Laparoskopik Meﬂ Rektopeksisi ile Tedavi Etti¤imizRektal Prolapsus Olgular›m›z

(1)

Laparoskopik Meﬂ Rektopeksisi ile Tedavi Etti¤imiz Rektal Prolapsus Olgular›m›z

‹letiflim adresi: Dr. Ka¤an Zengin Zübeyde Han›m Cad. 28/2 Çengelköy 34680 Üsküdar-‹stanbul Gelifl tarihi : 1 fiubat 2006

Özet

Amaç:Laparoskopinin genel cerrahi uygulamalar›na girmesi ile birlikte günümüzde bir çok hastal›¤›n tedavisi laparoskopi ile güvenle gerçekleﬂtirilebilmektedir. Rektal prolapsusunda laparoskopik yolla yap›labilece¤ini göstermek.

Gereç ve Yöntem: Ocak 1998- Ocak 2006 tarihleri aras›nda yazarlar taraf›ndan ameliyat edilen 5 laparoskopik meflli Rektopeksi olgusu sunulmufltur. Olgular›n yafl ortalamas› 56±14.07 (37-71) olup 4 ü bayan 1’, erkekti. Olgular›n hiçbirinde ek bir patoloji mevcut de¤ildi.

Bulgular:Ameliyat süresi 154±26.07 dak.(120-180) idi. ameliyat sonras› ortalama 4.4 gün (3-6) sonunda ﬂifa ile kontrole gelmek üzere taburcu edildiler. Ortalama 54.2±30.43 ayl›k takip süre- si sonras›nda hiçbir olgumuzda nüks görülmemiﬂtir.

Sonuç: Rektal prolapsusta laparoskopik cerrahinin prensipleri aç›k cerrahi ile ayn›d›r. Amaç anatomik defektleri düzeltmek ve fonksiyonel durumu iyilefltirmekir. Bafll›ca avantajlar› daha iyi koz- metik sonuç, daha az postoperatif a¤r› ve daha k›sa hastanede kal›fl süresidir. Günümüzde baflar› ile yap›labilmektedir.

Anahtar sözcükler: Rektal prolapsus, laparoskopi, cerrahi

Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2006; 13(1): 00-00

Summary

Our rectal prolapsus cases treated with laparoscopic mesh rectopexy

Objective: In todays general surgery laparoscopic approach to many diagnosis give safe and reli- avable. This shows that rectal prolapsus can be handled by laparoscopy.

Materials and Methods: Between January 1998 and January 2006 authors have given results of patients which used laparoscpic meshed rectopecsia. The median age of patients are 56 ± 14.07 (37-71) which of 4 of them is female and one of them is male. None of the patients have additional pathologies.

Results:Operation time was 154±26.07 (120-180) min. They have been signed out after medi- ally 4.4 days (3-6) with appointment control. With the median 54.2±30.43 months of follow up none of the patients have recurrence.

Conclusion: The principles open surgery and laparoscopic surgery are the saim. The purpose is to correct the anatomic defficiency and to give patients better functionalty. The main advent- ages are better cosmetic results, less post operative pain and shortened hopitalisation. That can be applied with succes in todays surgery.

Key words: Rectal prolapsus, laparoscopy, surgery

Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery 2006; 13(1): 00-00 Ka¤an ZENG‹N, Melih PAKSOY, Metin ERTEM, Mustafa TAﬁKIN, Bayram KAYABAﬁI

‹stanbul Üniversitesi Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›, ‹stanbul

(2)

Giriﬂ

Rektal prolapsus(RP); rektum duvar›n›n, rektum lümenine ve anal kanaldan d›flar›ya protrüs- yonu olarak tan›mlan›r.^1,2 Her yaflta ve her iki cins- tede görülen bir hastal›kt›r. En s›k 60-70 yafl ara- s›ndaki kad›nlarda görülür.³ Kad›nlarda görülme s›kl›¤› erkeklere nazaran 5-10 misli daha fazlad›r.³ Tedavisi konusunda 100’den fazla cerrahi yöntem tarif edilmifltir.^2,4,5

Bu çal›flmada RP nedeni ile laparoskopik meflli rektopeksi yapt›¤›m›z olgular›m›z retrospektif olarak literatür eflli¤inde sunulmufltur.

