T.C.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
ADJUVAN KEMOTERAPİ TEDAVİSİ ALAN MEME KANSERLİ HASTALARDA ORAL KRİYOTERAPİ UYGULAMASININ BEKLENTİSEL, AKUT VE GEÇ BULANTI KUSMAYA ETKİSİ
Berna KURT
İç Hastalıkları Hemşireliği Programı DOKTORA TEZİ
ANKARA 2021
T.C.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
ADJUVAN KEMOTERAPİ TEDAVİSİ ALAN MEME KANSERLİ HASTALARDA ORAL KRİYOTERAPİ UYGULAMASININ BEKLENTİSEL, AKUT VE GEÇ BULANTI KUSMAYA ETKİSİ
Berna KURT
İç Hastalıkları Hemşireliği Programı DOKTORA TEZİ
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Sevgisun KAPUCU
ANKARA 2021
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
ADJUVAN KEMOTERAPİ TEDAVİSİ ALAN MEME KANSERLİ HASTALARDA ORAL KRİYOTERAPİ UYGULAMASININ BEKLENTİSEL,
AKUT VE GEÇ BULANTI KUSMAYA ETKİSİ Öğrenci: Berna KURT
Danışman: Prof. Dr. Sevgisun KAPUCU
Bu tez çalışması 15/10/2021 tarihinde jürimiz tarafından “İç Hastalıkları Hemşireliği Programı’nda doktora tezi olarak kabul edilmiştir.
Jüri Başkanı: Doç. Dr. Sevinç Kutlutürkan
(Ankara Üniversitesi) Üye: Doç. Dr. Gülten Koç
(Hacettepe Üniversitesi)
Üye: Dr. Öğr. Üyesi Huri Seval Çakmak (Çankırı Karatekin Üniversitesi) Üye: Dr. Öğr. Üyesi Özlem Canbolat
(Gazi Üniversitesi)
Üye: Dr. Öğr. Üyesi Ayşe Arıkan Dönmez (Hacettepe Üniversitesi)
Bu tez, Hacettepe Üniversitesi Lisansüstü Eğitim-Öğretim ve Sınav Yönetmeliğinin ilgili maddeleri uyarınca yukarıdaki jüri tarafından uygun bulunmuştur.
Prof. Dr. Diclehan ORHAN Enstitü Müdürü
YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI
ETİK BEYAN
Bu çalışmadaki bütün bilgi ve belgeleri akademik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, görsel, işitsel ve yazılı tüm bilgi ve sonuçları bilimsel ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, kullandığım verilerde herhangi bir tahrifat yapmadığımı, yararlandığım kaynaklara bilimsel normlara uygun olarak atıfta bulunduğumu, tezimin kaynak gösterilen durumlar dışında özgün olduğunu, Prof. Dr. Sevgisun KAPUCU danışmanlığında tarafımdan üretildiğini ve Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Yönergesine göre yazıldığını beyan ederim.
Berna KURT
TEŞEKKÜR
Yüksek lisans ve doktora eğitimim sürecinde her anlamda önemli katkılar sağlayan danışmanım, Prof. Dr. Sayın Sevgisun Kapucu’ya,
Çalışmam süresince tecrübesi ile yol gösterici katkılar sağlayan Doç. Dr. Sayın Sevinç Kutlutürkan’a ve Doç. Dr. Sayın Gülten Koç’a
Doktora tez savunma Jüri üyesi hocalarım; Dr. Öğr. Üyesi Sayın Huri Seval Çakmak’a, Dr. Öğretim Üyesi Sayın Ayşe Arıkan Dönmez’e ve Dr. Öğr. Üyesi Sayın Özlem Canbolat’a
Buz uygulama protokolünün geliştirilmesinde değerli görüşlerini sunarak katkı sağlayan; Prof. Dr. Sayın Sultan Kav’a, Prof. Dr. Sayın Gülbeyaz Can’a, Prof. Dr.
Sayın Sevgisun Kapucu’ya, Doç. Dr. Sayın Nurcan Çalışkan’a, Doç. Dr. Sayın Sevinç Kutlutürkan’a, Sayın Suat Güneş’e ve Sayın Yusuf Aktürk’e
Çalışmamın yürütülmesine izin veren Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dr.
Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Medikal Onkoloji Bölümü Ayaktan Kemoterapi Ünitesi klinik sorumlusu Sayın Prof. Dr. Berna Ömür Çakmak Öksüzoğlu’na, sorumlu hemşire Sayın Zeynep Sipahi Karslı’ya, desteklerini her an hissettiğim hemşire meslektaşlarıma ve Sayın Özlem Nar’a ve Sayın Fatma Bahadır’a,
Koşulsuz desteğini ve sevgisini bu güne kadar hissettiğim annem, Arzu Çolakoğlu'na
Çalışma sürecim boyunca her an yanımda olan eşim Halil Kurt'a ve Bana çalışma azmi veren dünyanın en güzel varlığı TOPRAK KURT 'a Çok teşekkür ederim.
ÖZET
Kurt, B., Adjuvan Kemoterapi Tedavisi Alan Meme Kanserli Hastalarda Oral Kriyoterapi Uygulamasının Beklentisel, Akut Ve Geç Bulantı Kusmaya Etkisi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü İç Hastalıkları Hemşireliği Programı Doktora Tezi, Ankara, 2021. Müdahale kontrol gruplu randomize kontrollü ve istatistikçi kör bu araştırmanın amacı, adjuvan kemoterapi uygulanan meme kanserli hastalarda, oral kriyoterapi uygulamasının beklentisel, akut ve geç bulantı kusmaya etkisini belirlemektir. Araştırma, Temmuz 2020-Mayıs 2021 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Medikal Onkoloji Bölümü Ayaktan Kemoterapi Ünitesi’nde yürütülmüştür. Araştırma örneklemini, dört kür sürecek şekilde ayaktan kemoterapi alması planlanan, yaşa ve vücut yüzey alanına göre tabakalandırılmış 26 müdahale ve 28 kontrol olmak üzere toplam 54 meme kanserli hasta oluşturmuştur.
Araştırmadaki tüm hastalara ayrımcılığı önlemek için bulantı kusma eğitimi hakkında bilgilendirme ve bulantı kusma rehberi verilmiştir. Araştırmada, müdahale grubundaki hastalar tedavi almaya geldiklerinde hastanede araştırmacı ile birlikte ve evlerinde kendileri buz uygulaması yapmıştır. Kontrol grubundaki hastalara ise rutin tedavi dışında herhangi bir işlem uygulanmamıştır. Araştırmada veriler; Hasta Bilgi Formu, Rhodes Bulantı Kusma ve Öğürme İndeksi (RBKÖİ) ve EORTC QLQ-C30 Yaşam Kalitesi Ölçeği ile toplanmıştır. Oral kriyoterapinin etkisi dört kür süresince ve her kür döneminde ilk hafta her gün aranarak RBKÖİ ile ölçülmüştür. Ayrıca hastalar tedavi için kliniğe geldikleri dört kür boyunca EORTC QLQ-C30 ve RBKÖİ uygulanmıştır.
Oral kriyoterapi uygulaması sonrasında, bulantı, kusma ve öğürme semptom deneyimi, semptom oluşumu ve semptom sıkıntısı alt boyutlarında müdahale grubundaki hastalarda yapılan ölçümler ve gruplar arası karşılaştırmalarda; kontrol grubundaki hastalara göre anlamlı düzeyde daha düşük olduğu ve tüm ölçek alt boyutlarının kontrol grubunda anlamlı şekilde arttığı görülmüştür (p<0,05). Yaşam kalitesi ölçeğinin analiz sonuçlarına göre ise, müdahale grubunda olan hastaların ikinci, üçüncü ve dördüncü kür fonksiyonel ve semptom skor puan ortalamaları kontrol grubu puan ortalamalarına göre anlamlı derecede daha düşükken genel sağlık skorunun puan ortalamaları anlamlı derecede daha yüksektir. Bu çalışma sonucunda oral kriyoterapi uygulamasının beklentisel, akut ve geç bulantı kusmayı azaltmada etkisi olduğu görülmüştür. Bu sonuca göre, adjuvan kemoterapi alan meme kanserli hastalarda beklentisel, akut ve geç bulantı kusmanın yönetiminde oral kriyoterapi kullanımı önerilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Adjuvan kemoterapi, oral kriyoterapi, bulantı kusma, randomize kontrollü çalışma, hemşirelik
ABSTRACT
Kurt, B., The effect of oral cryotherapy on anticipatory, acute and late nausea and vomiting in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy treatment, Hacettepe University Graduate School of Health Sciences Internal Disease Nursing Department Doctoral Dissertation, Ankara, 2021. The purpose of this randomized controlled, statistical blind study that has an intervention control group was to determine the effect of oral cryotherapy on anticipatory, acute, and late nausea and vomiting of breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy. The study was carried out between July 2020-May 2021 in the Unit of the Medical Oncology Department of University of Health Sciences Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Oncology Training and Research Hospital. The study sample consisted of 54 breast cancer patients. 26 patients belonged to the intervention group and 28 to the control group. They were stratified based on their ages and body surface areas and were planned to receive chemotherapy for four cycles. Nausea and vomiting training guide andeducation was given to all patients in the study to avoid discrimination. The intervention group of the study applied oral cryotherapy with the researcher when they came to the hospital for the treatment and at home. No procedure outside of the routine treatment was performed on patients in the control group. Data in the study were collected through the Patient Information Form, the Rhodes Index of Nausea Vomiting and Retching (RINVR), and the EORTC QLQ-C30 Life Quality Index. The effect of oral cryotherapy was measured by the RINVR by contacting the patients every day for the first week during four cycles. EORTC QLQ-C30 and RINVR were conducted on patients when they came to the hospital throughout their cycles. Following the oral cryotherapy, nausea, vomiting, and retching symptom experience, symptom formation, and symptom distress sub-dimensions of the groups during four cycles were measured and compared. It was seen that the results of the intervention group were significantly lower compared to the control group, and all sub-dimensions of the scale were found to be significantly increasing in the control group (p<0.05). According to the analysis results of the life quality index, second, third and fourth cycle general health average scores of the patients in the intervention group are significantly higher than and functional and symptom score scores were significantly lower than the average scores of the patients in the control group. As a result of this study that oral cryotherapy has a reductive effect on anticipatory, acute, and delayed nausea and vomiting was found to be correct. In this regard, oral cryotherapy is recommended for the management of anticipatory, acute, and late nausea and vomiting in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy.
