‹YATROJEN‹K VEZ‹KOVAJ‹NAL F‹STÜLLER:
TEDAV‹ VE BAfiARIYI ETK‹LEYEN FAKTÖRLER
Halil Ç‹FTÇ‹1, Murat SAVAfi1, Adem ALTUNKOL1, Ercan YEN‹1, Ayhan VER‹T1, Fatma Ferda VER‹T2,
‹smail YA⁄MUR1
1 Harran Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji Klini¤i, fianl›urfa
2 Harran Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, fianl›urfa
ÖZET
Amaç: Vezikovajinal fistüller s›kl›kla obstetrik travma, jinekolojik yada di¤er pelvik cerrahi giriflimler sonras› ortaya ç›kmaktad›r. Bu çal›flmada jinekolojik ve obstetrik iyatrojenik vezikovajinal fistüllerde tedavi yaklafl›m›m›z ve sonucu etkileyen faktörler tart›fl›lm›flt›r.
Gereç ve yöntemler: 2004-2008 y›llar› aras›nda klini¤imize primer vezikovajinal fistül tan›s›yla gelen ve tedavi edilen 18 hastan›n sonuçlar›, transvezikal- transvaginal cerrahi, erken-geç dönem giriflim, fistül çap› ve yeri aç›s›ndan retrospektif olarak de¤erlendirildi
Bulgular: Hastalar›m›z›n yafl ortalamas› 41.94±11(26-66) y›l idi. Etyolojide total abdominal histerektomi oran› (TAH)
%50 (9/18) , sezaryen oran› %27.8 (5/18), obstetrik travma oran› %22.2 (4/18) olarak belirlendi. Hasarlanma an›ndan operasyona kadar geçen süre ortalama 3 (2-5) ay idi. Onsekiz hastan›n 8’ne transvajinal, 10 hastaya transvezikal yaklafl›m uyguland›. Uygulanan cerrahi yöntemin belirlenmesinde, fistülün yeri ve çap› belirleyici oldu. Hastalar ortalama 12 ay (6-20) takip edildi. Toplam baflar› oran› %89 olarak belirlendi. Transvezikal yaklafl›m uygulanan fistül çap› 3cm’den büyük iki hastada nüks gözlendi (%11).
Sonuç: Vezikovajinal fistüllerde seçilecek etkin cerrahi yöntemin belirlenmesinde, fistülün yeri ve çap› belirleyicidir.
Cerrahi baflar›y› art›rmak için fistül çap›n›n 3cm’den büyük oldu¤u ve supratrigonal yerleflimli vakalarda transvezikal giriflim tercih edilmeli, mesane ile vajina aras›na iyi vaskülarize bir flep konulmal›d›r.
Anahtar kelimeler: idrar kesesi fistülü; vajinal fistül; vezikovajinal fistül
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2010; Cilt: 7, Say›: 4, Sayfa: 294- 8
SUMMARY
IATROGENIC VESICOVAGINAL FISTULA: FACTORS PREDICTING SUCCESS AND THERAPY
Objective: Obstetric trauma, gynecologic or other pelvic surgical interventions were take place in the etiology of vesicovaginal fistulas. In this study, we discussed our approach in the treatment of iatrogenic vesicovaginal fistulas and factors predicting the result.
Material and methods: Between 2004 and 2008, the results of 18 patients who referred our hospital with primer vesicovaginal fistulas were retrospectively analyzed according to transvesical/ vaginal surgical approach, early /delayed intervention, fistul tract diameter and place of fistula.
