410 Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2011;39(5):410-413 doi: 10.5543/tkda.2011.01306
Y
ağ aldırma (liposuction) genellikle güvenli bir işlem olmasına karşın, 2006 yılında, Uemura ve ark.[1] kozmetik amaçlı yapılan bir yağ aldırma ame-liyatından sonra gelişen pulmoner tromboemboli sonu-cu ölen bir hasta bildirmişlerdir. Pulmonertromboem-boli bu tip kozmetik ameliyatlardan sonra çok seyrek görülmektedir. Bu yazıda, kozmetik amaçla yapılan yağ aldırma ameliyatı sonrasında trombolitik tedaviye yanıtsız pulmoner tromboemboli gelişen ve pulmoner embolektomi ile yaşamı kurtarılan bir hasta sunuldu.
Abdominoplasti ve yağ aldırma ameliyatı sonrası
masif pulmoner tromboemboli
Massive pulmonary thromboembolism after abdominoplasty and liposuction
Dr. Cenk Conkbayır, Dr. Said Kenan,# Dr. Ozan Emiroğlu†
Dr. Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, †Kardiyovasküler Cerrahi Bölümü; #Cyprus Life Hospital, Kardiyoloji Bölümü, Lefkoşa, Kuzey Kıbrıs
Özet – Pulmoner emboli, abdominoplasti ve yağ al-dırma ameliyatından sonra nadir görülen ve ölüme yol açabilen bir komplikasyondur. Altmış beş yaşında obez bir kadın hasta, geçirdiği abdominoplasti ve yağ aldır-ma ameliyatından yedi gün sonra, nefes darlığı, çarpıntı, kan basıncı düşüklüğü (90/60 mmHg) nedeniyle başvur-du. Elektrokardiyografide sinüs taşikardisi, sağ eksen sapması ve sağ dal bloku görüldü. Akciğer filminde, atelektazik ve fokal infiltratif alanlar ve az miktarda iki taraflı plevral efüzyon saptandı. Tam kan sayımı ve bi-yokimyasal değerler normal bulunurken, D-dimer düzeyi 3500 ng/ml idi. Ekokardiyografide sağ kalp boşlukların-da büyüme ve sağ ventrikül içerisinde trombüs izlendi. Ejeksiyon fraksiyonu normal, pulmoner arter basıncı 50 mmHg ölçüldü. Doppler ultrasonografide trombüs izlen-medi. Hastaya pulmoner tromboemboli tanısıyla önce oksijen tedavisi ve heparin infüzyonu verildi. Hastanın kliniğinin düzelmemesi, ekokardiyografide trombüs görüntüsünün devam etmesi ve hemodinaminin gide-rek bozulması üzerine doku plazminojen aktivatörü ile trombolitik tedaviye başlandı; ancak yanıt alınamadı. Sonuçta, pulmoner embolektomi ameliyatı ile pulmoner arterdeki trombüs materyali çıkarıldı. Ameliyat sonrası dönemde herhangi bir sorun yaşamayan hasta yedinci günde taburcu edildi.
Summary – Pulmonary embolism is a rare complication of abdominoplasty and liposuction that may result in a fatal consequence. A 65-year-old obese woman present-ed with complaints of shortness of breath, palpitation, and hypotension (90/60 mmHg) seven weeks after abdomi-noplasty and liposuction. The electrocardiogram showed sinus tachycardia, right axis deviation, and right bundle branch block. The chest X-ray showed atelectatic and focally infiltrated areas, and minimal bilateral pleural effu-sion. Laboratory findings were normal except for D-dimer level (3500 ng/ml). Echocardiography revealed dilated right heart chambers and a thrombus in the left ventricle. Ejection fraction was normal and pulmonary artery pres-sure was 50 mmHg. Doppler ultrasound showed no signs of thrombosis. Following the diagnosis of pulmonary thromboembolism, the patient received oxygen therapy and heparin infusion. However, the clinical course did not improve, hemodynamic deterioration continued, and the echocardiographic appearance of the thrombus per-sisted, so thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator was administered, which also resulted in no response. In the end, pulmonary embolectomy was per-formed and the thrombus was successfully extracted. The patient had an uneventful postoperative course and was discharged on the seventh postoperative day.
