Difenilhidantoin, Fenobarbital ve

FABAD Farın. Bil. Der.

14, 201-210, 1989

FABAD J. Pharın. Sci.

14, 201-210, 1989

Difenilhidantoin, Fenobarbital ve

Karbamazepinirı

Gaz Kromatografisi ile Tayini

Nurşen BAŞARAN (*) Filiz HINCAL (*)

{)zet: Antiepileptik ilaçların hastaya ve epilepsi tipine bağlı olarak bireyse! deftiskenlik gösteren plazma konsantrasyonlarının, optimum bir düzeyde idame ettirilmesi, nöbetlerin kontrol altına alınması ve toksisitenin önlenmesi yönünden büyük önerrı taşır. Bu nedenle, antiepileptik ilaçlar için bir "terapötik plazma düzeyi izleme programı"nın gerekliliği görüşünden

hareket edilmiş; epilepsi tedavisinde sık kullanılan üç temel ilaç,

difenilhidanıoin,fenobarbital ve karbamazepin için hızlı, duyarlı, tekrar/anabilir ve özgül gaz kromatografik yöntemler geliştirilmiştir.

DETERMINATION or DH'HENYLHYDANTOIN, PHENOllARIHTAL anıl CARl!AMAZEl'İNE by GAS

CHROMATOGRAl'HY

Summary: Due to marked variatiorıs among individuals and the type of epilepsy, rnaintenance of antiepileptic drug plasma concentrations at optimum levels is very important in controlling the seizures of epileptic patients and

prevenıing the ıoxicity of the drugs. Therefore, starting /rom ıhe concepı of the usefulness ofindividual "therapeuıic plasrna /eve/ moniıoring programme"for antiepileptic drugs; rapid, sensitive, reproducible and specific gas

chromaıographic methodsfor ıhe determination of commonly used antiepileptic drugs; diphenylhydanıoin, phenobarbita/ and carbamazepine have been deve/oped.

Keywords: Diphenylhydanıoin, Phenobarbital, Carbamazepine, Gas Chromatograhpy

Başvuru Tarihi: 12.3.1989 Kabul Tarihi: 21.6.1989

(*) H.Ü. Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Toksikoloji Anabilim Dalı, Ankara.

_ _ _ _ . _ _/

GİRİŞ

Epilepsi, santral sinir sisteminde (SSS) belirli odaklardan kaynaklanan yüksek frekanslı anormal deşarjların,

beyinde yayılması sonucu ortaya

çıkan, nöbetler ile karakterize bir has-

talıktır. Tedavide kullanılan

"antiepilepıik ilaçlar"ın primer odakda- ki yüksek frekanslı deşarjlar üzerinde genellikle etkileri yoktur, bu nedenle radikal tedavi sağlamazlar, belirgin bir sedasyon yapmaksızın epileptik atak-

ların sayı ve şiddetini azaltmak

amacıyla kullanılırlar. Antiepileptik

ilaçların etkinlikleri, ancak verildikleri sürece ve organizmada optimum düzeyde bulundukları zaman görülür.

Diğer taraftan epileptik hastalarda nöbet yönünden hekimi yönlendirecek, belirgin ve devamlı bir belirti de yok- tur. Bu nedenle doz ayarlamasının kli- nik gözleme dayanılarak yapılması

genellikle olanaksızdır. Böyle uygu- lamalar tedavinin etkinliği ve

güvenliği yönünden de sakıncalıdır; ye- tersiz dozla tedavinin başarısızlığma

veya aşın dozla hastayı intoksikasyona sokmaya neden olabilirler (1, 2).

Diğer tarafından antiepileptik

ilaçların doza bağımlı yan elkileri çok

sayıdadır ve özellikle difenilhidantoin ve karbamazepin gibi bazılarının te- rapötik düzeyi ile toksik düzeyi

arasındaki aralık dardır. Bireysel

değişkenlikler, etkileşimler ve biyoya-

rarlanım problemleri de dikkate

alındığında, "optimum terapötik plaz-

1 ma ilaç diizeyi"nin her hasta için birey- [ sel olarak belirlenip izlenmesinin ve

1

uygulanacak doz rejiminin bu

derece önemli olduğu ortaya çıkmak­

tadır. Başka bir ifade ile, anticpileptik ilaçlar, terapötik plazma düzeyi

programları için en uygun uygulama

alanlarından birini oluşturmaktadır (3).