Results: The median age was 41.94±11 (26-66) years. The causes of the fistul in our study in a decreasing order were
Yaz›flma adresi: Uzm. Dr. Halil Çiftçi. Yeniflehir Cebeci cad. Erdem ap. no. 9, 63000 fianl›urfa Tel.: (0536) 952 02 63
e-posta: halilciftci63@hotmail.com
Al›nd›¤› tarih: 24.11.2009, revizyon sonras› al›nma: 27.03.2010, kabul tarihi: 03.04.2010
G‹R‹fi
Vezikovaginal fistüllerin etyolojisinde, jinekolojik cerrahi giriflimler ve obstetrik travmalar s›kl›kla rol oynar(1,2). Bunlar›n yan› s›ra pelvik radyoterapi, agresif seksüel iliflki ve baz› Afrika ülkelerinde kad›n sirkumsizyonu sonucu geliflti¤i rapor edilmektedir(3,4). Geliflmifl ülkelerde en çok suçlanan neden jinekolojik hastal›klar nedeniyle yap›lan ameliyatlar olup bu oran
%0.3 ile 2 aras›nda rapor edilirken, geliflmekte olan ülkelerde ise obstetrik travma en çok neden olup oran
%65-96 aras›nda de¤iflmektedir(5,6). Yap›lan çal›flmalar- da obstetrik travma sonucu geliflen fistüllerin sa¤l›k hizmetlerinin geri kalm›fl oldu¤u bölgelerde yaflama, 150 cm’den k›sa boy, uzam›fl (2 gün’den uzun) do¤um eylemi ve genç yaflta hamilelik varl›¤›nda, daha s›k ortaya ç›kt›¤› rapor edilmifltir(7). Konu ile ilgili çal›flmalar›n sadece hastaneye baflvuran hasta kay›tlar›
üzerinden yürütüldü¤ü dikkate al›n›rsa toplumdaki gerçek fistül oran›n›n daha yüksek olabilece¤i düflünülmektedir. Örne¤in Vangeenderhuyzen ve arkadafllar›n›n tahminlerine göre Afrika’da her 100.000 do¤um sonucu 124 obstetrik fistül geliflti¤i rapor edilmifltir(8).
Vezikovajinal fistül, sonuçta kiflilerde psikolojik y›k›m, özgüven kayb›, stres ve libido kayb›na neden olabilmektedir. Yap›lan bir araflt›rmada fistülle yaflayan kad›nlar›n %30’u ya eflinden ayr› yaflamakta yada boflanmak zorunda kalmaktad›r(9). Hastalarda hem sosyal hem de psikolojik sorunlara neden olabilmesi di¤er taraftan uygun bir tedavi ile düzeltilebilen bir hastal›k olmas›, vezikovajinal fistülde do¤ru tedavinin planlanmas› ve baflar›n›n ölçülmesi konular›n› önemli k›lmaktad›r. Tedavi sonuçlar›n›n genellikle iyi oldu¤u bildirilen vezikovajinal fistüller konservatif veya cerrahi
yöntemlerle tedavi edilmektedir(10).
Birçok çal›flmaya ra¤men halen tedavi yaklafl›m›, zamanlamas› ve sonucu etkileyen nedenler tart›flmaya aç›kt›r. Biz bu çal›flmam›zda jinekolojik ve obstetrik iyatrojenik vezikovajinal fistüllerde tedavi yaklafl›m›m›z› ve sonucu etkileyen faktörleri literatür eflli¤inde tart›flt›k
GEREÇ VE YÖNTEMLER
2004-2008 tarihleri aras›nda klini¤imizde vezikovajinal fistül tan›s›yla opere etti¤imiz 18 kad›n hasta çal›flmaya al›nd›. Hastalar›n yafllar› 26-66 aras›
(ortalama 41.94±11 y›l) de¤iflmekteydi. Hastalar›n klini¤e baflvuru flikayetleri vajenden idrar gelmesi yada sürekli idrar kaç›rma fleklindeydi. Hastalar›n 9’da total abdominal histerektomi, 5’de sezaryen, 4’ünde vajinal do¤um sonras› fistül geliflmiflti. Hastalardan etyoloji, süre ve yak›nma düzeylerini ortaya koyacak flekilde ayr›nt›l› anamnez al›nd›. Tan› detayl› jinekolojik muayene, sistoskopi ve vajinoskopi ile konuldu. Fistül a¤z›n›n flüpheli oldu¤u durumlarda bu alana kateter denenerek ya da vajene tampon yerlefltirildikten sonra mesaneye metilen mavisi verilmesi ile fistül yeri belirlendi. Üst üriner sistemi de¤erlendirmek ve üreteral üriner ekstravazasyonu belirlemek için intravenöz piyelografi çekildi.