Keywords: Adjuvant chemotherapy, oral cryotherapy, nausea and vomiting, late nausea and vomiting, randomized controlled study, nursing
İÇİNDEKİLER
ONAY SAYFASI iii
YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI iv
ETİK BEYAN v
TEŞEKKÜR vi
ÖZET vii
ABSTRACT viii
İÇİNDEKİLER ix
SİMGELER VE KISALTMALAR xii
ŞEKİLLER xiv
TABLOLAR xv
1. GİRİŞ 1
1.1. Problem Tanımı ve Önemi 1
1.2. Araştırmanın Amacı 3
1.3. Araştırmanın Hipotezleri 4
2. GENEL BİLGİLER 5
2.1. Meme Kanserinde Tedavi Yaklaşımları 5
2.1.1. Lokal tedavi 5
2.1.2. Sistemik Tedavi 5
2.2. Kemoterapi Semptomları 7
2.2.1. Bulantı Kusma 7
2.2.2. Kemoterapiye Bağlı Bulantı Kusmanın Patofizyolojisi 7
2.2.3. Kemoterapiye Bağlı Bulantı Kusma Gelişimi 9
2.2.4. Kemoterapiye Bağlı Bulantı Kusmannın Sınıflandırması 10 2.2.5. Kemoterapiye Bağlı Bulantı Kusmayı Etkileyen Faktörler 11 2.2.6. Kemoterapi İlaçlarının Emetojenik Potansiyelleri 13 2.2.7. Kemoterapiye Bağlı Bulantı Kusmanın Yönetimi 14 2.3. Soğuk/Buz Uygulamasının Bulantı Kusma Üzerine Etkisi 18
2.4. Bulantı Kusmanın Yönetiminde Hemşirenin Rolü 22
3. GEREÇ VE YÖNTEM 23
3.1. Araştırmanın Tasarımı 23
3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Zaman 23
3.3. Araştırma Evreni ve Örneklemi 24
3.4. Araştırma İçin Gerekli İnsan Gücü 29
3.5. Araştırmanın Veri Toplama Aracı 30
3.5.1. Hasta Bilgi Formu (HBF) 30
3.5.2. Bulantı Kusma Eğitim Rehberi 30
3.5.3. Ağız İçi Buz Uygulaması Kayıt Formu/Bulantı İlacı Kayıt Formu 30 3.5.4. Rhodes Bulantı Kusma ve Öğürme İndeksi (RBKÖİ) 31
3.5.5. EORTC QLQ-C30 Yaşam Kalitesi Ölçeği 32
3.5.6. Buz Uygulama Protokolü 34
3.6. Verilerin Uygulaması 35
3.6.1. Ön Uygulama 35
3.6.2. Veri Toplama Araçlarının Uygulanması 35
3.6.3. Uygulama 37
3.7. Verilerin Analizi 39
3.8. Araştırmanın Etik Yönü 39
3.9. Covid-19 Sürecinde Araştırmacının Aldığı Önlemler 40
3.10. Araştırmanın Güçlü Yönleri ve Sınırlılıkları 40
4. BULGULAR 42
4.1. Gönüllülerin Demografik Özelliklerin Dağılımları 42 4.2. Müdahale ile Kontrol Gruplarının Bulantı Kusma Öğürme İndeksi
Alt Boyut Karşılaştırmaları 44
4.3. Müdahale ve Kontrol Gruplarının EORTC QLQ-C30 Yaşam Kalitesi
Alt Boyut Puanlarının Analizi 54
4.4. Gruplar Arasında Bulantı Kusma Öğürme Puanları ile Yaşam Kalitesi Puanları
Arasındaki Korelasyon Analizi Sonuçları 56
5. TARTIŞMA 58
6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER 64
6.1. Sonuçlar 64
6.2. Öneriler 66
7. KAYNAKLAR 67
8. EKLER 80
EK 1. Etik Kurul İzni
EK 2. Araştırmanın Yapıldığı Kurum İzni
EK 3. Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu (BGOF) EK 4. Olgu Rapor Formu
EK 5. Buz Uygulama Protokolü EK 6. Ölçek İzinleri
EK 7. Dijital Makbuz EK 8. Tez Orjinallik Raporu
9. ÖZGEÇMİŞ 113
SİMGELER VE KISALTMALAR 5-HT3 : 5-hidroksitriptamin3
AC ± D : Adriamycin, Siklofosfamid ± Docetaxel
AP : Postrema Alanı
CEF/FEC ± D : 5-Flourourasil, Epiribusin, Siklofosfamid, ± Docetaxel CN IX : Glossofaringeal Sinir
CN VII : Fasiyal Sinir CN X : Vagus Siniri
CN : Kraniyal Sinir
CT : Korda Timpani
CTZ : Kemoreseptör Trigger Zonu EC : Epiribusin, Siklofosfamid ENaC : Epitelyal Sodyum Kanalları ESMO : Avrupa Tıbbi Onkoloji Derneği
FAC/CAF : 5-Flourourasil, Adriamycin, Siklofosfamid GSS : Genel Sağlık Skoru
HBF : Hasta Bilgi Formu
KBBKK : Kemoterapiye Bağlı Bulantı Kusma KOAH : Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
MASCC : Çok Uluslu Kanserde Destekleyici Bakım Derneği MKC : Meme Koruyucu Cerrahi
NCI CTCAE : Ulusal Kanser Enstitüsü Advers Olaylar için Ortak Terminoloji Kriterleri
NK : Nörokinin
NK–1 : Nörokinin1
ONS : Onkoloji Hemşireliği Birliği
RBKÖİ : Rhodes Bulantı Kusma ve Öğürme İndeksi TPN : Total Parenteral Nütrisyon
TRP : Geçici Reseptör Potansiyeli
TRPM5 : Geçici Reseptör Potansiyeli Iyon Kanalı 5 TRPM8 : Geçici Reseptör Potansiyeli Melastatin 8 VSC : Uçucu Kükürt Bileşikleri
VYA : Vücut Yüzey Alanı ITT : Intention to Treat
ŞEKİLLER
Şekil Sayfa
3.1. Araştırma akış diyagramı 26
3.2. Araştırma tasarım şeması 29
TABLOLAR
Tablo Sayfa
2.1. Ulusal kanser enstitüsü advers olaylar için ortak terminoloji kriterleri’ne göre bulantı kusma şiddetinin derecelendirilmesi 11 2.2. İntravenöz yoldan uygulanan kemoterapötik ajanların emetojenite
düzeyi 13
2.3. Antiemetik ilaçlar 16
3.1. Araştırma örnekleminin yaş ve vücut yüzey alanına göre dağılımı 27 3.2. Rhodes Bulantı Kusma Öğürme İndeksi puan tablosu 32 3.3. EORTC QLQ-C30 yaşam kalitesi ölçeğinin alt boyutlarının
değerlendirmesi 34
4.1. Gönüllülerin demografik özelliklerinin dağılımları 42 4.2. Gönüllülerin hastalık özelliklerinin dağılımları 43 4.3. Beklentisel bulantı-kusmaya yönelik müdahale ile kontrol gruplarının
Rhodes Bulantı Kusma Öğürme İndeksi alt boyut puanlarının dağılımı 44 4.4. Akut bulantı kusmaya yönelik birinci gün müdahale ile kontrol
gruplarının Rhodes Bulantı Kusma Öğürme İndeksi alt boyut
puanlarının dağılımı 46
4.5. Gecikmiş bulantı kusmaya yönelik müdahale ile kontrol gruplarının 1. 2. 3. 4. kür Rhodes Bulantı Kusma Öğürme İndeksi alt boyut
puanlarının dağılımı 48
4.6. Müdahale grubu oral kriyoterapi uygulama sayısı 52 4.7. Müdahale grubu oral kriyoterapi uygulama saat aralıkları 52 4.8. Müdahale ve kontrol grubu antiemetik alma sayısı 53 4.9. Müdahale ve kontrol gruplarının zamana göre bulantı görülme
yüzdeleri 54
4.10. Müdahale ve kontrol gruplarının EORTC QLQ-C30 yaşam kalitesi alt
boyut puanlarının dağılımı 54
4.11. Gruplar arasında Rhodes Bulantı Kusma Öğürme İndeksi puanları ile yaşam kalitesi puanları arasındaki ilişkilerin incelenmesi 56
1. GİRİŞ 1.1. Problem Tanımı ve Önemi
Uluslararası Kanser Ajansı (GLOBOCAN) 2020 verilerine göre; kadınlar arasında en sık görülen kanser türünün meme kanseri (%24.5) olduğunu belirtmiştir (1). Ülkemizde, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kanser İstatistikleri (2017)’ne verilerine göre 25-49 yaş grubunda da kadınlar arasında en sık görülen kanser türünün meme kanseri (yaklaşık %35.6) olduğu belirtilmiştir (2).
