TGKDCD 2000; 8:1, 501-4
501
KORONER BYPASS OPERASYONLARINDA GASTROEPÝPLOÝK ARTER
KULLANILMASI
THE USE OF GASTROEPIPLOIC ARTERY IN CORONARY BYPASS OPERATIONS
Dr. Selim ERENTÜRK, Dr. Ýhsan BAKIR, Dr. Murat MERT, Dr. Murat GÜBARAN, Dr. Nerime SOYBÝR
*Ýstanbul Üniversitesi, Kardiyoloji Enstitüsü, ÝSTANBUL
Adres: Doç. Dr. Selim Erentürk Ýstanbul Üniversitesi, Kardiyoloji Enstitüsü Haseki / ÝSTANBUL
KALP CERRAHÝSÝ
Özet
Giriþ:
Kalp cerrahisinde aorta koroner bypass operasyonlarýnda uzun süreli açýk kalma özellikleri bakýmýndan arteryel greftlerin venöz ve artifisiyel greftlere nazaran daha üstün oldugu bilinmektedir. Çoklu koroner arter hastalýðý ve revaskülarizasyon gerekliliði durumlarýnda en yaygýn olarak kullanýlan arteryel greft olan internal mamaryan arter (‹MA) ler yetersiz kalabilmekte ve baþka bir greft ya da greftlere gereksinim olmaktadýr. Çalýþmamýzdaki olgulara üçüncü arteryel greft olarak in situ greft olan, histolojik yapý ve endotel fonksiyonlarý bakýmýndan ‹MA’ya benzerlik gösteren sað gastroepiploik arter (RGEA) kul-lanýlmýþtýr.
Yöntem:
Çalýþmamýzdaki 19 olguda arteryel greft olarak bilateral ÝMA’nýn yanýsýra RGEA kullanýlmýþtýr. Preopertif üç damar hastalýðý saptanmýþ,onbeþi erkek, dördü bayan olan olgularýn yaþ ortalamasý 49,1 (daðýlým:31-65) idi.
Sonuçlar-Toplam anastomoz sayýsý 82(4.42/olgu baþýna) idi. RGEA onüç olguda RDP’ye, üç olguda RCA’ya, iki olguda PlCx’e, bir olguda PlCx ve OM’e sequential olarak anastomoze edilmiþtir. Bir olguda peroperatif Elek-trokardiogram deðiþikliði gözlenmesi üzerine anastomoz yenilendi. Ekg düzeldi. Peroperatif baþka bir problem gözlen-medi. Bir olgu kardiyak olmayan nedenlerden dolayý serviste postoperatif 6. gün kaybedildi. Baþka komplikasyon olmadý. Tartýþma:
Koroner arterdeki proksimal lezyon %70’in üzerinde olan, anastomozun mümkün olduðunca koroner akýma paralel akýma saðlayacak þekilde ve anatomik pozisyona azami dikkat edil-erek yapýldýðý olgularda RGEA ile birlikte tam arteryel revaskülarizasyon ek bir problem oluþmadan gerçekleþtirilebilmektedir. Henüz uzun süreli sonuçlara gereksinimi olan RGEA’nýn ÝMA’larýn yetersiz kaldýðý durumlarda, bir engel yoksa alternatif bir konduit olarak kullanýlmasýnýn uygun olduðu düþüncesindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Aorta koroner bypass operasyonlarý, arteryel greftler, sað gastroepiploik arter
Summary
Introduction:
In cardiac surgery, it is commonlyaccepted that arterial conduits are superior to venous or artificial grafts in
aorta-coronary bypass operations due to long-term patency. In multiple coronary artery disease and in cases where revascularisation is required the internal mammary artery (IMA) which have been the most widely used arterial greft has been insufficient and other graft or grafts are needed. In our study right gastroepiploic artery (RGEA) which is an insitu graft and is similar to ÝMA by histological structure and endothelial functions is used as a third graft.
