Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (3): 105-8 105
KLİNİK ARAŞTIRMA
TERAPÖTİK AFEREZ: Tek merkez deneyimi
iTHERAPEUTIC APHERESIS: A single center experience
Gürsel ERSAN Fatma LİV Süheyla SERİN SENGER Şükran KÖSE
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada yeni kılavuza göre merkezimizde yapılan terapötik aferez oranları ve kategorik dağılımları irdelenmiş- tir.
Gereç ve Yöntem: Kan Merkezimizde Ocak 2008-Temmuz 2010 tarihleri arasında 57 hastaya uygulanan toplam 338 terapötik aferez işlemi geriye dönük incelenmiştir.
Bulgular: Toplam terapötik aferez işlemlerinin % 55’ini plazmaferez oluşturmuştur. En sık endikasyon hematolojik (%77) ve nörolojik (%19) hastalıklarda konulmuştur.
Sonuç: Terapötik aferez işlemi, yeni endikasyonların farkındalığının ve uygun kullanımına olan güvenin artması halinde bir- çok farklı hastalıkta daha yaygın olarak kullanılabilecektir.
Anahtar Sözcükler: Kan komponentleri ayrıştırılması, plazmaferez, sitaferez
SUMMARY
Aim: This study was conducted to determine the rates and categories of applied therapeutic apheresis procedures in our cen- ter according to this recent guideline.
Material and Method: Totally 338 therapeutic apheresis procedures applied to 57 patients between January 2008 and July 2010 were investigated retrospectively.
Findings: Plasma exchange constituted 55 % of Therapeutic Apheresis procedures. The most common indication was for hematological diseases (77 %) followed by neurological (19 %) diseases.
Conclusion: We expect that, with improved confidence in the appropriate utility of therapeutic apheresis procedures and rec- ognition of new indications, therapeutic apheresis will be practiced more widely in a broad range of diseases.
Key words: blood component removal, cytapheresis, plasmapheresis
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kan Merkezi, İzmir (Uz. Dr. G. Ersan, Dr. F. Liv)
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
(Kli. Şefi Doç. Dr. Ş. Köse, Uz. Dr. S. Serin Senger Uz. Dr. G. Ersan) Yazışma: Uz. Dr. Gürsel Ersan
106 Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (3)
GİRİŞ
Aferez, kanın bir cihazdan geçirilerek bir ya da daha fazla bileşene ayrılması, ayrılan kısmın yerine konula- rak yada konulmadan, geri kalan kısmının da ekstra- korporeal tedavi uygulanarak ya da uygulanmadan hastaya verilmesi işlemidir (1). Terapötik aferez (TA) ise birincil tek başına tedavi olarak ya da sonuca olumlu katkıda bulunabilecek destek tedavi olarak ba- zı klinik bozukluklarda uygulanabilen çeşitli kan işle- me yöntemleridir. Bu yöntemler; terapötik plazma de- ğişimi (TPD), santrifügasyon ile terapötik sitaferez (eritrositaferez, trombositaferez, lökositaferez), ekstrakorporeal fotoferez ve immünadsorpsiyon (IA) yöntemleridir (2). TPE merkezimizde halen en sık uy- gulanan ve bazı hastalıklarda sağkalımı arttıran bir iş- lemdir.
Amerikan Aferez Derneği-American Society for Apheresis (ASFA), tarafından en son 2010 da güncel- lenen kılavuzlara göre terapötik aferez endikasyonları 4 kategori altında toplanmıştır:
• Kategori I: Terapötik aferezin ya başlı başına primer tedavi olarak ya da diğer başlangıç tedavi modellerinin ilk sıra tamamlayıcısı olarak standart ve kabul edilebilir bir tedavi yöntemi olduğu hastalıklar.
• Kategori II: Terapötik aferezin ya tek başına veya diğer tedavi modelleriyle birlikte ikinci basamak tedavi olarak kabul edildiği hastalıklardır.
• Kategori III: Terapötik aferezin, ideal rolünün belirlenemediği hastalıklardır. Bu kategorideki uygulamalar olguya özgün olmalıdır.
• Kategori IV: Yayımlanmış kanıtlara göre aferezin etkisiz veya zararlı olduğunun gösterildiği veya öne sürüldüğü hastalıklar. Bu durumdaki aferez
tedavi uygulamaları sadece onaylı araştırma protokol- leri altında yapılmalıdır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Merkezimizde uygulanan TA işlemleri ASFA 2010 kılavuzuna göre geriye dönük incelendi. Tüm TA iş- lemleri hasta başında eğitimli tıbbi teknisyenler ve hemşireler tarafından Haemonetics MCS Plus cihazı kullanılarak tek kol kesintili akım tekniği ile yapıldı.