Bu çalışma epilepsi tedavisinin sık

olarak kullanılan difenihidantoiıı, feno- barbital ve karbamazepin için, tc- rapötik plazma düzeyi izleme çerçevesinde kullanılabilecek hızlı, duyarlı.tekrarlanabilir ve özgül yöntemlerin geliştirilmesi amacıyla yapılmış olup, bu amaçlara uygun ve ardarda kullanılacak nitelikte iki ga;o kromatografik yöntem geliştirilmişıir.

GEREÇ ve YÖNTEMLER

Difenilhidanıoin "Parke Davis', fenobarbital "Merek", karbarııazcpin

"Ciba Geigy" firmalarından temin edil-

miştir. Deneylerde kullanılan; toluen (Merek), teırametil amonyum hidroksit (Merek), metanol (Merek) ve kloro- form (Merek) gibi çözücüler ise anali- tik saflıktadır.

Kromatografik analizlerde; FID de-

dekıörlü, United Technologies Packard 439 Model gaz kromatograf ve Shi- madzu C-R 34 Chromatopac veri

değerlendirici kullanılmıştır.

Difenilhidantoin ve Fenor-

barlıitalin Gaz Kromatografik Yöntemle Plazmadan Tayini:

Tüketme işlemi: l ml plazma 0.5 mi fosfat tamponu eklenmesini taki- ben 5 ml tüketme çözeltisi ile l dakika vorteksde karıştırılmıştır. Tüketme çözeltisi olarak, 5 µg/ml konsantras- yonda 5-etil-5-p-tolil barbitürik asit (fenorbarbital için intemal standart) ve 3 µg/ml konsantrasyonda 5-(p-