Kanserin tedavisinde yaygın şekilde uygulanan kemoterapi, kanserin yayılımını önlemek ve/ya da tamamen ortadan kaldırmak amacıyla yapılan tedavi şeklidir (3-8). Kemoterapi, tedavilerinin normal hücrelere karşı selektiflikleri az olduğundan kanser hücreleriyle birlikte sağlıklı hücrelere ya da dokulara da zarar vermektedir. Kemoterapiye bağlı görülen yan etkiler arasında görülen semptomların başında bulantı-kusma (%80) yer almaktadır (9-13). Kemoterapiye bağlı bulantı kusma (KBBK)’nın ortaya çıkmasında kemoterapi rejiminin emetojenitesi etkilidir.
KBBK’da serebral korteks gibi merkezlerden ve gastrointestinal traktustan gelen uyaranlarla Kemoreseptör Trigger Zonu (CTZ) uyarılır. Sitotoksik ilaçlar CTZ'ye kolayca ulaşabilmektedir. Çok sayıda nörotransmitter reseptörü, CTZ ve gastrointestinal traktusta bulunur. Çeşitli emetojenler, gastrointestinal bölgedeki enterokromafin hücrelerden serotonin salınımına neden olur. Serotonin, 5- hidroksitriptamin3 (5-HT3) reseptörlerini etkileyerek, merkezi sinir sistemindeki CTZ'yi uyarır ve emezis gelişir (12-14).
Kemoterapiye bağlı görülen bulantı kusmayla başetmek için hastalara verilen antiemetik ilaçlara rağmen hastaların %60'ında bulantı-kusma görülür (12,13).
Siklofosfamid ve doksubisin tedavisi alan hastalarla yapılan sistematik derlemede (2014), hastaların tedaviden sonraki 1-7. gün bulantı-kusmayı daha çok deneyimledikleri belirlenmiştir (14). KBBK etkili ve yeterli şekilde kontrol edilemediğinde, özellikle kemoterapi tedavisinden önceki 24 saat içinde başlayan ve öğrenilmiş refleks mekanizması ile oluşan beklenti bulantı kusması gelişir. Yetişkin hastalarda kontrol edilmeyen beklenti bulantı kusmasının akut ve geç bulantı kusmayı tetiklediği belirtilmektedir. Hastalar gecikmiş bulantı kusmayı, akut bulantı kusmadan daha fazla yaşamaktadır. Perwitasari ve ark. (2012)’nın çalışmasında hastaların birinci
ve beşinci günler arasında yaklaşık %70 oranında en az bir kez kusma, %80 oranında en az bir kez bulantı yaşadığı saptanmıştır (15).
Onkoloji Hemşireliği Birliği (Oncology Nursing Society-ONS)'nin yayınladığı bulantı-kusmanın önlenmesi ve yönetimi rehberinde; progresif gevşeme egzersizleri, müzik tedavisi, masaj ve dikkati başka yöne çekme gibi non-farmakolojik yaklaşımların, hastaların tedavilerini bırakmalarına neden olmayacak şekilde farmakolojik yöntemlerle birlikte kullanımının uygun olabileceği belirtilmektedir (16). Kemoterapiye bağlı semptomların yönetiminde önerilen non-farmakolojik uygulamalardan biri de oral kriyoterapi uygulamasıdır. Kriyoterapi uygulaması, buz parçalarının etkisinden yararlanarak dokuların soğutulması işlemidir (17). Günümüzde birçok alanda kullanılmakla beraber en çok romatoloji, travmatoloji ve nöroloji gibi alanlarda birçok semptomun kontrol altına alınmasında kullanılmaktadır (18,19).
Kriyoterapi uygulamaları lokal ve sistemik olarak uygulanabilmektedir. Oral kriyoterapi uygulaması literatürde KT’ye bağlı gelişen oral mukoziti önlemede ve gelişen mukozitin süresini ve şiddetini azaltmada sıkça kullanılan etkili yöntemler arasında yer almaktadır (8,17,19,20). Literatürde (21-23) kriyoterapi uygulamalarına bakıldığında; intravenöz uygulanan kemoterapi ajanlarının neden olduğu mukoziti önlemede ve etkilerini azaltmada ucuz, popüler ve kullanımı kolay yöntemler arasındadır. Kriyoterapi, intravenöz uygulanan kemoterapi ajanlarıyla tedavide kullanıldığında lokal vazokontrüksiyona neden olur, dolayısıyla oral mukozaya olan kan akımı yavaşlar. Böylece ilacın hücreler arasına dağılımı yavaşlar ve bu nedenle de oral mukozit oluşma riski azalmaktadır (21). Ülkemizde Karagözoğlu ve Ulusoy (2005)’un 60 hasta üzerinde yaptığı çalışmasında; tedaviden beş dakika öncesinde yapılan oral kriyoterapi uygulaması sonrasında stomatit insidansının müdahale grubunda %36,7, kontrol grubunda %90 olduğu saptanmıştır (22). 5-FU kullanan hastalarla yapılan başka bir çalışmada ise sade ve tatlandırılmış buz uygulamasının standart bakımdan daha etkili olduğu saptanmıştır (23). Soğuk su/buz uygulamasının cerrahi sonrası bulantı kusma yönetiminde ve spor sonrası kas spazmlarında kullanıldığı alanlar mevcuttur. Araştırmalara göre egzersiz sonrası meydana gelen kas hasarının göstergelerine bakıldığında; buz uygulaması sonrası bu hasarlanmanın azalmasının sorumlusu olan mekanizmanın kan ve lenf damarlarında vazokonstrüksiyon meydana getirerek inflamatuar cevabı ve bazı proteinlerin
aktivasyonunu azaltmasıdır (24-26). Bu nedenle oral kriyoterapi uygulamasındaki vazokonstriktör etkinin hem kolinerjik nöronları baskılayarak vagal uyarıları deprese ettiği hem de inflamatuar cevabın oluşmasında görevli sitokinlerin salınımı engelleyerek bulantı kusmayı engellediği düşünülmektedir. Ayrıca, kemoterapiye bağlı tükürük bezlerinde %80’e yakın fonksiyon kaybı, dilde yanma hissi, ağız kokusu, konuşma zorluğu, dudaklarda kuruma ve köşelerinde çatlamalar, kuru yiyecekleri yemekte ve yutmakta zorluklar görülmektedir (18,19). Tedaviye bağlı görülen bu ağız kuruluğu ve diğer sorunlar bulantı kusmaya ve ağızda metalik tad oluşmasına neden olmaktadır. Buz parçacılarının ağızda fiziksel hareketi, gastrointestinal reseptörlerinin aktivasyonu engellemekte ve bağırsakların miyoelektrik aktivesi uyarmaktadır. Ayrıca buz parçaları gastrik, duodenal ve pankreatik sekresyonların salınımını aktive etmektedir (18-20). Bu nedenle buz küplerinin ağızda tutulması ve buzlu su içilmesi ağzın soğuk ve nemli kalmasını sağlayacağından hastaları rahatlatmaktadır (19,27).
Oral kriyoterapi uygulaması hem hastalar hem de hemşireler açısından; kolay uygulanabilen, maliyet gerektirmeyen ve yan etkisi olmayan uygulamadır. Klinikte kolaylıkla uygulanabilecek bu uygulama sonucunda hasta bakımında olumlu gelişmeler sağlanacak, hastaların fonksiyonel sağlık, semptom durumları ile genel sağlık durumları artacak ve yaşam kalitesi yükselecektir (21-27). Literatür (28-31) incelendiğinde, bulantı kusmanın kontrol altına alınmasında oral kriyoterapi uygulamasına yönelik hem ulusal hem de uluslararası düzeyde yayınlara rastlanılamamıştır. Ayrıca, KBBK ile ilgili yapılan non farmakolojik çalışmalar (28- 31) incelendiğinde; bulantı kusmanın beklentisel, akut ve gecikmiş fazları ayrı ayrı değerlendirilmediği ve beklentisel ya da akut faz çalışmalarda ele alınmadığı dikkat çekmektedir.
1.2. Araştırmanın Amacı
Araştırmanın amacı, adjuvan kemoterapi (Adriamisin Siklofosfamid -AC) tedavisi alan meme kanserli hastalarda oral kriyoterapi uygulamasının beklentisel, akut ve geç bulantı-kusmaya etkisini belirlemektir.
1.3. Araştırmanın Hipotezleri
Hipotez0,0. Oral kriyoterapi uygulamasının adjuvan kemoterapi alan meme kanserli hastalarda beklentisel bulantı-kusma üzerine etkisi yoktur.
Hipotez1,1. Oral kriyoterapi uygulamasının adjuvan kemoterapi alan meme kanserli hastalarda beklentisel bulantı-kusma üzerine etkisi vardır.
Hipotez0,1. Oral kriyoterapi uygulamasının adjuvan kemoterapi alan meme kanserli hastalarda akut bulantı-kusma üzerine etkisi yoktur.
Hipotez1,2. Oral kriyoterapi uygulamasının adjuvan kemoterapi alan meme kanserli hastalarda akut bulantı-kusma üzerine etkisi vardır.
Hipotez0,2. Oral kriyoterapi uygulamasının adjuvan kemoterapi alan meme kanserli hastalarda geç bulantı-kusma üzerine etkisi yoktur.
Hipotez1,3. Oral kriyoterapi uygulamasının adjuvan kemoterapi alan meme kanserli hastalarda geç bulantı-kusma üzerine etkisi vardır.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Meme Kanserinde Tedavi Yaklaşımları
Meme kanserinde tedavi yaklaşımları sistemik ve lokal olmak üzere iki şekilde ele alınmaktadır.
