iki Literature

Prilokaine Bagh Methemoglobinemi iki Olgu Sunumu ve Literature Bak1~

Pri I oca i ne- i nd uced methemog lobi nem ia:

report of two cases and review of literature

Mustafa GUigi.in,

MD.,

Department of Pediatrics, Kayseri Military Hospital, mustafagulgun@yahoo.com

Mustafa Kul,

MD.,

Department of Pediatrics, GATA University Academy drmustafakul@yahoo.com

Serdar Omit Sartcl,

MD.,

Department of Pediatrics, GATA University Academy s.umitsarici@tr.net

Faruk Alpay,

MD.,

Department of Pediatrics, GATA University Academy falpay@gata.edu .tr

This manuscript can be downloaded from the webpage:

http: I /ti pde rg lsi. e rciyes. edu. tr I down load/2 00 7; 29( 4) 3 22-3 2 5 , pdf

Submitted Revised Accepted

:July 11, 2006 : Decfl!mber 01, 2006 :January 01, 2007

Corresponding Author:

Mustafa GU!gOn, Department of Pediatrics, Kayseri Military Hospital, Kayseri, Turkey

Telephone E-mail

322

: +91 -352 225 0432 : mustafagulgun@yahoo.com

Ozet

Methemoglobinemi, clddl bir hematolojlk hastallkt1r. Yenldoganlarda gorOien siyanozun nadir, ancak onemli bir nedenidir. Acil mOdahale gerektirir. Burada prilokain kullammma bagll iki yenidogan methemoglobinemi vakas1 sunulmu§tur. ilk olguda deriye, EMLA krem yanll§llkla sOrulmO§tUr. ikinci olguda ise, sunnet oncesi lokal anestezik olarak prilokain kullamlmasma bagll methemoglobinemi geli§mi§tir. Respiratuvar distresle ili§kili olmayan siyanozlu yenidoganlarda methemoglobinemi ay1nc1 tan1da dO§OnOimeli ve ila~ kullan1m1 sorgulanmal1d1r.

Anahtar Kelimler: EMLA; Methemoglobinemi, Prilokain; Yenidogan.

Abstract

Methemoglobinemia is a rare serious hematological disorder, which is one of the causes of cyanosis in newborn, requiring emergency treatment. Here, we report two cases in newborn with tox1c methemoglobinemia associated with prilocain. In the first case, EMLA cream had been applied to skin by m1stake. In the second patient prilocain had been applied to patient for anesthesia before circumcision. When a newborn presents with cyanosis, which is not associated with respiratory distress, methemoglobinemia should always be suspected, and the use of drugs should be questioned.

Key Words: EMLA; Methemoglobinemia; Newborn; Prilocaine.

Erciyes Tip Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(4):322-325

Prilokalne bagll methemoglobinemi:iki olgu sunumu ve literatUre bak1~

Girl~

Methemoglobin, ferroz \Fe +2) hemoglobin demirinin oksidasyon ile ferrik (Fe+ ) hale geymesi sonucu olu~an fonksiyonel olmayan hemoglobin ~eklidir. Normal saghkh bireylerde oksidan maddelerle (ila9, besin, kimyasal madde) temas sonucu olu~an methemoglobin, eritrositlerde bulunan methemoglobin indirgeyici sistem (sitokrom-b5 reduktaz enzim sistemi) tarafmdan %1,5-2'nin altmda tutulur. Oksidasyon ve reduksiyon arasmdaki denge oksidanlann artrnas1, indirgenme kapasitesinin azalmas1 veya anormal hemoglobin varbgma bagh bozuldugunda methemoglobinemi ortaya 91kar. Hafif olgularda belirti yokken ciddi olgularda siyanoz, ta~ipne, ta~ikardi,

hipotansiyon, konfiizyon ve hatta olum goriilebilir (1).

Prilokain, krem veya enjektabl form ~eklinde yocuklarda ve eri~kinlerde yaygm olarak kullandan gii9lu bir lokal anesteziktir. Burada nadir goriilmesi ve klinik onemi nedeniyle prilokain-lidokain (EMLA) krem ve prilokainin enjektabl formunun (Citanest) kullammma bagh methemoglobinemi geli~en iki yenidogan olgusu sunulmu~

ve tarti~Ilrru~hr.

