Penoskrotal Defektlerin Onarımı

(1)

PENOSKROTAL DEFEKTLERİN ONARIMI

Selçuk AKIN, Mesut ÖZCAN, Ramazan KAHVECİ, Erhan ŞAFAK

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüklif Cerrahi Anabilim Dah, BURSA

Ö ZE T

Günümüzde, penoskrotal yaralanmalar ağır malıinalarla, çalışırken olan kazalar, trafik kazaları ve hatalı sünnetler sonucu altmıştır. Ayrıca Fournier gangrenide bu bölgede Önemli defektler oluşturur.

K liniğim izde 1988-1995 y ılla n arasında 18 hasta penoskrotal defekt nedeniyle tedavi edildi. Defektlerİn Biyolojisi 12 hastada Fournier gang)eni, 3 hastada penis amputasyonu, 2 hastada sünnet komplikasyotı ve 1 hastada ise penoskrotal avulsiyon İdi. Fournier gangreni sonucu ortaya çıkan cilt def elitleri 2 hastada lokal flepler, 10 hastada kısmı kalınlıkta den grefileri, ile tedavi edildi.

3 olguda penis rekonstriiksiyonu için mikrovasküler serbest radial ön kol flebi kullanıldı. Penoskrotal avulsiyon ise lokal flepler ve kısmi kalınlıkta den grefti ile onarıldı.

Postoperatif dönemde iki olguda meatal stenoz ve bir olguda da enfeksiyon görüldü. Olgularımızdan elde edilen sonuçlar literatür verileri ile benzerlik gösterdi.

A n a h ta r Kelimeler: Penoskrotal defekt, lokal flep, serbest, flep, kısmi kalınlıkta deri grefti.

GİRİŞ

Dış genital bölge cerrahisi, s ü n n e t ed ilen penisin bakım ıyla ilgili olarak 5000 yıl öncesine k ad a r eskiye gider. D aha so n ra b ir m ahkum veya kölenin cezalandırılm asında m utilasyon ve k astra sy o n y ö n te m in in k u llan ım ı sö zk o n u su olm uştur. Savaş, eski uygarlıklarda önem li b ir e tk e n ik e n , g ü n ü m ü z d e sivil to p lu m d a m e k an ik leşm e çağı ile b irlik te iş ve trafik kazalarında görü len artışa bağlı olarak genital trav m a in s id a n s m d a artış g ö z le n m e k te d ir1.

D iğ e r e ty o lo jik fa k tö r le r a ra s ın d a in tih a r g irişim leri, F o u rn ie r g an g ren i, h atalı s ü n n e t s o n u c u o lu ş a n y a r a la n m a la r , y a n ık ve radyasyon travm aları ve fe rm u a r yaralanm aları sayılabilir.

SU M M A R Y

A t the preseni time, the incidence of penoscrotal injuries have been usually inereased the resull of accidents sustained while lüorkıng around heavy machinery, traffic accidents and fa u lty circumcisions. Besides, Fournier’s gangrene is another im portant clinical entity whıch produces consİderable defects in that area.

Eighteen patienls were treated because of penoscrotal defects betıvecn 1988 and 1995 in our clinic. The etiology of the.

defects inere Fournier's gangrene in 12 patients, penile a m p u ta tio n in 3 patienls, com plication o f the circumcision in 2 patients and penoscrotal avulsion in 1 patient. The skin defects clue to Fournier’s gangrene w ere treated loith local fleps in 2 patients and split-thickness skin grafts in 10 patients. M icrovascular free radial forearm flaps were applied fo r penile amputations in 3 patients. Penoscrotal avulsion defect mas covered with local flaps and split-thickness skin gmfts.

M eatal stenosis in 2 patients and infeetion in 1 patient, were seen at postoperalive period. Results obtained from our cases shomed similarüy, with the literatüre.

K ey Words: Penoscrotal defect, local flap, free flap, split-thickness skin graft.