2.1.1. Lokal tedavi
Radyoterapi ve cerrahi tedaviden oluşurken, sistemik tedavi ise hormon tedavisi ve kemoterapi olarak uygulanmaktadır (32).
Radyoterapi: Cerrahi sonrası meme kanserli hastalarda meme ile birlikte koltuk ya da göğüs duvarı bölgesinde kalan kanserli hücreleri yok etmek için kullanılmaktadır (32).
Cerrahi Tedavi: Cerrahi tedavide amaç, memeden kanserli dokuyu uzaklaştırmaktır. Cerrahi tedavi, mastektomi ve Meme Koruyucu Cerrahi (MKC) olmak üzere iki şekildedir (33,34).
-Mastektomi; basit mastektomi, modifiye radikal mastektomi ve radikal mastektomi olmak üzere üç şekildedir.
a) Basit mastektomi; genellikle erken evre/ameliyat edilebilir meme kanserlerinde memenin ve çevresindeki yağ dokusu ile lenf bezlerinin çıkarılmasıdır (33).
b) Modifiye radikal mastektomi; erken evre meme kanserinde etkilenen memenin tümünün, koltuk altı lenf bezleri, göğüs kaslarını saran zar ve göğüs duvarı kasları birlikte çıkarılmasıdır (33,34).
c) Radikal mastektomi; memenin koltuk altı lenf bezleri ve göğüs kaslarıyla birlikte alınmasıdır (33).
-Meme Koruyucu Cerrahi (MKC); kanserli bölgenin çevresindeki hastalıksız meme dokusunun etkilenen dokuyla birlikte çıkarılmasıdır. Erken evre meme kanserli hastalar için kullanılmaktadır (35).
2.1.2. Sistemik Tedavi
Sistemik tedavi, hormon tedavisi ve kemoterapi olarak ikiye ayrılmaktadır (36- 39).
Hormonoterapi
Meme kanserinin yayılmasını, büyümesini ve nüksetmesini önlemek için kullanılmaktadır (36-38).
Kemoterapi
İndüksiyon kemoterapi: Başka bir tedavi seçeneği olmayan hastalarda hastalığın normal anatomik lokalizasyona çekilmesini sağlayan ilk tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır (40).
Kombine kemoterapi: Meme kanserinin tedavisinde iki ya da daha fazla kemoterapi ilacının sinerjik etki sağlayarak birlikte kullanılmasıdır (32,40,41).
Neoadjuvan kemoterapi: Cerrahi ve ya radyoterapi öncesi tümörün küçültülmesi için kullanılan KT’dir (32).
Adjuvan kemoterapi: Cerrahi veya radyoterapiyle birleştirilerek ve ameliyat sonrasında kalan mikro düzeydeki olası kanser hücrelerin ve metastazlarını yok etmek amacıyla kullanılan KT’dir. İlk olarak 1960’larda yüksek riskli meme kanserli hastalarda kullanılmasına bağlı olarak hem nüks hem de ölüm oranında azalma olmuştur.
Meme kanserinde uygulanan adjuvan kemoterapi rejimlerinden bazıları şunlardır;
-AC ± D: Adriamycin, Siklofosfamid ± Docetaxel -EC: Epiribusin, Siklofosfamid
-CEF/FEC ± D: 5-Flourourasil, Epiribusin, Siklofosfamid, ± Docetaxel -FAC/CAF: 5-Flourourasil, Adriamycin, Siklofosfamid (32,36,39-41).
Doxorubicin (Adriamycin): İntravenöz yoldan uygulanmaktadır. En sık görülen yan etkileri; bulantı-kusma, kemik iliği baskılanması, saç dökülmesi, ağızda oluşan aftöz yaralar, deri ve tırnaklarda renk değişiklikleridir (36,41).
Cyclophosphamide (Endoksan): İntravenöz yol ya da oral yoldan uygulanmaktadır. Yan etkileri; özellikle bulantı-kusmayla ortaya çıkan gastrointestinal sistem dengesizlikleri, elektrolit dengesizlikleri, kemik iliği baskılanması ve nadir karaciğer fonksiyon bozukluklarıdır (36,41).
2.2. Kemoterapi Semptomları
Kemoterapi, kanserin yayılımını önlemek veya tamamen ortadan kaldırmak amacıyla yapılan tedavi şeklidir (4,36,41). Kemoterapinin amacı kanserin tipine, evresine ve yaygınlığına göre değişebilmektedir. Kemoterapi uygulamasındaki amaç (41); hastalığın tedavi edilmesi, kanserli hücrelerin çoğalmasının önlenmesi ve yayılmasının yavaşlatılmasıdır. Bu tedavide, hastalığın kontrol altına almasına bağlı olarak hastanın yaşam kalitesi artırılmaktadır (39,41). Kemoterapi tedavisi kanser hücrelerini hedef almasının yanı sıra sağlıklı hücre ve dokulara da zarar verebilmektedir. Buna bağlı olarak da istenmeyen kemoterapi semptomları ortaya çıkmaktadır. Bulantı kusma kemoterapiye bağlı görülen semptomların başında gelmektedir.
2.2.1. Bulantı Kusma
Mide ve ince bağırsak üst bölümünde yer alan içeriğin ağız yoluyla dışarı atılması durumuna kusma, kusma öncesi medulla oblangatadaki kusma merkezinin uyarılmasıyla oluşan kusmayı başlatan öncül duruma da bulantı adı verilmektedir (42).
Öğürme ise kusma refleksi ile ilgili kas gruplarının aktive olduğu, fakat gastrointestinal içeriğin atılmadığı durum olarak tanımlanmaktadır. Bireyler bunu
“kuru kabartı” ya da “öğürtü” olarak belirtebilmektedir (43-54). Kemoterapiye bağlı gecikmiş bulantı-kusma %28-64, akut bulantı-kusma ise %10-38 arasında gerçekleşmektedir (55).
2.2.2. Kemoterapiye Bağlı Bulantı Kusmanın Patofizyolojisi
1900'lü yıllardan önce, kusma merkezinin medulla oblangata'nın dorsal vagal çekirdeklerinde yer aldığı düşünülmekteydi. Borison ve Wang, retiküler oluşumdaki kusma merkezini dorsal vagal çekirdekleri için elektrik stimülasyonlu stereotaksik bir teknik kullanarak yalnızca refleks sürecini koordine etmeye duyarlı ayrı bir emetik CTZ tanımladılar. CTZ bölgesi kısa süre sonra postrema alanı (AP) olarak tanımlandı, ancak CTZ'nin ventriküler organın bir kısmını mı yoksa tamamını mı oluşturduğu soruları cevapsız kalıyordu (56).
Ayrıca, mide bulantısı ve kusmayla ilgili arka beynin medüller retiküler oluşumu içindeki çeşitli yapıları kapsadığı ve özellikle vagal nöral devrelerin kritik rolünün olduğu kabul edilmiştir. Afferent vagus siniri, torasik ve abdominal organlardan merkezi sinir sistemine büyük miktarda duyusal bilginin aktarılmasından sorumludur. Tractus solitarius çekirdeğindeki nöronlar yalnızca bu çevresel duyusal girdileri almakla kalmaz, aynı zamanda çoklu organ sistemlerinin koordinasyonundan sorumlu diğer arka beyin, orta beyin ve ön beyin yapılarıyla doğrudan veya dolaylı bağlantılara sahiptir. Efferent vagus siniri, entegre ve koordineli çıktı yanıtını kusmadan sorumlu birkaç periferal organa iletir. Hem duyusal hem de motor vagus sinirlerinin bu belirtilen önemli rollerinin bilinmesi bulantı ve kusmayla mücadele için ilaçların geliştirilmesinde yarar sağlamıştır (57).
Bulantı kusmanın oluşmasında temel faktör dopamin ve serotonin viseral uyarı yolunu kullanarak kemoreseptör tetikleme bölgesi uyarımı ile histamin ve asetilkolinin vestibüler ve merkezi sinir sistemini uyarmasıdır (58-60).
Dorsal vagal kompleksin bir parçası olan postrema bölgesi, kanda dolaşan kimyasal habercileri tespit edebilen ve beyin sapına nöral girdileri göderebilen ventriküleri çevreleyen organlardan biridir. Periferik organlardan gelen uyaranlar, afferent vagus nöronlarını etkileyerek bulantı ve kusmaya neden olan parasempatik bir yanıt oluştururlar (61).
Vestibüler sistem, postrema bölgesi ve ön beyin girdileri bulantı ve kusmada önemli rolü olan bölgeler olmasına ragmen gastrointestinal vagal afferent lifler en önemli tetikleyicilerdir. Vagal duyu nöronları, gastrointestinal lümene giren ve arka beyne bilgi ileten toksinleri tespit ederek bulantı kusmaya yol açar (62). Orofaringeal bölgelerden, özofagustan veya üst gastrointestinal sistemden gelen girdiler, sıvı homeostazını eski haline getirmek için gereken sıvı miktarını algıladığı ve sinyallerin vagal sinir yoluyla arka beyne taşındığı düşünülmektedir (63,64). Buna göre bulantı kusma, gastrointestinal, merkezi sinir sistemi ve otonom sinir sistemi arasındaki sürekli etkileşimlerden kaynaklanmaktadır.
Kanser tedavisinde kullanılan yöntemler bulantı kusmayı kontrol eden nöromekanizmaların doğrudan uyarılmasından ziyade hem periferik-gastrointestinal sistem hem de merkezi-kemoreseptör tetikleme bölgesine etki ederek ortaya çıkar.
