Kütahya Devlet Hastanesi'nden ilk sonuçlar

WA.ııp. ot Mrffımııl lnP«ZıuCcmıhi 1994. J•Jlt .. JI.J

Kütahya Devlet Hastanesi'nden ilk sonuçlar

Serdar BA TUM (•)

ÖZET

Sempıomatik koleliıhiasis vakalannda giderek en popüler leda,ri yönt·emi haline gelen l;ıparoskopik kolesistektomi hastanemizde ilk kez Kasım 1993'te gerçekleştirildi. 18.11. 1993 - 22.06.1994 tarihleri ar.ı­

stnd.ı 39 hasla bu yöntemle tedavi edildi. Has,.

t.ılanmızın JS'i kad_ın 1'i ise erkek olup, ortalama yaşlan 53.5 (28-75 arasında) idi. 9 hostoda diabetes mclHtu.s, ..ılrial fibrilasyon, k.ılp yetmezliği, hi­

ptıtuışiyon, basit renal kortikal kist,, koroner is-­

kemi, nefrolithiasi.s ve kronik obstrükıif akciğer hastalığı gibi yandaş patolojiler mevcuttu. Ope­

r.ısyon süresi 29 ile 135 dakika ar.ısında değişti. 3 hıstıd� önceden tespit edilemeyen akut gang.ranöz kolcsistit, yoğun ad ezyonlar ve ductus cyslicus için­

de, koledoka a('ıJma yerine (Ok yakın multiple im­

pa<t< taşlar nedenleri ile açık cerrahiye geçildi. Geri kalan 36 hası-adan 30 u opernsyonu takiben ilk 24 s.ııal, 4 Ü 48 saat iç-inde t..aburcu edildiler. 1 v.ıkada

\lmbliknl lrocar yerinde sadece oral antibioti.k le·

davisiyle kolayca kontrol altımı ol ı n:ın yüzeye! yara ytri infek!liyonu geUşti.

An:ıhtar kelimeler. Laparoskopik koltsistektomi_,

lrocar

GİRİŞ

İnsan vücudunun değişik bölümlerinin internal muayenesi asırlardan beri hekimlerin ilgisini çeken bir konudur. İlk ke-�, bir arnp hekimi olan Abulkasım'ın (936-1013) serviksin muayenesin­

de ışık kaynağı kullanmasıyla başlayan ve yü2- yıllar süren çalışmalar sonucunda, Mourct 1987'de Fransa'nın Lyon kentinde ilk laparoskopik ko­

lesistcktomiyi gerçekleştim1iştir (U

C-) Küıahyn Devlet l lastanesi. c�nd Ccm,hi Uzm.anı

SUMMARY

l'relim{,ınry f't'Jıort from Kiitııltya stnte Jıospftnl Laparoscopic guided cholecyslectomy, which bc­

comes the most popular form of lhe.rapy for paHents wilh symptomalic cholelithiasis, was first attcmpted Nov�mber, 1993 in our hospital. Bctween Noveınber IS, 1993 :ınd June 22, 1994 39 patients wcrc trcated wilh ıh.is method. ·nıere were 38 women and only one m.ın with a mean age of 53.S years (range:28 to 75 yearsl. Nine ol them had some coe.ıdsling diseases such as; diabetcs metlitus, atrial fibrillation, ca.rdiac failu_re, hyper1ension., simple rtnal cortiul cyst, co,, ronary isc.hcmia, ntphrolithiasis and chronic ob:;.

trucıive lung discn.se. The oper-ative time w.\S ch.ın ..

ged lroın 29 to 135 minutes. 11ıree paticnts required convcrsion o( thc lnparoscopic procedure to an open J;:ıpa.rotomy for thc following reasons; unsuspcct·ed .ıcute g.ıngrcnous c.holecystitis in ooe palienl Cshc was our first p:ıticnt}, e-xtens-ive adhesions in one (shc was filth) and discovery of multiple impacted ı;.ılstones in the cystic duct very closely ıo common bile duct. 1 n those patients undergoing lopnroscopic cholecyst<ctomy, 30 were discharged within 24 hours, 6 were discharged wilhin 48 hours of surgery.

in one caşe, we ha.ve cncounlettd superfidal wound infoction at the umblical trocar in.scrtion sitt, whkh was lreated with oral antibiotic regimen only.

