UYARILMIŞ VE UYARILMAMIŞ IVF İLE CANLI DOĞUMLARVE PERINATAL SONUÇLARI: ULUSAL VERİLERİN 20 YILDAN UZUN SURELI ANALIZI
LIVE BİRTH AND PERINATAL OUTCOMES FOLLOWING STIMULATED AND UNSTIMULATED IVF: ANALYSIS OF OVER TWO DECADES OF A NATIONWIDE DATA
SESH KAMAL SUNKARA, ANTONİO LAMARCA, NICHOLAS P. POLYZO, PAUL T SEED, AND YAKOUB KHALAF
GİRİŞ
Ovaryan stimulasyon un IVF ‘e girmesi başarı oranını arttıran önemli bir unsur olmuştur. Ve şu anda IVF döngülerinin çoğu elde edilen oosit sayısını arttıran over stumulasyonunu içermektedir.
Bir çok çalışma göstermektedir ki yardımcı üreme teknikleri(YÜT) ile oluşan gebeliklikler yüksek riskli gebeliklerdir. Erken doğum, düşük doğum ağırlığı sık görülen komplikasyonlardandır. Ancak kısırlık kendi başına bu komplikasyonların sebebi olabilir. YÜT de kullanılan Çeşitli prosedürlerin bu komplikasyonları arttırıp arttırmadığı tartışılmaktadır. YÜT ile oluşan Çoklu gebelikler preterm eylem ve düşük doğum ağırlığı açısından çok risklidir. IVF tedavisindeki bu komplikasyonlar bir çok sebebe bağlı olabilir.
Yeni bir çalışma, YÜT ile oluşmuş tekil gebeliklerde stimulasyon sonrası yüksek sayıda oosit (>20)oluşmuş kadınlar ile normal sayıda(10-15 oosit) suboptimal(4-9 oosit) kötü (>3 oosit) cevap vermiş kadınları karşılaştırmaktadır. Yüksek sayıdaki oosıtlerin kotu perinatal sonuçlar oluşturmasındaki sebebinin embriyo implantasyon zamanındaki yüksek östrojen seviyesi olduğu düşünülmektedir. Ancak over stimulasyonunun kendisi kotu perinatal sonuçlarla ilgisi net değildir. Çalışmanın ana amacı IVF esnasındaki over stiımulasyonunun düşük doğum ağırlığı ve erken doğum gibi perinatal sonuçlar uzerine etkisini görmektir. Aynı zamanda IVF sonucunda doğan canlı doğumların overyan situmulasyon ıle olup olmadığı da incelenmıştir.
geniş ulusal veriler,( 584 835 stımule edilmiş 6168 stumule edilmemiş yeni IVF sikluslerının 1991-2011 yılları arasında ) ıncelenmesi bu soruların sorulmasını sağlamıştır.
MATERYAL ve METOD
Human fertilisatin and embrıyology authorty (HEFA) İngiltere de YÜT ın yasal düzenleyicisidir. İsimsiz veriler bu korumdan elde edilmiştir. Bilgiler ağustos 1991- aralık 2011 arasında uygulanan tum YÜT döngülerinden elde edilmiştir. Bu tarihlerde 1004487 YÜT döngüsü kayıtlara geçmiştir. Bu çalışmanın amacına uygun olarak sadace stimule edilen ve stimule edilmeyen taze IVF+/- ICSI tedavi döngüleri analiz edilmiştir. Veriler kadınların yaşlarına göre , tedavi zamanına göre, infertilite sebeplerine göre, daha önceki IVF döngülerine göre, daha önce yaşayan doğum olup olmamasına göre, daha önce elde edilen oositlere göre, oluşturulan embriyosuna göre, doğum sırasındaki gestasyonel yaşa göre , tek canlı doğum sayısına göre ve doğum ağırlığına göre gruplara ayrılmıştır.canlı doğum tekiz ve ikiz doğumları kapsar, 37 haftadan önceki canlı doğum preterm, 32 haftadan önceki canlı doğum erken preterm olarak tanımlanmıştır. Potansiyel faktörler her ıvf döngüsünden önce elde edilmiş bilgilere göre belirlenmiştir ve klinik sonuçlarla ilgisi bilinmektedir ya da kuvvetle muhtemeldir. 2500 gramdan düşük doğum ağırlığı, düşük doğum ağırlığı, 1500 grdamdan düşük dpğum ağırlığı da çok düşük doğum ağırlığı olarak tanımlanmıştır. Sadece tek canlı doğumlu perinatal sonuçların preterm doğum, erken preterm doğum , erken preterm doğum, düşük doğum ağırlığı, çok düşük doğum ağırlığı olmasına göre karşılaştırılmıştır.
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Kohortların( stimule edilen ve edilmeyen taze ıvf+/- ıcsı döngüleri) özellikleri kategorik değişkenler için göreceli sıklık kullanılarak tanımlanmıştır. Yayılmış ölçümlere dayanan ortanca ya da medyan değerleri sürekli değişkenlerle göreceli sıklık kullanılarak tanımlanmıştır. Kaba doğum oranı (bir yılda her yüz kişiye düşen doğum sayısı) ve tekiz doğum sayısı oranı ayrı kohortlar olrak kaydedilmiştir. Kohortların dağılımı, kadın yaş kategorisi, tedavi periyodu, infertilite nedeni, önceki tedavi döngüleri, önceki canlı doğumlar, toplanan oositler ve oluşturulan embriyolara göre tabakalandırılmıştır.stimule edilen ve edilmeyen taze IVF döngüleri canlı doğum oranları ve perinatal sonuçlar açısından karşılaştırılmıştır. Çoklu doğumlar perinatal sonuçlar açısından dışlanmıştır. Potansiyel faktörler her IVF döngüsünden önce elde edilmiş bilgilere göre belirlenmiştir. Ve klinik sonuçlarla ilgisi bilinmemektedir ya da kuvvetle muhtemeldir. P değeri 0,05 in altında istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Veriler statistical package stata version 12 kullanılarak analiz edilmiştir.