Biz transvezikal giriflim planlad›¤›m›z hastalarda en az 3 ay beklemeyi yani geç dönem operasyonu, transvajinal giriflim planlad›¤›m›z hastalara ise erken dönem operasyonu tercih ettik. Operasyon öncesi tam idrar tahlili, idrar kültürü ve antibiyogram yap›larak kültür pozitif hastalara uygun antibiyotik bafllanm›fl ve kültür negatifli¤i sa¤land›ktan sonra cerrahileri post transabdominal hysterectomy that comprised 18 cases (50%), caesaren section in 5 cases (27.7%) and obstetric injury in the rest 4 cases (22.2%). The mean time from the causative surgery to the operation was 3 (range 2-5) months. All patients (18) were treated with surgical repair as transvaginal approach in 8 and transvesical repair in 10. Place of fistula and diameter were the factors for the determination of surgical approach. The mean follow-up period was 12 (6-20) months. Total successful repair rate was 89%. Failure of repair were in 2 cases, more likely in larger fistulae (> 3 cm) requiring a subsequent abdominal approach (11%).
Conclusion: In our opinion, the place of fistula and diameter were the main factors for the determination of the surgical approach. Transvesical approach with well vascularised tissue interposition between the vagina and bladder should be preferred for increasing surgical successfull repair rate especially in the large fistula (>3 cm).
Keywords: Urinary bladder fistula; vaginal fistula; vesicovaginal fistula
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2010; Vol: 7, Issue: 4, Pages: 294- 8
planlanm›flt›r. Bütün olgulara proflaksi amac›yla seftriakson 1g/gün IV operasyondan 1 saat öncesinde bafllanm›flt›r.
Onsekiz hastan›n 8 tanesine transvajinal, 10 hastaya transvezikal yaklafl›m uyguland›. Cerrahi yaklafl›mda fistülün yeri ve büyüklü¤ü belirleyici oldu.
Transvajinal yaklafl›mda; litotomi pozisyonunda cerrahi ifllem öncesi suprapubik ve vajinal bölgeler antiseptik solüsyon ile steril hale getirildikten sonra, disseksiyona yard›mc› olmak için fistül trakt›na yerlefltirilen küçük bir balonlu kateter ile ekartasyon sa¤land›. Flep içindeki fistülün taban›n› birlefltiren U ya da J insizyon kullan›larak vajinal insizyon gerçeklefltirildi. Fistül trakt› etraf›ndan insize edildi fakat genifl eksizyon yap›lmad›. Fistül trakt› 3/0 vicrly sütürlerle kapat›ld›.
Yine oluflturulan vajinal flep ve perivezikal fasiyal tabakalar kapat›ld›. Vajinal duvarda U ya da J insizyonla oluflturulan vajinal mukozal flep ile vajinal mukozal defekt 3/0 vicrly sütürlerle onar›l›p, üretral kateter ve vajinal tampon yerlefltirilerek iflleme son verildi.
Transvezikal yaklafl›mda supin modifiye litotomi pozisyonunda middline insizyonla girilerek fistül seviyesine kadar mesane aç›ld›. Mesane ve vajina disseksiyon ile birbirinden ay›r›ld›. Fistül trakt›n›n tam eksizyonu sa¤land›. Mesane ve vajenin ayr›lm›fl k›s›mlar› 3/0 vicrly sütürlerle ayr› ayr› kapat›l›p araya iyi vaskülarize bir omentum flepi yerlefltirildi. Üretral kateter ve loja dren konulup iflleme son verildi.
Baflar› oranlar› yüzde olarak hesapland›. Veriler ortalama ve aral›k de¤erleri ile belirtildi.
BULGULAR
Vezikovajinal fistül tan›s›yla baflvuran toplam 18 hastan›n tamam› primerdi. Hasarlanma an›ndan operasyona kadar geçen süreler ortalama 3 (2-5) ay idi. 18 hastan›n 8’ne transvajinal, 10 hastaya transvezikal yaklafl›m uyguland›.