BULGULAR
Merkezimizde Ocak 2008-Temmuz 2010 tarihleri ara- sında 57 hastaya toplam 338 TA işlemi uygulanmıştır.
Bu hastaların %77’si hematolojik, %19’u nörolojik ve
%4’ü renal hastalıkları nedeniyle işlem görmüştü.
Hastaların 30’u erkek (%54), ortalama yaş ± standart sapma 52 ± 36 yaş ( 17-88 yaş arasında) idi. Hastalıkla- rın çoğuna gün aşırı olarak işlem uygulandı. Bir hastalık seyrinde uygulanan ortalama işlem sayısı 5.9 idi. TPE çoğu hematolojik hastalıklar için olmak üzere 185 (%55) kez uygulandı. Trombositaferez 88 (%26), löko- sitaferez 61 (%18) ve eritrositaferez 4 (%1) defa yapıldı (Şekil 1). TPE için en sık endikasyon miyastenya gravis, multipl miyeloma ve trombotik trombositope- nik purpura (TTP) idi. ASFA 2010 Kategori I endikas- yonu alan hasta sayısı 33 (%58) olarak saptandı ve bu hastalarda sırasıyla miyastenya gravis, TTP, hızlı ilerle- yici glomerulonefrit, fokal segmental glomeruloskleroz, kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikulopati ve hiperlökositoz saptanmıştı. (Tablo 1ve 2).
Tablo 1. Hastalıklar, yapılan TA işlemi, endikasyon kategorileri ve öneri dereceleri.
Hastalık TA işlemi Endikasyon kategorisi Öneri derecesi*
Multipl miyelom TPD II 2B
Otoimün hemolitik anemi TPD III 2C
Miyasthenia gravis TPD I 1A
Trombotik trombositopenik purpura TPD I 1A
Hızlı ilerleyici glomerulonefrit TPD I 1A
Fokal segmental glomeruloskleroz TPD I 1C
Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülopati TPD I 1B
Polisitemia vera Eritrositaferez III 2C
Trombositoz [semptomatik]
[sekonder]
Trombositaferez Trombositaferez
II III
2C 2C
Hiperlökositoz Lökositaferez I 1B
*1A : güçlü öneri, yüksek dereceli kanıt. 1B : güçlü öneri, orta dereceli kanıt. 1C : güçlü öneri, düşük veya çok düşük dereceli kanıt.
2A : zayıf öneri, yüksek dereceli kanıt. 2B : zayıf öneri, orta dereceli kanıt. 2C : zayıf öneri, düşük veya çok düşük dereceli kanıt.
TA:Terapötik Aferez,TPD:Terapötik Plazma Değişimi
Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (3) 107
Tablo 2. Hasta sayıları ve hastalık gruplarına göre uygulanan işlemler .
Hastalık Olgu sayısı İşlem sayısı
Hematolojik
Multiple myeloma 5 36
Trombotik trombositik purpura 3 72
Trombositoz Sekonder Semptomatik
11 5
55 34
Otoimun hemolitik anemi 2 8
Hiperlökositoz 17 59
Polisitemia vera 1 5
Nörolojik
Miyasthenia gravis 10 50
Kronik inflamatuvar poliradikulopati 1 5 Renal
Hızlı ilerleyici glomerulonefrit 1 7
Fokal segmental glomeruloskleroz 1 7
Şekil 1. Terapötik Aferez işlemlerinin dağılımı.
TARTIŞMA
Terapötik aferez ilk olarak 1970’lerin ortalarında kul- lanılmaya başlanmış ve yeni endikasyonların tanım- lanmasıyla yaygınlaşmıştır. Kontrollü çalışmalar ve artan deneyimlerle 1993 yılında ASFA, endikasyon kategorilerini tekrar değerlendirmiş ve o zamandan itibaren sırasıyla 2000, 2007 ve son olarak 2010 kıla- vuzlarını yayımlamıştır (3,4). 2010 özel sayısında ASFA kategorizasyonuna, kanıt kalitesi ve öneri dere- cesi gibi kriterler de eklenmiştir. ASFA 2010 kılavu- zunda hastalıkların çoğu öneri dereceleri 2B ve 2C olarak Kategori II ve III’de kümelenmiştir. Filipin- ler’den bildirilen bir çalışmada ise hastalıkların %80’i ASFA endikasyon kategorisi I’de yer almakta ve ço- ğunluğunu hematolojik/nörolojik bozukluklar oluş- turmaktadır (5). Bizim çalışmamızda da kategori I endikasyonlar ön planda gözlemlenmiştir. Bu muhte- melen TA uygulamasının gelişmekte olan ülkelerdeki
geri ödeme koşullarının bağlayıcı etkisine bağlı olabi- lir.