~

~ mum klinik etkinlik yönünden son

~~~~~~~~-

metilfenil)-5-fenilhidantoin (difenilhi- dantoin için intemal standart) içeren to- luen çözeltisi kullanılmıştır. Daha sonra 5 dakika santrifüje edilerek fazlar

ayrılmış, toluen fazı bir santrifüj tübüne alınarak üzerine 50 µl tetrame- til amonyum hidroksit (TMAH) (meta- noldeki % 24'lük çözeltisi) eklen-

miştir. Bir dakika vorıeksde karıştırıldıktan sonra santrifüje edilerek fazlar ayrılmış ve 2 µl TMAH fazı gaz

kromatografına enjekte edilmiştir.

Kromatografik Koşullar:

Kolon: % 5 OV - 17 Chromosorb WHP (80/l 00)

(Dış çapı 6 mm, iç çapı 2 mm olan, 1.8 m uzunluğunda cam kolon

kullanılmıştır)

Kolon Sıcaklığı: Başlangıç sıcaklı­

ğı: 2300C (5 dakika süreyle)

Sıcaklık artışı: 2

c

Enjektör Odacığı Sıcaklığı: 300°C Dedektör Sıcaklığı: 280°C Gaz Akış Hızlan:

N2 = 30 mi/dakika H₂ = 30 mi/dakika Hava= 300 mVdakika

Her çalışma günü, bilinmeyen örnek ile birlikte, 10, 15 ve 20 µg/ml konsantrasyonda difenilhidantoin ile 15, 20 ve 30 µg/ml konsantrasyonda fenobarbital ·eklenmiş plazma çözeltilerine aynı şartlarda tüketme ve

kromatografi işlemi uygulanmıştır.

incelenen ilaçların pik yüksekliklerinin

1 internal standart pik yüksekliklerine

\_ oranı konsantrasyona karşı grafiğe

geçirilerek, fenobarbital ve difenilhi- dantoin için ayrı ayrı standart eğri çizilmiştir.

Karbamazepinin Gaz Kroma- lografik Yöntemle Plazmadan Tayini:

Tüketme işlemi: 1 mi plazma 5 damla glasyal asetik asit ile asitlendi- rildikten sonra 5 ml tüketme çözeltisi ile 1-2 saniye vorteksde karıştırıl­

mıştır. Tüketme çözeltisi olarak 6 µg/

mi konsantrasyonda heptabarbital ^(kar- bamazepin için inıernal standart)

taşıyan kloroform fazı bir santrifüj tübüne alınarak 50°C'de uçıırulmuştıır.

Uçurma işleminin sonlarına doğru

tübün çeperleri l mi kloroform ile

yıkanmış, uçurma işlemi bittikten sonra artık, 50 µl TMAH'de çözülmüş

ve 2 µ!'si gaz kromatografına enjekte

edilmiştir.

Kromatografik Koşullar:

Kolon: % 5 OV-17 Chromosorb WHP (80/100)

{Dış çapı 6 mm, iç çapı 2 mm olan l.8 m uzunluğunda cam kolon kul-

lanılmıştır)

Kolon Sıcaklığı: 120"C

Enjektör Odacığı Sıcaklığı: 270oC Dedektör Sıcaklığı: 290"C Gaz Akış Hızlılı:ı:

N2 = 30 mi/dakika H2 = 30 mi/dakika Hava= 300 mi/dakika

BULGULAR

Difenilhidantoin ve Feno- barbitalin Gaz Kromatografik Tayin Bulguları

Uygulanan tüketme yöntemini ta-

kiben fenobarbital % 98

±

tüketilmiştir.

A B

c

Difenilhidantoin ve fenobarbitalin gaz kromaıografisi (GK) sonucu elde edilen kromatogram Şekil !'de

D

5 10 15 20 dak.

~ekil l: 30 Mg/ml konsantrasyonda fenobarbital, 20 Mg/ml konsantrasyonda difenilhidantoin içeren plazma ^örneğinin OK ile analizi sonucu elde edilen kromatogram.

A: Fenobarbital

B: 5-etil-p~tolil barbiturik asit C: Difenilhidantoin

D: Metilfenilfenilhidantoin

gösterilmiştir. Uygulanan kromatogra- fik koşullarda fenobarbital ve difenilha- dantoinin alıkonma süresi kromato- gramdan da görüldüğü gibi, sırasıyla

i 3.8 ve 13.3 dakikadır. Fenobarbitıılin 5-etil-p-tolil barbitürik aside (intemal standart, t.S.) göre bağıl alıkonma

süresi 1.29, difenilhidanıoinin 5-(p-

metilfenil)-5-fenilhidantoine (1.S.) göre

bağıl alıkonma süresi 1 .33 olarak bu-

lunmuştur.

ilaçların pik yüksekliklerinin l.S .'lann pik yüksekliğine oranlarının

konsantrasyona karşı grafiğe geçiril- mesi ile, fenobarbital ve difenilhi- dantoin için ayrı ayrı çizilen standart

eğriler Şekil 2'dc gösterilmiştir.

Fcnoharhiıal (y= -O.Ol 22+0.0349x, r2= 0.999) ^ve difcnilhidantoin (y=

0.102+0.0564x, r2= 0.999) standart

