SSK TEPECiK HAST DERG 1998; 8 (1-3) 1-5
İNCELEME
YAZISI
ELE GELMEYEN TESTiSTE TANI VE YAKLAŞlM
DIAGNOSIS AND APPROACH TO THE NONPALPABLE TESTIS
SUMMARY
Mustafa OLGUNER Tanju AKTUG Feza Mi:raç AKGÜR
The nonpalpable testis isa diagm:ıstic dilemma for dinidans. Because of the low sensHivity of diagnosHc studies the laparoscopy seems most reliable method in l:he diagnosis of ru:m~
palpable testis.
(Key Words: Undescendend testis, Lapa:roscopy, Oı:yptorchidism)
ÖZET:
Ele gelmeyen testis hastalar ve klinisyenler için tanısal bir problemdir. Problemin çözümü için ba:;:vurulabilecek bir dizi tanı yönteminin düşük duyarlılıkları ve cerrahi eksplorasyon ge- reksinimini azaltmamalan sonucu, laparoskopi en seçkin tam yöntemi olarak görülmektedir.
(Anahtar Sözcükler: İnınemiş testis, Laparoskopi, Kriptorşidizm)
Çocuk Cemıtıiııi Anabilim Dııli (Proi.Dr.T Aktuğ, Doç.Dr.F M Akgür, Yard.Doç.Dr.M Olguner)
Dokuz Eylül Üniversitesi Tnp Fakültesi 35340 Balçova-iZMIR
Va:ı:ışma: Yard.Doç.Dr.M Olguner
J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1998 Vol.8 No.1-3
TANIM
Görüntüleme yöntemlerinde son yıllarda gerçekle~tirilen büyük aşamalara kar~ın, in-
memi~ testisin tanısı ve özellikle ele gel- meyen testis'in tedavi planlanması kli- nisyenler için günümüzde de problem
olu~turabilmektedir. Tanıdaki güçlükler ele gelebilen bir testiste "bu testis gerçekten in-
memi~ bir testis midir?" sorusu ile
başlamakta, ele gelmeyen bir testiste "testis var mı, yok mu?" sorusuna dek uzan-
maktadır.
FİZİK MUAYENE
Testis inguinal kanalda ele geliyorsa in-
memi~ testis ile artmış kremaster kası ak- tivitesi sonucu, skrotuma indiği halde in- guinal kanalda palpe edilen retraktil testisin
ayırımı gerekir. Tanı kolay gibi görünmekle birlikte, fizik muayeneyi yapan kişiler arasında belirgin tanısal farklılıklar olu~abil
mektedir (1). Bu durum, inmemi~ testis
tanısında daha objektif kriterlerin ortaya konmasını gerekli kılmaktadır. İnmemi~ tes- tiste pubik çıkıntı ile testis merkezi arasın
daki mesafe ölçümünün tanıda kullanılması
önerilen yöntemlerden birisidir (2). Bu yön- tem patolojiyi sayısal olarak ifade etmekte
ba~arılı görünmektedir. Ancak tanıyı güçletı
tirebilecek f?İ~manlık testis retraksiyonu gibi faktörler yine ki~isel deneyirni, iyi ve uygun
ko~ullarda bir fizik muayeneyi gerekli
kılmaktadır (2,3).
Ele gelmeyen bir testisin tanısında bize bilgi verebilecek en basit yöntem fizik mu- ayenedir. Muayenede hastanın penisinin normal olu~u, intrauterin hayatın 12-14 haf-
tasına kadar hormon salgılayan bir testiküler dokunun varlığının i~aretidir(3). Fizik İn
celemenin sıcak bir ortamda, sıcak eller hasta rahatlahlarak yapılması testisin ele gelme olasılığını arttırır. Palpasyanda in- guinal kanal üzerinde sağımsal hareketlerle muayene, ya da oturur durumda bacak bacak üstüne atar pozisyonda yapılacak mu- ayene testisi bulmayı kolayla~tırabilir. Genel anastezi altında muayene bir bölüm ele gel- meyen testisin inguina kanalda ele gelmesi
2
sağlayabilir. Tek taraflı ele gelmeyen testisi olan bir olguda karşı tarafta kompensatuar hipertofi saptanmasınının monor~izm lehine
yorumlanabileceği belirtilmekte ise de (4), testis boyutunun objektif değerlendirilmesi
güç olduğundan kesin karar verdiremez.