Olgu Sunumu Olgu 1

Miadmda, 2050 gr sezaryen ile dogan erkek bebek hipoglisemi nedeniyle postnatal 5. giinunde klinigirnize ba~vurdu. Ozge9mi~ ve soygeymi~i ozellik arzetmeyen hastanm fizik muayenesinde sistolik kan basmc1 75 mmHg, solunum 40/dk, kalp h1z1 136 vuru/dk olarak saptand1.

Cilt aln yag dokusu azd1. Yenidogan refleksleri zay1ft1 ve jittemes gozlendi. Tam kan say1mmda hemoflobin 15,9 g/dJ, hematokrit %60, beyaz kiire 12.000/mm , trombosit 82.000/mm3 saptand1. Periferik yaymada %60 polimorf nuveli lokosit, %32 lenfosit, %4 stab, %80 normoblast vard1; trombosit kiimeleri goriildu. intrauterin geli~me geriligi olan hastanm hipoglisemisi 16 mg/kg/dk hlzmda glukoz infiizyonu ile duzeldi. Serurnda kortizol, insulin, C-peptit, T₃, T4, TSH, GH, IGF-1 duzeyleri normal saptand1. Dokuzuncu giin tamamen oral beslenmeye ge9ilen hastamn 10. giin tekrar hipoglisemisi oldu.

Hastadan alman kan kiiltiiriinde Staphylococcus aureus uremesi uzerine, vankomisin tedavisi ba~land1. Ancak postnatall6. giinde, hastanm oksijen saturasyonu (Sa02)

%88-90 seyretmeye ba~lad1. Fizik muayenede ag1z 9evresinde hafif siyanoz vardt, diger sistem muayeneleri normaldi. Hastaya nazal maske ile %100 oksijen verilmesine ragmen siyanozu devam etti, arteriyal kan gaz1 incelemesinde pH 7 .44, pC02 25 mmHg, p02 92 mmHg, methemoglobin diizeyi %8,4 olarak saptand1.

Erciyes T1p Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(4):322-325

Methemoglobinemi tams1 konan hastamn, genital bolgedeki dermatit i9in yanli~bkla %2,5 prilokain ve %2,5 lidokain i9eren krem (EMLA %5) kullandigi ogrenildi.

EMLA krem tedavisi kesilen hastamn 3 gun sonra methemoglobin konsantrasyonu % l ,2 'ye geriledi. Aile taramasmda methemoglobinemi yoktu. Glukoz-6 fosfat dehidrojenaz enzim duzeyi normaldi.

Olgu2

iki

Operasyonda lokal anestezik olarak 2 mg/kg prilokain (Citanest %5) kullamldigi ogrenildi. Fizik muayenede sistolik kan basmc1 75 rnrnHg, solunum 40/dk, kalp htzt 136 vuru/dk, cilt ve mukozalar siyanotik goriiniirndeydi.

Her iki akciger solunuma e~it kat1hyordu, solunum sesleri dogaldi. Kalp oskiiltasyonu ve diger sistem muayeneleri normal olarak degerlendirildi. Maske ile serbest oksijen verilmesine ragmen siyanoz gerilemedi. Tam kan sayiiDmda hemoglobin 13,8 g/dJ, hemato~t %38,7, beyaz kiire 7200/mm³, trombosit 158.000/mm ; periferik kan yaymasmda %56 polimorf niiveli lokosit, %40 lenfosit,

%4 stab vard1. Hastamn arteriyal kan gazmda pH 7,49, pC02 29,8 mmHg, p02 107 rnmHg, methemoglobin diizeyi %30,4 olarak bulundu. Hastaya methemoglobinemi tams1yla 1 mg/kg dozunda intravenoz metilen mavisi uyguland1. iki saat sonra siyanoz kayboldu ve methemoglobin seviyesi %4,2'ye geriledi. Aile taramasmda methemoglobinemi yoktu ve glukoz-6 fosfat dehidrojenaz enzim diizeyi normaldi.

Tarb~ma

Prilokain tiim yocukluk donernlerinde sik kullarulmasma ragmen yan etkisi 90k nadir goriilen bir anesteziktir.