Gereç ve Yöntem

Ocak 1998- Ocak 2006 tarihleri aras›nda yazarlar taraf›ndan ameliyat edilen 5 laparoskopik meflli Rektopeksi olgusu sunulmufltur. Olgular›m›z›n yafllar› 56±14.07 (37-71) olup 4’ü bayan, 1’ierkek idi. Al›nan anamnezlerinde hiçbir olgumuz daha önce geçirilmifl bat›n ameliyat›na sahip de¤ildi.

Bütün olgular›m›z ameliyat öncesi Lavman opakl›

kolon grafisi ile de¤erlendirildi. ‹lave patoloji sap- tanmayan olgular›m›za müdahale laparoskopik yolla ameliyat öncesi barsak temizli¤i ve Antibi- otik(Metronidazole 500 mg tb 2x2/gün) verilme- sinden sonra 3 adet 10 mm ve 1 adet 5 mm’lik trokar kullan›larak yap›ld› (ﬁekil 1). Ameliyat süresi 154±26.07 dak. (120-180) idi. Ameliyat sonras› 1.

gün oral berrak s›v› g›da verilen olgular›m›z ortalama 4.4 gün (3-6) sonunda ﬂifa ile kontrole gelmek üzere taburcu edildiler. 1., 6., 12. aylarda ya- p›lan kontrollerden sonra, kontroller senelik yap›l- d› ortalama takip süresi 54.2±30.43 ay olup hiçbir olgumuzda nüks görülmemiﬂtir.

Teknik

Ameliyatlar genel aneztezi alt›nda yap›ld›. Ame- liyat s›ras›nda ameliyat ekibinin pozisyonu flekil 1 deki gibi idi. Göbekten veress ile pnömoperitone- um yap›lmas›n› takiben 1 adet 10 mm’lik trokar yerlefltirildi di¤er ilave trokarlar direkt görüfl alt›n- da yerlefltirildi. Hasta hafif ters trandelenburg po- zisyonunda iken hastan›n sol taraf›ndaki asistan›n elindeki Babcock (Tyco, Connecticut, USA) yard›-

m› ile sigmoid kolon kald›r›larak promontoryuma yak›n mezorektomu örten periton tabakas›na insiz- yon her iki taraftan yap›ld›. Diseksiyonun erken döneminde üreterler bulundu ve üreterler buluna- na kadar diyatermi k›s›tl› kullan›ld› böylece üreter- lerin termal yaralanma riski azalt›lm›ﬂ oldu. Önde rektumun fasyal kapsulü ile arkadaki Waldeyer fas- yas› aras›ndaki avasküler alan direkt bak›ﬂ ile dise- ke edildi. Levator ani kas›na kadar tüm mezokolon pelvik tabandan ayr›ld›. Lateral ligamanlar kesildi.

10x6 cm ebatlar›nda ‘T’ fleklinde kesilmifl polipro- len mefl presakral alana, hastan›n sa¤›ndaki 10’luk trokardan girilerek yerefltirildi. ProTack (Tyco, Connecticut, USA) orta hatta supra pubik bölgede- ki trokardan girildi ve sakrokoksigeal alana mefl stapler yard›m› ile çak›ld›. Meflin fiksasyonundan sonra rektum fazla gerdirilmeden babcock forseps- ler ile tutuldu. Meflin sa¤ baca¤› rektum serozas›na 2/0 Endostick (Tyco, Connecticut, USA) veya int- rabdominal at›lan sütürler ile sütüre edildi. Rektum daha sonra sa¤a yat›r›ld› ve meflin sol baca¤› rektum etraf›ndan geçirildi. Benzer flekilde rektal du- vara meflin üst ve alt kenarlar›ndan fikse edildi. Ka- nama kontrolünü takiben ameliyat sonland›r›ld›.

