Son D

(1)

Son Dönem Böbrek Yetmezlikli Hastada Laktik Asidoza Ba¤l› Geliﬂen

Bilateral Bazal Gangliyon Lezyonu

Bilateral Basal Ganglia Lesions Associated with Lactic Acidosis in an End-Stage Renal Failure Patient

ÖZET

Bilateral bazal gangliyon lezyonu, hipoksik ensefalopatilerde ve metanol zehirlenmelerinde s›k görülmesine ra¤men son dönem böbrek hastal›¤›nda nadir görülen bir bulgudur. Bilateral ve seçici tutulumun patofizyolojisi tam bilinmemekle birlikte a¤›r metabolik asidoz suçlanan süreçlerden bir tanesidir. Bu çal›ﬂmada son dönem böbrek hastal›¤› nedeniyle süregen düzenli hemodiyaliz tedavisi uygulanmakta olan bir hasta, metformin kullan›m› sonras› ortaya ç›kan bilateral bazal gangliyon lezyonu ve eﬂlik eden bulgular› ile sunulmaktad›r.

Anahtar Kelimeler: Bazal gangliyon, metformin, laktik, asidoz, böbrek yetmezli¤i, kronik, hemodiyaliz.

ABSTRACT

Bilateral Basal Ganglia Lesions Associated with Lactic Acidosis in an End-Stage Renal Failure Patient

Babürhan Güldiken¹, Sedat Üstünda¤², Arif Y›lmaz¹, Hasan Çak›r²

Faculty of Medicine, University of Trakya,

1Department of Neurology, ²Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Edirne, Turkey

Although bilateral basal ganglia lesions are common in hypoxic encephalopathy and methanol intoxication, they are a rare finding in end-stage chronic renal failure. The pathophysiology of both bilateral and selective involvement of the basal ganglia is unclear, but severe metabolic acidosis is one of the affected processes. In this report bilateral basal ganglia lesions and accompanying signs, which ensued after the use of metformin in a patient with chronic renal failure, are discussed.

Key Words: Basal ganglia, metformin, lactic, acidosis, kidney failure, chronic, hemodialysis.

Babürhan Güldiken¹, Sedat Üstünda¤², Arif Y›lmaz¹, Hasan Çak›r²

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi,

1Nöroloji Anabilim Dalı, ²İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Edirne, Türkiye

Turk Norol Derg 2009; 15: 44-49

geliﬂ tarihi/received date 14/01/2009 • kabul ediliﬂ tarihi/accepted date 04/02/2009

(2)

G‹R‹ﬁ

Kronik böbrek hastal›¤›n›n bir komplikasyonu olan üremik ensefalopati, konfüzyondan derin komaya kadar giden bilinç bozukluklar›, asteriksis, miyoklonik s›çramalar ve epileptik nöbetler ile karakterizedir (1). Daha çok üre- mik toksin birikiminin ve elektrolit dengesizli¤inin düzelti- lemedi¤i hastalarda ortaya ç›kar. Son döneme girmiﬂ kronik böbrek hastalar› ensefalopati riski yan›nda, vasküler hastal›klar ve metabolizmay› etkileyen ilaç ve ekzojen tok- sinlerden etkilenme aç›s›ndan da yüksek risk taﬂ›r. Üremik hastalarda hipertansif zeminde beyin damar hastal›klar›

kolay geliflebilir. Bu hastalarda, radyolojik beyin görüntü- lemelerinde kortikal ve subkortikal alanda iskemik veya hemorajik lezyonlar görülür. Ensefalopati bulgular› ile baflvuran üremik hastalarda, tiamin eksikli¤i veya metformin kullan›m›n›n yol açt›¤› metabolik asidoz tablosu ise nadir, ancak vasküler patolojilerden farkl› serebral alanla- r› tutmalar› ile ay›r›c› tan›da akla gelmesi gereken kompli- kasyonlard›r (2). Efl zamanl›, simetrik bazal gangliyon lezyonu hipoksik ensefalopati ve metanol intoksikasyonlar›n- da s›k bildirilmiflken, diyabetik nefropatiye ba¤l› son dö- nem böbrek hastal›¤› geliflen hastalarda ise nadir olarak tan›mlanm›flt›r (3-9). Biz bu makalede son dönem böbrek hastal›¤› nedeniyle süregen düzenli hemodiyaliz tedavisi uygulanan ve status epileptikus ile baflvuran, metabolik tablosunda laktik asidoz, radyolojik görüntülemesinde simetrik, bilateral bazal gangliyon lezyonu görülen bir ol- guyu sunuyoruz.