SONUÇ
Dataların seçim süreci 1 004 487 YÜT kullanılmış verilerden çeşitli sebeplerle(donmuş embriyo, embrıyo bağışı,yumurta bağışı,oosıt dondurma…) 413 484 tane si çıkarılmıştır. Geriye kalan 6 168 stımule edılmemiş ve 584 835 stımule edilmiş IVF +/- ICSI siklusleri analiz için uygun bulunmuştur. Bunlardan 290’ı yaşayan stımulasyon olmadan IVF ile doğum ve 131 439’ı yaşayan stımule edilmiş IVF ile doğumu oluşturmaktadır . ayrıca stımulasyon olmadan IVF ile 28 tane çoğul gebelik , 32 722 tane stımule edilmiş IVF ile çoğul gebelik oluşturmaktadır.
Toplam verilerin %98,96 sı stımule edilmiş %1,04 u stımule edılmemıs ıvf sıklusunu içermektedir. Bunların buyuk çoğunluğu genç kadınları içermektedir( stımule edilmemiş sikluslerde %38,7 stımule edilmiş sikluslerde %47,7 sı <34 yaş ; situmule edilmemiş sikluslerde % 27,4 , stımule edilmiş sikluslerde %14,2 si > 40yaş), her iki veri grubundaki en onemlı ınfertılıte sebebı erkek faktörüdür.
Stımulasyon olmayan sıkluslerın %44,2 sınde, stımule edilmiş sikluslerın %7 ,1 ınde hıc yumurta elde edilememiştir. Stımule edilmemiş sıklusşerom %57 ,1 ınde , stımule edilmiş sıkluslerın %11,9 unda hıc embriyo elde edilmemiştir. ,
STIMULE EDİLMİŞ VE EDİLMEMİŞ IVF DE CANLI DOĞUM SONUÇLARI
Tüm canlı doğum oranları stımule edilmemiş ıvf de%4,7 iken stimule edilmiş ıvf de %22,7dir. Tahmin edilebilir ki tüm yaş gruplarında 21,3 stımule edilmemiş ıvf de 1 canlı doğum gerçekleşirken 4,45 stımule edilmiş ıvf siklus de bir canlı doğum gerçekleşmektedir.
Tek canlı doğum oranı stımule edilmemiş lerde%4,2 iken stimule edilmişlerde %16,9 dur. Bu gösterir ki stımule edilmemiş ıvf sıkluslerınde 23,5 doğumda, stımule edilmiş ıvf sılusunda 5,9 doğumda bir tek canlı doğum görülmektedir.
IVF DE OVER STIMULASYONU VE PERİNATAL SONUÇLARI
96 810 tek canlı doğumda gestasyonel yaş ve 96 386 tek canlı doğumda bebek kilosu perinatal sonuçlar açısından incelendiğinde
stimule edilmemiş ıvf de preterm doğum insidansı %7,7 iken stimule edilmiş ıvf de %9,6 dır.insindansı stımule edilmemiş ıvf de %0,8, stımule edilmiş ıvf de %1,9 olduğu görülmüştür. Anlamlı bır fark görülmemiştir.
Stımule edilmemiş ıvf de düşük doğum ağırlığı %6,6 iken stimule edilmiş ıvf de %9,5 dir. İnsidansı stımule edilmemiş ıvf de
%0,4, stımule edilmiş ıvf de %1,8 olarak hesaplanmıştır.
TARTIŞMA
Tüm sonuçlar göstermektedir ki over stımulasyonu ıvf tedavisindeki canlı doğum olasılığını arttırmaktadır. Over stımulasyonu yapılmış ıvf gebelıklerde çoğul gebelik ınsındansı daha yüksektir ancak tekil gebelik ınsındansı da belirgin artmıştır. Sonuçlar göstermektedir ki stımule edilmeyen IVF de oosit oluşmayan siklusların oranı ile embriyo oluşan sikluslerin oranı belirgin farklılık göstermektedir. Daha önceki küçük çalışmalar göstermektedir ki doğal sıkluslu IVF de %40-50 oranında yeni başlayan siklusler embriyo transferine ulaşamamaktadır.
Önceki literatüre göre canlı doğum sayısı stımule edilen ıvf de ki oosit sayısı ıvf başarısı için göre önemli prognostık faktördür. overyen rezervi daha kesin göstermek ıcın yapılan antral folıkul sayımı, amh düzeyi bakılması gibi, kontrollü bir şekilde overyan situmulasyonu oluşturmak daha canlı doğum olasılığını arttırmaktadır.
Bu çalışma overyan stımulasyonda perınatal sonuçlar uzerıne yapılan en geniş çalışma olmasına rağmen preterm eylem ile düşük doğum ağırlığı arasında stımule edılen ve edılmeyen grup arasında belirgin bir fark gösterilememiştir. Ancak gösterilmiştir ki stımulasyon sonrası yüksek oosit sayısı oluşan kadınlar preterm eylem ve düşük doğum ağırlığı gibi kötü perinatal sonuçlar görülme olasılığı yüksektir.