eğrileri ölçülen 1-100 µg/ml kon- santrasyonda fenobarbiıal ve difcnilhi-

d:ıntoini ıayin edebilecek duyarlıkla

oldugu sapıanmışur.

"

u

6 .00

5

~ .ı._oo

c o c

' .

-;;

.::r. 2.00

o

.,,

o.. 1.SO

1.00

o.sa

10 20 30 40 50

Karbamazepinin (i.az Kroma~

lografik Tayin l.lulgularo:

Karbamazepin uygulanan tüketme yöntemi ile plazmadan % 87±3 verim ile tüketilmiştir.

Karbamazepinin OK yöntemi ile

ıayini sonucu elde edilen kromatograrn

Şekil 3 'de gösterilmiştir. Uygulanan

y: 0.102 + 0.0564x

50 70 80 90 ^ıoo

+: Ditenilhid;ıntoin; •:FenobJırbit;ıl

Kons..ıntr asyon (pg/ml)

Şekil 2: Fenobarbital ve difenilhidantoin konsantrasyonuna ^karşı, pik yükseklikleri oranının grafiğe geçirilmesi ile elde edilen standart ^eğri.

A

B

\

'

-

5 10 15 d:ı.k.

Şekil 3: 8 µg/ml konsantrasyonda karbamazepin içeren plazma örneğinin OK ile analizi sonucu elde edilen kromatogram

A: Heptabarbital

B: Karbamazepin

kromatografik koşullarda karbamazepi- nin alıkonma süresi 12 dakika olup, heptabarbitale (!.S.) göre bağıl alıkonma süresi 1.4 olarak bulun-

muştur.

Karbamazepin konsantrasyonuna

karşı pik yükseklikleri oranının grafiğe

geçirilmesi ile elde edilen standart eğri Şekil 4'de gösterilmiştir. Karbamaze- pin standart eğrisi (y = 0.055+0.055x, r2= 0.999) ölçülen 2-20 µg/ml kon- santrasyonlar arasında doğrusaldır.

Yöntemin 2 µg/ml konsantrasyonda karbamazepini tayin edebilecek

duyarlıkta olduğu saptanmıştır.

SONUÇ ve TARTIŞMA Çalışmanın ilk kısmında epilepsi tiplerinin çoğunda etkin olan ve tek

başına veya birlikte uygulanan iki ana antiepileptik ilaç, fenobarbital ve dife- nilhidantoin plazma düzeylerinin tayini için etkin ve güvenilir bir G K yöntemi

geliştirilmeğe çalışılmıştır. Difenilhi- dantoin ve fenobarbitalin türevlendirrneksizin, doğrudan tayinine yönelik GK çalışmaları başarılı ol-

mamış; her iki ilacın, kolon destek materyalinin aktif bölgeleriyle et-

kileşerek adsorbe olmaları ve buna

bağlı olarak "pik kuyruklanması"

c o _~

,.,

"' •

"'

' _"'

-

oc

N "

"'

'

"' ^_,

"'

•

~

_,

o

~

~

"'

o o

8

..ıı:

'""

- - ^,. -

"'

'""'

a.. -

^,,,

^"'

..

^"' ,.. ..

"" ^,.,

·-- "

Şekil 4: Karbamazepin konsantrasyonuna karşı pik yükseklikleri oranının grafiğe geçirilmesi ile elde edilen standart eğri

göstermeleri sonucu kantitatif tayini bozan pik şekli bozulması gözlenmiştir. Dolayısıyla çalışmalarımız, çok sayıda yayında

sözü edilen OV- 17 gibi orta derecede polar stasyoner fazlarla türevsiz olarak

doğrudan tayin yöntemlerinin (4-6), gerçekte tekrarlanabilir olmadığını göstermiştir.

Aynca, antiepileptik ilaçların

türevsiz analizleri için özel olarak

geliştirildiği iddia edilen % 3 CP Sil 34 Chromosorb WHP (100/120) de-

nenmiştir. Ancak difenilhidantoin, fe- nobarbital, karbamazepin için tekrarla- nabilir ve kantitatif olarak ölçüme uy- gun pik şekline sahip kromatogramlar elde edilememiştir. Dolayısıyla çalışmalarımız, bu tip özel stasyoner fazlann da tekrarlanabilir sonuçların

elde edilmesi yönünden başarılı ol-

madığım göstermektedir.

Kolonda metilasyon tekniği ile elde edilen sonuçların daha güvenilir olduğu

(7-12) görüşünden hareketle yaptığımız çalışmalarda % 5 OV-17 Chromosorb WHP (80/100) sıvı fazının kullanımı

ile kolon materyaline adsorbsiyon

önlenmiş, etkin ve tekrarlanabilir bir

ayırım ve dolayısıyla kalitatif ve kanti- tatif tayin sağlanmışur.

Hoffman degredasyon reaksiyonuna dayanan kolonda metilasyon tel<-

niğinde; fenobarbital, beklenen N, N- dimetilfenobarbitalin yam sıra N-