Methods:
In the 19 cases in our study RGEA in addition to bilateral IMA as an arterial graft has been used. The cases in which preoperative triple coronary artery disease has been detected, had an average age of 49,1 (31-65) and of the cases 15 were men while the four were women.
Results:
Total anastomoses number was 82 (4.42/per case). RGEA was anastomosed to RDP in 13 case, to RCA in 3 cases to Plcx in 2 case and to Plcx and OM sequentially in one case. In one case, anasthomos is was revised due to the ECG changes that was observed. After revised the ECG changes recovered. There were no other peroperative problems. One case was lost in the 6th postoperative day due to non-cardiac reasons. There were no other complications.
Discussion:
In cases where the proximal lesion of coronary artery disease was above 70 %, and anastomoses was as paralel as possible to the coronary flow and utmost care was given to the anatomic position, RGEA in addition to full arterial revascularisation was performed without any problems.
We therefore think that in cases where IMA’s are insufficient RGEA’s though long term results have to be observed, can be an alternative conduit if no obstacle is present.
Keywords: CABG arterial grafts, right gostroepiploic artery
Giriþ
endote-Doç. Dr. ERENTÜRK ve Arkadaþlarý / CABG ‘de Gastroepiploik Arter Kullanýmý
502
TGKDCD 2000; 8:1, 501-4
lyumu belirgin olarak VSM’den daha fazla nitrik oksit ve prostasiklin [1] salgýlar. ÝEA nitrik oksidin en az salgýlandýðý arterdir [2]. Ancak GEA ve ÝEA’ nýn vasoaktif ürünler olan noradrenalin ve 5-HT ile kontraksiyon özellikleri ÝTA’dan belirgin derecede daha fazladýr.
Günümüzde yaygýn kullanýlan en önemli arteryel greft ÝTA’dýr ve diðer arteryel greftlere göre daha fazla elastik lamina içerir [3]. GEA elastomuskuler, Ýnferior Epigastrik Arter ve Radial arter muskuler özelliktedir. ÝTA ve GEA’da ateroskleroz düþük, ÝEA’da proksimalde yüksektir. [2,3]
GEA ÝTA ile benzer, laminar, düzenli, yüksek shear stress oluþturan akým özelliðine sahiptir. Koroner bypass operasyonlarýnda greftin seçiminde biyolojik, histolojik özelliklerin yanýsýra olgunun özelliði, teknik sorunlar ve kullanýlma þekli önemlidir.
Materyal ve Metod
Çalýþmaya Mart 1998-Aðustos 1999 yýllarý arasýnda ayný ekip tarafýndan koroner bypass operasyonuna alýnan ve gastroepiploik arter kullanýlan 19 olgu alýnmýþtýr. Dördü kadýn onbeþi erkek olan olgularýn yaþ ortalamasý 52±8,9 (31-65)dir. Olgularýn tümünde GEA’nýn yanýsýra sað ve sol ÝTA’lar kul-lanýlmýþtýr. Dört olguda ayrýca safen ven grefti kulkul-lanýlmýþtýr. ÝTA’lar ve GEA pediküllü olarak hazýrlanmýþ, sternotomi sonrasý BÝTA’nýn hazýrlanmasýnýný takiben sternum insizyonun distali 4-8 cm aþaðýya indirilerek abdomene girilmiþ, mide asistan tarafýndan tutulmuþ ve klip ve makas kullanýlarak (koter kullanýlmadan) sað GEA hazýrlanmýþtýr. RGEA’nýn dis-tal ucu kesildikten sonra içine 1/5 dilüe edilmiþ papaverin ver-ilmiþtir. Akým (>75 ml/dakika) ve çap (> 2 mm) yeterli olarak deðerlendirildiðinde diafragmaya artý þeklinde bir insizyon yapýlmýþ ve RGEA bunun içinden perikard boþluðuna uza-týlmýþ ve in situ olarak RCA, Rdp, veya Cx sisteme devamlý 7-0
veya 8-0 polipropilen dikiþle anastomoze edilmiþtir ( Resim 1).
