DİYABETİK ANNE BEBEĞİ. Doç. Dr. Mehmet Kenan Kanburoğlu

(1)

Doç. Dr. Mehmet Kenan Kanburoğlu

DİYABETİK ANNE BEBEĞİ

(2)

(3)

(4)

Yüksek Düzey Öğrenim Hedefi

Gestasyonel diyabetli bir annenin bebeğini takip eder.

Ders Notu: http://mkkanburoglu.com/diyabetik-anne-bebegi/

(5)

Üst Hedef: Diyabetik anne bebeğini takip eder.

Alt Öğrenim Hedefleri

1. Diyabet tiplerini sayar

2. Gestasyonel diyabet tanısı nasıl konulduğunu söyler

3. Şeker yükleme testinin tarama testi olarak kullanmanın neden uygun olduğunu açıklar

4. Diyabetin anne ve bebek için zararlı etkilerinin neler olduğunu sayar

5. Diyabetik anne bebeğinde uzun dönemde görülebilecek hastalıkların neler olduğunu söyler

6. Gestasyonel diyabetin anne ve bebek için olası zararlı etkilerinin görülme ihtimalini arttıran faktörleri sayar

7. Gestasyonel diyabetin anne bebeğinde en sık görülen hipogliseminin ilk 24 saatte nasıl taranması gerektiğini, hangi durumlarda yenidoğana yatırılması ve sevk edilmesi gerektiğini söyler

Öğrenim Hedefleri

(6)

Diabetes mellitus (DM), glukoz konsantrasyonunda artışla sonuçlanan parsiyel veya tam insülin eksikliği ile karakterize kronik metabolik / hormonal bir hastalıktır.

1.

Tip 1 (İnsülin bağımlı) DM

2.

Tip 2 DM

3.

Gestasyonel DM (Aşikar olmayan ama gebelikte tanı konulan Tip 2 veya Tip 1 DM)

Diyabet tiplerini sayar

(7)

Gestasyonel diabet, gebeliğin başlangıcından itibaren herhangi bir dönemde ortaya çıkan ve hiperglisemi ile sonuçlanan karbonhidrat intoleransı ile karakterize özel bir diyabet grubudur.

Gestasyonel diyabette hiperglisemi tablosu çeşitli şiddetlerde görülebilir ve tedavide insülin kullanılıp kullanılmaması veya tablonun gebelikten sonra

devam edip etmemesi tanımlamayı değiştirmez. Fakat hipergliseminin şiddeti ile komplikasyon oranları arasında çok belirgin ilişki vardır.

Gestasyonel diyabet tanısının nasıl konulduğunu söyler

(8)

Tüm dünyada gestasyonel diyabet taraması gebeliğin 24 ile 28. haftaları arasında yapılır.

Eğer gebelik diabeti açısından risk grubunda ise yani yaşı 35’in üzerinde, bir

önceki gebelikte iri bebek doğurmuş, ailesinde diyabet hikâyesi varsa gebeliğin başında şeker yükleme testini uygulamayı önermektedir

Ancak tarama metodu konusunda fikir birliği yoktur. 50 gr, 75 gr, 100 gr oral glukoz tolerans testleri kullanılabilir.

(9)

ŞEKER YÜKLEME TESTİ ZARARLI MI? (Karatay Vakası)

2 dilim baklavada yaklaşım 50-75 gr glikoz var.

Eğer gerçekten

•

Gebeyken Karatay Diyeti yapıyor ve bunu hamileliğiniz boyunca uyguluyorsanız (ki bu aşeren bir insan için çok zordur)

•

Obez değilseniz

•

Hamilelikte aşırı kilo almıyorsanız

•

Önceki bebekleriniz makrozemik değilse

•

Daha önceki gebeliğinizde gestasyonel diyabet, preeklampsi olmadıysanız

•

35 yaş altıysanız

•

Ailede diyabet hikayesi yoksa

glikoz şeker yükleme testinin pozitif çıkma ihtimali çok düşüktür, gebeye ısrar etmeye gerek olmayabilir (Kişisel görüş, kanıta dayalı tıp değil)

Diğer tüm gebelere şeker yükleme testi yapılmasında fayda vardır.