Key words: Uparoscopic cholecystectomy, ırocar

GEREÇ ve YÖNTEM

18 Kasım 1993 22 Haziran 1994 tarihleri ora·

sında 39 hastaya, scmptomatik kolelithiasis ol·

gularında giderek en pop(iler tedavi yönt(>mi haline gelen laparoskopik kolesistektomi uy·

gulandı. Hastaların l'i erkek, diğerleri İS<' kadın olup, yaşları 28 ile 75 arasında değişmekteydi (ortalama 53.5), 9 hastada (% 23.07) diabcll'S meUitus, atrial fibrilasyon, kalp yetersizliği, hi­

pc,rtansiyon, basit renal korlikal kist, koroner is·

kemi, nefrolithiasis ve kronik obstrüktif akciğer haştalığı gibi yandaş hastalıklar mevcutlu.

111.

Hastalanmızın tümünde tanı abdominnl ult­

rasonografi ile kondu. Ultrasonografidc, 1 vıı­

kada safra kesesinin rctraktc, kese lojunda yoğun gölge olduğu, duvar kalınlığının öl­

çük-mcdiği, kolcdokun 4 mm çapında olduğu ve karc1ciğer parankim cko şiddetinin arthğı,, bir vakada akut kolesistil halinin mevcudiyeti, bir diğer vakamızda da s.ıfra kesesi polibi sap­

tandı. Safra kesesi duvar kalınlıkları akut ko­

lesistit vakası dışında nornıaldi _(2-4 ııım). Ko­

ledok ç.ıpı tüm olgularımızda normal olarak rapor edildi (ortalama S mm). Yine uhrasonog­

rafik olarnk tespit edilen safra taşı büyüklükleri

8-30 mm arasındaydı. Rutin prcopcr,1ti( tet­

kikler yapılıp haslt1lar hazırlandıktan sonr^(.1 operasyonlar genel anestezi altında ve Ame­

rikan metodu kullanılarak gerçekleştirildi (l-4)_

12 sene önce göbek altı median insizyondan se­

zeryan ameliyatı geçiren bir hast,ıya Hasson tekniği uygulanırken, diğer 38 hasta da pne­

umoperitoneum Verres ii;'Tlesi ile sağlandı.

BULGULAR

Üç vakada (% 7.7) laparoskopik işlemden, stan­

dart lııparatomiye geçildi. Bunlardan birincisi serimi�in ilk vakasıydı. Safra kescsi bölgesinde omentumla birlikte tran:;vcrs kolon mezosunun tam bir gato oluşturduğu önceden s.ıptanama­

yan akut kolesistit halinin mevcut olduğu gö·

rüldü. Bu vrıkanın prcopcratif ultrasonografi­

sinde :;ofra kcst-si duvar kalınlığı normal olarak değerlendirilmişti. Spcsmcnin histopatolojik in­

celemesinde akut atak gösteren kronik taşlı ko­

lesisıiı saptandı.

Açık cerrahiye geçilen ikinci vakamız, laparos­

kopik cerrahi programıını.ı;daki beşinci has­

tamızdL Bu vakada yoğun adezyonlar nedcniy·

le Callot üçgenindeki ductal ve vasküler ya�ılar makul bir süre içinde ortaya çıkartılamadı^<

ı.

Konvansiyonel cerrahiye geçilen son vakamız­

da ductus cysticus tamamıyla ortaya çıkartıl­

dıktan sonra içinde koledoka açılma yerine çok yakın impakte taşlar saplandı. Taşlar keseye doğru sıvazlanmaya çabşıldıysa da mümkün olmadı. Bu vakaya laparatomi esnasında ne­

gatif koledok cxplornsyonu uygulandı.

112

[nd -Lap. tıt Miııimııl l,wıı:iı• O!rrnlıl 1994: 1:111-1 lıl

inıraopcralif komplikasyonlanmız iki vakada {% _5.1) meydana geldi. Biri nebi, kt'SCnin ya­

tağından clektrokotcrlc disseksiyonu sırasında

safra kc"SCSinde küçük bir pcrforasyon oldu.

Craspcrlardan birinin yeri değiştirilmek su­

retiyle safra sı,:ıntısı önlendi. İkinci vakada ise sistik arterin arka dalı aksidental olarak kesildi.

Orta hatta üstteki 10 mm'lik kanülden as­

piratör-irrigatör ile bası uygulanarak kanama geçici olarak önlendi. Bu kanülün daha la­

temlinden üçüncü bir 5 mm'lik kanül yer­

leştirilerek aspiralor•irrigalör ile basıya bu­

radan devam edilirken, 10 mm'lik kaıüildeıı damar iyice disseke edildi, 2 adet klipsle ka­

nama kontrol alma alıdı. Opera�yon sürL':>i 29 ile 135 dakika arasında de/iişıi. Operasyon

,o­

nunda sadece bir hastaya kapalı sucticın dren kondu.