Tüm olgularda standart kardiyopulmoner bypass, antegrad-retrograd soðuk kan kardioplejisi ile arrest yöntemi kullanýlmýþtýr.Tüm olgularda peroperatif ve postoperatif diltizem perfüzyonu uygulanmýþtýr.
Olgulardan sekizinde postoperatif (5 gün-1 yýl) kontrol anjiyografisi yapýlmýþtýr (Resim 2).
Sað gastroepiploik arter RGEA ilk kez 1987’de bypass grefti olarak Pym ve arkadaþlarý tarafýndan kullanýlmýþtýr [4]. Ýn situ 24 cm dir. Ýntima ve media kalýnlýðý ortalama 100/291 mikrondur. Gastroduedonal arterin iki terminal dalýndan uzun olanýdýr. Papaverin injeksiyonundan sonra serbest akým ortalama 90 ml / dakikadýr [3]. GEA’nýn çapýný saptayabilmek için selektif gastroduedonal arteriyografi veya superior mezenterik arteriyografi yapýlabilir.
Sonuçlar
Toplam anastomoz sayýsý 82 idi (Hasta baþýna 4.32 anastomoz). RGEA onüç olguda RDP veya RPL’ye, üç olguda RCA’ya, iki olguda Cx’e, bir olguda PlCx ve OM’e sequential anastomoze edilmiþtir. Olgularýn özellikleri ve yapýlan anastomozlar Tablo 1’de gösterilmiþtir. Bir olguda GEA hazýrlanmasýna karþýn akým ve çap yetersiz olarak deðerlendirilerek kullanýlmamýþtýr.
Ortalama aort klemp zamaný ortalama 69.8±16 dakika (40-97 dakika), kardiyopulmoner bypass süresi 99.9±29.09 (59-165) dakikadýr. Bir olguda peroperatif elektrokardiagram deðiþikliði üzerine anastomoz yenilenmiþtir. Bir olgu düþük kalp debisi nedeniyle peroperatif, bir olgu postoperatif 6. gün kalp dýþý nedenle (metabolik ketoasidozis) kaybedilmiþtir. Ýki olguda postoperatif 1. gün hemodinamik deðiþiklik olmaksýzýn enzim yükselmesi ve geçici ST elevasyonu görülmüþtür. Hiçbir olguda postoperatif kanama, enfeksiyon, batýnla ilgili komplikasyon gibi komplikasyonlar veya baþka bir problem gözlenmemiþtir.
Doç. Dr. ERENTÜRK ve Arkadaþlarý / CABG ‘de Gastroepiploik Arter Kullanýmý
503
TGKDCD 2000; 8:1, 501-4
Tartýþma
Özellikle genç olgularda, çoklu koroner arter hastalýklarýnda ya da reoperasyonlarda iki ÝTA yeterli olmayabilir.Alternatif arteryel greftler olarak RGEA, ÝEA, RA,splenik arter, torakodorsal arter, inferior mesenterik arter, lateral kostal arter, subclavian arter kullanýlmýþtýr. Bunlardan yalnýzca RGEA in situ, diðerleri serbest greft olarak kullanýlmaktadýr.
Çeþitli çalýþmalarda, ITA’nýn in situ greft olarak da açýklýk oranýnýn % 95-97, serbest greft olarak kullanýldýðýn-da % 69,3-82 olduðu bildirilmiþtir [5-7]. GEA’kullanýldýðýn-da serbest greft olarak kullanýldýðýnda 1 yýlda açýklýk oranýn % 95 ten % 75’e düþtüðü saptanmýþtýr [8]. Bu nedenlerle koroner bypass operasyonlarýnda insitu arteryel greft kullanmayý tercih etmekteyiz.