Tart›ﬂma

Rektumun invajinasyonu olarak da tan›mlanan RP, mukozal ve komplet olarak ikiye ayr›l›r.⁶ Komplet veya tam kat RP rektum duvar›n›n tam kat olarak anal kanaldan protrusyon göstermesi- dir; e¤er rektum duvar› prolebe olur, fakat anal kanaldan protrusyon göstermez ise internal RP veya rektal intususepsiyon olarak adland›r›l›r^7-10 (Resim 1). Tam kat RP, sadece rektal veya anal mukoza- n›n protrüsyonu olan mukozal prolapsustan ay›rt edilmelidir.¹¹ Moschowitz ve arkadafllar› RP’un transvers fasyadaki zay›fl›k ve buna sekonder int- raabdominal bas›nc›n artmas› ile oluflan sliding herni oldu¤unu ileri sürmüfllerdir.¹² Broden ve Snellman sineradyolojik olarak prosidentian›n anal vergeden 6-8 cm proksimalden sirkuler bir intus- sepsiyon oldu¤unu göstermifltir.¹³

‹nsidans› yaﬂl› kad›nlarda, konstipasyonu artt›r›c›

psikotrop ilaç kullananlarda, histerektomi geçirmiﬂ kad›nlarda, barsak fonksiyonunu sa¤lamak için rutin

(3)

laksatif kullan›m›na ihtiyaç duyan spinal kord yara- lanmal› hastalarda artm›flt›r. fiafl›rt›c› olarak s›k vagi- nal do¤um yapanlarda insidansta artma görülmez.¹³

RP’un sebebi hala tam olarak anlafl›lmam›flt›r.⁵ Gelifliminde öncü faktörler; anormal derin douglas poflunun varl›¤›,^9,13,14 pelvik taban ve anal kanalda- ki kaslardaki atoni, pudental sinir hasar› ile birlikte olan hem internal, hemde eksternal sfinkterde- ki zay›fl›k, mobil mezorektum ve gevflek yan ba¤- lar nedeni ile rektumun normal fiksasyonunun ol- may›fl› fleklinde s›ralanabilir.^8,9,15 Bu anormalikler ile rektum ön duvar›na komflu ince barsaklar, rek- tumu anal kanaldan d›flar›ya do¤ru iterler.¹³

Ç›k›ﬂ obsturuksiyonu, rektal veya perianal a¤r›, transanal kanama, artm›ﬂ mukuslu ak›nt›, s›k s›k tu-

valete ç›kma iste¤i, tam olarak boflalamama ve inkontinans gibi bir çok de¤iflik semptoma sebep olur. %15-65 olguda konstipasyon görülür.^2,8 ‹shal, konstipasyon ve ikisinin kombinasyonu RP lu hastalarda s›kl›kla bildirilmifltir.^11,16 Madoff RP’ta konstipasyon geliflmesinde primer faktör olarak, RP’lular- da çok s›k görülen bir bulgu olan yavafl kolonik transit zaman›n› göstermifltir.¹⁰ Hastalar ›k›nma ile üst rektum ön duvar›n› anal kanala do¤ru itilir. Bu yüzden meydana gelen mukozal travma nedeni ile soliter rektal ülserler oluflabilir.⁸ Anal inkontinans,

anormal ba¤›rsak motilitesi ve sürekli rektoanal in- hibisyon veya pudental nöropatiye ba¤l›, düflük anal istirahat bas›nc›na ba¤l›d›r.¹⁰ Komplet RP’lu hastalarda, rektal distansiyona karfl› adaptasyon bo- zulmufltur buda anal inkontinansa sebep olur ve so- nuç olarak RP’lu hastalar›n yar›s›nda inkontinans vard›r.⁸‹stemli sfinkter kas›ndaki denervasyon, prolapsus s›ras›nda rektumun afla¤› inmesiyle pudental sinirin gerilmesine ba¤l› olabilir.⁴ Z›t olarak Metcalf ve Loening-Baveke ç›k›m obstürüksiyonuna ve konstipasyona neden olan fleyi eksternal anal si- finkterdeki elektromanyetik aktivitedeki art›fl olarak rapor etmifllerdir.¹⁷ Parks ve arkadafllar› ise inkontinans›n pudental ve prineal sinir hasar›na ba¤l› nö- romuskuler disfonksiyon sonucu olufltu¤unu bildir- mifllerdir.¹⁸ Bu nedenle anal sifinkterde progresif hasar ve inkontinansta fliddetlenme olur.¹⁹Pelvik di- yaframda zay›fl›k ve pelvik yap›lar aras›ndaki uyumsuzluk, orta hattaki yap›lar›n afla¤› kaymas›na sebep olur, böylece enterosel, yüksek rektosel veya vajinal prolapsus oluflabilir.¹⁹Keigley ve arkadafllar› bazal ve s›k›flt›rma bas›nçlar› çok zay›f olsada inkontinansl› hastalarda rektopeksi sonras› kontinans›n sa¤lanabilece¤ini ve ayn› seansta inkontinansa yönelik perineal postanal onar›m yap›lmama- s›n› bunun ikinci seansa b›rak›lmas› gerekti¤ini söy- lemifllerdir.¹¹ Bizim olgular›m›z›n ameliyat öncesi hiç birisinde anal inkontinans› yoktu.