Şeker yükleme testinin tarama testi olarak kullanma nedenini açıklar

(10)

(11)

75 gr OGTT daha az valide edilmiştir.

(12)

50 gr. Glukoz yüklemesi 1. Saat sonunda kan şekeri düzeyi

Normal 100 gr. Glukoz ile OGTT

30.dak → 195 mg/dl  1. Saat → 165 mg/dl  1.5 saat → 145 mg/dl  2. saat → 105 mg/dl 

100 gr glukoz ile OGTT sonrası herhangi iki değer bozuk bulunursa

“Gestasyonel Diabet” tanısı alır

140 mg/dl  140 mg/dl 

(13)

Gebelik aslında “diyabetojenik” bir durumdur.

Özellikle gebeliğin geç dönemlerinde postprandiyal glukoz ve

insülin yanıtında progresif bir artış görülür.

(14)

Normal yenidoğan, glukoz homeostazisi açısından bir geçiş evresi içerisinde bulunmaktadır ve glukoz alımı için fetus tamamen

anneye bağımlıdır.

(15)

GESTASYONEL DİYABETİN ZARARLI ETKİLERİ

1.

Maternal Etkiler (Perinatal Mortalite ve Morbiditede artış, preeklempsi,…)

2.

Fetal (Makrozomi, konjenital anomaliler,…)

3.

Doğum Sonrası Etkiler (hipoglisemi, polistemi, sarılık,…)

Gestasyonel diyabetin anne ve bebek için olası zararlı etkilerinin neler olduğunu sayar

(16)

GESTASYONEL DİYABETİN ETKİLERİ

. Konjenital Anomaliler

(17)

PERİNATAL MORTALİTE VE MORBİDİTEDE ARTIŞ

Diabetik annelerin gebelikleri, yüksek riskli gebelik olarak kabul edilmelidir.

(18)

PERİNATAL MORTALİTE VE MORBİDİTE

Pederson ve arkadaşlarının 26 yılda 1332 diabetik gebe ve izleyen doğum üzerindeki çalışmaları sonucunda perinatal morbidite ve mortalitenin tamamen maternal diabetin şiddetine bağlı olduğu gösterilmiştir.

Gestasyonel diyabetin anne ve bebek için olası zararlı etkilerinin görülme ihtimalini arttıran faktörleri sayar

(19)

PERİNATAL MORTALİTE VE MORBİDİTE

“White sınıflaması” ile diabetin süresi ve geç vasküler komplikasyonların varlığına göre sınıflandırma yapılır.

(20)

GESTASYONEL DM

WHITE KLASİFİKASYONU

(21)

1. MATERNAL ETKİLER

•

Preeklampsi

•

Prematüre Doğum Riski

•

Perinatal Mortalite ve Morbiditede artış

•

Enfeksiyon

•

Laserasyon (Annede normal doğuma bağlı travma)

•

Sezaryen doğum

•

Uzun dönem sekel

(22)

PERİNATAL MORTALİTE VE MORBİDİTE

Diabetik gebelerde tabloya preeklampsinin eklenmesi prematüre doğum riskini, diabetik olmayan gebeliklerdeki %9.7’den %26.2’ye çıkarmaktadır.

Başka bir çalışmada da, White sınıflamasındaki faktörlerden herhangi birinin diabetik gebelerde ortaya çıkmasının perinatal mortalite oranını %7.3’ten

%17.1’e çıkardığı gösterilmiştir.

(23)

(24)

(25)

MATERNAL DİABETİN FETUS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

1. MAKROZEMİ (iri bebek)

LGA

(large for gestational age)(gestasyonel haftasına göre iri bebek)

bebek doğumunda en büyük risk faktörü annenin doğum öncesi kilosunun fazla olmasıdır.