OLGU

Elli alt› yafl›ndaki erkek hasta, bulant› ve kar›n a¤r›s›n- dan yak›nd›¤› günün akflam› uykuya dald›ktan 15 dakika sonra bafllayan, jeneralize tonik klonik kas›lma ve bilinç kayb› ile acil servise baflvurdu. Epileptik nöbetlerinin 6-7 kez uzun sürelerle tekrarlad›¤›, aralarda bilincinin aç›lma- d›¤› ve 4 saattir devam etti¤i ifade edildi. Hastaya, son dö- nem böbrek hastal›¤› nedeniyle 3 y›ld›r haftada 3 kez bi- karbonat tamponlu hemodiyaliz tedavisi uyguland›¤›, 15

gün önce diabetes mellitus tan›s› ile metformin 2 x 1000 mg baﬂland›¤› ö¤renildi. Hasta yak›nlar›ndan etil-alkol veya metil-alkol al›m›na, hipokside kalmaya veya herhangi bir intoksikasyona yönelik bir bilgi al›namad›. Acil servise geldi¤inde halen konvülziyonu devam eden hastan›n bilinci kapal› idi ve Kussmal solunumu oldu¤u gözlendi. Kan bas›nc› 160/80 mmHg olarak ölçüldü, kalp ritmikti ve siya- noz görülmedi. Laboratuvar tetkiklerinde kan ﬂekeri 164 mg/dL, üre 92 mg/dL, kreatinin 7.4 mg/dL, Na 137 mmol/dL, K 5.6 mmol/dL bulundu; arteryel kan gazlar›n- da metabolik asidoz bulgular› saptand› (Tablo 1,2). Serum laktat düzeyi 66 mg/dL (normal: 4.5-20 mg/dL) bulundu.

‹lk 24 saat içinde çekilen beyin bilgisayarl› tomografi (BT)’de, her iki putamen ve pallidumu içine alan simetrik hipodens lezyon gözlendi (Resim 1). Ayn› lezyonlar krani- yal manyetik rezonans (MR) incelemesinde T1 sekanslarda hipointens, T2 sekanslarda hiperintens olarak izlendi (Re- sim 2-4).

Epileptik nöbetleri intravenöz (IV) fenitoin infüzyonu (18 mg/kg) ile durdurulan hasta laktik asidoz (pH 7.06) nedeniyle acil olarak hemodiyalize al›nd›. Hemodiyaliz ç›- k›fl›nda kan pH= 7.38 olan hastan›n üre de¤eri 61 mg/dL, kreatinin de¤eri 4.8 mg/dL’ye, laktat 33 mg/dL’ye düflmüfltü. Hemodiyalizden 2 saat sonra sözlü uyaranlara yan›t vermeye bafllayan hasta, yat›fl›n›n 2. gü- nünde koopere ve oryante olmaya bafllad›. Metformin tedavisi sonland›r›ld›. Sonraki 15 gün içinde haftada 3 kez hemodiyalize al›nan hastan›n epileptik nöbetleri kar- bamazepin ve fenitoin ile kontrol alt›na al›nd›. Elektroen- sefalografi (EEG)’de sol frontotemporal bölgede hafif derecede aktif paroksismal anomali gözlendi. On beflin- ci günde yap›lan nörolojik de¤erlendirmesinde, hastan›n bilinci aç›k, kooperasyonu ve oryantasyonu tamd›. Mo- tor sistem muayenesinde bradikinetik olan hastada tre- mor, rijidite, kore gibi di¤er ekstrapiramidal sistem bulgular›na rastlanmad›. Duyu ve serebellar sistem muaye- nesi normaldi. On yedinci günde çekilen kontrol amaçl›