Transvezikal uygulanan 10 hastan›n 5’de TAH, 2’de sezaryen, 3’de do¤um travmas› sonucu fistül geliflmiflti. Fistül çaplar› 1.5cm ile 3,5 cm aras›nda de¤iflmekteydi (ortalama 2,5cm). Fistül lokalizasyonu genelde supratrigonal, sol veya sa¤ yan duvar taban bileflkesinde idi. Hastanede kal›fl süresi ortalama 13 (10-15) gündü, ortalama 12 (8-15) gün sonra kateter çekildi. Hastalar ortalama 12 ay (6-20) takip edildi.
Fistül çap›n›n 3cm’den büyük oldu¤u iki hastada nüks
gözlendi (%11). Toplam baflar› oran› %89 olarak belirlendi.
Transvajinal onar›m yap›lan 8 hastan›n 4’de TAH, 3’de sezaryen, 1’de do¤um travmas› sonucu fistül geliflmiflti. Fistül çaplar› ortalama 1,2 cm (0,5-1,5 cm), fistül yerleflimi trigonal ve subtrigonal bölgedeydi.
Transvajinal onar›m yap›lan bütün hastalarda cerrahi giriflim ilk 3 aydan önce yani erken dönemde yap›ld›
ve hepsinde ilk onar›m baflar›l› oldu. Ortalama hastanede kal›fl süresi 6,6 (5-9) gün , ortalama kateter çekilme süresi 7,7 (7-9) gün olarak belirlendi. Genel ortalama takip süresi 12 ayd›.
Tüm hastalarda genel baflar› oran›m›z %89 olarak belirlendi. Transvezikal yaklafl›ml› üç hastada orta derecede stres inkontinans, iki hastada nüks fistül olmas›n›n d›fl›nda belirgin bir komplikasyon gözlen- medi. Ameliyat öncesi hasta özellikleri ve sonuçlar Tablo I’de özetlenmifltir.
Tablo I: Ameliyat öncesi hasta özellikleri ve sonuçlar.
TARTIfiMA
Kad›n genital sistemi ile üriner sisteminin yak›n embriyolojik geliflimi nedeniyle, jinekolojik obstetrik giriflimler sonras› üriner sistem komplikasyonlar›
artmaktad›r(11). Hastan›n hayat kalitesini bozan ve hekim için can s›k›c› olan komplikasyonlardan biride ürogenital fistüllerdir. ‹yatrojenik üriner sistem yaralan- malar› de¤iflik serilerde %0.02-12 aras›nda de¤iflmek- tedir. Bai ve arkadafllar›n yapt›¤› bir çal›flmada pelvik cerrahi sonras› genel olarak ürogenital yaralanma oran›n› %0.33 olarak bildirmifllerdir(12). Sezeryan
Yafl 41.94±11(26–66) Etyoloji
TAH 9/18 (%50)
Sezaryen 5/18 (%27,8)
Obstetrik travma 4/18 (%22.2) Fistül yeri
Abdominal yaklafl›mda supratrigonal, sol/sa¤ yan duvar taban bileflkesinde Vajinal yaklafl›mda trigonal -subtrigonal bölge Fistül çap›
Abdominal yaklafl›mda 1,5- 3,5 cm(ort 2,5cm) Vajinal yaklafl›mda 0,5–1,5 cm(ort 1,2 cm) Cerrahi yaklafl›m
Abdominal 10
Vajinal 8
Nüks 2 (%11)
Toplam baflar› oran› %89
sonras› bu oran %12(13), abdominal ve vajinal histerektomilerdeki mesane yaralanma oran› %1-2(14), laparoskopik histerektomide ise mesane komplikasyon oran›n›n %0.02 ile 8,3 aras›nda oldu¤unu bildirmifllerdir
(15). Baflka bir çal›flmada, laparoskopik histerektomide
%0.22, abdominal histerektomide %0.1 ve vajinal histerektomide ise %0.02 fleklinde bildirilmifltir(16). Ülkemizde yap›lan bir çal›flmada vajinal ve abdominal histerektomi sonras› üriner sistem yaralanmas› %0.22 oran›nda rapor edilmifltir(17). Alt genitoüriner fistüllerin ay›r›c› tan›s›nda bir tan›sal algoritm için intravenöz piyelografi ya da retrograt piyelografiyle üreter bütünlü¤ü de¤erlendirilmelidir. Çünkü vezikovajinal fistüller ile efl zamanl› bir üreteral fistülün birlikte olma riski %10 olarak bildirilmifltir(18). Biz hastalar›m›zda üreterovajinal fistülün, vezikovajinal fistülle birlikte bulunma olas›l›¤›n› teflhis etmede retrograd piyelografiyi kulland›k.