TANI YÖNTEMLERİ
Ele gelmeyen testis tüm inmemi~ tes- tislerin %20'sini oluf?turur (5,6). Ele gel- meyen bir testis karm içinde, iı-ı.guinal ka- nalda, dı~ halka düzeyinde, ya da ektopik bir yerle'iimde bulunabilir, ancak %20-30 ol- guda ise testis yokluğu veya tam atrofisi söz konusudur (5,7,8). Bu nedenle yapılacak cer- rahi giri~imin gerekliliğini ve ideal yakla~ımı
için testisin varlığı, ve boyutu ile ilgili kesin veriler gereksinim vardır. Günümüzde
çef?İtli hormonal, radyolojik ve cerrahi tam yöntemleri ile yakla~ım planlanmaktadır.
Tanı yöntemlerinin çe~itliliği klinik yakla~ı~
mm en zor a~aması olan "karar verme"
a~amasında kan~ıklığa yol açmaktadır.
Seçilecek tanı yönteminin özellikle duyarlı
lığının belirlenmesinde cerrahi eksplorasyon
sonuçları "altın standart" olarak alınmı~tır.
Ancak cerrahi eksplorasyonun da belirli bir hata oranı olması (6,7), diğer yöntemlerin gerçek duyarlılık oranlarının daha da dü~ük olduğunu dü~ündürmektedir.
Hormonal tanı yöntemleri insan kor- yonik gonadotropin (CG) hormon uyarımı
ile testosteron salgılayan bir dokunun var-
lığının gösterilmesine yöneliktir. Yöntemin
mekanizmasından da anla~ılabileceği gibi hormon uyarma testleri, gonadotropin se- viyeleri ölçümleri ile birlikte çift taraflı ele gelmeyen testislerde yararlı olmaktadır
Yöntem varlığı saptanan testiküler dokunun yerini göstermediği gibi, hormon salgılama
yan disgenetik bir testiste, ya da a~ın hi- pofizer uyarıma bağlı hormonal duyarsızlık gelişmiş bir testiste yanlı~ negatif sonuçlar verebilmektictir (3,7). Tek taraflı ele gel- meyen testiste karf?l testisin işlevi nedeni ile yeri yoktur, çift taraflı olgularda da anılan
nedenlerle tek batına yeterli olamayan hor~
monal test sonuçlarının günümüzde laparos-
SSK TEPECiK HAST DERG 1998 Vol.8 No.1- 3
kopi ile doğrulanması önerilmektedir (3,7).
Görüntüleme yöntemleri içinde ultraso- nografi (US) inmemi~ testis konusunda en az duyarlılığa sahip yöntem olarak kabul edilmektedir (10). Kanal içi yerleşimli tes- tislerin gösterilmesinde yararlı olmakla .bir- likte, asıl tamsal sorunu olu~turan ele gel- meyen testislerde ancak %50 ile %80 ara-
sında duyarlılık bildirilmektedir (6,10,11).
Bu bakımdan iyi bir fizik muayenenin
tariıda US' dan daha üstün olduğu vurgulan-
maktadır (11,12).