Kemoterapi sonrası bulantı kusmanın sıklığına ve şiddetine bazı nörotransmiter maddelerdedeki azalma ya da bozulma aracılık etmektedir (65-69).
Kusma merkezi medulla oblongatada bulunmaktadır. Kusmanın merkezi kontrolü, temelde iki alana ayrılır: kusma merkezi olarak adlandırılan birinci alan tükürük salgılama ve solunumla ilgili aktiviteleri yöneten lateral retiküler formasyonda bulunur. CTZ olarak adlandırılan ikinci kısım ise, kusma merkezine yakın dördüncü ventrikülün tabanı boyunca yerleşmiş dar bir şeritten oluşmaktadır. Kusma merkezi gastrointestinal sistemden ve diğer periferik yapılardan gelen impluslarla aktive olur.
CTZ dolaşımda bulunan toksik ajanlar ve serebellumdan gelen uyarılarla da aktive olmaktadır. Bu alanın kusma merkezi üzerindeki etkileri kusma eylemini başlatır.
Herhangi bir somatik ve visseral bölgede ya da bir duyu organında oluşan uyaranlar, ilgili duyu sinirleri yolu ile kusma merkezini aktive eder. Kusma eşiği aşılmadan önce, kortekse geçen uyaranlar bulantı hissine neden olur. Kusma merkezi, kusmada görevli nörotransmitter ajanların/uyaranların salınımını koordine eder. Gastrointestinal sisitem motilitesi; enterik ve ekstrensek (sempatik ve parasempatik sistem) sinir sistemi ile uyarılan düz ve çizgili kaslar tarafından sağlanır (70). Parasempatik aktivitedeki artış da aynı şekilde gastrointestinal sistemi uyararak bulantı kusmaya neden olur (71).
2.2.3. Kemoterapiye Bağlı Bulantı Kusma Gelişimi
Kemoterapötik ilaçların, CTZ’yi etkileyerek bir takım nörotransmitterlerin (dopamin, asetilkolin, histamin ve serotonin gibi) salınımını uyardığı ve bulantı kusmaya neden olduğu ya da ince bağırsaklardaki hücreleri etkileyerek ve vagus sinirini aktive ederek bazı nörotransmiterlerin (dopamin, asetilkolin, histamin ve serotonin gibi) salınımını uyararak kusma merkezini dolaylı yolla uyararak bulantı- kusmaya neden olduğu belirtilmektedir. CTZ, kanda dolaşan ematojenik maddelere duyarlı özel bir bölgedir. Bu bölgenin en önemli özelliği, kan-beyin engelinin dışında yer almasıdır. Dolayısıyla, kanda dolaşan ematojenik maddeler rahatlıkla nöronları uyarabilme olanağı bulur. Bu nedenle kandaki kemoterapötik ilaçlar CTZ‘yi direkemoterapistimüle etmeden de kusmayı indirek yolla başlatabilir (72-74). Medulla oblangata’nın uyarılması ile, nervus vagus, nervus phrenicus ve karın kaslarına giden efferent spinal sinirler aracılığı ile bulantı hissi meydana gelir, mide tonüsü azalır,
mide peristaltizmi durur. Duedenum ve jejunum tonüsünün artması ve pilorun gevşemesiyle kusma işlemi gerçekleşir. Diyafragma ve karın kaslarının koordineli bir biçimde kasılmaları ile mide içeriği dışarı atılır (72-74). Bulantı ve kusma esnasında gastrik motilitenin inhibisyonu midedeki dopamin reseptörleri aracılığı ile gerçekleşir.
Bu mekanizma, metpamid gibi dopamin reseptör antagonistlerinin antiemetik etkilerini de açıklar. Son zamanlarda, bulantı-kusma ve öğürme için önemli bir rol oynayan başka bir ligand reseptör çifti bulunmuştur. Nörokinin (NK) resptörler, nörokinin1 (NK–1) nörokinin2 ve nörokinin 3 resptörleri olarak sınıflandırılmaktadır.
Bunlardan sadece P maddesi tarafından uyarılan NK–1 reseptörü emezise neden olur (72-74). Son 10 yıldaki ilerlemiş antiemetik tedavilere ve önleme stratejilerine rağmen bulantı kusma KT’nin en sıkıntılı yan etkileri olarak görülmeye devam edilmektedir.
KT’den kaynakalanan bulantı kusmanın sıklığının %60-72 arasında olduğu tahmin edilmektedir (74).
2.2.4. Kemoterapiye Bağlı Bulantı Kusmannın Sınıflandırması
Kemoterapiye bağlı bulantı kusma; akut dönem, gecikmiş dönem, beklentisel, breakthrough ve refrakter bulantı kusma olmak üzere beş grupta incelenmektedir.
Akut dönem bulantı kusma; kemoterapi başlanmasından sonraki ilk 24 saatte görülmektedir. Bu bulantı kusma şeklinde şiddetli kusma deneyimlenebilir. Bu nedenle ciddi ve etkili bir tedavi rejimi gerektirir (48,52,74).
Gecikmiş dönem bulantı kusma; ilk 24 saat-7. gün arasını kapsar. En sık ve şiddetli 48-72. Saatler arasında görülür. Genellikle, akut bulantı kusma kontrol altına alınamadığı durumlarda gecikmiş bulantı kusma görülmektedir (48,52,74).
Beklentisel bulantı kusma; genellikle iyi yönetilemeyen bulantı kusma deneyimlemiş kişilerde psikolojik etkilerle, kemoterapi öncesinde ya da sonrasında görülebilen bulantı kusmadır (71). Beklentisel bulantı kusmanın azaltılmasında akut ve gecikmiş bulantı kusmanın önlenmesi etkili olmaktadır (71,72,74).
Breakthrough bulantı kusma; antiemetik tedavi kombinasyonunun uygulanmasına rağmen ilk 24 saatten sonra tekrar kusma görülmesidir. Rutin antiemetik protokolüne ek olarak tedavi gerektiren bulantı kusma şeklidir (74).
Refrakter bulantı kusma; kemoterapi protokolü uygulanırken proflaktik/tedavi edici antiemetik tedavisine yanıt vermeyen, dirençli bulantı-kusma şeklidir (74,75).
Kemoterapiye bağlı gelişen bulantı, Ulusal Kanser Enstitüsü Advers Olaylar için Ortak Terminoloji Kriterleri (National Cancer Institute Common Toxicity Criteria-NCI CTC)’ne göre üç grupta, kusma ise beş grupta derecelendirilmiştir (Tablo 2.1) (76).
Tablo 2.1. Ulusal kanser enstitüsü advers olaylar için ortak terminoloji kriterleri’ne göre bulantı kusma şiddetinin derecelendirilmesi
Derece 1 Derece 2 Derece 3 Derece 4 Derece 5
Bulantı Yeme
alışkanlıklarında değişiklik olmadan iştahsızlık
Oral alımda önemli kilo kaybı olmadan azalma
Tüple beslenme ya da Total Parenteral Nütrisyon (TPN) gerektiren yetersiz oral alım Kusma 24 saat içerisinde
1-2 kez kusma olması
(5 dakika aralıkla)
24 saat içerisinde 3- 5 kez kusma olması (5 dakika aralıkla)
Tüple beslenme ya da TPN gerektiren, 24
saat içerisinde >5 kez kusma olması (5 dakika aralıkla)
Hayatı tehdit eden, acil müdahale gerektiren durum
Ölüm
2.2.5. Kemoterapiye Bağlı Bulantı Kusmayı Etkileyen Faktörler
Kemoterapiye bağlı bulantı kusmayı etkileyen faktörler hasta ile ilişkili faktörler, kemoterapi ile ilişkili faktörler ve antiemetik ilaçla ilgili faktörler olmak üzere üç grupta toplanabilir (44,46,47,52,74).
i. Hasta İle İlişkili Faktörler
Yaş: Elde edilen verilere göre ileri yaştaki hastalar genç hastalara göre Kemoterapiyi daha iyi tolere ettiği belirlenmiştir. Benzer kemoterapi rejimleri alan 30 yaş altındaki genç hastaların, yaşlı hastalara göre bulantı kusma ve öğürmeyi daha fazla deneyimlediği bildirilmiştir.
Cinsiyet: Kadın hastaların erkek hastalara göre daha çok bulantı kusma ve öğürme deneyimlediği belirlenmiştir.
Alkol kullanımı: Aşırı alkol alma öyküsü ya da alkol bağımlılığı olan hastalarda bulantı kusma sıklığının daha düşük olduğu çalışmalarla gösterilmiştir.
Sisplatin alan hastalarda yapılan bir çalışmaya göre; aşırı alkol alan hastalarda alkol almayanlara göre daha az bulantı kusma deneyimi bildirilmiştir.
Daha önce kemoterapi alma öyküsü: Önceki tedavilerinde bulantı kusma durumları iyi kontrol edilmeyen hastaların takip eden kemoterapi tedavilerinde bu sorunu daha sık yaşadığı bildirilmiştir.
Gebelikle ilişkili emezis öyküsü: Gebelikte emezis deneyimlemek kemoterapi bağlı bulantı kusma riskini arttırmaktadır.
Anksiyete: Yüksek seviyede anksiyetenin tedavi sonrası semptomları tetiklediği belirtilmektedir.
Seyahat hastalığı öyküsü olması: Seyahat hastalığı öyküsü olan hastalarda bulantı kusma oluşma riski daha fazladır.
ii. Kemoterapi İle İlişkili Faktörler
Kemoterapi ilacının emetojenitesi: Birçok kemoterapi ilacının bulantı kusma yapıcı etkisi birbirinden farklılık gösterir (Tablo 2.2.). Kemoterapi ilaçlarının emetojenik potansiyelini belirleyen bazı sınıflamalar vardır.