Prolebe hemoroid ve mukozal prolapsus ay›r›c›

tan›da düflünülmelidir. Birçok hastada inkontinans ve konstipasyon yak›nmalar› mevcuttur. Bu durum ileri yafl bayan hastalar› etkilemekle beraber, er- keklerden alt› kat daha s›k görülür.¹ Hemoroidal hastal›kta prolabe dokular aras›ndaki alanlarda derin oluklar oluflur. Buna karfl›l›k rektal prolapsusta mukozada konsantrik halkalar oluflur. Hastal›k tam bir rektal prolapsus iken hemoroidektomi ya- p›lmas› a¤›r bir hatad›r.⁴

RP konzervatif yaklaﬂ›m ile tedavi edilemez. En iyi cerrahi tedavi yönteminin ne oldu¤u konusunda tart›ﬂmalar sürmektedir. 100’den fazla cerrahi yöntemi vard›r.^4,5,11 Cerrahi tedavide amaç s›ras›yla rektal prolapsusun düzeltilmesi, normal anatomik görünümün sa¤lanmas›, ba¤›rsak hareketlerinin düzeltilmesi ve fekal kontinans›n korunmas› veya Resim 1

RP olgusu

(4)

restore edilmesidir.^10,19Prolapsus tamiri perineal ve abdominal yaklafl›m olarak katogorize edilir.¹¹ Pe- rineal yaklafl›m genel olarak ileri yafltaki hastalarda daha az invazif ve düflük morbidite sa¤lamas›

nedeni ile, abdominal yaklafl›m ise daha düflük rekurens ile iliflkili oldu¤undan tercih edilicek yön- temlerdir.^5,11 Abdominal yaklafl›mlar aç›k veya laparoskopik olarak; yaln›z rezeksiyon, rezeksiyon+rektopeksi, ya da sadece rektopeksi fleklinde yap›lmaktad›r.¹¹ Rektumun as›lmas› ve sabitlenme- si esas›na dayanan rektopeksi operasyonlar› sütür rektopeksi, Ripstein prosedürü, Ivalon Sponge (posterior yama rektopeksi) ve Orr-Loygue yönte- midir.^8,11 Abdominal yaklafl›mlarda rektal rezarvu- ar›n korunarak, rektumun en uygun anatomik lo- kalizasyonda fiksasyonu potansiyel olarak avantaj sa¤lar. Buna ilave olarak, daha az rekurens sa¤la- d›klar›, semtomlarda iyileflme ve daha iyi fonksiyonel sonuç gösterdikleri için daha çok kabul gö- rürler.¹⁰ ‹leri derecede rektal mobilizasyon ve fiksasyon içeren ameliyat prosedürlerinde rekurens oran› düflüktür.¹⁹ Perineal yaklafl›mlar, koloanal anastomoz ile rektal ampullan›n ç›kar›lmas› veya prolapsusun plikasyonu fleklinde s›ralanabilir.