İnmemi~ testis tanısında kullanılan bir
ba~ka tam yöntemi selektif testiküler ve- nografidir. Tanı için kullamlan en eski yöntemlerden biridit. Gelişen teknolojiye
karşın inmemiş testis tanısındaki güçlükler nedeniyle zaman zaman yakın tarihli çalış
malara da rastlarunaktadır (3). İnvaziv olması, küçük yaş gruplarında genel anes- tezi gerektinnesi, · küçük testiküler da-
marların kateterizasyon güçlüğü, hastaya iyonizan ışın uygulaması yöntemin olumsuz
yanlarıdır (5,11,14). Ba~anlı olarak uygulan-
dığında özgüllüğü oldukça yüksektir, ancak yine de testiküler venlerin içerdiği kapaklar
yanlış negatif sonuçlara yol açabilmekte ve
duyarlılığı dü:şürmektedir (5,6). Yöntemin
duyarlılığı %75-80 olarak bildirilmektedir (6,11,13). Testiküler arteriografi venografide
anılan teknik güçlükler yanı sıra, testis is- kemisi ve testisin total kaybı gibi ağır kom- pilkasyonlara da yol açabilınektedir (5).
İnınemiş testiste ideal sonuç için testisin iki
ya~tan önce indirihnesi gereği ve kü:çük
yaşlarda anjiyografik yöntemlerin güç uy-
gulanabilirliği, bu yöntemlerin en zayıf
yönüdür (13).
Bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılan bir
başka tam yöntenıidir. Duyarlılığı %90 civa-
ru:ı.dadır (6,11,12). Karın içi testislerde, özel- likle küçük çocuklarda gerekli kontrastı sağ
layan yağ dokusunun az olınası nedeniyle
duyarlılık düşmektedir (5,7,12). Hastanın
iyonizan ışınlarla karşılaşması, bir santimet- reden küçük testislerin görüntülenememesi yöntemin teknik güçlükleridir (3,5,6).
Son yıllarda uygulamaya giren manyetik
3
rezonaı1s görüntiileme (MRG) yönteminin avantajlan; noninvaziv olması, hastanın iyo- nizan ı~ınlara .maruz kalmaması. ve çok
planlı görüntü alınabilmesidir (12). BT'ye göre testis ve. duktus deferens,. gubernaku- lum gibi kom"iu anatomik yapıların görün- tüleronesinde daha duyarlıdır (12,15,16}
Böylelikle yöntemin duyarlılığı %88-94'e kadar yükselmektedir (4,15,17). Ancak karın
içi testisler dikkate almdığında MRG'yi de içine alan görüntüleme yöntemlerinin top- lam duyarlılığını ancak %0-13 olarak bil- diren çalı~malar da vardır (11). Bir başka çah:şmada MRG'nin yanlış negatif sonuçlar
verebUeceği vurgulfu""larak, MRG ile testisi
görüntülenememeşinin cerrahi eksploras- yon gerekliliğini ortadan kaldırmayacağı be- lirtilmektedir (12).
LAPAROSKOPİ
Kelling'in 1901'de ilk kez Nitze sis- toskopuyla karın boşluğunu görüntülerne- sinin ardından, laparoskopi 1960'lara kadar öncelikle jinekologlar ve gastroenterolog-
ların ilgi alanını oluşturdu (18). Laparosko- pinin ürolojik uygulamalara giri~i ilk kez 1970'lerin ortalarında inmemiş testis ve in~
terseks anomalilerinin tanısı için oldu (18).
Gelişen teknoloji ile günümüzde laparos- kopik tam ve tedavi yöntemleri cerrahinin tüm alanlan içinde kapsamlı olarak uy-
gularunaktadır. Bu uygulamalar içinde in-
memiş testisin laparoskopik · yöntemlerle
tanısı ve son yıllarda tedavisi önemini ko-
rumaktadır. Laparoskopik tanı yöntemleri özellikle ele gelmeyen bir testiste, tanıda kli- nisyene %100'e yakın doğruJukta bilgi ver- mektedir (7,9,14). Tanı yöntemi olarak
bakılığında diğer yöntemlere göre invaziv, genel anestezi gerektiren cerrahi bir
yönteındir. Ancak laparoskopi kesin tanı yanısıra hastayı daha büyük cerrahi giri-
şimden kurtarabilmekte ve tedavi için yeni olanaklar sağlayabihnektedir. Ele gelmeyen testiste, laparoskopinin sağladığı olanaklar invaziv olmasına rağmen, yine de en seçkin yöntem olarak kabul edilmesinin nedenidir.