Kemoterapi ilaçlarının kombinasyonu: Kemoterapi ilaçları genellikle ikili ya da üçlü kombinasyonlar halinde belli bir tedavi protokolü kapsamında verilir.
Tedavi protokollerinin emetojenite düzeyi emetik potansiyeli en yüksek olan ilaç temel alınarak tanımlanır.
Kemoterapi ilaçlarının dozu, veriliş yolu ve hızı: Kemoterapi ilaçlarının dozu değiştikçe emetojenite oranı da değişmektedir. Kemoterapi ilaçları intravenöz yoldan yavaş infüzyon şeklinde verildiğinde emetojen etkileri azalırken, hızlı verildiğinde artmaktadır.
iii. Antiemetik İlaçlarla İlgili Faktörler
Antiemetik ilaçlar tek başına kullanıldıklarında kemoterapiye bağlı yoğun bulantı kusmayı kontrol altına almada etkisiz kaldığı ve yan etkileri fazla görüldüğü bildirildiğinden, farklı antiemetik ajanlar kombine edilerek kullanılmaktadır. Bu nedenle, KT’ye bağlı bulantı kusmanın türüne dayanarak seçilen antiemetik ilacın kombinasyonu, dozu ve veriliş yolu bu sorunun kontrolünü sağlamada önemlidir.
2.2.6. Kemoterapi İlaçlarının Emetojenik Potansiyelleri
Kemoterapi ilaçlarının emetojenitesi birbirlerinden farklıdır. Çok Uluslu Kanser Destekleyici Bakım Derneği (Multinational Association of Supportive Care in Cancer-MASCC) ve Avrupa Medikal Onkoloji Derneği (European Society for Medical Oncology-ESMO) tarafından 2016 yılında güncellenen rehberde, antineoplastik ilaçlar emotejenitesine göre dört gruba ayrılmıştır. Bu guruplar antiemetik kullanılmadığı durumlara göre sınıflandırılmıştır (Tablo 2.2.) (77,78).
Kombine kemoterapi tedavilerinde kusma riskini tahmin etmek için kullanılan algoritmaya göre, emetojenitesi en yüksek ilaç belirlenir. Diğer ilaçların emetojenik potansiyele etkisi ise şu şekilde hesaplanmaktadır:
Minimal emetojeniteye sahip ilaçlar bulundukları kombinasyonun kusma riskini değiştirmez (77,78).
1.-2. derece emetojenik potansiyelli ilaç eklenmesi, kombinasyondaki en emetojenik ilacın riskini artırmaktadır (77,78).
3. Derece emetojenik ilacın kombinasyona eklenmesinde kusma riski derecesi eklenen her ilaç için risk artar (77,78).
Tablo 2.2. İntravenöz yoldan uygulanan kemoterapötik ajanların emetojenite düzeyi
Ematojenite Düzeyi Bulantı-Kusma İnsidansı Kemoterapötik Ajan
Yüksek >%90 Antrasiklin/siklofosfamid kombinasyonu
Karmustin Sisplatin
Siklofosfamid > 1500 mg/m2 Dakarbazin
Mekloretamin Streptozosin
Orta %30-90 Alemtuzumab
Azasitidin Bendamustin Karboplatin Klofarabin
Siklofosfamid <1500 mg/m2 Sitarabin> 1000 mg/m2 Daunorubisin
Doksorubisin Epirubisin Idarubisin Ifosfamid Irinotekan Oksaliplatin Romidepsin Temozolomid b Tiyotepa c Trabectedin
Tablo 2.2.(Devam) İntravenöz yoldan uygulanan kemoterapötik ajanların emetojenite düzeyi
Ematojenite Düzeyi Bulantı-Kusma İnsidansı Kemoterapötik Ajan
Düşük %10-30 Aflibercept
Belinostat Blinatumomab Bortezomib Brentuksimab Kabazitaksel Karfilzomib Catumaxumab Cetuximab
Sitarabin < 1000 mg/m2 Dosetaksel
Eribulin Etoposid 5-Fluorourasil Gemsitabin İpilimumab İksabepilon Metotreksat Mitomisin Mitoksantron Nab- paklitaksel Paklitaksel Panitumumab Pemetrexed
Pegile lipozomal doksorubisin Pertuzumab
Temsirolimus Topotekan
Trastuzumab-emtansin Vinflunine
En az < %10 Bevacizumab
Bleomisin Busulfan
2-Klorodeoksiadenozin Kladribin
Fludarabin Nivolumab Ofatumumab Pembrolizumab piksantron Pralatreksat Rituksimab Trastuzumab Vinblastin Vinkristin
2.2.7. Kemoterapiye bağlı bulantı kusmanın yönetimi
Kemoterapiye bağlı bulantı kusmanın yönetiminde etkinliği gösterilmiş çok sayıda farmakolojik tedavi ve non-farmakolojik yaklaşım vardır.
i. Farmakolojik Tedavi
Kanser hastalarında bulantı-kusma birçok nedene bağlı gelişebilmektedir.
Ancak nedeni ne olursa olsun bu sorunun farmakolojik yönetimi kanıta dayalı olmalıdır ve antiemetik profilaksi uygulanan kemoterapi protokolünün emetojenite düzeyine göre planlanmalıdır. Çünkü profilaktik antiemetik tedavi yapılmazsa, bazı emetojenitesi yüksek olan kemoterapi ilaçları şiddetli bulantı kusmaya neden olarak hastaların yaşam kalitesini bozabilir.
Bulantı kusmadan sorumlu birçok nöroreseptör bulunmaktadır. Bunlar serotonin, dopamin, kortikosteroid ve NK1 reseptörleridir. Antiemetik ajanlar farklı nöroreseptörleri hedef alırarak KBBK‘yı kontrol altına alır (Tablo 2.3) (78).
5-HT3 Reseptör Antogonistleri: 5-HT3 reseptör antagonistlerindeki gelişme ve sağlanan başarı ile KBBK‘nın yönetimi önemli bir şekilde değişmiştir. 5-HT3 reseptör antagonistleri her 24 saatte bir uygulanır, dexametazon ile birlikte verildiğinde etkileri artar. Klinik kullanımı olan 5-HT3 reseptör antagonistleri granisetron (Kytril, Setron), ondansetron (Zofran ve Zofran Zydis), tropisetron (Navoban), palononsetron (Aloxi)‘dur. Yapılan çalısmalarda, granisetron, ondansetron ve dolasetronun hastalar tarafından iyi tolore edildiği, kemoterapi ve radyoterapiye bağlı akut bulantı kusmayı önlemede etkili iken geç bulantı kusmayı önlemede etkisiz olduğu bildirilmiştir.
Neurokinin-1Reseptör Antagonistleri: İlk defa FDA trafından kullanımı 2003‘te kabul edilmiştir. Özellikle geç bulantı-kusmanın önlenmesinde etkili olan bu ajanlar, akut bulantı kusmada da etkisi olduğu bildirilmiştir. Ematojenite düzeyi yüksek, sisplatin bazlı tedavilerde oldukça etkin olduğu bildirilmiştir.
Tablo 2.3. Antiemetik ilaçlar
Sınıfı/İsmi Veriliş Yolu Doz Etki Yeri Benzamin
türevleri Metoklopramid
IV/PO 1-2 mg/kg
CTZ,
Dopamin/5HT3 antagonisti, gastrointestinal hareketliliğini artırır Fenotiazinler
Klorpromazin Proklorperazin Perfanazin
IV/IM/PO 10-50 mg 1-4 mg 10-50 mg
CTZ,
kusma merkezi, dopamin antagonisti Butirofenonlar
Haloperidol Droperidol
IV/IM/PO IV/IM
12.5-25 mg 1.25-2.5 mg
CTZ,
dopamin antagonisti Steroidler
Deksametazon Metiprednisolon Kanabinoidler Dronabinol
IV/IM/PO IV/IM/PO PO PO
8-20 mg 250-500 mg 2.5-10 mg 2.5-10 mg
Bilinmiyor
5-HT3 Reseptör Antagonistleri Ondansetron Granisetron Tropisetron Palonosetron
IV/PO
8-32 mg 3 mg 5 mg 100 mg
CTZ,
ince bağırsak; serotonin reseptör bölgelerinin inhibisyonu
NK-1 Reseptör Antagonisti Aprepitant
PO
1. gün 125 mg;
2 ve 3. gün 80 mg
Merkezi etki
Benzodiazepin Lorazepam
IV/PO 0.5-3 mg Kusma merkezi
Antihistaminik Difenhidramin
IV/PO 25-50 mg CTZ,
histamin antagonisti
Dopamin Reseptör Antagonistleri: Metoklopramid, domperidone, haloperidol, chlorpromazine ve prochlorperazine gibi ilaçlardan oluşur. Bu ajanların KBBK‘yı önlemedeki etkinliği düşük bulunmuştur. Bu ilaçlar bazen emetojenik riski düşük rejimlerde kullanılır. Daha önceki rehberlerde metoklopramid ve steroid kombinasyonu gecikmiş emezis tedavisinde yer almakla birlikte yeni rehberlerde yer almamıştır. Yeni rehberlerde yer almamış olmasına karşın gecikmiş emezis tedavisinde bir seçenek olabilir.
Kortikosteroidler: Antiemetik ajan olmamalarına rağmen deksametazon kemoterapiye bağlı akut ve gecikmiş bulantı kusmanın önlenmesinde etkili bir ajandır.