Metaboliti olan o-toludin maddesine bagh terapotik dozlarda bile methemoglobinemi olu~abilir.

Methemoglobinin yan omru, 55 dakikad1r ve ila9 ahmmdan 20-60 dakika sonra methemoglobinemi olu~ur.

Oksijen saturasyonu dii~er ve p02 normal olmasma ragmen siyanoz gozlenir (2,3). Methemoglobinemi srrasmda kan, koyu krrrn1z1 veya 9ikolata rengindedir.

Tam kanda methemoglobin absorbsiyonunu ol9en ko- oksimetri yontemi kullamlarak konulabilir (2). Aynca periferik yaymada oksidatif strese bagh olu~an hemolizle uyumlu olarak fragmente eritrositler, sferositoz ve ozel boyama ile Heinz cisimcigi saptanabilir (4). Semptom ve bulgular methemoglobin konsantrasyonu, anemi, kalp ve akciger hastaltklannm birlikteligi ile korelasyon gosterir.

Siyanoz, methemoglobin seviyesi l ,5 g/dl'yi a~tlgmda

323

veya toplam hemoglobinin %8-12'sini olu§turdugunda belirgin hale gelir ve oksijen destegine ragmen iyile§me goriilmez. %30-50 arasmda yorgunluk, konfiizyon, ta§ipne ve ta§ikardi, %50'nin iizerinde koma, konviilziyon, aritmi ve asidoz olur. %70 ve iizerindeki konsantrasyonlar ise oliirnle sonuylanrr (5,6,7). Olgulamruzdan methemoglobin diizeyi %34 olan hastada siyanoz gozlenirken, diger olgumuzda hafif siyanoz dt§mda herhangi bir klinik semptom veya bulgu yoktu. Ancak her ikisinde de Sa02 ile p02 arasmda uyurnsuzluk vardt.

<:;ocuklarda daha s1k goriilen akkiz toksik methemoglobinemi, bazt oksidan ajanlann kullantmmda hayatt tehdit eden bir komplikasyon oldugundan, tam ve tedavi yoniinden acil bir dururndur. Oksijen-hemoglobin egrisini sola kaydrrarak doku oksijenasyonunu bozar ve hipoksi geli§ir. Methemoglobini deokside ederek oksijen ta§tyabilir hale getiren NADH sitokrom b5 rediiktaz enziminin solubl formunun yetersiz olmast, fetal hemoglobinin oksidasyona daha duyarh olmast ve nitrat iireten bakterilerin enteral kolonizasyonu 9ocuklan methemoglobinerniye kar~t daha duyarh hale getirir. ilaca maruz kalman siire, ila9 miktan, derinin intakt olmast, siiriilen bolgenin JStSI emilimi etkileyerek toksisiteyi arttrabilir. Ek olarak asidoz veya oksidan ila9 kullammt methemoglobinemi riskini artmr. Bu nedenle yocuklarda ozellikle ilk ii9 ayhk donemde bupivakain daha giivenilir bir lokal anesteziktir (8,9,10).

Methemoglobin diizeyinin %20'den daha az oldugu konsantrasyonlarda, methemoglobinemiye neden olan ajam uzakla§ttrmak tedavi i9in yeterlidir. Daha yiiksek konsantrasyonlarda ise metilen mavisi, 1-2 mg!kg dozunda, en az be~ dakika siireyle intravenoz olarak kullamlabilir ve gerekirse 1 saat sonra doz tekrarlanabilir. Metilen mavisi, kofaktor olarak NADPH kullanan ve sitokrom b5 rediiktaz enziminden ayn olan bir b~ka rediiktaz sistemini kullanarak methemoglobin diizeyini dii§iiriir. NADPH i9in normal heksoz monofosfat ~antt gerektiginden, glukoz- 6 fosfat dehidrojenaz eksikliginde metilen mavisi kullamlmamahd1r. Bu durumda metilen mavisi yerine askorbik as it kullarulabilir (2, 7,1 0). Methemoglobin diizeyi

% 70'in iizerinde ise ek olarak kan degi~irni veya hiperbarik oksijen tedavisi dii~iiniilmelidir ( 1 0). Biz ilk olgumuzda, methemoglobin konsantrasyonu %20'den dii§iik oldugu i9in, sadece ila9 kullammmt kestik ve hastanm methemoglobin diizeyi normale dondii. ikinci olgumuzda ise, 1 mg!kg dozunda metilen mavisi kullandtk ve 40 dk i9inde siyanoz kayboldu; 2 saat sonra methemoglobin

324

Mustafa GUigiin, Mustafa Kul, Ser<lar Omit Sanc1, Faruk Alpay

seviyesi normale dondii.