G e n i t a l b ö l g e t r a v m a l a r ı o lu ş m e k a n iz m a la rın a g ö re de C ulp ta ra fın d a n n o m p e n e tra n , p e n e tra n , avulsiyon, yanıklar ve radyasyon travm ası şekilnide sınıflanm ışım 1 ü

GEREÇ VE YÖNTEM

U ludağ Ü niversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve R ek o n strü k tif C errah i K liniği'nde 1988 - 1995 yılları arasın d a 18 h asta p e n o sk ro ta l o n arım amacıyla çeşitli yöntem lerle tedavi edilm iştir.

Olgular

A. Fournier Gangreni:

18 o lg u d a n 1 2 'sin d e F o u rn ie r g a n g re n i so n u cu o luşan cilt d efek tleri vardı. Penıl ve s k ro ta l e n fek siy o n n e d e n iy le ö n c e ü ro lo ji

(2)

PENOSKROTAL ONARIM

k liniğine m ü ra c a a t e d e n h a sta la r d a h a so n ra k lin iğ im iz e y a tırılm ış tır. 5 o lg u n u n y a ra k ü ltü rü n d e pseu d o m o n as aeruginosa, 3'ünde e.

co li ve 1 'in d e s ta filo k o k k o a g ü la z (+) ü retilm iştir. A n aero b ik etk en e yönelik yapılan e k im le rd e ü re m e o lm am ıştır. O lg u la rd a n 6 tanesinde diabetes m ellitus, 5 tanesinde debilite ve 1 tan esin d e ise p en il p ro tez sonrası gelişen enfeksiyon m evcuttu. U ygun an ti biy o terap i ve d e b rid m a n so n ra sı sk ro tu ın d a k i d e fe k tle r 2 o lg u d a su p e rfisia l in fe r io r ep ig astrik a rte re dayalı lokal flepler ile (Şekil 1,2,3), 10 olguda ise kısm ı k alın lık ta d eri g re fti ile o n arılm ıştır.

Penisteki cilt kayıplarının tüm ü kısmi kalınlıkta d e r i g re fti ile ö r tü lm ü ş tü r . P o s to p e r a tif d ö n e m d e b ir s o r u n la k a rş ıla ş ılm a m ış tır.

O lgular 2 ve 5 yıl süreyle takip edilm işlerdir.

Şekil 1: Fournier gangreni nedeniyle skrotumda cilt kaybı olan bir hastanın operasyon öncesi görünümü

Şekil 2: Skrotum onarımı için superfisiyal epigastrik artere dayalı ada flebinin kaldırılışı

B. Avulsiyon

İş y e r in d e ç a lış ırk e n d ö n e n b ir m ile p a n to lo n kem eri takılan ve so n u çta p en is ve sk ro tu m d a tü m cildi avulse olan 38 yaşındaki

Şekil 3: Aynı hastanın operasyon sonrası görünümü

erkek hasta, acilen am eliyata alınarak superfisial in ferio r epigastrik arte re dayalı flep ile testisler örtü lm ü ş, p en is şaftı ise kısm i kalınlıkta d eri grefti ile onarılm ıştır (Şekil 4,5,6). Bu olgunun geç takiplerinde, sp erm io g ra n ı so n u çlan kabul edilebilir d e ğ e rle r gösterm iş ve o p erasy o n d an 1,5 yıl sonra çocuk sahibi olm uştur.

C. Penil Amputasyon

T ra k tö r kazası sonucu total penis, sk ro tu m ve te s tis a m p u ta s y o n u o la n b ir h a s ta y a

Şekil 4: Penoskrotal avulsiyonun operasyon öncesi şematik görünümü

(3)

Tablo 1: Olguların tanı ve tedavisi yöntemleri

OLGU NO YAŞ ETYOLOJİ DEFEKT BÖLGESİ TEDAVİ YÖNTEMİ KOMPLİKASYON

1 52 Fournier gangreni Penis+Skrotum Greft ^-

2 61 Fournier gangreni Penis+Skrotum Greft

3 38 Penoskrotal avulsiyon Penis+Skrotum Lokai+Fiep+Greft ^-

4 15 Penoskrotal amputasyon Penis+Skrotum+Testis Serbest flep+Lokal flep Meatai stenoz