Geliş tarihi: 15.07.2010 Kabul tarihi: 28.02.2011
Yazışma adresi: Dr. Cenk Conkbayır. Altan Kamil Sok., No 15, Ortaköy, Lefkoşa, Kuzey Kıbrıs. Tel: 0392 - 22 36 643 e-posta: cenkconk@hotmail.com
Abdominoplasti ve yağ aldırma ameliyatı sonrası masif pulmoner tromboemboli 411
Altmış beş yaşında obez bir kadın hastaya (be-den kütle indeksi 32 kg/m2) genel anestezi altında ve ultrason eşliğinde abdominoplasti ve yağ aldırma ameliyatı uygulanmış. Diabetes mellitus, hipertansi-yon veya bilinen bir başka hastalığı bulunmayan has-ta, herhangi bir yakınma olmaksızın ameliyattan 24 sonra taburcu edilmiş. Hasta, yedi gün sonra ani baş-layan nefes darlığı, çarpıntı, kan basıncı düşüklüğü nedeniyle acil servise başvurdu. Fizik muayenesinde kan basıncı 90/60 mmHg ölçüldü, P2 sert özelliktey-di ve yaygın bronkospazm vardı. Elektrokarözelliktey-diyogra- Elektrokardiyogra-fide sinüs taşikardisi, sağ eksen sapması ve sağ dal bloku görüldü. Akciğer filminde, atelektazik çekinti-ler, fokal infiltratif alanlar ve az miktarda iki taraflı plevral efüzyon saptandı. Tam kan sayımı ve biyo-kimyasal değerler normal bulunurken, D-dimer 3500 ng/ml idi. Ekokardiyografide sağ kalp boşluklarında büyüme ve sağ ventrikül içerisinde trombüs izlendi (Şekil 1). Ejeksiyon fraksiyonu normal (>%49), pul-moner arter basıncı 50 mmHg ölçüldü. Derin venöz Doppler ultrasonografi incelemesinde trombüs iz-lenmedi. Oksijen tedavisi altında satürasyonu (pO2) %85 ölçüldü. Hasta, pulmoner tromboemboli tanısı ile koroner yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Oksijen tedavisi ve heparin infüzyonu verildi (24000 Ü/24 sa). Pulmoner emboli kliniğinin düzelmemesi, eko-kardiyografide trombüs görüntüsünün devam etme-si ve hemodinaminin giderek bozulması üzerine, hastaya intravenöz olarak iki saatte 100 mgr doku plazminojen aktivatörü verildi. Trombolitik tedaviye rağmen solunum yetmezliğinin düzelmemesi ve eko-kardiyografide trombüs görünümünün devam etmesi üzerine, hasta pulmoner embolektomi ameliyatı için kardiyovasküler cerrahi bölümü ile birlikte değerlen-dirildi. Bu değerlendirmede ameliyat kararı alınan hastaya pulmoner arteriyotomi yapılarak pulmoner arterdeki trombüs materyali çıkarıldı (Şekil 2). Has-ta inotrop desteği verilmeden, ameliyat sonrasında yoğun bakım ünitesine alındı. Takipte herhangi bir sorun yaşamayan hasta yedinci günde taburcu edildi.