(26)

(27)

MATERNAL DİABETİN FETUS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

1. MAKROZEMİ

Pederson hipotezi:

Maternal hiperglisemi fetal hiperglisemiye neden olmakta, bu fetal pankreası uyarmakta, bunun sonucunda adacık hücre hipertrofisi ve beta hücre

hiperplazisi ortaya çıkmakta ve insülin salınımı artmaktadır.

(Hiperinsülinemi)

Doğumdan sonra ise anneden gelen glukoz kaynağının kesilmesi ve artmış insülin salınımına bağlı olarak neonatal hipoglisemi ortaya çıkmaktadır.

Gestasyonel diyabetin anne ve bebek için olası zararlı etkilerinin neden oluştuğu hakkındaki hipotezlerden en az birini söyler

(28)

Hiperinsülinemi intrauterin dönemde değişik organ sistemlerini etkiler ve bunlar arasında plasenta da yer alır.

İnsülin fetal büyüme ve gelişmede primer anabolik hormon olarak görev yapar ve özellikle kalp ve karaciğerde olmak üzere visseromegaliye ve

makrozomiye neden olur.

MATERNAL DİABETİN FETUS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

1. MAKROZEMİ

(29)

Substrat fazlalığı durumunda (örneğin glukoz), özellikle üçüncü trimesterde fetuslarda yağ sentezi ve depolanması artar.

Diabetik anne bebeklerinde fetal makrozomi beyin ve böbrekler hariç vücut yağ ve kas konsantrasyonunda artış ve organomegali ile karakterizedir.

MATERNAL DİABETİN FETUS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

1. MAKROZEMİ

(30)

İleri diyabette plasenal yetmezliğe bağlı IUGR görülür.

Yine ileri diyabette ölü doğum sıklığı artar.

MATERNAL DİABETİN FETUS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

1. IUGR (SGA) (Büyüme geriliği)

(31)

MATERNAL DİABETİN FETUS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

2. KONJENİTAL ANOMALİLER

Konjenital anomaliler Tip 1 DM ve tip 2 DM lu anne bebeklerinde görülür

Gestasyonel DM çoğunlukla 2. ve 3. trimesterdan sonra başladığı için konjenital anomali riskini arttırmaz

(32)

MATERNAL DİABETİN FETUS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

2. KONJENİTAL ANOMALİLER

En sık KVS, sonra santral sinir sistemi, sonra iskelet-kas sistemi anomalileri görülür.

Annenin gebelik başı HbA1c’si %5-6 ise konjenital anomali görülme oranı toplumla aynı (%2-3)

HbA1C>%10 ise konjenital anomali görülme oranı (%10-25)

(33)

•

Kardiyovasküler Anomaliler

• Asimetrik Septal Hipertrofi (Hipertrofik Kardiyomegali) (En sık)

• Büyük arter Transpozisyonu

• Trunkus Arteriyozuz

• Çift çıkımlı sağ ventrikül

•

Nörolojik

• Anensefali

• Mikrosefali

• Nöral tüp defekti

•

Gastrointestinal

• Küçük sol kolon

• Duedonal atrezi

• Anal atrezi

•

Kas-iskelet sistemi

• Kaudal regresyon sendromu

•

Genito-Üriner Sistem

• Renal agenezi

• Hidronefroz

MATERNAL DİABETİN FETUS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

2. KONJENİTAL ANOMALİLER

(34)

(35)

Caudal regresyon sendromu (sakral agenez)

MATERNAL DİABETİN FETUS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

2. KONJENİTAL ANOMALİLER

(36)

(37)

MATERNAL DİABETİN FETUS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

2. KONJENİTAL ANOMALİLER

(38)

(39)

GESTASYONEL DİYABETİN ETKİLERİ

. Konjenital Anomaliler

(40)

İntrauterin dönemde tanı konamayan makrozomik bebekler ise vajinal yolla doğurtulmaya çalışıldıklarında omuz distosisi nedeniyle zor doğarlar ve genellikle doğum travması veya asfiksi ortaya çıkar.