30 hasla operasyonu takiben ilk 24, 4'ü ise 48 saat içinde taburcu edildiler. 65 yıışındaki bir kadın hastamız şiddetli ökşürük nedeniyle pos­

topcralif 6. günde, 70 yaşındaki yine bir kadın hastamız da bulantı ve öksürük nedeniyle 3.

güıtde taburcu edildiler. Ortalama hastanede kalış süresi 1.3 gündü.

Bir vakamızda (% 2.56) umblikal trocar yeriııde, sadece oral antibiyotik tedavisiyle yabşan yü­

zeycl yara yeri i nfeksiyonu gelişti. Bu vaka dı­

şında proflaktik ya da terapölik antibiyotik kul­

lanılmadı.

TARTIŞMA

Semptomntik kolclithiasis vakalarının tedavi­

sinde, hızla tercih t>d ilen tedavi yöntemi halini alan laparoskopik kolesistektomi, ülkemizde de giderek yaygınlaşmaktadır. Klasik açık ko­

lesislektomiyc göre bu yöntemle tedavi edilen hastalarda hast(lncdc yatış, iş ve güce dönüş sü­

releri önemli oranda kıs.ılınakta, postoperatif ağrı, yara yeri komplikasyonları ve ko�metik problemlere çok daha az rastlanmaktadır (3,⁴)_

Scrimi7de açık cerrahiye dönme oranı% 7.7'dir.

Bu konuda en geniş serilerden birine sahip olan Maryland Medical Centcr Üniversitesinde aynı oran % S'den daha azdır <3>_ Lıparotomiyc ge·

s &ıtum KıııaJ,w Daıltl H,sJ.ı,ı�ı'ı,,t..,ı, ilk IOtrUclar

çilen üç hastamudan biri serimi,,in ilk diğeri ise beşinci vak.ısıydı. Operasyon ekibinin tecrübe­

sinin yanısıra vak" sayun1Y ... m dil artmnsıyla iler­

de bu oraıun çok daha d (işük olacağına in•·

nıyoruz.

Trokarların ycrlcştiri1n1csj ve insüflasyonln il­

gili olarak lap.ıroskopik cerrahide gaz embolisi, org;ın ve damar yaralanmaları, insüOasyon iğ­

nesinin mc%cnlcr, omentum, retroperitona gir­

mesi gibi komplikasyonlar yay,nlanmıştır cı;;ı,ıı, YalnlZ<'a trokar yerleştirilmesiyle ilgili bildirilen majör komplikasyon llranı

ı

sında değişmektedir e^s.^ıs>. Bizim serimizde in­

süOasyona ya da trokar yerleştirilmesine ail bir komplikasyoıı olmadı. Tüm amcliyallarımızda disposable alellcr kullandık. Disposable trokar­

lıırda emniyet kınının bulunması istenmeyen organ yaralanmalarını büyük ölçüde engelle­

mektedir.

İntraoperatif komplikasyonlarımızdan biri, or·

ganın karaciğerdeki yatağından elcktrokotcrle disseksiyonu esnasında s.ıfra kt'Scsinde perfe>­

rasyona bağlı sızıntısıydı. Bu komplik.ısyona özellikle ilk vakalarda sıkça rastlanmaktadır f2.5>.

Laparoskopik kolesistcktomi esnasında mey·

dana gelen kanamaların çoğunda neden açık kolc'Sistektomidekilerle aynıdır. Lııparoskopik kolesistektomide daha sık görülen özel bir durum sistik arterin arka dalından oluşan ka·

namalordır

cı,sı.

dialinde, değişik lok.ilizasyonlarda ön ve arka dala ayrılır. Ön dalın belirgin olduğu du·

nımlarda bu oluşum sistik arterin kendisi ola·

rak değerlendirilebilmekte ve arka daldan ka·

namalar oluş.ıbilmcktedir 12.s>. Bu durum bir vakamızda karşımı7.a çıkh (% 2.56). İlave bir ka­

nülden damar üzerine bası yapılırken dal yicc disseke edilip klipslenerek önemli bir kan kaybı olmaksızın problem giderildi.

Biri dışıııda vakalarımızda dren kullanmadık.

Dr. Zucker de ilk 100 vakasını bildirdiği ma­

kalesinde 2 hastada dren kullandığını bildir­

miştir !4>. Organ yataktan tamamen ayrılmadan titizlikle yapılacak hemasto?.rn dren ihtiyacını önemli oranda azalttığını düşünüyoruz.