Kozmetik amaçlı yapılan abdominoplasti ve yağ aldırma ameliyatı genellikle güvenli ve komplikas-yonu az olan bir ameliyattır. Kuzey Amerika’da yapı-lan bir çalışmada, 75591 hastada 1 ölüm, 8 de ölüm-le sonuçlanmayan pulmoner tromboemboli olgusu bildirilmiştir.[2] Başka bir çalışmada 48527 hasta
değerlendirilmiş ve beş ölümün yağ aldırmaya bağlı olduğu belirtilmiştir.[3] Alderman ve ark.[4] abdomi-noplastiye bağlı olarak gözlenen derin venöz trom-boz oranını %0.3, pulmoner emboli oranını %0.1 olarak bildirmişlerdir. Japonya Venöz Tromboz Kı-lavuzu, ameliyat olacak kanser ameliyatı dışındaki orta risk grubunda bulunan hastalara ve kanser ame-liyatı olacak olanlara elastik çorap ve aralıklı alt eks-tremite kompresyonu uygulanmasını önermektedir.[1] OLGU SUNUMU
TARTIŞMA
Şekil 1. Ekokardiyografide sağ kalp büyümesi ve sağ ventrikül trombüsü görülüyor.
412 Türk Kardiyol Dern Arş Uemura ve ark.[1] yağ aldırma ameliyatından sonra
pulmoner tromboemboliden korunmak için elastik çorap veya aralıklı alt ekstremite kompresyonu öner-mişlerdir.
Olgumuzda, kozmetik amaçla yapılan abdomi-noplasti ve yağ aldırma ameliyatından sonra gelişen pulmoner tromboemboli, trombolitik tedaviye ya-nıt vermemesi üzerine trombektomi ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir. Acil serviste yapılan eko-kardiyografide, sağ ventrikülden sağ atriyuma uza-nan ekojen kitlenin hareketli ve kenarlarının düzenli görünmesi nedeniyle tromboemboli düşünülmüştür. D-dimer yüksekliği tanıyı desteklemiştir. Ayırıcı ta-nıda, hastanın ateşinin normal olması ve lezyonun verüköz görüntüde olmaması nedeniyle enfektif en-dokarditten uzaklaşılmıştır. Kozmetik amaçla yapı-lan ameliyattan sonra ciddi bir komplikasyon olarak gelişen pulmoner tromboemboli nedeniyle medikal olarak önce heparin infüzyonu tedavisine başlan-mış, yanıt alınmaması nedeniyle trombolitik tedavi verilmiştir. Ancak, trombolitik tedaviyle klinik ve ekokardiyografik düzelme görülmemiş, hasta konsey kararıyla kalp cerrahisi tarafından pulmoner trom-bektomi ameliyatına alınmıştır. Bu şekilde, pulmo-ner arter içerisindeki trombüs materyali başarıyla çıkarılmıştır. Takipte genel durumu ve solunum ye-tersizliği düzelen hasta iyileşerek taburcu edilmiştir. Histopatolojik çalışma yapılmamış olmasına karşın, klinik durum göz önüne alınarak, hastada gelişen pulmoner emboli kaynağının yağ aldırma sonrası oluştuğu düşünülmüştür.
Yağ aldırma ameliyatı sırasında çıkarılan yağ miktarının fazla olması (>1500 gr) ve ameliyat sü-resinin uzun olmasının (>140 dk) pulmoner emboli gelişimi ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir.[5] Has-tamızda bu risk faktörleri yoktu; ameliyat sırasında çıkarılan yağ miktarı 1300 gr ve ameliyat süresi 125 dakika idi. Protein C, S faktör V Leiden mutasyonu saptanmadı. Hastada risk faktörleri olmadığından profilaktik antikoagülan tedaviye başlanmadı. An-cak, bu olgunun da ortaya koyduğu gibi, obezitesi olan ve yağ aldırma ameliyatı yapılacak olan hasta-lara düşük molekül ağırlıklı heparin profilaksisinin uygun olacağı görülmektedir. Pulmoner arter embo-lisi gelişen hastalarda cerrahi embolektomi ameliya-tı en invaziv tedavi yöntemidir.[6] Trombolitik tedavi ile cerrahi embolektominin karşılaştırıldığı bir ça-lışmada, trombolitik tedavinin başarısı %73, cerrahi tedavinin başarısı %85 bulunmuş; mortalite oranları medikal tedavi ile %33, cerrahi tedavi ile %23 ola-rak bildirilmiştir.[7] Türkiye’de yayımlanan bir olgu
sunumunda, yaygın pulmoner emboli sonrası cerrahi embolektominin yaşam kurtarıcı bir ameliyat olduğu vurgulanmıştır.[8] Başka çalışmalarda da, pulmoner embolektominin düşük mortalite ve morbidite oran-larıyla uygulandığı gösterilmiş;erken embolektomi ameliyatı ile sağkalım sırasıyla %89 ve %92 bulun-muş ve erken tanı ve erken ameliyat ile bu oranın arttığı vurgulanmıştır.[9,10] Olgumuzda, kozmetik ameliyat sonrası ciddi bir komplikasyon geliştiğin-den, öncelik pulmoner embolinin medikal tedavisi idi. Ancak, hastanın hemodinamik durumunun bo-zulması ve trombolitik tedaviye yanıt vermemesi üzerine pulmoner embolektomi ameliyatı gerekmiş-tir. Pulmoner embolektomi pulmoner tromboemboli tedavisinde önemli bir yere sahiptir.