Ameliyat travmas›n› kald›ram›yacak yüksek riskli hastalarda tercih edilir.^10,11

RP’un laparoskopik olarak tedavisi ilk defa Ber- man taraf›ndan 1992 tarihinde tarif edilmifltir.²⁰ La- paroskopik meflli fiksasyon rektopeksisi veya mefl- siz laparoskopik sütur rektopeksisi ens›k kullan›- lan prosedürlerdir.^21-23 Baz› cerrahlar rezeksiyon+sütür rektopeksisi(frikman-goldberg prosedü- rü) önerirler.⁵ Fonksiyonel sonuçlar göze al›nd›-

¤›nda rezeksiyon rektopeksisi en iyi prosedür olarak ileri sürülmektedir.²¹ Laparoskopik yaklafl›m›n, perineal yaklafl›mda oldu¤u gibi operasyon riskin- de düflüfl ve abdominal yaklafl›mdaki gibi rekürens oran›nda azalma, düflük morbidite, erken normal diyete ve aktiviteye dönüfl ve azalm›fl hastanede yat›fl süresi sa¤lad›¤› için k›sa dönemde faydalar›

vard›r.^21,24 Dispos›bl laparoskopik portlar›n kulla- n›ld›¤› bir çal›flmada Laparoskopi ve konvansiyo- nel yöntemlerle yap›lan RP ameliyatlar› karfl›laflt›- r›lm›fl, ortalama ameliyat süresi laparoskopik rek- topekside, aç›k prosedüre göre daha uzun, hasta-

nede kal›fl süresi ise daha k›sa bulunmufltur. Lapa- roskopik rektopeksi’nin hastaya toplam maliyeti aç›k ameliyata göre daha düflüktür. Laparoskopi hem klinik hemde maliyet aç›s›ndan aç›k prose- dürden üstündür. Bu klinik çal›flmada laparoskopi pahal› bir ameliyat olsada, totalde sa¤lad›¤› maliyet üstünlü¤ü, hastanede kal›fl süresini azaltmas›

ile gösterilmifltir. Laparoskopi uygulanan grupta anlaml› olarak morbiditede azd›r buda de¤erlen- dirmeye kat›lmayan di¤er hastane masraflar›n›da azaltm›flt›r. Buna ilave olarak laparoskopi uygulanan hastalar›n erken ifl bafl› yapt›¤› düflünülürse fi- yat tasarrufu artmaktad›r.²¹ Biz olgular›m›z›n tümü- ne laparoskopik meflli rektopeksi yapt›k. Ortalama 4,4 gün de taburcu oldular.

Laparoskopide görülen ens›k komplikasyon ka- namad›r.¹⁷ Bu çal›flmada konversiyon %5,3 görül- müfltür ve kolorektal cerrahi literatürlerinde belir- tilen %2 - %17 oran› ile benzerdir. Konversiyonun en s›k nedenleri anatomik ve teknik problemler- dir. Post operatif en s›k komplikasyon sadece rezeksiyon uygulanan (%33,3) hastalarda görülmüfl- tür.¹ Bizim olgular›m›z›n hiç birisinde komplikasyon görülmedi.

Biz laparoskopik rektopeksiyi, hastalar›n yaﬂ›n- dan ba¤›ms›z olarak komplet RP larda aç›k cerra- hiye göre daha az invaziv oldu¤u için uyguluyoruz ve olgular›m›z›n tümünde meﬂli rektopeksi yapt›k.

Rektal prolapsusta laparoskopik cerrahinin prensipleri aç›k cerrahi ile ayn› olup anatomik defektleri düzeltmeye ve fonksiyonel durumu iyilefltir- meye yöneliktir. Bafll›ca avantajlar› daha iyi koz- metik sonuç, daha az postoperatif a¤r› ve daha k›- sa hastanede kal›fl süresidir. Günümüzde baflar› ile yap›labilmektedir.

Kaynaklar

1. Rose J, Schneider C, Scheidbach H, Yildirim C, Bruch HP, Konradt J, Barlehner E, Kockerling F. Laparoscopic treatment of rectal prolapse: experience gained in a prospective multicenter study. Langenbecks Arch Surg 2002; 387: 130-7.