Methemoglobinemi konjenital olabilir. NADH sitokrom b5 enzirni, 22. kromozomda bulunan cytb5r gem tarafmdan kodlamr ve iki tipdir. Solubl form ozellikle eritrositlerde olmak iizere bir9ok hiicre kompartmamnda bulunur ve methemoglobinin rediiksiyonundan sorumludur.

Membrana bagl! form ise ba§hca endoplazmik retikulumda bulunur ve yag asid metabolizmast ile p-450 aracth ila9 detoksifikasyonunda rol alrr. NADH sitokrom b5 eksikligi iki farkh klinik tabla olu~turur. Tip 1 solubl form eksikligine baghdtr ve siyanoz ile ortaya 91karken, tip 2'de her iki formun eksikligine bagh olarak siyanoz, mental retardasyon ve norolojik kotiile§me goriiliir ( 11 ).

Aynca Methemoglobin varhgmda da kahtsal methemoglobinerni olu~abilir (10). Bizirn olgumuzda aile taramasmda methemoglobinemi olmamast, prilokain kullamrmnm sonlandmlmasmdan sonra methemoglobin diizeylerinin normale donmesi nedeniyle genetik bir eksiklik dii§iinmedik.

Klinikte kullamlan bir9ok kimyasal aj an ve ila9, methemoglobinemiye neden olabilmektedir. Tedavide metilen mavisi, askorbik asit, kan degi§irni veya hiperbarik oksijen tedavisi uygulanabilir. <:;ocukluk doneminde klinik olarak doku hipoksisi bulgulan olan veya Sa02 ile p02 degerleri arasmda uyumsuzluk saptanan hastalarda methemoglobinemi dii~iiniilmeli ve ila9 kullamm1 sorgulanmahdrr.

Erciyes T1p Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007; 29( 4): 322-325

Prilokaine bagll methemogloblnemi:iki olgu sunumu ve literature bako~

Kaynaklar

1. K, Vichinsky E.Hemoglobin Disorder. In: Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB (eds), Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelpiha: Saunders 2004, pp I623-I634.

2.Methemoglobinemia: sudden dyspnea and oxyhemoglobin desaturation after esophagoduodenoscopy.

Respir Care 2004; 49:940-942.

3. Methemoglobinemia caused by topical teething preparation: a case report. Scientific World Journal 2004;

4:5I7-520.

4. Aniline and methanol toxicity after shoe dye ingestion.

J Emerg Med 2004; 27:367-369.

5.Methemoglobinemia induced by topical vaginal sulfanilamide cream in a patient with cervical cancer: A case report. Gynecol Oneal 2005; 97:953-956.

6. Benzocaine-induced methemoglobinemia: a condition of which all endoscopists should be aware. Can J Gastroenterol 2004; I8:625-629.

7. Acute methemoglobinemia after endoscopy. JAm Board Fam Pract 2004; 17:227-229.

8. Methemoglobinemia in an infant receiving nitric oxide after the use of eutectic mixture of local anesthetic. J Pediatr 2002; I4I:285-286.

9. EMLA-induced methemoglobinemia and systemic topical anesthetic toxicity. J Emerg Med 2004;26:85-88.

I 0. Me tin Aydogan, De met Gedikba~z Toprak, Giilcan Tiirker, Emine Zengin, Emin Sami Ansoy, Ane Sevim Gokalp. Prilokaine bagh toksik methemoglobinemide intravenoz askorbik asit kullammz: iki vaka takdimi.

c;ocuk Sagllgz ve Hastallklarz Dergisi 2005, 48:65-68.

II. F ami! ial idiopathic methemoglobinemia revisited:

original cases reveal 2 novel mutations in NADH- cytochrome b5 reductase. Blood 2002; I00:3447-3449.

Erciyes Tip Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(4):322-325 325