GEA’da yetersiz akým nedenleri; gastroduedonal arterde stenotik lezyonlar, serbest akým yetersizliði (papaverin öncesi <25 ml/dak), spazm, mekanik sorunlar (torsiyon, katlanma, dönme, dikiþin fazla sýkýlmasýndan dolayý kese aðzý dikiþi etkisi), koroner arterdeki darlýðýn çapý (<%70), revaskülarize edilen alanda canlýlýðýnýn olmamasý, koroner damarda distal açýklýðýn olmamasýdýr. Olgularýmýzda RGEA’da yetersiz akým ve/veya çap görüldüðünde kullanýlmamýþtýr. Koroner lezyon <70 ise kompetisyon riski nedeniyle RGEA kullanmamak-tayýz. Özellikle ilk olgularýmýzda RGEA’nýn kalbe getiriliþi ve anastomoz þekli (koronere dik) ile ilgili mekanik problemler gözlediðimiz ve anastomoz yenilediðimizden dolayý greftin geliþ þekli ve anastomoz þekline özellikle önem verilmektedir. Anastomoz grefte eðim verilerek koroner damara paralel yapýl-maktadýr. Yine ilk olgularýmýzdan birinde muhtemelen kanama korkusu nedeniyle dikiþin biraz sýkýlarak baðlanmasýndan dolayý kese aðzý dikiþi etkisi yarattýðý görülmüþtür. Bu nedenle dikiþ fazla sýkýlmadan ve buldog klemp açýk olarak baðlama yöntemi uygulanmaktadýr.
RGEA kullanýlmasý ile ilgili nadir olarak görülen
komplikasyon-lar intraperikardiyal herniasyon, gastrik perforasyon, iskemik gastrik ülserdir. Olgularýmýzda bu þekilde bir komplikasyon gözlenmemiþtir.
RGEA ile ilgili olarak orta geç sonuçlara göre; 1 yýlýk açýklýk %93-96, 3 yýllýk açýklýk % 90-97, 5 yýllýk %85.9-97 olarak bildirilmiþtir [9-13]. 31 ayda ÝTA+VSM’de kardiyak bir rahat-sýzlýðý olmayan olgu sayýsý % 75,4 iken ÝTA+GEA’da %92.2 olarak [11] bildirilmiþtir. Bergsma ve arkadaþlarý [14] BÝTA+RGEA ile 7 yýlda %85 anginadan uzak kalýndýðýný, % 95 reintervasyondan uzak kalýndýðýný, % 97 myokard infarktüsünden uzak kalýndýðýný tesbit etmiþlerdir. Olgularýmýz postoperatif klinik ve anjiyografi kontrolü ile izlenmeye devam edilmektedir.
Sonuç olarak; özellikle genç hastalarda (<65 yaþ) mümkün olduðunca tam arteryel revaskülarizaüsyon hedeflenmektedir. Ýn situ olarak kullanýlabilmesi, endotel fonksiyonunun ÝTA’ya benzemesi, elastomuskuler yapýsý, komplikasyonlarýnýn az olmasý, kolay hazýrlanabilmesi, Cx ve sað sisteme akýma para-lel ve anatomik uygunlukta anastomoz yapýlabilmesi orta dönem sonuçlarýnýn mükemmel olmasý özelliklerinden dolayý, akýmýn ve çapýn yeterli olmasý þartýyla BÝTA’nýn yanýnda ya da bunlarýn kullanýlamamasý durumunda alternatif arteryel greft olarak RGEA’nýn tercih edilmesinin uygun olacaðýný düþünüy-oruz.
Kaynaklar
1. Ochiai M, Ohno M, Taguchi J, et al: Responses of human gastroepiploic arteries to vasoactive substances-differences to internal mammary arteries and sapheneous veins. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:453-8.