J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1998 VoU! No.1-3
TEDAVi SEÇİMİ
Ele gelmeyen testisli bir olgunun la- paroskopisinde, karın içi bir testis karışımıza çıkabilir. Eğer testis inguinal kanala yakın yerleşimli ise aym anestezi seansında stan- dart orşidopeksi ameliyabyla skrotuma in- dirilebilir. Yüksek yerleşimli testislerde tes- tiküler damarlar laparoskopik olarak kiliplenmekte ve altı ay sonra orşidopeksi yapılmaktadır (7,9,19,20). Klasik Fowler- Stephens girişimi sonucunda %50-75 olarak belirtilen testis canlılığı, ilk aşaması lapa- roskopik gerçekleştirilen Fowler-Stephens
girişimi sonucunda %100'lere yükselmek- tedir (7). Laparoskopi, ilk seanstaki cerrahi
taravmayı en aza indirmekte ve kollateral
dolaşımı korumaktadır.
Laparoskopide karın içinde atrofik bir testis görüldüğünde laparoskopik orşiekto
mi yapılabilir (7,19). Testis darnarlar ve vas deferens inguinal kanalı geçiyor ise minik bir skrotal kesi ile hipoplazik veya atrofik testis artıklan çıkarılabilir. Laparoskopide,
karın içi kör sonleman vas deferens ve testis damarlan intrauterin testis atrofisini, bu iki
oluşurnun hiç birisinin görülmernesi ise tes- tis yokluğu tanısını kesin olarak sağlar. Her iki dururnda da ek bir girişime gerek kalmaz (7,9,21,22). Kör sonianan bir vas deferens görülüp testis damarlarının görülememesi
tanıda en çok zorlamlan durumdur. Bu du- rumda Badenoch'un belirttiği gibi epididirn ile testisin arasındaki uzaklığın nadiren iki santirnden fazla olacağı akla getirilerek,
4
sınırlı bir diseksiyon ile testis varlığının araştırılması yeterli olrnaktadır(21).
Anılan tanısal değerlendirme sonuçların
dan anlaşılacağı gibi laparoskopinin kul-
lamlması ile testisin intrauterin atrofisi, tes- tis yokluğu ya da intraabdominal atrofik tes- tise sahip yaklaşık %20-30'luk bir hasta grubu tam dışında ek bir yarar sağlamaya
cak, oldukça invaziv bir cerrahi girişimin
den kurtanlmaktadır (6.20,23). Diğer has- talarda ise tedaviye yönelik daha sağlıklı bir
"karar verme" oluşturulabilmektedir (Tablo 1). Fowler-Stephens orşidopeksisi gereken olgularda da birinci seansın laparoskopik
gerçekleştirilmesi cerrahi travmayı azaltacak ve sonuçta testis yaşarn oranını yükse- lecektir.
SONUÇ
İnınemiş testisler içinde özellilde ele gel- meyenler gelişmiş görüntüleme yöntem- lerine karşın halen tanısal bir sorun
oluştururlar. Gelişen görüntülerne yöntem- lerinden hiçbirisi bizi cerrahi bir eksplo- rasyondan alıkoyacak düzeyde duyarlı değildir. İnvaziv bir yöntem de olsa la- paroskopi, hastaların bir bölümünde daha
geniş bir cerrahi girişimi büyük bir du-
yarlılıkla engellemesi ve diğer bir bölüm ol- guda cerrahi girişimin sınırlarını daraltması
ve bize karar verme aşamasında sağlıklı
bilgi vermesi açısından diğer yöntemlere üstünlük taşıyan seçkin bir yöntemdir.
SSK TEPECiK HAST DERG Hl98 Vol.8 No.1-3
KAYNAKlAR
1. Olsen LH, Inter-o/ıserver variation in assesmeııt of
undescerıded testis. Br J Ural. 1989; 64: 644-8.