Bir vakanııala (% 2.56) umblikal trokar yerinde ıedavisinde sadece oral antibiyotiklerin yeterli olduğu yü?.eyel bir infeksiyon gelişti. Bu ko·

nuda literatürde ayrıntılı bilgi mevcut değildir.

Diagnostik laparoskopilerde infeksiyon oranı % O. l 'dir <5>. Dr. Zuckcr nonakut kolesislitlcrde periopemtif antibiyotiklerin yeterli olacağını, akut kolcsistit vakalnnnda ise postopemtif dö·

nemde hastaların ateşi düşüp, beyaz küre sa·

yılan normale dönene kadar intravenöz, ondan sonra da toplam 7-10 gün olacak tart:da oral an·

tibiyotik tedavisi önermektedir <2>. Biz yukarda belirtilen bir vaka dışında proflaktik ya da te­

rapötik amaçla antibiyotik kullanmadık ve bu uygulamamızla ilgili olabilecek herhangi bir

problemle de karşılaşmadık.

Hnstalanmızın ortalama hastanede k.ılı& su­

releri 1.3 gün olup, literatürle uyumludur .aı>.

SONUÇ

Sindirim sistemi hastaltkları arasında en sık gö·

riilcnlerden biri olan kolelithiasis vakalannın ll'Clavisinde laparoskopik kolcsistektonıinin gü­

venilir bir yöntem olduğu ve giderek artan sık­

lıkla kuJlanılacağı inancındayı7.

KAYNAKLAR

1. Filipi CW, Fitı.gibbons RJ Jr, Sa.lerno CM. His­

ıorical revıew: Diagnosıic lap.ıroscopy to Lı­

paroscopic cholecysıcctomy and bcyond. in: Zucker KA, Bailey RW, Rcddick EJ edltors. Surgical la­

paroscopy. Sı Louis, Missouri: Quolity medic.ıl pub­

lishing, ine 1991:3-21.

2. Zucker KA, Bailey RW, Flowers J. Laparoscopic maııagemcnı of acuıe nnd chronic cholecysıitis. The Surgical Clinlc:s of North America 1992;

Oct:7205: 1045-67.

3. Zucker KA. Lap.ıroscopic quidcd eholecy�ıectomy wiıh eleıctrO<'autery dissection. in: Zucker KA, Bailey RW, Reddick EJ cditors. Surgical laparoscopy. St.

Louis, Missouri: Quality mcdical publishing, ine, 1991:143-82.

4. Zuck"1 KA, Bailey RW, Gad,ıcz TR, lmbembo AL Lıparoscopic quidcd cholccysıectomy. Am ) Surg 199l;Jan: 161:36--111.

5. Boiley RW. Complications of laparoscopic general surgery. in: Zııcker KA, Bailey RW, Rcddick EJ edi­

tors. Surgic.ıl laparosc:opy. St. Louıs, Missouri: Qıı·

alily medkal publishing, lnc 19910111-42.

6. Endler CC, Moghissi KS. G.ıstric pcrfor,ııion du­

ring pclvic lnparoscopy. Obst('I Cynecol 1976; 47:40- 113

tıttl -LAp tl' Mwmıııl /m.u:,vC:,mahı 1994: ı�ı ^{I J,J J•S}

2. 7. levinson CJ, Schwarlz Sf, Salltslein EC. Cornp•

licaıion of laporoscopic tuba! cnutcri,.ııion: Smaal bowel perforation. Obstet Gynoo,I 1973; 41 :253-6.

o( two cascs and rcvicw of publıshed ca�es. Acta Obstt'l Cynecol Scaııd 1989; 68:283-5.

12. Ocshmukh AS. Lııparosropic bladder inıury.

Uroloı;y 1982; 19:306-7.

13. Georgy RM, l'eıtomıan HH, Oıefeı>. MD. Comp·

licaıions of lap.ıroscopy. Two c.ı:.es of pcrforated un·

nary bl.ıdder. Am J Obsteı Gynecol 1974; 120:1121-2.

14. lrvin 1T, Goligher JC, Scoıt JS. Jnıury to thc urc­

ıcr during lap..ıroscopic tubal stcrilization. Arch Surg 1975; t J0:1501-3.

8. Thompson 011, Whecles CR. Gastrointcstinal complkation.< o f laparos,;opic stcrili,aıion. Obstet Cynecol 1973; 41:669-76.

9. Lynn SC, Kal?. AR, ROS5 PJ. Aortlc ıx,rfor,ıtıon sus­

tııined at lapar<ısoopy. J Rcprod Med 1982; 27:217•9.

10. Pclerson Hl3, Greenspan JR, Ory MW. Ocath fol•

lowing puncturc of thc aort.-, during lapMoSCopic ste­

rilu,ıtitın. Obstcl Gyne«>l 1982; 59:133-4.