2. Tadjkarimi S, Chester AH, Borland JA, et al: Endothelial function and vasodilatatör profile of the inferior epigastric
H.ADI YA½ CÝNS YAPILAN AMELÝYAT AKZ KPB NOT
MA 51 E LÝMA-OM2-OM3 RÝMA-LAD GEA-RDP 56 82 GEA prob. HA 55 E LÝMA-OM1-OM2 RÝMA-LAD GEA-RCA 71 99
FZ 57 E LÝMA-D2-LAD RÝMA-OM GEA-RDP 55 83 SAE 31 E LÝMA-OM1-OM2 RÝMA-OM GEA-RDP 67 89 OB 52 E LÝMA-D-LAD RÝMA-OM GEA-RDP 75 102
SE 53 E LÝMA-LAD RÝMA-RCA GEA-PLCX (Ao-OM) ex MU 62 E LÝMA-OM2-CX RÝMA-LAD GEA-RCA 55 76
BA 59 E LÝMA-IM-OM RÝMA-LAD GEA-RCA 66 86
NÖ 62 K LÝMA-IM-OM RÝMA-LAD GEA-RDP 95 160 geç ex (keto) AK 65 E LÝMA-D1-LAD RÝMA-OM GEA-RDP 58 87
½½ 49 K LÝMA-OM1-OM2 RÝMA-LAD GEA-RDP 64 81 FE 47 K LÝMA-D1-OM RÝMA-LAD GEA-CX 63 85 HC 41 E LÝMA-D-IM-OM RÝMA-LAD GEA-RDP 86 117 MÖ 40 E LÝMA-IM-OM-CX RÝMA-LAD GEA-RDP 96 125 ÝK 55 E LÝMA-OM RÝMA-LAD GEA-RDP 40 59 KY 45 E LÝMA-D-LAD RÝMA-OM1 GEA-RDP Ao-Cx-OM2 97 165 ZE 62 K (reop) LÝMA-D-LAD RÝMA-OM GEA-RDP Ao-CX 73 103
YA 53 E LÝMA-OM RÝMA-LAD GEA-RPL Ao-D enzim, ST’ MY 57 E LÝMA-LAD prox-dist RÝMA-OM GEA-RDP 65 85
Doç. Dr. ERENTÜRK ve Arkadaþlarý / CABG ‘de Gastroepiploik Arter Kullanýmý
504
TGKDCD 2000; 8:1, 501-4
artery. Ann Thorac Surg 1994; 58:207-10.
3. He GW. rterial grafts for coronary artery bypass grafting: Biological characteristics, functional classification, and clinical choice. Ann Thorac Surg 1999;67:277-84. 4. Pym J, Brown PH, Charrette EJP, et al:
Gastroepiploic-coronary anastomosis:a viable alternative bypass graft. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94:256-9. 5. Loop FD, Lytle BW, Cosgrave DW, et al: Free (aorta-coro
nary) internal mammary artery graft:late results. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:827-31. 6. Verhelst R, Etienne PY, El Khoury G, et al: Free internal
mammary artery graft in myocardial revascularization. Cardiovasc Surg 1996;4:212-6.
7. Dion R, Glineur D, Derwick D, et al. Long-term clinical and angiographic follow-up of sequential internal thoracic artery grafting. Eur J Cardiothoracic Surg 2000; 17:407-14.
8. Suma H, Fukumoto H, Tekeuchi A, et al: Use of. gastroepiploic and internal mammary arteries for myocardial revascularization. J Cardiovasc Surg(Torino) 1989;30(5):793-5.
9. Albertini A, Lochegnies A, El Khoury G, et al: Use of the right gastroepiploic artery as a coronary artery bypass graft in 307 patients. Cardiovasc Surg 1998;6(4):419-23. 10. Uchida N, Kawaue: Flow competition of the right
gastroepiploik artery graft in coronary revascularization. Ann Thorac Surg 1996;62:1342-6.
11. Isomura T, Sato T, Hisatomi K, et al: Intermediate clinical results of combined gastroepiploic and internal thoracic artery bypass. Ann Thorac Surg 1996;62(6): 1743-7.
12. Grandjean JG, Boonstra PW, Den Heyer P, et al:
Arterial revascularisation with the right gastroepiploic artery and internal mammary arteries in 300 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1309-16.
13. Antona C, Zanobini M, Lotto AA, et al: Mid-term follow-up of 183 arterial myocardial revascularization procedures. Eur J Card-thorac Surg 1997;11:140- 8. 14. Bergsma TM, Grandjean JG, Voors AA, et al: Low