Tüm klinik rehberlerde, emetojenite düzeyi yüksek, orta ve düşük olan kemoterapi rejimlerinde deksametazonun kullanımı önerilmektedir. Deksametazon akut ve gecikmiş KBBK tedavisinde diğer ilaçlarla kombine kullanıldığında ve gecikmiş bulantı kusma profilaksisinde aprepitant (Ement) ile kombine kullanıldığında oldukça etkilidir.
Benzodiazepinler: Anksiyeteyi azaltıp sedasyonu sağladığından özellikle beklentisel bulantı kusmayı önlemede etkili ajanlardır.
Kanabinoidler (Dronabinol, Nabilone): 5-HT3 reseptör antogonistlerine, steroidlere ve aprepitanta dirençli hastalarda kullanılan ajanlardır.
Antiemetik ajanın seçimi bulantının türüne göre hekim tarafından yapılmaktadır. Bu ajanlar kombine olarak kullanıldığında bir sinerji sağlayarak bulantı kusma tedavisinde daha etkili olurlar. Son yıllarda alınan ortak kararlar doğrultusunda, klinik rehberlerde antiemetik tedavi protokolünün seçimi kemoterapi ajanlarının emetojenite düzeyine temellenmiştir.
ii. Non-farmakolojik Yöntemler
Non-farmakolojik yöntemler KBBK‘yı önlemek için tek başlarına kullanılabildiği gibi kombine olarak da kullanılabilir. Non-farmakolojik yöntemler antiemetiklerle birlikte kullanıldığında, antiemetik ilaçların dozunda ve ilaç alma sıklığında azalma sağladığı belirtilmektedir (79-81).
Diyet ve Çevrenin Düzenlenmesi: KBBK kontrolünde, kişinin çevresindeki tiksindirici uyarıların en aza indirilmesi ya da elimine edilmesi önemlidir. Yemek pişirirken hoş olmayan kokulardan hasta uzak tutulmalıdır, yemekler hastanın bulunduğu ortamdan farklı bir mekânda hazırlanmalıdır. Yemekler büyük porsiyonlar yerine küçük porsiyonlar halinde sunulmalıdır. Serin gazlı meşrubatlar, yumuşak yiyecekler daha iyi tolere edilmektedir. Tatlı, yağlı, çok tuzlu ve baharatlı yiyeceklerden uzak durulmalıdır. Limon, ekşi meyve suları ve turşu gibi yiyeceklerin alımı önerilmelidir (79-81).
Dikkati Başka Yöne Çekme: Temel amaç hoş ve güzel hayaller kurması sağlanarak hastanın rahatlamasını ve gevşemesini sağlamaktır (79-81).
Progresif Gevşeme Egzersizleri: Bu egzersizler iskelet kasları üzerinde bilinçli bir gevşeme sağlar. Eğitiminde çeşitli kas gruplarını germe ve ardından gevşetme yöntemi hastaya öğretilir. Böylece hasta kendisinin gevşeme derecesini kontrol edebilir ve gerektiğinde daha çabuk derin gevşeme durumuna geçebilir. Bu egzersizler, kişi kendini gergin, anksiyeteli hissetiğinde ve negatif deneyimler yaşadığında kullanılabilir (79-81).
Müzik Tedavisi: KBBK‘nın önlenmesi ya da kontrolü için diğer non- farmakolojik yöntemler ile birlikte kullanılır. Müzik yavaş, yatıştırıcı bir ritimde, kısık bir tonda ve yatıştırıcı orkestra ritimleri içermelidir (79-81).
Masaj: Özellikle sırta yapılan hafif masajın KBBK’yı azaltmada etkili olduğu belirtilmektedir. Sırta yapılan hafif masajın bir çeşit terapötik dokunma sağladığı düşünülmektedir (79-81).
Hipnoz: Bulantı kusmayı kontrol etmede kullanılan ilk psikolojik tekniktir.
Hipnoz, bilinçlilik halinin değişik bir düzeyi olarak tanımlanabilmektedir. Beklenti bulantı kusmasını azaltmak ya da yok etmek için hastanın transa geçmesi gerekir.
Hipnoz tekniğinin başarılı olması için uygulayıcısının deneyimli ve yetenekli olmasının yanı sıra kişinin tekniğin tedavi edici etkisine inanması gerekir (79-81).
Akupunktur: Genel olarak çelik, gümüş ve altından yapılmış iğnelerin akupunktur noktalarına batırılması ile uygulanan bu yaklaşım, çok eskiden beri birçok hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır (79-81).
2.3. Soğuk/Buz Uygulamasının Bulantı Kusma Üzerine Etkisi
Ağız boşluğu inervasyonu; mandibula, orofarinks, trigeminal ve glossofaringeal sinirlerle gerçekleşmektedir. Ağız boşluğundaki bu sinirler, orofaringeal reseptörler aracılığıyla uyaranı alır, impulsu beyin sapı boyunca iletir ve beynin somatosensoriyel alanlarına ulaştırır (82). Tat alıcı hücreler, öncelikle dil üzerinde, aynı zamanda farinks, larenks ve yumuşak damak yüzeyinde bulunan tat tomurcukları içinde bulunur (83). Tat tomurcukları üç kraniyal sinir (CN), fasiyal sinir (CN VII), glossofaringeal sinir (CN IX) ve vagus siniri (CN X) tarafından innerve edilir. Fasiyal sinirin tadı sağlayan iki ana dalı, dilin ön üçte ikisi için korda timpani (CT) ve yumuşak damaktadır. Glossofaringeal ve vagus sinirleri sırasıyla dilin arka üçte birini, epiglot ve özofagusu innerve eder. Tat tomurcukları ile sinaps yapan
hücrelerin aksonları, beyin sapının medullası içindeki soliter yolun (NTS) çekirdeğinin rostral kısmına girer. NTS'den nöronlar daha sonra medial yolla ventroposteromedial talamik çekirdeğin bir bölümüne yayılır. Ön operkulumun rostral kısmı birincil tat korteksi olarak adlandırılan kısımdır ve bu bölgeye gelen uyarılar kaudolateral orbitofrontal kortekse gider (83). CTZ, kusma refleksini çift yönlü olarak tetikleyebilir. CTZ, vagal afferent sinir sinyallere dolaylı olarak yanıt verir ve gerçek bir kan-beyin bariyerinden yoksun olarak kandaki emetojenik bileşiklere doğrudan yanıt verir (84,85). CTZ'deki spesifik nörotransmitterler (serotonin, dopamin, asetilkolin, histamin ve nörokinin), maddeleri potansiyel olarak zararlı olarak tanımlar ve kusma kaskadı başlatmak ve zararlı maddeyi dışarı atmak için vagus sinirine uyarıları iletir (84,85). Sıcaklığın tat algısı üzerindeki doğrudan tat duyusunu değiştirdiği kabul edilmiştir (86-88). Ağıza herhangi bir yiyecek ya da içecek alındıktan sonra, sıcaklık gibi tat uyaranlarının fiziksel özellikleri, tada eşlik eden oral somatosensoriyel duyumları indükler (89). İnsanlarla yapılan psikofiziksel çalışmalar (86-92), çözelti sıcaklığındaki değişikliklerin tat alma algısını etkileyebileceğini, tat ve oral mekanizmalarının örtüştüğünü göstermiştir (92). Bu örtüşme, ağızda geçici reseptör potansiyel iyon kanalı 5 (TRPM5) ve amiloride duyarlı epitel tipi Na + kanalları (ENaC) dahil olmak üzere belirli reseptörlerle başlar. ENaC yiyecek ve içeceklerin soğutulmasıyla ile aktivite olur (94). Bu şekilde soğuk uygulamaların hücresel metabolizmayı azalttığı bulunmuştur (95).
Geçici Reseptör Potansiyel (TRP) katyon kanallarının’nın duyusal fizyolojisi ve aktivasyonunun keşfiyle bir devrim geçirdiği kabul görmüştür (96). TRP iyon kanalları, görme, tat, koku, işitme, dokunma ve sıcaklığa aracılık eder. Geçici Reseptör Potansiyel Melastatin 8 (TRPM8)’in 25-28°C altındaki sıcaklıklara duyarlı olduğu ayrıca cilt ve oral soğutmayı tespit ettiği bulunmuştur (97,98). TRPM8, soğuk hissine aracılık eden duyusal sinirlere uygulanan soğuk uyaranlara yanıt veren katyon kanalıdır (98). TRPM8 iyon kanalının soğutulması, iyon kapısı kanalının açılmasına ve duyusal sinir uçlarının aktivasyonunu tetikleyen kalsiyum iyonlarının akışına ve soğuk hissi ve sıcaklık regülasyonu ile ilişkili reflekslere neden olmak için aksiyon potansiyellerinin ateşlenmesine neden olur (99).
