PLASENTA
AKRETA:ÖNGÖRÜ VE YAKLAġIM
Doç.Dr. Semih Tuğrul
Zeynep-Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Perinatoloji Eğitim Kliniği
TMFTP BURSA BÖLGE TOPLANTISI PERİNATOLOJİDE GÜNCEL
KONULAR: 13 NİSAN 2014
TANIM:
• Miyometriyum ve plasenta arasındaki desiduanın kısmen ya da tamamen
yokluğu durumunda (Desidual membran defekti) , plasentanın direkt olarak
miyometriuma implante (Trofoblastik
myometriyal invazyon) olması
Trofoblastik invazyon;
Yüzeyel Akreta Derin Ġnkreta Komplet Perkreta
%81.6
%11.8
%6.6
ĠNSĠDANS: Son 50 yılda 10 kat artmıĢ Neden?: ArtmıĢ sezaryen oranı
ArtmıĢ maternal yaĢ Previa varlığı
• 1930-1950 1/30000
• 1950-1960 1/19000
• 1980 de 1/7000
• 1990 da 1/2500
• 2005 de 1/533
Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210–4.
Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1458–61.
AKRETA’NIN PREVĠA ĠLE ĠLĠġKĠSĠ
• Previasız vakalarda: % 0.004
• Previası olan vakalarda: % 9.4
Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa- placenta accreta.
Am J Obstet Gynecol 1997;177: 210–214.
AKRETANIN SEZARYEN SAYISI İLE İLİŞKİSİ:Sezaryen sayısı artıkça
akreta riski
• BĠR 3
• ĠKĠ 11
• ÜÇ 40
• DÖRT 61
• BEġ VEYA DAHA FAZLA 67
Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. National Institute of Child Health and Human Development Maternal- Fetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol 2006;107:1226–32.
GEÇİRİLMİŞ SEZARYEN SAYISI +
PREVİA AKRETA RİSKİ %
RĠSK FAKTÖRLERĠ
Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative
treatment of placenta accreta Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):526-34
ÖNGÖRÜ VE TEDAVĠSĠ NEDEN ÖNEMLĠ?
• MATERNAL MORTALĠTE ORANI % 6-7
• FETAL MORTALĠTE ORANI % 9-19
• POSTPARTUM HĠSTEREKTOMĠLERĠN
%40-65 ĠNĠN NEDENĠ
ZEKAĠ TAHĠR EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA 2003-2008
• 1000 Doğumda 0.63
• (114,720 doğum, 73 olgu)
• En sık endikasyon:Plasenta invazyon anomalisi ve/veya plasenta
previa:%42.4; 31 olgu
• Uterin atoni: % 35.6; 26 olgu
Karayalçın R,Özcan S,Özyer ġ, Mollamahmutoğlu L, DanıĢman N.Emergency peripartum
hysterectomy.ArchGynecol obstet. 2011;283:723-7
DĠCLE ÜNĠVERSĠTESĠ 1993- 2008
• 1000 Doğumda 5.38
• (26,015 doğum, 140 olgu)
• Endikasyon: uterin atoni uterin rüptür
plasenta invazyon anomali
Yalınkaya A, Güzel AL, Kangal K. Emergency peripartum hysterectomy:16-year experience of a medical hospital.J Chin Med Assoc.2010;73:360-3
ZEYNEP KAMĠL EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA 2000-2008
• 1000 Doğumda 0.37
• (106,386 doğum, 39 olgu)
• Endikasyon:plasenta invazyon anomali ve/veya plasenta previa % 67
uterin atoni % 26 uterin rüptür % 5
Demirci O,Tuğrul S,Yılmaz E,Tosun O,Demirci E,Eren S.Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary obstetric center:nine years evaluation.J Obstet gynaecol Res.2011;12
ĠSTANBUL TIP FAKÜLTESĠ 1992-1999
• 26.092 doğum , 46 olgu
• Endikasyon:Atoni 12 olgu
Uterin rüptür 12 olgu Plasenta akreta 11 olgu Plasenta previa 7 olgu diğer 4 olgu
Has R, Attar E,Kılıç G,ErmiĢ H,Yıldırım A.Obstetrik nedenler ile histerektomi yapılan 46
olgunun analizi Jinekoloji ve obstetrik dergisi 2000;57-61
24 makale:981histerektomi
• invazyon anomalisi: %38
• Uterin atoni:%29
• Uterin rüptür:%12
• TanımlanamamıĢ kanama:%9
• Plasenta previa:%7
• Dekolman plasenta:%2
• Myom:%1
• Hematom %1
• Diğer nedenler:%1
Rossi AC,Lee RH, Chmait RH.Emergency postpartum hysterectomyfor uncontrolled postpartum bleeding:a systematic review.Obstet Gynecol 2010;115:637
KomĢu organ hasarları
• Bağırsak,
• Mesane, üreterler,
• Nörovasküler yapılar.