Birçok çalışmada en sık TA endikasyonlarını nörolo- jik hastalıkların oluşturduğu, bunu hematolojik ve immunolojik hastalıkların izlediği bildirilmiştir (6,7).
Yosunkaya ve ark. da miyastenya gravis tedavisinde immunadsorpsiyon plazmaferezin kullanılmasının endotrakeal eintübasyon ve/veya trakeostomi ihtiyacı- nı azalttığını vurgulamışlardır (8). Tayvan’dan Yeh ve ark. en sık TA endikasyonlarını sırasıyla nörolojik, hematolojik ve hepatobiliyer hastalıklarda koymuşlar- dır (9). Çalışmamızda birinci sırada endikasyonlar hematolojik hastalıklarda olmuştur. Nörolojik hasta- lıklar ikinci sırada yer almıştır. Hastanemizde Nöroloji Kliniğinin TA için sıklıkla çift filtrasyon metodunu tercih etmesi işlem oranımızı azaltmış olabilir.
TPE merkezimizde en çok yapılan TA işlemidir.
Yavaşoğlu ve ark. da plazma değişiminin en sık uygu-
Terapötik plazma değişimi Trombositaferez
Lökositaferez
Eritrositaferez
108 Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (3)
lanan yöntem olduğunu ve hastaların %83’ünde kate- gori I ve II endikasyonlar olduğunu bildirmişlerdir.
Terapötik sitaferez tüm TA işlemlerinin %1-10’unu oluşturmaktadır (10). Bizim sonuçlarımız ise bu ora- nın üzerindedir. Bu sonuç, Hematoloji Kliniğinde TA işlemlerinin daha yoğun kullanımı ile açıklanabilir.
Sonuç olarak; TA birçok hastalıkta güvenle uygulana- bilen bir tedavi şeklidir. 2010 ASFA kılavuzuna göre bir çok hastalık için kategori I ve II endikasyonun bu- lunması dikkate alınacak olursa tek başına tedavi yön- temi olarak kullanılabilecek hastalıklarda hekimlerin bu yöntemi kullanması için cesaretlendirilmesi ge- rekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Szczepiorkowski ZM, Winters JL, Bandarenko N, et al Guidelines on the use oftherapeutic apheresis in clinical practice--evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis.
J Clin Apher 2010; 25: 83-177.
2. Smith JW, Weinstein R, Hillyer KL. Therapeutic apheresis: a summary of current indicaton categories endorsed by the AABB
and The American Society for Apheresis. Transfusion 2003; 43:
820-2.
3. El-Ghariani K, Unsworth DJ. Therapeutic apheresis-- plasmapheresis. Clin Med. 2006; 6:343-7.
4. Strauss RG, Ciavarella D, Gilcher RO, et al. An overview of current management. J Clin Apher 1993; 8: 189-94.
5. Narciso CT. Therapeutic apheresis in the Philippines. Transfus Apher Sci 2005; 33: 3-9.
6. Rock GA, Herbert CA. Therapeutic apheresis in Canada. The Canadian Apheresis Study Group. J Clin Apher 1992; 7: 47-8.
7. Korach JM, Bussel A, Gajdos P. The national survey of plasma exchange and therapeutic cytapheresis in France. Transfus Sci 1995; 16: 363-70.
8. Yosunkaya A, Çelik JB, Tuncer S, Topal A, Ökesli S.
Myasthenia gravis and immunoadsorpsiyon plasmaferez (olgu sunumu). T Klin J Med Sci 2002, 22: 578-82.
9. Yeh JH, Chiu HC. Therapeutic Apheresis Registry Group in Taiwan. Therapeutic apheresis in Taiwan. Ther Apher 2001; 5:
513-516.
10. Yavaşoğlu I, Kadıköylü G, Akyol A, et al.Therapeutic apheresis: results from a single center in Turkey. Transfus Apher Sci 2007; 36: 249-53.
11. KAYNAKLARDA ETAL.VARSA İLK 6 YAZLUNMALI !!
İLETİŞİM
Uz. Dr. Gürsel Ersan
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kan Merkezi 35110, İzmir
Tel: 0-232-4696969 / 1767 Faks: 0232-4330756
E-posta: ersangursel@gmail.com
Tel: (505) 249 33 22 e-posta: emelorge@yahoo.com
Başvuru : 30.11.2010 Kabul : 27.12.2010