5 32 Penis amputasyonu Penis Serbest flep

6 47 Penis amputasyonu Penis Serbest flep Enfeksiyon

7 12 Sünnet komplikasyonu Glans Greft Meatai stenoz

9 57 Fournier gangreni Penis Greft

12 59 Fournier gangreni Skrotum Lokal ada flebi ^-

17 9 Sünnet komplikasyonu Glans Greft -

18 54 Fournier gangreni Penis Greft -

Şekil 5: Penoskrotal avulsiyonun operasyon sonrası görünümü

m iro v ask ü ler se rb e st ra d ia l ö n kol flebi ile penis rek o n strüksıyonu yapılmış ve flebin içine kostal kartilaj gerft k onm uştur. D aha so n ra sol sup. inf, epigastrik arte re dayalı fleble skrotum yapılıp içine testis protezleri k o n m u ştu r (Şekil

7

,

8

).

D iğer iki h astan ın b ir tanesinde priapism us sonucu ilerleyen dolaşım bozukluğu nedeniyle n ek ro z gelişip p e n isi a m p u te edilm iş, d iğ er h a s ta ise su isid g irişim i so n ra sı p e n is in i k e s m iş tir . B u h a s t a d a a m p u te p a r ç a getirilm ediği için rep lan tasy o n yapılam am ıştır.

H e r iki olguya da serb est radial önkol flebi ile pen is re k o n strü k siy o n u yapılm ış ve fleb le rin için e p e n il p ro te z k o n m u ş tu r. P o s to p e ra tif d ö n em d e birinci olguda gelişen m eatal stenoz, cerrahi girişim le düzeltildi. Ü çüncü olguda ise

Şekil 6: Penoskrotal avulsiyonun operasyon sonrası görünümü

Şekil 7: Penoskrotal amputasyonu olan hastanın ameliyat öncesi görünümü

e rk e n d ö n e m d e o rta y a çık an e n fe k siy o n nedeniyle penis protezi çıkarıldı. Bir ve altı yıl süreyle tak ip e d ile n o lg u la rd a d a h a s o n ra

(4)

PENOSKROTAL ONARIM

Şekil 8: Bu hastaya radial ön kol serbest flebi ile penis ve superfisiyal epigastrik artere dayalı fleble skrotum onarımı yapılmıştır,

h erh an g i b ir so ru n la karşılaşılm am ış tır.

D. Sünnet komplikasyonu

S ü n n e t ç in in h a ta s ı s o n u c u g la n s ta n p en isleri a m p u le o lan 2 erk ek çocukta penis g ü d ü ğ ü , p e n is k ö k ü n d e n s e rb e s tle ş tirile re k uzatıldı. P enisin distali ise estetik ve fonkisonel açıdan iyi olması için kısmi kalınlıkta deri grefti ile ö rtü ld ü . B ir o lg u d a p o s to p e ra tif 2. ayda g e liş e n m e a ta l s te n o z c e r r a h i g iriş im le düzeltildi. İki yıl süreyle izlenen olgularda daha sonra herhangi b ir sorunla karşılaşılm am ıştır.

TARTIŞMA

G enital b ö lg en in sinerjistik gangreni olarak t a n ım la n a n ve e tk e n o la r a k e. c o li, p s e u d o m o n a s a e ru g in o s a , sta p h y lo c o c c u s aur'eus, stre p to c o c c u s ve h a tta a n a e ro b la rm izole edilebildiği F o u rn ie r gangreni ani olarak b a şla r. S k ro tu m ve p e n is te e n fe k s iy o n la r v ü c u d u n d iğ e r yüzey el d o k u la rın d a k i gibi lo k alize k alm ay ıp yüzeyel fasya ta b a k a la rı b o y u n c a y a y ılırla r. F a s y a n ın n e k r o tiz a n inflam asyonu so n u cu penis ve sk ro tu m u n cilt kayıplarına yol a ç a rla r1'3’4. G enellikle, testisler colles fasyası ile k o ru n d u ğ u için enfeksiyona iştirak etm ezler. H a sta la r genellikle diabetik, alkolik, debil veya p e n il protezli h a sta la rd ır3.