Sonuç olarak, plastik cerrahların abdominoplasti ve yağ aldırma ameliyatlarından önce mutlaka hasta-larıyla pulmoner emboli riskini değerlendirmelerini öneriyoruz. Pulmoner emboli profilaksisi ve obezite-den korunma oldukça önemlidir. Zaten obez olan has-talara ameliyat sonrası dönemde erken hareket kazan-dırılması, riskli hasta grubuna ise profilaktik tedavi verilmesi gerekebilir.
Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.
1. Uemura K, Kikuchi Y, Shintani-Ishida K, Nakajima M, Yoshida K. A fatal case of post-operative pulmo-nary thromboembolism with cosmetic liposuction. J Clin Forensic Med 2006;13:41-3.
2. Teimourian B, Rogers WB 3rd. A national survey of com-plications associated with suction lipectomy: a compara-tive study. Plast Reconstr Surg 1989;84:628-31.
3. Platt MS, Kohler LJ, Ruiz R, Cohle SD, Ravichandran P. Deaths associated with liposuction: case reports and review of the literature. J Forensic Sci 2002;47:205-7.
4. Alderman AK, Collins ED, Streu R, Grotting JC, Sulkin AL, Neligan P, et al. Benchmarking outcomes in plastic surgery: national complication rates for abdominoplasty and breast augmentation. Plast Reconstr Surg 2009;124: 2127-33.
5. Gravante G, Araco A, Sorge R, Araco F, Nicoli F, Caruso R, et al. Pulmonary embolism after combined abdominoplasty and flank liposuction: a correlation with the amount of fat removed. Ann Plast Surg 2008; 60:604-8.
6. Augustinos P, Ouriel K. Invasive approaches to treatment of venous thromboembolism. Circulation 2004;110(9 Suppl 1):I27-34.
7. Gulba DC, Schmid C, Borst HG, Lichtlen P, Dietz R, Luft FC. Medical compared with surgical treatment for
Abdominoplasti ve yağ aldırma ameliyatı sonrası masif pulmoner tromboemboli 413
sive pulmonary embolism. Lancet 1994;343:576-7. 8. Aslan A, Emiroğlu O, Kahraman D, Osmanağaoğlu S,
Gökgöz L, Özyurda Ü. Massive pulmonary embolism caused by deep vein thrombosis following open heart surgery. Türkiye Klinikleri Journal of Cardiovascular Sciences 2009;18:170-3.
9. Yalamanchili K, Fleisher AG, Lehrman SG, Axelrod HI, Lafaro RJ, Sarabu MR, et al. Open pulmonary embolec-tomy for treatment of major pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2004;77:819-23.
10. Aklog L, Williams CS, Byrne JG, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002;105:1416-9.
Anah tar söz cük ler: Kozmetik/yan etki; lipektomi/yan etki; ameliyat sonrası komplikasyon; pulmoner emboli/etyoloji/cerrahi.