Ketterin ve Mayo klinikleri verilerine göre etyolojileri dikkate al›nd›¤›nda vezikovajinal fistüllerin
%82-91 oran›nda jinekolojik, %8 oran›nda ise obstetrik giriflimler sonras› geliflti¤i bildirilmektedir(13). Yeniyol ve arkadafllar›n çal›flmas›nda jinekolojik, obstetrik oranlar› s›ras›yla %71,4 ile %28,6’d›r. Korkmaz ve arkadafllar›n çal›flmas›nda özellikle obstetrik nedenler ön s›rada olup %63,7 olarak rapor etmifllerdir. Bizim çal›flmam›zda bu oran jinekolojik ve obstetrik nedenler için s›ras›yla %77,8 ve %22,2’dir. Korkmaz ve arkadafl- lar›n›n yapt›¤› çal›flma, bize yak›n ve sosyokültürel aç›dan benzer bir bölgede yap›lm›fl olmas›na ra¤men bizim çal›flmam›zda obstetrik nedenler daha düflük bulunmufltur. Bu fark›n iki çal›flma aras›nda on y›l gibi bir zaman aral›¤› olmas›na ve bölgedeki sa¤l›k olanak- lar›n›n iyileflmesine ba¤l› oldu¤unu düflünmekteyiz.
Tedavide konservatif yaklafl›mlar olsada bu yöntemlerle ilgili yeterli veri yoktur ve bu yöntemler daha çok küçük fistüllerin kapat›lmas›nda k›smen baflar›l› olabilmektedirler(19). Transvajinal, transvezikal ve laparaskopik yöntemler daha çok kabul gören yöntemler olarak kullan›lmaktad›r. Hatta son zaman- larda robotik yard›ml› tedavilerde rapor edilmifltir(20,21). Vezikovajinal fistüllerin cerrahi onar›m›nda tart›flmal› konulardan biri vajinal veya abdominal yaklafl›m fleçimidir. Her iki cerrahinin avantajlar› ve dezavantajlar› vard›r. Transvajinal yöntemde, düflük morbidite, hastanede kal›fl süresinin k›sa, daha az kan kayb› ve transabdominal yaklafl›ma yak›n baflar›
oranlar›n› olmas› gibi avantajlar› bulunurken, vajinal
yaklafl›m›n zorlu¤u, fistül trakt›n›n tam ç›kar›lamamas›, ilave cerrahi tedaviye olanak vermemesi gibi dezavantajlar› vard›r(10,22). Çal›flmam›zda, transvajinal yöntemin tercihinde yukar›daki bilgilerin yan› s›ra fistülün yeri ve çap› belirleyici oldu. Fistül çaplar›
ortalama 1.2 cm (0.5-1.5 cm) ve fistül yerleflimi trigonal ve subtrigonal bölgede olanlarda transvajinal giriflimi tercih ettik. Nitekim serimizde tüm hastalarda baflar›
sa¤land›.
Di¤er bir yöntem olan transvezikal yaklafl›m ise, vajinal yaklafl›m›n zor oldu¤u; mesane üreteral reimplantasyon ve flep tedavisi düflünülen olgularda zorunludur. Fakat dezavantaj olarak hospitalizasyon süresi uzundur. Biz fistül çaplar› 1.5cm ile 3,5 cm aras›nda, supratrigonal fistül lokalizasyonu olan hastalar›m›zda transvezikal yaklafl›m› tercih ettik.
Nüksümüz, fistül çap›n›n 3 cm’ den büyük oldu¤u iki hastam›zda gözlendi. Bu iki hasta ortalama 3 ay sonra gerekli haz›rl›klar› takiben transvezikal olarak reopere edildi ve flifa sa¤land›.