MATERNAL DİABETİN ETKİLERİ 3. NEONATAL ETKİLER

Doğum Travması Ve Asfiksi

(41)

İnsülin bağımlı diabetik anne bebeklerinde ortaya çıkan asfiksi için en önemli risk faktörleri;

1. 3. trimesterde kötü glisemik kontrol,

2. Diabetik vaskuler hastalık,

3. Preeklampsi

4. Sigaradır

MATERNAL DİABETİN ETKİLERİ 3. NEONATAL ETKİLER

Doğum Travması Ve Asfiksi

(42)

(43)

RDS riski, kesin olarak diabetik anne bebeklerinde non-diabetik anne bebeklerine göre yüksektir.

Eğer eşlik eden risk faktörleri de varsa (Prematürite, C/S, doğum ağırlığı, cinsiyet, 5.

dakika APGAR skoru, kanama, hidramnios varlığı, maternal anemi ve maternal yaş gibi) relatif risk 5.6 kata çıkmaktadır.

MATERNAL DİABETİN ETKİLERİ 3. NEONATAL ETKİLER

RDS (Respiratuvar Distres Sendromu)

(44)

MATERNAL DİABETİN ETKİLERİ 3. NEONATAL ETKİLER

RDS

(45)

Kötü kontrollü diabetli gebelerden doğan SGA veya LGA

bebeklerde doğum sonrası plazma glukoz konsantrasyonunda düşme görülmesi karakteristiktir.

Hiperinsülinemi de diabetik anne bebeklerinde, katekolaminler ve glukagonun counter regulasyonunun bozulmasına neden olarak hipoglisemi gelişimine katkıda bulunur.

MATERNAL DİABETİN ETKİLERİ 3. NEONATAL ETKİLER

Hipoglisemi

(46)

Asemptomatik yenidoğanlarda semptom ve bulgular nonspesifiktir ve takipne, apne, huzursuzluk, terleme, irritabilite ve konvulsiyon

şeklinde görülebilir.

Asemptomatik yenidoğanlarda da karbonhidrat homeostazisinin sağlanması için genellikle parenteral tedaviye ihtiyaç duyulmaz.

MATERNAL DİABETİN ETKİLERİ 3. NEONATAL ETKİLER

Hipoglisemi

(47)

Gebelik sırasında annedeki hiperparatiroid duruma bağlı olarak anneden fetusa kalsiyum transfer edilir.

Kalsiyum konsantrasyonu fetusta anneden daha fazladır. Bu nedenle annedeki hiperparatiroidi de, fetus lehine bozulan kalsiyum dengesini anne lehine düzeltmeye çalışır.

MATERNAL DİABETİN ETKİLERİ 3. NEONATAL ETKİLER

Hipokalsemi , Hipomagnezemi

(48)

Doğumdan sonra maternal-fetal kalsiyum transferinin kesilmesine bağlı olarak serum kalsiyum konsantrasyonu düşer.

Buna bağlı olarak 24 saat içinde bebekte PTH ve 1,25 dihidroksi vitamin D konsantrasyonu artmaya başlar.

Ne kalsitonin ne de paratiroid hormon plasentayı geçemez.

MATERNAL DİABETİN ETKİLERİ 3. NEONATAL ETKİLER

Hipokalsemi , Hipomagnezemi

(49)

Yapılan çalışmalarda hipokalsemik diabetik anne bebeklerinde,

hipokalsemiye serum PTH yanıtının oluşmadığı, normokalsemik diabetik anne bebeklerinde ise hipokalsemiye PTH yanıtının yeterli olduğu gösterilmiştir.