beyin BT’de bazal gangliyonlarda görülmüﬂ olan hipo-

Tablo 1. Hastan›n ilk baﬂvuru an›ndaki arteryel kan gaz› de¤erleri

Normal de¤erler

pH 7.06 7.4

PaO₂(mmHg) 61.8 > 80

PaCO₂(mmHg) 40.9 40

SaO₂(%) 81 > 95

HCO₃(mEq/L) 9.7 24

(3)

dens alan›n oldukça küçüldü¤ü gözlendi (Resim 5). Yir- minci günde taburcu edilen hastan›n serum laktat düze- yi 18.9 mg/dL, arteryel kan pH’s› 7.42, HCO₃de¤eri 22 mEq/L idi.

TARTIﬁMA

Kronik böbrek yetmezli¤inde, metilguanidin, parati- roid hormon, alüminyum gibi toksinlerin birikimi veya metabolik asidoz geliﬂimi üremik ensefalopati ile sonuç- Resim 1. ‹lk 24 saat içinde çekilen bilgisayarl› tomografi görün-

tülemesi.

Resim 2. Aksiyal kesit T1 a¤›rl›kl› manyetik rezonans görün- tülemesi.

Tablo 2. Hastan›n ilk baﬂvuru an›ndaki biyokimyasal ve hematolojik kan de¤erleri

Normal de¤erler

Kan ﬂekeri (mg/dL) 164 70-105

Üre (mg/dL) 92 10-50

Kreatinin (mg/dL) 7.4 0.6-1.4

Ürik asit (mg/dL) 8.9 3.4-7

Total protein (mg/dL) 7.6 6.4-8.3

Albumin (mg/dL) 4.2 3.5-5.2

Na (mEq/L) 137 135-146

K (mEq/L) 5.6 3.5-5.5

Cl (mEq/L) 101 96-110

Ca (mg/dL) 8.8 8.6-10.3

P (mg/dL) 5.1 2.7-4.5

AST (U/L) 15 0-40

ALT (U/L) 26 0-40

Parathormon (ng/dL) 213.6 12-65

Karboksihemoglobin (%) 0.8 0.5-1.5

Hemoglobin (g/dL) 11.4 11-15

Lökosit (x10³/mm³) 14.1 4-10

AST: Asportat aminotransferaz, ALT: Alanin aminotransferaz.

(4)

lanabilir (10). Üremik ensefalopatide serebral hasar›n daha çok korteks düzeyinde oldu¤u bildirilmifltir (11). Kor- tikal hasar bu hastalarda haf›za ve di¤er biliflsel yetilerde kay›p, bilinç durumunun bozulmas› ve epileptik nöbetle- re neden olabilir. Üremide bazal gangliyonlar›n tutulumu ise nadir olup, diyabetik nefropatiye ba¤l› son dönem böbrek hastal›¤› olan say›l› olguda bildirilmifltir (8,9).

Wang ve Cheng 12 hastadan oluflan bildirilerinde, akut bafllang›çl› parkinsonizm ve diskinezileri olan kronik renal yetmezlikli hastalarda, olgumuzdakine benzer bilateral simetrik bazal gangliyon lezyonlar› tan›mlam›fllard›r. Be- yin BT’de hipodens görünen bu lezyonlar›n içinde birkaç olguda yer yer petefliyal kanamalar da dikkati çekmifltir.

Li ve arkadaﬂlar›n›n sunduklar› tek olguda ise lezyon putamen ve palliduma ek olarak kaudat nükleusu da içine alm›ﬂt›r (8,9).