Serimiz göstermektedir ki uygun cerrahi giriflim seçilse bile fistül çap› cerrahi baflar›y› etkilemektedir.
Literatürde her iki giriflim için ortalama baflar› oranlar›
%80- 90 oran›nda rapor edilmifl(13,22). Bizim serimizde ilk operasyonlar dikkate al›nd›¤›nda toplam baflar›
oran› %89 olarak belirlendi. Birçok çal›flmada vezikovajinal fistül cerrahisinin baflar›s› için baz› temel prensipler sunulmufltur. Bunlar dikkatli de¤erlendirme ve do¤ru tan›, hastan›n primer olmas›, fistül yerinin yeterince eksplore edilmesi, fistül trakt› etraf›ndaki fibröz dokunun eksizyonu, fistülün gergin olmadan kapat›lmas› ve araya iyi vaskülarize bir flep konulma- s›d›r. Biz vajinal onar›mda özellikle küçük fistülleri onard›¤›m›z için flep (Martius flep vs) kullanmad›k.
Fistül trakt›n›n etraf›n› insize edip , geniflçe eksizyondan kaç›nd›k.
Di¤er tart›flmal› konulardan biri de operasyon zaman›d›r. Çal›flmalar›n baz›lar› erken tedaviyi (1-3 ay) savunurken baz›lar› geç dönem tedaviyi yani primer yaralanmadan sonra en az 3 ay beklemeyi önermektedir
(22,24). Biz serimizde özellikle 3cm’den büyük fistülü olup transvezikal giriflim planlad›¤›m›z hastalarda en az 3 ay beklemeyi yani geç dönem operasyonu tercih ettik. Ancak özellikle jinekolojik ya da pelvik cerrahi sonras› geliflen küçük fistüllü olan ve transvajinal giriflim planlad›¤›m›z hastalara ise erken dönem operasyonu tercih ettik ve baflar› oran›m›z› etkilemedi.
Eilber ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda küçük fistüllü
ve transvajinal giriflimli olgularda erken giriflimin opsiyonel oldu¤u vurgulanmaktad›r(13).
Postoperatif dönemde transüretral drenaj süresi birçok çal›flmaya ra¤men halen tart›flmal› konular aras›nda yerini korumaktad›r. Erken (1-2. gün) veya geç dönemde (10- 21 gün) Foley kateteri çekip sonuç bildiren çal›flmalar vard›r(10,21). Biz serimizde tansvezikal giriflim sonras› ortalama 12 günde, transvajinal giriflimlerde ise ortalama 7,7 günde üretral kateteri çekmemeyi tercih ettik. Hiç bir olgumuz için suprapubik sistostomi kullanmad›k.
Sonuç olarak birçok etyoloji ve baflar›y› etkileyen birçok faktöre ra¤men vezikovajinal fistülün primer tedavi baflar›s› %90 civar›ndad›r. Bizim s›n›rl› serimizde vezikovajinal fistüllerde seçilecek etkin cerrahi yöntemin belirlenmesinde fistülün yeri ve çap› belirleyicidir.
Cerrahi baflar›y› art›rmak için fistül çap› 1,5 cm’den küçük, yerleflim olarak trigonal ve subtrigonal bölgede ise transvajinal, fistül çap›n›n 1,5 cm’den büyük, fistül yerleflimin supra trigonal oldu¤u vakalarda transvezikal giriflim tercih edilmeli, mesane ile vajina aras›na iyi vaskülarize bir flep konulmal›d›r. Do¤ru tan› ve cerrahi giriflim yap›ld›¤› takdirde her iki yöntemin ortalama baflar› oranlar› birbirine yak›n olacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Langkilde NC, Pless TK, Lundbeck F, Nerstrom B. Surgical repair of vesicovajinal fistülae- a -ten year retrospective study.
Scand J Urol Nephrol 1999; 33(2): 100- 3.
2. Nesrallah LJ, Srougi M, Gittes RF. The O'Conor technique:
the gold standart for supratrigonal vesicovajinal fistula repair.
J Urol 1999; 161(2): 566- 8.
3. Onsrud M, Sjoveian S, Luhiriri R, Mukwege D. Sexual violence- related fistulas in the Democratic Republic of Congo. Int J Gynaecol Obstet 2008; 103(3): 265- 9.