Bu bulgular, maternal diabetin neonatal paratiroid fonksiyonlarını baskılayıcı bir durum oluşturduğunu düşündürmektedir.

MATERNAL DİABETİN ETKİLERİ 3. NEONATAL ETKİLER

Hipokalsemi , Hipomagnezemi

(50)

(51)

(52)

Diabetik anne bebeklerinde görülen polisitemi, hiperbilirubinemi ile ilişkili en önemli faktördür.

Diabetik anne bebeklerinde görülen fetal hipoksi de polisitemiden sorumlu faktörlerden. Diğer neden insülin fazlalığı.

Çalışmalarda, diabetik anne bebeklerinin kord kanı eritropoetin

konsantrasyonlarının, nondiabetik anne bebeklerine göre belirgin şekilde yüksek olduğu görülmüştür.

MATERNAL DİABETİN ETKİLERİ 3. NEONATAL ETKİLER

Polistemi, Hiperbilirubinemi

(53)

Diabetik anne bebeklerinde görülen nadir ancak ciddi komplikasyonlardan birisi de trombozdur.

Literatürde tromboza bağlı masif önkol kas nekrozu veya peripartum ekstremite gangrenleri bildirilmiştir.

MATERNAL DİABETİN ETKİLERİ 3. NEONATAL ETKİLER

Tromboz

(54)

RENAL VEN TROMBOZU

(55)

RENAL VEN TROMBOZU

Diabetik anne bebeklerinde sık görülen renal ven trombozunun nedeni olarak en sık polisitemi suçlanmaktadır.

Artmış eritrosit volümüne bağlı eritrosit kümelenmesi ve

hipertrofik kardiyomyopatiye bağlı kardiyak outputun azalması birlikte renal ven trombozuna predispozisyon oluşturmaktadır.

(56)

UZUN DÖNEMLİ PROGNOZ VE TAKİP

Maternal diabetin uzun dönemli etkileri ve riskleri arasında yer alan en önemli 3 tanesi;

1. Obezite

2. Psikososyal entellektüel kapasite üzerine etkileri,

3. İleride diabet gelişme riskidir (genomic imprinting)

(57)

UZUN DÖNEMLİ PROGNOZ VE TAKİP

Diabetik anne bebeklerinde ileri dönemde obezite gelişme riski normal populasyona göre 10 kat artmış

bulunmuştur.

Bu çocukların ayrıca okul çağında arkadaşlarına göre daha uzun boylu ve kilolu oldukları, uzun dönemli takiplerde ortaya çıkarılmıştır.

(58)

UZUN DÖNEMLİ PROGNOZ VE TAKİP

Diabetik anne bebeklerinin uzun dönemli takiplerinde serebral palsi ve epilepsi riski nondiabetik anne

bebeklerine göre 3-5 kat fazla bulunmuşken, mental retardasyon oranlarının farklılık göstermediği

saptanmıştır.

(59)

(60)

TAKİP

• 1. saatte kan şekeri bak

• Sonra ilk 24 saat boyunca 3 saatte bir her beslenme öncesi kan şekeri bak

• Eğer kan şekeri 50 mg/dL’nin altında ise 30 ml anne sütü/mama ile besleyip 15 dakika sonra tekrar bak.

Düzelmezse hastayı çocuk doktoruna danış, hastanede yoksa hastaya iv %10 glukoz 6 mg/kg/dk olacak şekilde başlayıp sevk et.

• Eğer kan şekeri 35 mg/dL’nin altında ise 2 ml/kg dan %10 glukoz puşe yap ve sonrasında hastayı çocuk doktoruna danış, hastanede yoksa iv %10 glukoz 6 mg/kg/dk olacak şekilde infüzyon başla. Hastayı çocuk doktoruna danış, yoksa iv infüzyon devam ederken sevk et.

• İmkan varsa 4. saatinde kalsiyum, Mg, Htc bak

Diyabetik anne bebeğinin kan şekeri takibini yapar