Proteinüri tamamen kaybolabilir
•
Bütün mikro ve makrovasküler
•
komplikasyonlarda faydalıdır
(Parving, UKPDS, Captopril Trial, MicroHOPE, IRMA/IDNT, JNC VI)
•
ACEI ve ARB
Perfüzyon bozulursa akut böbrek yetmezliği
•
gelişebilir,
Hiperkalemi riski artar özellikle spirinolakton
•
gibi ilaçların birlikte kullanımı
Kan basıncı ve elektrolitlerin takibi önemli
•
Her yeni ilaç başlanması ile tekrar kontrole
•
çağır
39
Hafif orta diyabetik böbrek yetmezliğinde Dislipidemi
LDL-kolesterol düşürücü tedavi (statinler)
•
diyabetik böbrek hastalıklarında majör
aterosklerotik olayların riskini azaltmak için önerilmektedir(1B)
Am J Kidney Dis.2012;60:850
Örnek Vakada dislipidemi tedavisi
GFR 50ml
•
Kreatinin;1.2
•
TA=140/90mmHg
•
LDL-Kol:165mg
•
TG:270
•
Statinler 10mg 1x1 başlanabilir
•
41
Genel prensipler(özet)
SİGARA; Bıraktırılmalı
•
DİYET; Sodyum alımı 3gr/gün geçmemeli
•
KİLO KONTROLÜ;VKİ <25kg/m2, bel
•
<102erkek/<88cmbayan
EGZERSİZ;30-60 dk/haftada orta şiddette 4-7 gün
•
KAN BASINCI;125-130/75-80, Proteinürik KBY
•
ACEİveya ARB,Nonproteinürik KBY ise,ACEİ,ARB, tiazidler, B-blokerler,uzun etkili Kalsiyum kanal blk, ŞEKER REGÜLASYONU; HbA1c <%7
•
REÇETE
ÖRNEK VAKA
•
AKŞ 145 2.saat tokluk 220
•
HBA1c % 8
•
Ldl Kol 168
•
Trigliserit 270
•
Üre 30 Kreatinin 1.2 GFR 50ml dk
•
24/h İdrarda mikroalbümin 60mg
•
Rx
1-Metformin 500 2x1 2-Repaglinide2mg 3x1 3-Bazal insülin10ü gece 4-Ramipril 5mg
5-Atorvastatin10mg 6-aspirin300mg
43