Dondurma gibi ürünlerin yutulmasından kaynaklanan soğuk uyarısının refleks etkisinin yanı sıra, soğuk ürünün yutulmasıyla ilişkili negatif ısı yükü nedeniyle
fiziksel bir soğutma etkisi vardır. Negatif ısı yükünün büyüklüğü, soğuk ürünü 37 °C vücut sıcaklığına kadar ısıtmak için gereken ısıdan kaynaklanmaktadır. Ayrıca, soğuk içecekler ve yiyeceklerle ağzın veya orofarenksin soğutulması, soğuk uyaran susuzluğu giderdiği için hoş olarak algılanabilir (100). Eşit hacimde soğuk ve ılık suyun plazma ozmolaritesi üzerinde tam olarak aynı etkilere sahip olmasına rağmen, susuzluk giderici olarak ılık su yerine soğuk su tercih edilmektedir. En az iki saat boyunca su içmekten kaçınan insanlar üzerinde yapılan bir araştırmada, sonuçlar soğuk suyun (5°C) susuzluk derecelerini ılık sudan (22 °C) önemli ölçüde daha fazla azalttığını açıkça göstermiştir (101). Egzersiz sırasında içecek sıcaklığı ve sıvı alımına ilişkin literatür gözden geçirildiğinde, soğuk içeceklerin daha sıcak içeceklerden önemli ölçüde daha lezzetli olduğu ve bu koşullar altında soğuk içeceklerin sıcak içeceklere göre daha çok tercih edildiği sonucuna varılmıştır (102). Bu durum da soğuk içeceklerin psikolojik iyi oluşa etkisi olduğunu göstermektedir (103). De Araujo et al. (2003) (104) ve Zald (2000) (105)'ın susuzluğun bir fonksiyonu olarak ağızda su bulunmasının neden olduğu beyin aktivitesini değerlendirdiği çalışmalarda daha önceki bulgulara göre suya tepki olarak birincil (frontal operkulum ve ön insula) ve ikincil (kaudal orbitofrontal korteks) tat kortekslerinde aktivasyonlar bulunuştur. Bu durum ağızda soğuk su bulunmasının tat reseptörlerini active ettiğini açıklamaktadır.
Eccles (2000)’ın, soğuk suyun tükürük salgılama üzerindeki daha yüksek etkisi nedeniyle, insanlarda susuzluğu azaltmada soğuk suyun ılık sudan daha etkili olduğunu belirmektedir, düşük sıcaklıklarda (3 °C veya 10 °C) ağızda su bulunmasının tükürük akış hızının 22 °C ila 44 °C arasında değişen daha yüksek sıcaklıklara göre daha fazla arttığını göstermektedir (100).
Susama hissiyle birlikte ağızda hissedilen diğer hoş olmayan hisler içme davranışını etkileyebilir (106-110). Örneğin, ağız kuruluğu, ağız kokusuyla bağlantılı faktörlerden biri olarak tanımlanmıştır. Ağız kokusundan sorumlu olan uçucu kükürt bileşikleri (VSC), oksijen seviyelerinin düşük olduğu dilin dorsal yüzeyindeki kriptlerde ve yarıklarda anaerobik bakteriler tarafından dökülen epitel hücrelerinden veya gıda kalıntılarından amino asitlerin proteolitik olarak parçalanmasıyla üretilir (111). Tükürük akışındaki azalma, ağız temizliğini azaltır ve VSC üretimini ve buharlaşmayı artırır (111). Su içmek ya da ağızda su bulunması tükürük akışını uyarır
ve ağız kokusunu azaltır. Bu tür uygulamalar ağız içi ferahlatıcı etkiye katkıda bulunmaktadır.
Soğuk Uygulama
Cilde ya da dokulara buz veya soğutulmuş su torbaları kullanarak dokunun sıcaklık derecesinin düşürülmesini sağlayan ucuz ve basit bir uygulamadır (11,12).
Soğuk uygulama şekilleri; buz masajı, jel paketler, buz sopaları, daldırma paketleri, soğuk havlu ve spreylerdir. Soğuk uygulama, yumuşak dokulara nüfuz etmekte ve bir eklem üzerine uygulandığında, eklemin iç sıcaklığını azaltmakta, böylece sinir sinyallerinin iletimini yavaşlatmaktadır (51,52).
Soğuk uygulamanın yararları (53-55);
Serbest sinir uçlarındaki Na+-K+ pompasının aktivitesinin azalmasına bağlı doku uyarılabilirliği azaltır
β reseptörlerini aktive ederek, arka boynuz ağrı nöronunun aktivitesini inhibe eder ve ağrıyı azaltır
Endorfin salınımını artırır
Travmatik ve romatolojik kökenli oluşan inflamasyon soğuk uygulama ile kontrol altına alınabilir. Soğuk uygulama vazokontrüksiyon ve antifagositik aktivite göstererek inflamasyonu engellenmektedir. Akut dönemde yangısal olaylarda en iyi ödem giderici yöntem soğuk uygulamadır.
Soğuk uygulama ile ciltteki duyu reseptörleri uyarılır
Termoregülasyon merkezine ulaşan uyarı, sempatik tonusu arttırarak, vazokontrüksiyon sağlanmaktadır. Vazokonstrüksiyonla birlikte, damar geçirgenliğinin azalmasıyla sonuçlanmakta böylece iltihabi hücre infiltrasyonu, ödem oluşumunu engelleyebilmektedir. Soğuk uygulamada makrofajların fagositik aktivitesi ve lizozomal enzimlerin salınımı azalır
Doku sıcaklığının düşmesi, dokuyu oluşturan hücrelerin metabolik aktivitelerini yavaşlatmaktadır. Bu yavaşlama, travma sonrası oluşabilecek iskemik hasarın oluşumunu engeller
Soğuk uygulama, kasın ısısını düşürerek kasın krampa verdiği cevabı azaltır. Bu ısı düşüşünün sebebi membran polarizasyonu olarak bilinmektedir. Ayrıca gamma liflerin aktivitesindeki yavaşlama ile nöromusküler geçiş ve motor sinir iletimindeki
yavaşlama kas kramplarını azaltır (cilt ısısının 5°C’lik düşüşün, kas spazmının azalmasında etkili olduğu bilinmektedir).
2.4. Bulantı Kusmanın Yönetiminde Hemşirenin Rolü
Hemşire, bulantı kusmanın hasta üzerindeki fonksiyonel durumunu, tedaviye uyumunu ve yaşam kalitesini nasıl etkilediğini detaylı ve derinlemesine inceleyerek hastanın fiziksel, psikolojik ve sosyal gereksinimlerini belirleyebilir. Bulantı kusmaya bağlı görülen biyopsikososyal sorunları belirlemek için holistik ve derinlemesine veri toplamalıdır (119-121). Hemşire hastanın bulantı kusma semptomunu kontrol altına alarak, fonksiyonel değerlendirme ile bireyin yaşadığı sorunlar ile baş etmesine ve bireyin toplum içinde daha üretken hale gelmesine yardımcı olabilir (122,123).
Kemoterapiye Bağlı Bulantı Kusmanın Yönetimi (119-123)
Kemoterapi tedavisine tok olarak gelinmesi
Yemeklerin, soğuk ya da oda sıcaklığında olması
Bulantının yoğun olarak hissedildiği ilk haftalarda yemek hazırlama için başkalarından (eş, çocuk, akraba) yardım alınması
Yemek yapıldıktan sonra ev içinin havalandırılarak kokuların engellenmesi
Her öğürme ve kusmadan sonra ağız temizliğinin yapılması, dişlerin fırçalanması ve ağzın bol su ile çalkalanması
Sık aralarla kilo takibinin yapılması
Kusma ile gelen mide içeriğinin miktar, içerik ve renk açısından değerlendirerek kaydedilmesi,
Tatlı, kızartma, baharatlı ve yağlı gıdalardan kaçınılması
Yiyeceklerin özellikle kuru gıdalardan ve serinletici içeceklerden seçilmesi
Karın ve göbek kısmındaki hassasiyetten dolayı sıkmayan, kemersiz ve bol lastikli kıyafetler tercih edilmesi
Yemek yendikten sonra en az 2 saat yatılmaması/uzanılmaması
Az ve sık aralıklarla yemek yenilmesi, üç öğünden daha sık aralarla beslenilmesi
Küçük miktarlarda yiyecekler tüketilmesi
Yemekleriniz yavaş ve iyice çigneyerek yutulması
3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Araştırmanın Tasarımı
Bu araştırma; randomize kontrollü ve istatistikçi kör prospektif bir desende gerçeleştirilmiştir. Müdahale ve kontrol grupları;
Grup1: Oral kriyoterapi uygulaması grubu;
Grup2: Kontrol grubu şeklindedir.
İstatistik uzmanının körlenmesi aşamasında; çalışmaya hasta alımı bittikten sonra, hastaların hangi grupta olduğu bilgisi kendisine verilmeyerek;
1 (Grup2: Kontrol grubu),
2 (Grup1: Oral kriyoterapi uygulaması grubu), sayı numaraları ile kodlama oluşturulmuştur.
Araştırmanın amacı, adjuvan kemoterapi (Adriamisin Siklofosfamid-AC) tedavisi alan meme kanserli hastalarda oral kriyoterapi uygulamasının beklentisel, akut ve geç bulantı-kusmaya etkisini belirlemek için yapılmıştır.
3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Zaman
Araştırma Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Medikal Onkoloji Bölümü Ayaktan Kemoterapi Ünitesi’nde yapılmıştır. Araştırma 20 Temmuz 2020-17 Mayıs 2021 tarihleri arasında yürütülmüştür.
Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin ayaktan kemoterapi ünitesi, poliklinik binasının 2. katında yer almaktadır. 68 kişilik kapasiteye sahip olan ünite, 08.00-12.00 ile 13.00-16.30 arasında biri sorumlu hemşire olmak üzere 12 hemşire ve 3 medikal onkoloji uzmanı doktor ile hizmet vermektedir. Ünitede 1 kemoterapi eğitim hemşiresi bulunmaktadır. Ünitede her gün yaklaşık olarak 150 hastaya kemoterapi uygulaması randevu sistemi ile gerçekleştirilmektedir. Her bir hemşire günde ortalama 14 hastaya bakmaktadır.
Hastaların muayenesi ile birlikte tam kan sayımı ve biyokimya gibi kan tetkikleri değerlendirilerek, tedavi almasına engel bir durum yoksa kemoterapi tedavisi, poliklinik doktorları tarafından onaylanmaktadır. Yaşamsal bulgular; ünitede tedavi öncesi takip edilmekte, tedavi sırasında ise hasta rahatsızlık hissederse tekrar