4. Banks E, Meirik O, Farley T, Akande O, Bathija H, Ali M.
Female genital mutilation and obstetric outcome: WHO collaborative prospective study in six African countries. Lancet. 2006; 3;
367(9525): 1835- 41.
5. Hilton P. Vesico-vaginal fistula: new perspectives. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13(5): 513- 20.
6. Kelly J. Vezikovaginal fistula. Br J Urol. 1979; 51(3): 208-10.
7. Melah GS, Massa AA, Yahaya UR, Bukar M, Kizaya DD, El-Nafaty AU. Risk factors for obstetric fistulae in north- eastern Nigeria. J Obstet Gynaecol 2007; 27(8): 819- 23.
8. Vangeenderhuyzen C, Prual A, Ould el Joud D. Obstetric fistulae: incidence estimates for sub-Saharan Africa. Int J Gynaecol Obstet 2001; 73(1): 65- 6.
9. Ahmed S, Holtz SA. Social and economic consequences of obstetric fistula: life changed forever? Int J Gynaecol Obstet 2007; 99(1): 10- 5.
10. Sa¤nak L, ‹mamo¤lu A, Kiper A, Yi¤itbafl› O, Ersoy H, Gücük A. Jinekolojik ‹atrojenik Vezikovajinal Fistüllerin Tedavisinde Transvezikal Yaklafl›m. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2001; 11(5): 387- 90.
11. Daly JW, Higgins KA. Injury to the ureter during gynecologic surgical procedures. Surg Gynecol Obstet 1988; 167(1): 19- 22.
12. Bai SW, Huh EH, Jung da J, Park JH, Rha KH, Kim SK, et al. Urinary tract injuries during pelvic surgery; incidence rates and predisposing factors. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17(4): 360- 4.
13. Eilber KS, Kavaler E, Rodriguez LV, Rosenblum N, Raz S.
Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition. J Urol 2003; 169(3): 1033- 6.
14. Harris WJ. Early complications of abdominal and vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol Surv 1995; 50(11): 795- 805.
15. Ostrzenski A, Ostrzenska KM. Bladder injury during laparos- copic surgery. Obstet Gynecol surv 1998; 53(3): 175- 80.
16. Harkkisiren P, Sjöberg J, Tiittinen A. Urinary tract injuries after hysterectomy. Obstet Gynecol 1998; 92(1): 113- 8.
17. Serin ‹S, Ekmekçio¤lu O, Yirmibefl Ü, Aygen E. Jinekolojik ve Obstetrik Ameliyatlarda ‹yatrojenik Üriner Sistem Yaralanmalar›.
T Klin Jinekol Obst 2001; 11(1): 37- 41.
18. Symmonds RE. Incontinence: vesical and urethral fistulas.
Clin Obstet Gynecol1984; 27(2): 499- 514.
19. Davits RJAM, Miranda SI. Treatment of vesicovaginal fistulas by bladder drainage alone. Brit J Urol. 1991; 68(2): 155- 6.
20. Sotelo R, Mariano MB, García-Segui A, Dubois R, Spaliviero M, Keklikian W, et al. Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula. J Urol 2005; 173(5): 1615- 8.
21. Sundaram BM, Kalidasan G, Hemal AK. Robotic repair of vesicovaginal fistula: case series of five patients. Urology 2006;
67(5): 970- 3.
22. Ersay A, Beyhan G, Yal›nkaya A, Akay F. Üretrovajinal ve vezikovajinal fistüller: Onar›m yöntemlerinin karfl›laflt›r›lmas›.
Türk Üroloji Dergisi 1999; 25(3): 339- 45.
23. Williams G. The Addis Ababa fistula hospital: an holistic approach to the management of patients with vesicovaginal fistulae. Surgeon 2007; 5(1): 54- 7
24. Emekçio¤lu O, Kenan B, Demirci D, Y›lmaz U, Tatl›flen A, Gülmez ‹. Yirmibir hastada vezikovajinal fistül onar›m sonuçlar›m›z.
Türk Üroloji Dergisi 1999; 25(1): 80- 3.