Simetrik bazal gangliyon tutulumu kronik renal yetmezli¤e özgün olmay›p, karbonmonoksit zehirlenmeleri, hipoksi, metabolik hastal›klar, Wilson hastal›¤› ve metil alkol zehirlenmelerinde de bildirilmifltir (3-6,12). Tüm bu olgularda etyolojik neden farkl› olsa da, ortak sonuç asidozun ortaya ç›k›fl›d›r. Ancak kronik renal yetmezlik d›fl›ndaki di¤er olgularda klinik durumda ve radyolojik görüntüle- mede tedavi sonras› geri dönüflüm izlenmemifltir. Oysa, olgumuza benzer flekilde Wang ve Cheng’e ait renal yetmezlikli olgularda, 1. aydan sonra yap›lan kontrol görün- tülemelerde lezyonun geriledi¤i görülmüfltür (8). Kim ve arkadafllar› da akut parkinsonizm geliflen diyabetik böbrek yetmezlikli olgular›nda, difüzyon manyetik rezonansta saptad›klar› bilateral bazal gangliyonlardaki sitotoksik öde- min tedavi sonras› geriledi¤ini, ancak yerini kistik dejene- rasyona b›rakt›¤›n› bildirmifllerdir (7).

Üremik olgularda bazal gangliyonlar›n seçici tutulma- s›n›n sebebi tam olarak bilinmemekte, lezyonun patofizyolojisi de halen belirsizli¤ini korumaktad›r. Bazal gangliyonlar›n vasküler sahas›n›n s›n›r (borderzon) alanda olma- s› iskemik süreçleri düflündürse de, lezyonun geri dönü- flüm göstermesi bu hipotezi desteklememektedir. Bizim olgumuzun epileptik status ile gelmesi, status boyunca hipokside kalm›fl olma ihtimalini de akla getirmektedir. An- cak yap›lan tedavi sonras›nda görülen belirgin radyolojik ve klinik düzelme iskemik patolojiden uzaklaflt›rmaktad›r.

Seçici tutulum için bir di¤er aç›klama putamenin yüksek metabolik gereksinimidir. Bu ihtiyac›n karfl›lanamad›¤› durumlarda bazal gangliyonlar›n metabolik de¤iflikliklere daha duyarl› oldu¤u düflünülebilir. Nitekim son dönem böb- rek hastal›¤› olan hastalarda bildirilen bilateral bazal gangliyon tutulumlar›nda ortak nokta bu hastalarda üre- mi ve a¤›r metabolik asidoz varl›¤›d›r. Wang ve Cheng’in serisinde kan pH’s› 7.06 ile 7.31 aras›nda de¤iflmektedir Resim 3. Koronal kesit T2 a¤›rl›kl› manyetik rezonans görün-

tülemesi.

Resim 4. Aksiyal kesit T2 a¤›rl›kl› manyetik rezonans görün- tülemesi.

Resim 5. Yat›ﬂ›n›n 17. gününde çekilen bilgisayarl› tomografi görüntülemesi.

(5)

(8). Bizim olgumuzda da laktik asidoz ile uyumlu olarak kan pH’s› 7.06, anyon aç›¤› 31.9 mEq/L bulunmuﬂ, laktat düzeyi yüksek tespit edilmiﬂtir. Hastam›zda, epilepsi ata-

¤›n›n hemen sonras›nda al›nan ilk kan gaz› incelemesinde PaCO₂de¤erinin 40.9 mmHg bulunmas› ise, hastam›zda- ki a¤›r asidoz tablosunda solunumsal komponentin katk›- s›n› düﬂündürmüﬂtür.

Laktik asidoz metabolik asidoz çeflitlerinden biri olup, farkl› yollarla geliflebilir. Tip 1 formu hipoksi zemininde, tip 2 formu altta yatan metabolik hastal›¤a, ilaçlara, in- toksikasyonlara veya kal›tsal metabolik bozukluklara ba¤- l› olarak geliflebilir (2). Laktik asidozlu olgularda mortalite oldukça yüksektir. Stacpoole ve arkadafllar› uzun süreli prospektif çal›flmalar›nda yo¤un bak›m tedavisi s›ras›nda laktik asidoz geliflen olgularda 30 günlük mortalitenin

%83 oldu¤unu bildirmiﬂlerdir (13). Laktik asidozun ilk be- lirtileri bulant›, kusma, kar›n a¤r›s› ve hiperventilasyondur.