11. Baadsgaard Si!, Billc S, Egeblad K. Major vas­

cular injury during gynerologic lap.ıroscopy. Rcport

ıs. Peııtccost MI', Curtis EM. t..ıparoscopy. in: Rıd·

ley JI I editor. Gyncoologk ,urgcry: Errnrs, s,,.

fegu;ı.rdı,, S:ll\¹,1gc. B.ıltimore: Williaıns and wilkin�.

1981; ı:ıs-..c;s.

Alındığı tarih: 23 T,mmu>. 199-l

Yil.Zl-Jm.ı .adresi: Or. Sctdi'lr 8.'llum, Oc,..ıcı 11,,._t.ıncsi CcMI Ccmıhi Uzmanı 43100 Ki.ıl.lhy.ı

114

ENDOSKOl"İK-LAPAllOSKOPİ.K CERRAllİ EGİ'l'.ffll KUHSL

\ltl

ÜÇ Y1LDAN8ERI PERiYODiK OLARAK YAf^>ILMAKTA OLUP.

ŞiMDİYE KADAR ÜLKEMiZ.İN DEÔIŞIK YÖRELERİNDEN KATILAN 300'Dl3N FAZLA CF.RRAI IA ÜNiVERSiTE KATiLiM SERTiFİKASt Vl!RILMIŞTİR

ı. eudn lnımroskoııik eerruhl:,· .. �·rni b:ışh•�'�tıılar içiıı o ... ıo ,ıüıı d«""vam c....'tlen T&,U!L (H^ı\SIC) t:i,i•ri�I KUHSl,Alll'udn:

• ilk horııı ,onu, Cum3nc.,i-P:ıııır, ınıincr bo, pnıııl. ç•lı}m•l•noda.

ekrana bakamk vidcoo;kopik ccmıhi ıclı.ni�ınc �lı.)ılma:,a

• B,r harıa suresince dcvaın eden amelıyuıhanc uygulamalarında.

ortalarruı günde 2-3 hufıııdo IS-20 aıncliy.ııı biı..ı.ı.ıl it.leıne ve <L,1:-t:ıns:.ı ı;mne

• Bir hana sürc\ince, her Hğlcdcn :,,onm 2-3 �mı. clencyinlli öğ.rcıiıu tlydennın video-prczanı::ıs)•onlu ıcorik ders ,·c ıarıı�rnal:mna kaıılmu

• Son hafta sonu. btc)'Cn her kursl)'trc c:ınlı domu, ıımcliyatt yaptınlın:tsı

• �tccburi ılk 8 �ünlGk cğiıim sonuncfa Onive"ıtc ..cnifika.�ı verilm�i

il. erıdo luparoskottik (•�rrn.bi;,,.e d.nhn öııc:-^e hnşlnn:uş olunlnr l\•in

z.:ı

Gt:l,İ�'^TiUJ\11! ve İLEUİ 'l'IJK!\iK (ı\DVAN<·t:D) Ul'GUl.ı\,\lı\ KlfllSl,ı\lU:

• E.odo ligıııUr. endo sütür. endo anasıoınoı vb. uygulumalor

• ileri tckoilıı. ve uyt;uhunulannı aındlyaıhMcdcn itlcınc ve rnrıışma

• Dcğiıik br.ın�lnrdıı (Jinckolojı. Üroloji. Torak., Cerrahisi) üret kur<lar ogreıim kadrc»u

Pror. C. AVCI. Pror. J\. ALPER. Doç. o. OUGRA. Doç. v. ÖZMel.

Doc;. S. MERCAN, Doç. A. IGICI. Op. L. A VTAN. Doç. H. SERDAROÔLU Orgoıliıe: eden kurulujlar

•1.0. Odiyo VizOcl Uygulııınn ve Ara�tımıa Merkeıi (ODUIMJ. • l.t. Tıp Fak. Genel Cerrahı Anabilim Dnlı,

•Ulııs.ıl Endoskopik Ltıparo,;koı>ik Ccmıhi Dcmeği (E.L.C.D.), • Mcdıko�ırurjikııl Odiyovizücl Eğitim ve Dl\kUmanıa,yon Merkezi (MOV I DEM)

Mürac•at : Or. Aviı AVCI, Or. Levent A VTAN, lsıanbul Tıp FakOlıc,i. CetT'Jhı Monoblok Girıı Kau, ODVIM Merlc,ı. 34390Çapa/l>ıanb<.ıl Tel: 212 533 34 32 Fo.: 212 Sl4 1605