T e d a v i p r e n s ib i d e b r id m a n ve u y g u n a n tib iy o te r a p i s o n ra s ı d e fe k tli b ö lg e le r in ö rtü m ü n ü n sağlanm asıdır. Penis şaftı için kısmi kalınlıkta deri grefti ile örtüm , hem fonksiyonel h e m d e e s te tik a ç ıd a n iyi s o n u ç l a r v e r m e k t e d i r 1’4. K o n tra k tü r ü ö n le m e k için h e le z o n ş e k lin d e p e n is e y e r le ş tir ile n tam kalınlıktaki deri grefti ile de tatm inkar sonuçlar elde ed ilm iştir3. A ncak teslislerin ö rtü m ü n d e

kısmi kalınlıkta deri grefti ile estetik açıdan yüz g ü ld ü rü cü sonuçlar alınm am akla birlikte, lokal H eplerle y ap ılan o n arm a lard a da, te s lis le rin i ç i n d e b u l u n d u ğ u k a v i t e n i n s ıc a k lık d e r e c e s in d e k i a rtış s p e r m d e je n e ra s y o n u yapabilm ektedir. L ite ra tü rd e genellikle m edial uyluk b ö lg esi ile e p ig a strik b ö lg e d e n in c e kalınlıkta kaldırılan Heplerle b u so ru n u n aşıldığı

■ b elirtilm ek ted ir3’5.

Avulsiyon yaralan m aların d a cilt ve D artos tab ak a ları avulse o lu rk e n ü re tr a ve te stisle r sağlam k alm ak tad ır1’3’4. G enellikle peniste Buck fasyası ü z e rin d e n , skr o tü m d a D arto s fasyası a ltın d a n a v u ls iy o n g e r ç e k l e ş i r 3’4. Bu tü r o lg u lard a kalan p en is cildi, şaftı ö rtm e k için y e te rli d eğ ilse h iç b ir za m a n k a la n c ild in g e r il m e s i ile p e n i s ş a f t ı n ı ö r t m e y e k aik ışılm a m a iıd ır. Açık k a la n y e rle re kısm i kalınlıkta d eri grefti k o n u lm alıd ır3. D eri grefti k o n u lan olgularda greft birleşim yeri d o rsalde olursa estetik açıdan so ru n yaratırken, ventralde o lan lar ise k o n tra k tü r riskini a rtırm a k ta d ır1’3.

A vulse o la n p e n is d e r is in in g re ft o la ra k k u l l a n ı m ı liz is e ğ i l i m i n e d e n i ile ö n e rilm e m e k te d ir, ay rıca k ro n ik le n f ö d e m g elişim i n e d e n iy le d istal p e n is d erisi veya p re p ü sy u m canlı olsa b ile n o rm a l s ü n n e t h attın a kad ar eksizyonu ö n erilm ek ted ir1’3.

Avulse olan sk rotum da, kalan skrotum cildi k o n tr a k te o lm a k ta d ır, ilk ö n c e b u c ilt g e r d i r i l e r e k t e s t i s l e r i n ö r t ü l m e s i n e çalışılm alıdır. Bu m ü m k ü n olm azsa testislerin d ire k t o larak kısm i k alın lık ta d e ri g re fti ile ö r t ü l m e s i d ü ş ü n ü l e b i l i r . B ifid te s lis g ö rü m ü n ü n e yol aç m am ak ve g re ft a ltın d a testislerin h a re k e t etm em esi için g re ftle m ed en önce testisler o rta h atta b irb irin e dikilm elidir1’3.

Bu y ö n te m in d e z a v a n ta jı, k ö tü k o z m e tik g ö rü n ü m , k o n tr a k tü r n e d e n iy le te s lis le rd e d i s t o r s i y o n ve i n f e r t i l i t e s ö z k o n u s u o lab ilm e k ted ir3.

Bu o lu m s u z lu k la rı a ş m a n ın b i r y o lu testislerin m edial uyluk bölgesine yüzeyel olarak g ö m ü lm e si veya lo k al ince elit H e p le rin in k u llan ım ıd ır3’5.