2. Jacobs LK, Lin YJ, Orkin BA. The best operation for rectal prolapse. Surg Clin North Am 1997; 77: 49-70.

3. Demirk›ran AE, Ertaﬂ E, ﬁare M, Gürer S. Rektal Prolapsu ve Tedavi Seçenekleri. UCD 1988; 14(1): 33-38.

4. Yal›n R. Rektal prolapsus ve cerrahi tedavisi. Kolon Rektum Hast Derg 1998; 8: 90-97.

(5)

5. Kaiwa Y, Kurokawa Y, Namiki K, Myojin T, Ansai M, Satomi S. Outcome of laparoscopic rectopexy for complete rectal prolapse in patients older than 70 years ver- sus younger patients. Surg Today 2004; 34: 742-6.

6. Özkan S, Özkan FC, Sönmez H, Ergeno¤lu O, Kekeç Y:

Rektal Prolapsus ve Fonksiyonel Sonuçlar›. Ça¤daﬂ Cerrahi Dergisi 2000; 14: 170-174,

7. Madden MV, Kamm MA, Nicholls RJ, Santhanam AN, Cabot R, Speakman CT. Abdominal rectopexy for complete prolapse: prospective study evaluating changes in symptoms and anorectal function. Dis Colon Rectum 1992; 35: 48-55.

8. Madiba TE, Baig MK, Wexner SD. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg 2005; 140: 63-73.

9. Roig JV, Buch E, Alos R, Solana A, Fernandez C, Villoslada C, Garcia-Armengol J, Hinojosa J. Anorectal function in patients with complete rectal prolapse. Differences between continent and incontinent individuals. Rev Esp Enferm Dig 1998; 90: 794-805.

10. Madbouly KM, Senagore AJ, Delaney CP, Duepree HJ, Brady KM, Fazio VW. Clinically based management of rectal prolapse. Surg Endosc 2003;17: 99-103.

11. Keighley MRB. Rectal Prolapse. In Keighley MRB, Williams NS, eds Surgery of the Anus, Rectum and Colon.

London: WB Saunders, 1993; 675-719.

12. Moschowitz AV: The pathogenesis, anatomy and cure of pro- lapse. Annals of Royal College of Surgeons 1962; 31: 379-83.

13. Broden B, Snellman B. Procidentia of the rectum studied with cineradiography. A contribution to the discussion of causative mechanism. Dis Colon Rectum 1968; 11: 330-47.

14. Kuijpers HC.Treatment of complete rectal prolapse: to

narrow, to wrap, to suspend, to fix, to encircle, to plicate or to resect? World J Surg 1992; 16: 826-30.

15. Yakut M, Kaymakcioglu N, Simsek A, Tan A, Sen D.Surgical treatment of rectal prolapse. A retrospective analysis of 94 cases. Int Surg 1998; 83: 53-5.

16. Zittel TT, Manncke K, Haug S, Schafer JF, Kreis ME, Becker HD, Jehle EC. Functional results after laparoscopic rectopexy for rectal prolapse. J Gastrointest Surg 2000; 4: 632-41.

17. Metcalf AM, Loening-Baucke V.Anorectal function and defecation dynamics in patients with rectal prolapse. Am J Surg 1988;155: 206-10.

18. Parks AG, Swash M, Urich H.:Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse. Gut. 1977; 18: 656-65.

19. D'Hoore A, Cadoni R, Penninckx F. Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse. Br J Surg 2004; 91: 1500-5.

20. Berman IR.Sutureless laparoscopic rectopexy for proci- dentia. Technique and implications. Dis Colon Rectum 1992; 35: 689-93.

21. Benoist S, Taffinder N, Gould S, Chang A, Darzi A.

Functional results two years after laparoscopic rectopexy.

Am J Surg 2001; 182: 168-73.

22. Cuschieri A, Shimi SM, Vander Velpen G, Banting S, Wood RA.Laparoscopic prosthesis fixation rectopexy for complete rectal prolapse. Br J Surg 1994; 81: 138-9.

23. Kessler H, Jerby BL, Milsom JW. Successful treatment of rectal prolapse by laparoscopic suture rectopexy. Surg Endosc 1999; 13: 858-61.

24. Solomon MJ, Young CJ, Eyers AA, Roberts RA. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open abdominal rec- topexy for rectal prolapse. Br J Surg 2002; 89: 35-9.