metil-a-fenilbuıiramid ve N, N- dimetil-a-fenilbutiramid yapısında olduğu bildirilen (11-14) iki parçalanma ürünü vermektedir. Meti- Jasyon ajanının (TMAH) konsantras- yonu ve enjeksiyon odacığının sıcaklığı optimize edilerek parçalanma

azaltılabilmiş ama önlenememiştir.

Ancak fizikokimyasal özellikleri yönünden fenobarbitalc çok benzeyen ve benzer kromatografik karakteristik- ler gösteren 5-fenil-p-tolil barbitürik asidin l.S. olarak kullanımı ile tekrar- lanabilirlik sağlanarak bu sorun orta- dan kaldırılmıştır. Solow ve ark. (11)

tarafından geliştirilmiş bu yöntemde,

sıcaklık programlaması şeklinde bir modifikasyon getirilmiş, enjektör

odacığı ve dedektör sıcaklıkları opti- mize edilerek difenilhidantoin ve feno- barbitalin plazmadan % IOO'e yakın

verimle tüketilmesi, kalitatif ve kanti- tatif yönden etkin ve güvenilir şekilde ayrılması sağlanmıştır. Her iki ilaç için toplam kromotografi süresi 20 da- kika olup, toplam analiz süresi 30

dakikayı geçmemektedir.

Temporal lob epilepsinin spesifik

ilacı olan karbamazepin, bazik yapısı

nedeniyle diğer antiepilepıik ilaçlardan

farklı olması ve G K analizlerinde ter- mal dekompozisyona uğrayarak imi- nostilben gibi parçalanma ürünleri ver- mesi nedeniyle, analitik yönden oldukça sorunlu bir antiepiletik ilaçtır.

Çeşitli araştırıcılar parçalanmanın

önüne geçebilmek için ilacın dayanıklı

sili! veya siyanamid türevlerine

dönüştürülmesi (15-17) veya tamamen ve tekrarlanabilen bir yıkıma uğratılıp yıkım ürünlerinin ölçülmesi (18, 19) gibi yöntemler denemişlerdir. Ancak bu türevlerin hazırlanması uzun ve zor- dur. Geliştirdiğimiz tüketme ve kroma- tografik tayin koşullarında karbama- zepinin kalitatif ve kantitatif tayinini bozacak bir parçalanma ürünü gözlenmemektedir. Karbamazepin için toplam kromatografi süresi 15 dakika olup, toplam analiz süresi 30 dakikayı

geçmemektedir.

Aynı stasyoner faz ve yakın sıcaklık koşullan difenilhidantoin ve fenobarbital analizlerinde de kul- lamlmasma rağmen bu iki ilacın kar- bamazepin ile birlikte analizi

yapılamamaktadır, çünkü difenilhidan- toin ya da fenobarbital'in l.S.'lan kar- bamazepin için uygun değildir; karba- mazepine özgü bir l.S .'ın sisteme ilavesi ayınını bozmaktadır ve difenil- hidantoin ve fenobarbital için etkin olan kolon sıcaklığında karbamazepin parçalanma ürünleri gözlenmektedir.

Diğer taraftan birçok çalışmada kul-

lanıldığı görülen bazik pH'da (15-17) karbamazepin l.S.'mm tüketilmesi mümkün olmamıştır. Tekrarlanabilir-

liği en yüksek sonuçlar pH 6.5-Tde tüketme yapılması ile ve heptabarbita- lin t.S. olarak kullanılmasıyla elde

edilmiştir.

difenilhidantoin, fenobarbital ve karbamazcpinin terapötik plazma düzeylerinin yanı sıra, subterapötik ve toksik düzeylerin de tayinine olanak

sağlayabilecek ve böylece, gerek aşırı

dozla intoksikasyon olgularında, gerekse hastan1n uyunçsuzluğunun

(düzensiz ilaç alımının) ortaya

çıkarılmasında ve farmakokinelik

çalışmalarda etkin ve güvenli olarak uygulanabilecek niteliktedir. ilaçların metabolüleri, hastıılann aldıkları diğer

ilaçlar veya diğer antiepileptikler ile plazma bileşenleri, geliştirilen bu iki yöntemde herhangi bir interferansa neden olmamaktadır.

Rutin kontrolleri için nöröloji servisine gelen karbamazepin, difenilhidantoin veya fenobarbital alan

hastaların plazma düzeyleri geliştirilen

bu yöntemler ile tayin edilmiş ve özellikle yan etkiler yönünden klinik

durumlarına paralel sonuçlar

alınmıştır.

KAYNAKLAR

1. Ra!L T.W., Sclıleifer, L.S., "Drugs Effective in the Therapy of the Epilepsies" Goodman L.S., Gilman A.

(ed) The Pharmacological Basis of Therapeutics, 6. ^Baskı, New York, The MacMillan Publishing Co., 448-475, 1980.