Olgumuzda geliflen laktik asidoz tablosunda metformin kullan›m›n›n etkili oldu¤unu düflünmekteyiz. Olgumuza benzer olgularda metformin kullan›m› olmaks›z›n laktik asidoz tablosu da geliflebildi¤i gösterilmifltir (9). Ancak bizim olgumuzda oldukça a¤›r ve h›zl› geliflen klinik tablo, metformin kullan›m›n›n süreci h›zland›rd›¤›n› düflündür- mektedir. Metformin, glukozun intestinal emilimini ve anaerop metabolizmas›n› art›rarak laktat üretiminde art›- fla yol açan, bu nedenle de laktik asidoz geliflimi aç›s›ndan risk tafl›yan oral bir antidiyabetik ilaçt›r. Normal koflullar- da metformin kullan›m› ile ortaya ç›kan laktat miktar›

önemsizdir. Bu nedenle diyabetik olgularda metformine ba¤l› laktik asidoz geliflimi genellikle altta yatan predispo- zan bir faktöre (kardiyak yetmezlik, renal yetmezlik, 80 yafl üstü gibi) ba¤l›d›r (14). Laktat uzaklaflt›rmas›n›n bo- zuldu¤u diyabetik ketoasidoz, karaci¤er yetmezli¤i ve özellikle renal yetmezlik gibi durumlarda, metformin kullan›m› sonucu ortaya ç›kan laktat hayat› tehdit edici sevi- yelere yükselebilir (2).

Metformin 165 Da büyüklü¤ünde ve proteinlere çok az oranda ba¤lanan moleküldür (15). Bu nedenle sa¤l›kl›

insanlarda glomerüler filtrasyon, ayr›ca bir miktarda tübü- ler filtrasyonla kolayca uzaklaflt›r›lmakta, ancak özellikle son dönem böbrek hastal›¤› olgular›nda organizmada biri- kerek laktik asidoza yol açabilmektedir (15,16). Metfor- min, molekülünün çok küçük olmas› ve proteinlere çok az oranda ba¤lanmas› nedeniyle hemodiyaliz uygulamas› ile kolayca organizmadan uzaklaflt›r›l›r. Bunun yan› s›ra hemodiyaliz tedavisi laktik asidi uzaklaflt›rma ve asidozu dü- zeltme yolu ile de klinik tablonun düzelmesini sa¤lar. Bu nedenle, hemodiyaliz uygulamas› a¤›r metformin intoksi- kasyonu ile baflvuran olgularda tedavi yaklafl›m›n›n en önemli parças›d›r (15). Olgumuzda da ilk iki hemodiyaliz

uygulamas› sonras› klinik tablo belirgin derecede düzel- mifl, laktat düzeyi normal de¤erlere gerilemifl ve 17. gün- de tekrarlanan beyin BT’de bazal gangliyonlardaki lezyon- larda belirgin düzelme gözlenmifltir.

Kronik böbrek hastal›¤› önemli bir halk sa¤l›¤› sorunu- dur. Ortalama yaflam süresinin uzamas›, diabetes mellitus ve hipertansiyon olgular›ndaki art›fl nedeniyle kronik böb- rek ve son dönem böbrek hastal›¤› yayg›nl›¤› giderek art- maktad›r (17). Bu nedenle, önümüzdeki y›llarda giderek artan say›da hekim kronik böbrek yetmezlikli olgularla karfl›laflacakt›r. Bu hastalara yönelik tedavi düzenlemelerinde glomerüler fonksiyonun de¤erlendirilmesi hayati önemde- dir. Ensefalopati bulgular› ile baflvuran kronik böbrek hastalar›nda bazal gangliyonlar›n bilateral simetrik tutulu- munda özellikle anyon aç›¤› ileri derecede artm›fl asidozlu olgularda laktik asidoz da akla gelmeli, hastalar laktik asidoza yol açacak etkenler aç›s›ndan sorgulanmal›d›r. Bu olgularda, metabolik asidoza yönelik erken hemodiyaliz hayat kurtar›c› olacakt›r.