T ravm atik p e n il a m p u ta sy o n la r genellikle fo k a l s u is id g ir iş im i o la r a k k a r ş ım ız a çıkm aktadır ve bu kişilerde psikiyatrik bozukluk söz k o n u s u d u r 3. A rtık p s ik iy a trik s o ru n replantasyon açısından k o n tren d ik asy o n olarak

(5)

kabul edilm em ektedir.

G ü n ü m ü z d e r e p la n ta s y o n u n m ü m k ü n olm adığı d u ru m lard a , m ik ro ce rrah i yöntem leri kullanarak se rb e st fle p le r ile ü re tr a ve penis re k o n strü k siy o n u n u n tek a şa m a d a g erçek leş

tirilm esi tercih edilm ek ted ir3’4’6'8.

S ü n n et k om plikasyonlarının ise gerçek b ir insidansı bildirilm em iştir. Bu kom plikasyonlar h e m o r a jid e n to ta l p e n is k a y b ın a k a d a r değişebilir. Kısaca şöyle sıralanabilir: a) penis derisin in kısalm ası b) m eatal stenoz c) ü re tra l fıstü lle r d) p e n isin p arsiyel ve total kaybı e) p sik o lo jik tra v m a f) h ip o s p a d ia s ı o la n h a s ta la r d a o n a r ım iç in g e r e k e n d e r in in kaybıdır3.

Sonuç olarak kliniğim izde skro tu ın ve penis r e k o n s t r ü k s i y o n u i ç in u y g u la d ığ ım ız y ö n tem lerin sonuçları ta tm in k a r b u lu n m u ş ve literatü r verileri ile benzerlik gösterm iştir.

Yrd. Doç. Dr. Selçuk A K IN Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Plastik ve R ekom trüktif Cerrahi Anabilim Dalı Görükle, BU RSA 16059

Tel: 0-224-4428193 Fax:0-224-4428079

KAYNAKLAR

1. Laub D.R, W isnicki J L, Laub D R J r ., Gilbert, D: P e n o sc ro ta l tra u m a a n d re c o n stru c tio n in G e o rg ia d e GS (ed): T e x tb o o k o f P lastic, M axİllofacial a n d R e c o n stru c tiv e S urgery.

Maryland: VVilliams and Wilkins, pp: 945, 1992.

2. Culp D.A.: G enital injuries: Etiology a n d ınitial m a n ag e m en t. U ro l. C lin N o rth Am 44: 143, 1977.

3. P lorton C E, Stecker J., Jo rd a n G II: M anagem ent o f erectile d ysfunction, g enital rec o n stru c tio n fo îlo v rin g tr a u m a , a n d tra n s s e x u a lis m in M cC arthyJ G (ed): Plastic Surgery. Philadelplıia, W.B. Sanuders Gompany, pp: 4213, 1990.

4. L aub D R, L aub D R J r , W isn ic k iJ: în ju rie s to the mal e ex ter nal g enitalia in S m itli J W and A ston S J (ed): Plastic Surgery. B oston T o ro n to L ondon Little, Brow n an d Com pany, pp: 1365, 1991.

5. Di G uiseppe P, V accerella E, A jm ar R, B eretta G, Zonollo A. P enoscrotal skin avulsion. Eur. J Plast Surg 18: 305, 1995.

6. Şeııgezer M., Deveci M., G üler M.M.: Total perıile re c o n stru c tio n by free sensate o ste o cu tan eo u s fıbula flap T ürk Plast Cer, D erg Cilt 3, Sayı 2: 85, 1995.

7. C h a n g T.S., H w a n g W .Y .:F o rea rm F lap in one-stage rec o n stru ctio n o f penis. Plast R econst S urg 74: 251, 1994.

8. K oshim a I., Tai T., Y am asaki M.: O ne-stage re c o n stru cü o n o f the Penis U sing an Innervated radial fo re arm o steo cu tan eo u s flap. J. Recostr.

M icrosurg. 3: 19, 1986.