2. Mayr J, Rıme G, Spende/ S. Course f pubic tubercle- cen tre of testicle distance witlı and witlıout tesUcular mal- desccııt.· Eur f Pedicıtr Surg. 1993; 3 : 33-6.
3. Kogmı S. Clinical Pediatric Urology. 3rd. ed. W.B
Saımders Co, Philadelplıia, Pennsyhıania, 1992; 1050-83.
4. Kof! Sa. Does compensatory testicu/ar enlargenıent pmlict moıwrclıisnı? J U rol. 1991 ; 146 : 632-33.
5. Atlas I, Stone N. Laparoscopy for eııa/uation of
cn;ptrc/ıid testis. Urology. 1992; 40: 256-8.
6. Friedlaııd GW, Clıang P, The role of imaing in the ma-
ıwgemeııt of the nonpa/pab/e undesceııded testis. AJR. 1988 ; 151 : 1.107-11.
7. Froeling FMJA, Sorber MjG, De la Rosetta JMCH.
The nonpa/palıle testis and the c/ıaııging role of paparascopy.
Umlogy. 1994; 43 : 222-7.
8. Guiney Ef, Coı·bal/ M, Malone PS. Laparoscopy and
t/ıe maııegement of the noııpalpable i"estis. Br J Urol. 1989 ; 63: 313-6.
9. Gerber GS. Brukstalis DB, Levine LA. Current and future roles of laparoscopic surgenJ in ıırologı;. Urology.
1993; 41(suppl.) 1:5-9. ·
10. Gmif M, Czemiak A, Avigad I. High resolution so-
nograplıy of the ımdescended testis in childhood analysis of 45 cases. Isr J Med Sci. 1990; 26 : 382-5.
11. Hrebinko RL. Bellinger MF. The limited role of i111ag11g teclmiqes in ınanaging children with undescended testes. J Urol. 1993; 150: 458-60.
12. Kicr R, McCartlıy S, Rosenfie/d AT. Nonpable testis in young lıoys: evaluntion with MR imaging. Radiology, 1988; 169: 429-33.
5
13. Riebe/ T. Gonnermann, D, Willig Rp. SperYiıatic ve- nography in undesvended testes. Pediatr Rıı.diol. 1987; 39- 44.
14. Naslımd MJ. Gear/ıart JP, Jeffs RD. Laparoscoy: Us selected use in patieııts with unilateral nonpa/pab/e testis after human c/ıorionic gonadotropin stimulation. J Urol.
1989; 142: 108-10.
15. Fritzsche P, J, Hricak H, Kogan BA. Undescended testis. E ur J Pediatr. 1987; 146 ( suppl.) 2 : 16-17.
16. Landa I-IM. Gylys MV. Mattrey RF, MRI of
cryptorclıid testis. Eur J l'ediatr. 1987 ; 146(suppl) 2 : 16- 17.
17. Beomonte ZB, Vicentiııi C, Masciocclıi C. MRI in
tlıe localization of undescended abdominal testis. Eur Uro lo 1990; 17: 145-8.
18. Winfield NH, Donavan JF, See WA. Urological la- poroscopic surgery. 1 Ural. 1991 ; 146 : 941-8.
19. Plotzker ED, Rus/ıtoıı HG, Belman AB. Laparoscopy for non palpable testis in clıild/ıood: Is inguinal exploration alsa necessary when vas and vessels exit the inguinal rin? f Uro!. 1992; 148: 635-8.
20. Poenaru D, Homsy YL, Peloquin F. Lnparoscopic
managemeııt of the nonpalpable abdominal testis. Urology.
1993; 42:574-9.
21. Castil/w LN. Laparoscopy for the nonpalpable testis:
how to interpret the eııdoscopic findings. J Urol.1990; 144:
1215-8.
22. Malone PS, GııineıJ EJ. The value oflaparoscopy in localising Nıe nonpalple uııdescended testis. Bl' J Urol. 1984
; 56: 429-31.
23. Dotg CM. Use flaparoscopy in childrm with non- pa/pab/e testis. Int J Androl. 1989; 12: 420-2.