Relaparotomi
Amniyos sıvısı embolisi
Kan-kan ürünleri, kristalloid ve benzerlerinin kullanımna bağlı komplikasyonlar
• Dilüsyon koagulopatisi, tüketim koagulopatisi,
• Akut transfüzyon reaksiyonları,
• Transfüzyona bağlı akciğer hasarı, ARDS
• Elektrolit imbalansı
Postoperatif tromboemboli, enfeksiyon, multisistem organ yetmezliği MATERNAL ÖLÜM (%6-7)
FETAL ÖLÜM (%9-19)
AKRETA KOMPLĠKASYONLARI
AKRETA:ÖNGÖRÜ,TANI
• Ultrasonografi
– Plasenta previa – Desidual defekt
– Intraplasentar turbulan akım içeren lakünler – Uterus dıĢında plasental doku
– Perpendiküler vasküler yapılar
• Renkli Doppler Ultrasonografi
• 3D Power Doppler Ultrasonografi
• MRI
ĠLK TRĠMESTER:PLASENTA AKRETA
Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:89–96.
ĠKĠ-ÜÇ TRĠMESTER AKRETA USG BULGULARI
Plasenta Lakünleri
Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol
2005;26:89–96.
Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol
2005;26:89–96.
Plasenta Lakünleri
• Pl. Akreatanın en sık rastlanan ultrason bulgusu
• Yüksek hızlı türbülan akımlı uzun ve irregüler vasküler lakünlerdir
• Çevresindeki plasenta dokusu hiperekojen değildir
• Sensitivitesi 15-20 haftalarda %79, 15-40 haftalarda
%93, yalancı pozitiflik oranı düĢüktür.
• Nadiren hiç vasküler alan olmayabilir.
• Dört ve daha fazla lakün varlığınde sensitivite
%100
Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:89–96.
Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section. J Ultrasound Med 1992; 11: 333–43
Grade 0: Lakün yok, Grade 1: 1-3 ufak lakün
Grade 2: 4-6 daha büyük ve irregüler lakünler Grade 3: Yaygın, irregüler, büyük lakünler
Eski sezaryenli ve pl. previa totalisli 51 gebelikte;
Plasenta lakünleri:
Grade
Mesane-Miyometriyum Sınırındaki Değişiklikler Hiperekojen mesane çizgisinin bozulması
Normal mesane duvarı Pl. Perkreta: mesane duvarının
görüntülenememesi
Pl. Perkreata: mesane tarafındaki damarlar
Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:89–96.
Mesane-Miyometriyum Sınırındaki Değişiklikler mesaneye doğru kitleleşme
Mesaneye doğru kitleleĢme
KitleleĢmeye ait
damarlanma
Miyometriyum-plasenta arasındaki hipoekoik bölgenin kaybolması
Desidua bazalisteki dilate damarlardan oluĢan bir tabakadır.
Yalancı pozitiflik oranı yüksektir.
Tanıda tek baĢına kullanılmamalıdır.
Ġzole olduğunda %7 sensitivite verilmiĢtir
Myometrium-plasenta
arası hipekoik alan KayıpolmuĢ hipoekoik alan
Plasenta-uterus duvarı arayüzeyinin bozulması
Sensitivite:%77-93, Spesifite:% 96-98, PPV:%65-93, NPV:%98 ACOG 2012
Warshak CR, Eskander R, Hull AD, Scioscia AL, Mattrey RF, Benirschke K, et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol 2006;108:573–81.
Comstock CH, Love JJ Jr, Bronsteen RA, Lee W,
Vettraino IM, Huang RR, et al. Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1135–40.