2. Kayaalp, S.0., "Antiepileptik

İlaçlar", Rasyonel Tedavi Yönünden

Tıbbi Farmakoloji 3. Baskı, Ankara, Ulucan Matbaası, Cilt 2., 1875-1900, 1985.

Ancak difenillıidantoin ve fenobarbital ile karbamazepin tayinlerinin iki ayn yöntemler olması,

kolonun aynı, sıcaklık koşullarının yakın olması nedeniyle zaman ve emek yönünden büyük bir kayıp

getirmemektedir. Farklı tüketme

işlemlerini takiben aynı kolonda iki yöntemin birbirinin peşi sıra uygulanması ile üç ilacın hızlı,

güvenli ve etkin şekilde analizi

sağlanabilmektedir. Uygulanan tüketme yöntemiyle karbamazepin % 87±3 verimle tüketilmiştir. Tüketme veriminin nispeten düşük olması,

bazik yapıdaki ilaç ile asidik yapıda

1.S.'m kullanımından ileri gelmektedir.

3. Johannesen, S.I., "Antiepileptic Karbamazepine yapıc'a benzeyen

10-metoksikarbamazepin gibi bir İ.S. Drugs: Pharmacokinetic and Clinic Aspects'', Ther. Drug Monit., 3, 17-37, kullanımı ile verimin daha da 198 ^ı.

1

yükseltilmesi mümkündür. 4. Beam, R.E., "Broad Spectrum Geliştirilen bu iki GK yöntem Simulıaneoııs__(";LC ~ss:ıy__"_1_)

---~--

Nonderivatized Antiepileptic Drugs", Am.J. Med. Tec., 40, 211-218, 1974.

5. Bredesen, J.E., Johannesen, S.I.,

"Simultaneous Detennination of Some Antiepileptic Drugs by Gas-Liquid Chromatography", Epilepsia, 15, 611-617, 1974.

6. Hammond, K.B., "Drugs and Children: Methods for Therapeutic Monitoring", Clin. Toxicol., 10, 159-183, 1977.

7. Dorrity, F. Linnoila, M., "Rapid Gas-Chromatographic Analysis for the Seven Commonly Used Antiepileptic Drugs in Serum", J. Chromatogr., 136, 332-336, 1977.

9. Sengupta, A., Peat, M.A.,

"Gas-Liquid Chromatography of Eight Anticonvulsant Drugs in Plasma", J.

Chromatogr., 137, 206-209, 1977.

10. Malkus, H, Jatlow, P.l., Castro, A., "A Practical Routine Gas Chromatographic Determination of Phenobarbital, Primidone and Diphenylhydantoin", Clin. Chim.Acta., 82, 113-117, 1978.

11. Solow, E.B., Jennison, T.A., Frings, C.S., "Determination of Phenobarbital and Phenytoin by Gas-Liquid Chromatography with On-Column Methylation", Clin.Chem., 28, 216, 1982.

12. Burke, J.T., Thenot, J.P.,

"Determination of A.ntiepileptic Drugs", J. Chromatogr, 340, 199-241, 1985.

13. Gupta, R.N., "Drug Level 11onitoring: Sedative Hypnolics'', J.Chromagor., 340, 139-172, 185.

14. Wong, L.K., Coste!lo, C.E., Bieman, K., "Metylation Artifacts in the Gas Chromatography of Serum Extnıcts.

Competitive Supression with Trimethyl-dq Anilinium Hydroxide", J.

Chromatogr., 116, 321-331, 1976.

15. Lensmeyer, G.L., "Isothermal Gas Chromatographic Method for the Rapid Detennination of Carbamazepine (Tegretol) as its TMS Derivative", Clin.

Toxicol, 11, 443-454, 1977.

16. Perchalski, R.J., Wi!dcr, B.J.

"Gas-Liquid Chromatographic Determination of Carbamazepine and Dimethylformamide Dimethylacetal" J.

Chromatogr., 145, 97-103, 1978.

17. Millner. S.N., Taber, C.A., "Rapid Gas Chromatographic Determination of Carbamazepine for Routine TherapeJJtic Monitoring" J. Chromatogr., 163, 96-102.

1979.

18. Rogar, J.C., Rodgcrs, G. Soo, A., "Simultaneous Dctermination of Carbamazepine (Tegretol) and Üihcr Anticonvulsants in Human Plasma by Gas-Liquid Chromatography", Clin.

Chem., 19, 590-592, 1973.

19. Löscher, W., Göbel, W .,

"Consecutive Gas Chromatographic Dc- termination of Phenytoin, Phcnobarbi- tal, Primidone, Phenylcthylmalonclia- mide, Carbamazepine, Trimcthadionc, Dimethadione, Ethosuximidc and Va1··

proate from the Same Serum Spccimcn", Epilepsia. 19, 463-473, 1978.

Sizin fikrinize

fakat bu fikrinizi serbestçe söyleyebilmeniz için ölmeye

VOLTA/RE