KAYNAKLAR

1. Raskin HN, Roberts JK. Böbrek hastal›¤›. In: Rowland LP (ed).

Çeviri Editörü: Baslo B, Gürses C. Merritt’s Neurology. 11. Bas- k›. Ankara: Öncü Bas›mevi, 2008:1079-82.

2. Luft FC. Lactic acidosis update for clinical care clinicians. J Am Soc Nephrol 2001;12(Suppl 17):15-9.

3. Fujioka M, Okuchi K, Miyamoto S, Sakaki T, Hiramatsu K, To- minaga M, et al. Changes in the basal ganglia and thalamus following reperfusion after complete cerebral ischaemia. Ne- uroradiology 1994;36:605-7.

4. Fujioka M, Okuchi K, Sakaki T, Hiramatsu K, Miyamoto S, Iwa- saki S. Specific changes in human brain following reperfusion after cardiac arrest. Stroke 1994;25:2091-5.

5. Gaul HP, Wallace CJ, Auer RN, Fong TC. MR findings in metha- nol intoxication. AJRN Am J Neuroradiol 1995;16:1783-6.

6. Blanco M, Casado R, Vasquez F, Pumar JM. CT and MR ima- ging findings in methanol intoxication. AJRN Am J Neuroradiol 2006;27:452-4.

7. Kim TK, Seo SI, Kim JH, Lee NJ, Seol HY. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the syndrome of acute bilate- ral basal ganglia lesions in diabetic uremia. Mov Disord 2006;21:1267-70.

8. Wang HC, Cheng SJ. The syndrome of acute bilateral basal ganglia lesions in diabetic uremic patients. J Neurol 2003;250:948-55.

9. Li JY, Yong TY, Sebben R, Khoo E, Disney AP. Bilateral basal ganglia lesions in patients with end-stage diabetic nephro- pathy. Nephrology 2008;13:68-72.

10. Skorecki K, Gren J, Brenner BM. Chronic renal failure. In: Bra- unwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15^th ed.

New York: Mc Graw Hill, 2001:1551-62.

(6)

11. Raskin NH. Neurological complications of renal failure. In: Ami- noff MJ (ed). Neurology and General Medicine. New York:

Churchill Livingstone, 1995:303-19.

12. Kanaumi T, Takashima S, Hirose S, Kodama T, Iwasaki H. Ne- uropathology of methylmalonic acidemia in a child. Pediatr Ne- urol 2006;34:156-9.

13. Stacpoole PW, Wright EC, Baumgartner TG, Bersin RM, Buchalter S, Curry SH, et al. Natural history and course of ac- quired lactic acidosis in adults. DCA-Lactic Acidosis Study Gro- up. Am J Med 1994;97:47-54.

14. Stang M, Wysowski DK, Butler-Jones D. Incidence of lactic aci- dosis in metformin users. Diabetes Care 1999;22:925-7.

15. Goodman JW, Goldfarb DS. The role of continuous renal repla- cement therapy in the treatment of poisoning. Semin Dial 2006;19:402-7.

16. Scheen AJ. Clinical pharmacokinetics of metformin. Clin Phar- macokinet 1996;30:359-71.

17. Weiner DE. Causes and consequences of chronic kidney dise- ase: Implications for managed health care. J Manag Care Pharm 2007;13(Suppl 3):1-9.

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence Yrd. Doç. Dr. Babürhan Güldiken

Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›

22100 Edirne/Türkiye

E-posta: baburhan@hotmail.com