AKRETA TANISINDA RENKLĠ DOPPLER ULTRASONOGRAFĠ
Diffüz laküner akım patterni
Fokal laküner akım patterni
Mesane-uterus duvarı bileşkesi akım patterni Artmış subplasental
Vaskülarite (serviks üzerinde)
Sensitivite: %82.4, spesifite: %96.8; PPV: %85.5; NPV: %95.3
PLASENTA AKRETA TANISINDA 3D DOPPLER ULTRASONOGRAFĠ
Akreatasız plasenta previa: Kotileden dolaĢımı ve intervillöz dolaĢım
birbirinden ayrı olup, kotiledon
damarları daha uzun. Damarlar kaotik
değil.
Plasenta Akreta: Kaotik, kuralsız
damarlanma. Ok uçları: Bazal tabakada birbirleri ile birleĢen çok sayıda damarsal yapı. Alttaki ok ucu: lakün
Plasenta akreta: Anormal plasental lakün ve mesaneye uzanan damarlar, ve anevrizma
Sensitivite: %97, Spesifite:% 92
ACOG 2012 KOMİTE
• RENKLĠ DOOPLER USG VE 3D
POWER DOPPLER USG ; GRĠ-SKALA
USG ĠLE KARġILAġTIRILDIĞINDA
PLASENTA AKRETA TANISINDA
SENSĠTĠVĠTEYĠ ARTIRMADIĞINI
VURGULANMAKTA
PLASENTA AKRETA TANISINDA MRI
• MRI BULGULARI (T2 weighted):
– Hipoekoik lakünler,
– DüĢük sinyal yoğunluklu bandlar,
– Plasentanın uterus dıĢına doğru bölgesel yumrulaĢmaları,
– Heterojen sinyal yoğunluklu plasenta, – Normalde koyu renkli görülen
miyometriyumun heterojen sinyal
yoğunluklu plasenta ile obliterasyonu
• MRI ın tanıya katkısı tartıĢmalı
• Ultrason ile tanı koyulmuĢ ise yapılmasının bilinen yararı yok
• MRI ultrasonografi bulguları Ģüpheli vakalarda yardımcı yöntem olarak kullanılabilir
• Arka duvar plasenta akreta’larında yararlı
• Parametriyum ve diğer çevre organlara invazyonu göstermede yararlı olabilir
• Gadolinium ile kontrast MR çekilmesini
önerenler vardır (c grup bir kontrast, böbrekte fibrosiz ???)
Sensitivite: %80-88, Spesifite : %65-100
AKRETA YÖNETĠM
• Ne zaman baĢlamalı?
• Yönetim nasıl bir merkezde planlanmalı?
• Ġdeal ekip kimlerden oluĢmalı?
• Yönetimin gerçekleĢtiği merkezin özellikleri neler olmalı?
• Doğum ne zaman gerçekleĢtirilmeli?
• Doğum Ģekli ne olmalı?
• Gerekli ek cerrahi ne olabilir?
• Kanamayı önleyici tedbirler neler olabilir?
YÖNETĠM ĠLK PRENATAL VĠZĠTTE BAġLAR
• Ġlk prenatal vizitte gebenin özgeçmiĢi iyi
sorgulanmalı ve geçirmiĢ olduğu obstetrik ve jinekolojik operasyonlar değerlendirilmeli
• Ġlk prenatal vizitte gestasyonel kesenin konumu ve varsa eski insizyonla iliĢkisi değerlendirilmeli
• Uterus cerrahisi öyküsü olan gebelerde 18-22 hafta ultrason incelemesi sırasında; akreta açısından
plasentanın konumu, alt segmentle ve eski insizyon
hattı ile iliĢkisi çok iyi değerlendirilmeli. Pekçok
akreata vakası bu aĢamada yakalanabilir.
MERKEZ VE EKĠP
• Akreta olguları tersiyer mültidisipliner merkezlerde yönetilmeli
• Merkezde; Kan bankası
Yenidoğan yoğun bakım merkezi YetiĢkin yoğun bakım merkezi
• Merkezde; Obstetrisyen,Perinatoloji uzmanı Anestezi uzmanı
Jinekolojik onkoloji uzmanı YetiĢkin yoğun bakım uzmanı Yenidoğan uzmanı
Üroloji uzmanı
Hematoloji uzmanı
GiriĢimsel konularda deneyimli radyoloji uzmanı
Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP, Dodson M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011;117:331–7.
MULTĠDĠSĠPLĠNER MERKEZ × STANDART MERKEZ
ELLER AG ve ark; 2011 1996-2008 YILLAR ARASI ABD DE YAPILMIġ
RETROSPEKTĠF COHORT ÇALIġMA
141 AKRETA OLGUSU
Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP, Dodson M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011;117:331–7.
MULTĠDĠSĠPLĠNER MERKEZ × STANDART MERKEZ
Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP, Dodson M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011;117:331–7
.
83 AKRETA ŞÜPHELİ OLGU
DOĞUM ġEKLĠ VE ZAMANI
• Plasenta akreta öngörüsü olan olgularda doğum Ģekli planlı sezaryen olmalı
• Sezaryen zamanı; gebenin
kondisyonlarına ve tercihlerine göre
bireyselleĢtirilerek belirlenmeli (bu
arada merkez ve ekibin Ģartları göz
önünde bulundurulmalı)
PLANLI DOĞUM ZAMANI
• Derin invazyonu olanlarda 34 cü hafta
• Yüzeyel invazyonu olanlarda 36-37 ci hafta
• Robinson BK ve ark : Gebeliğin 34 cü haftasında doğumu gerçekleĢtirerek maternal ve fetal sonuçların optimize olabileceğini belirtmiĢlerdir
Robinson BK, Grobman WA. Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals
with placenta previa and accreta. Obstet Gynecol 2010;116:835–42.
TEDAVĠ SEÇENEKLERĠ
• Ablatif (TAH) (Definitif tedavi)
– Non-ekstirpatif (Plasenta yerinde bırakılarak) (Sezaryen total histerektomi)
– Ekstirpatif (Plasenta çıkartılarak)
• Konservatif (Fertilite korunmak isteniyorsa) – Non-ekstirpatif
– Ekstirpatif
KONSERVATĠF TEDAVĠ: Ekstirpatif ve Nonekstirpatif YaklaĢım
Period A (1993-97) Period B(97-2002) P
n 13 20
Metod Ekstirpatif Non-ekstirpatif
Histerektomi % 84.6 15 <0.001
Kan transfüzyonu 3,230 +/- 2,170 mL 1,560 +/-1,646 mL <0.01
DIK % 38.5 5 0.02
Sepsis 0 3 0.26
Kayem G, Davy C, Goffinet F, Thomas C, Clément D, Cabrol D Conservative Versus Extirpative Management in Cases of
Placenta Accreta Obstetrics and Gynecology 2004;531-536
Sentilhes ve ark; 2010 FRANSADA YAPILMIŞ
RETROSPEKTİF MÜLTİCENTER 25 ÜNİVERSİTE HASTANESİ 167 OLGU
131 BAŞARILI KONSERVATİF TEDAVİ 18 OLGU PRİMER HİSTEREKTOMİ 18 OLGU GEÇİKMİŞ HİSTEREKTOMİ
Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative treatment of
placenta accreta Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):526-34
Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative treatment of
placenta accreta Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):526-34
Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta
accreta Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):526-34
EK KANAMA DURDURUCU ÖNLEMLER
• Uterin masaj,Bimanuel uterin kompresyon
• Uterotonik ilaçlar
• Aort kompresyonu
• Hipogastrik arter ligasyon
• Uterin arter distal & proksimal ligasyonu
• Uterin kompresyon sütürleri (B Lynch, Cho)
• Balon kompresyon
• Kanama durdurucu ajanlar
• Kanama durdurucu radyolojik giriĢimler (Balon
katater oklüzyon veya embolizasyon)
RADYOLOJĠK BALON KATATER OKLÜZYON
Tan CH, Tay KH, Sheah K, Kwek K, Wong K, Tan HK, et al. Perioperative endovascular internal iliac artery occlusion balloon placement in management of placenta accreta. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1158–63.
Shrivastava V, Nageotte M, Major C, Haydon M, Wing D. Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2007;197:402.e1–5.
Bishop S, Butler K, Monaghan S, Chan K, Murphy G, Edozien L. Multiple complications following the use of prophylactic internal iliac artery balloon catheterisation in a patient with placenta percreta. Int J Obstet Anesth 2011;
20:70–3.