TEMPOROMANDİBULER EKLEM
ANKİLOZUNUN KOSTOKONDRAL GREFTLE REKONSTRÜKSÎYONU
Ufuk EMEKLİ, Serhat TUNCER, Sinan N.
Tam er KOLDAŞ, Bedrettin GÖRGÜN
1. U. İstanbul Tıp Fak. Plaslik ve Rekonsl. Cerrahi, İstanbul
ÖZET
Temporomandibuler eklem (TM E) ankilozları ağız açıklığım kısıtlayan, yaşam • kalitesini azaltan, beraberinde çene yüz deformiteleri, ortognatik ve ortodontik problemleri ortaya çıkaran önemli fonksiyonel bir patolojidir. Çocuklardaki TME ankilozu ve daha önceden ankiloz nedeniyle cerrahi tedavi yapılan erişkin reankilozlan, ram,us yüksekliğinde belirgin azalmaya, daha şiddetli çene yüz deformitelerine ve ortodontik problemlere neden olur. Kostokondral otojen greftle TME artroplastisi TME de hareketsizlik şikayetine çözüm getirmesi yanında ■ ramusu uzatma imkanı da sağlayan bir yöntemdir. Çocukluk çağı ankilozunda kostokondral otojen greftlerin epifiz plakları sayesinde mandibula ramusunda büyümenin olduğu da değişik yayınlarda belirtilmiştir.
Kliniğimizde 1993-1995 tarihleri arasında 6 hastada toplam 8 TME'e kostokondral otojen greftle interpozisyonel TME artroplastisi yapılmıştır. Hastaların ikisi çocuk, dördü erişkindi; iki hastada bilateral, dört hastada tek taraflı ankiloz vardı. Hastaların üçü daha Önce ikişer kez öpere edilmişti. Hastaların fizik muayenesinde özellikle diş çürükleri, Class I I maloklüzyon, mikrognaii ve ortalama 6.6 mm maksimal İnsİsor açıklık (MİA) tespit edildi. Greftler patolojinin karşı tarafında 5. veya 6.
kostalardan alındı. Plak ve vida ile rijit fiksasyon uygulandı. Hastaların geç dönem takiplerinde ortalama 28.3 mm M İA ve rahat çene hareketleri sağlandığı gözlendi. Çocuk hastalarımızın çenelerinde normale yakın gelişme olduğu saptandı.
A n a h ta r Kelim eler: K o sto k o n d ra l greftler, temporomandibuler eklem ankilozu, temporomandibuler eklem artroplastisi.
KESİM, Atilla AKINCI,
SUMMARY
Ankylosis of the temporomandibular jo in t (TMJ) that restricts mouth opening, impairs the quality of life and may end up with maxillofacial deformities and orthodontic problems, cansıng a majör functional pathology. Childhood ankylosis and adults' reankylosis toho ha,ve had operation previously for the treatment of the ankylosis, cause decreasing ramus height, more severe maxillofascial deformities and orthodontic problems. TM f arthroplasty zvith costochondral rib grafts improves the movement of the joint while increasing the ramal height.
It is proven with. several issues that some groıotlı of the autogenous costochondral rib graft is possible with preservation of the epiphyseal grouıth plate.
In our clinic, am.ong the years’ 1993-1995, w e utilised autogenous costochondral rib grafts fo r interpositional TMJ arthroplasty for ankylosis of 8 joints in 6 patient.
Two of our patients were children tohile the remaining 4 were adults; two of them had bilateral ankylosis while four of them. had unilateral. Three of our patients received two operations before. Especially carious teeth, Class II malocclusion, micrognathia and an average of 6.6 mm maximal incisor opening (MIO) mas confirmed at physical examinations of the patients. Grafts inere obtained from 5th and 6th rib in the contralateral side and plaies and screms zecre utilised for rigit fixation of the grafts. A n average of 28.3 mm postoperative MIO mas obtained together zuith sufficient jaıu movements. We observed subnormal mandibular development in the children's patients.
Key Words: Costochondral grafts, temporomandibular joint ankylosis, temporomandibular joint arthroplasty.
17. Ulusal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kongresi’ndc sunulmuştur.
Geliş Tarihi : 12,2.1996
m
TME ANKİLOZUNDA KOSTOKONDRAL GREFT
GİRİŞ
TM E a n k ilo z u n u n etiy o lo jisin in b a şın d a kondil kırıkları gelir. O n u enfeksiyon, tüm örler, ro m a to id a rtrit, d o ğ u m travm aları, radyasyon t a k i p e t m e k t e d i r f K a z a n jia n TM E a n k ilo z la rın ı, k o m p le t ve in k o m p le t g erçek a n k ilo z la r ile p e r i a r t i k ü l e r d o k u la r d a n k a y n a k la n a n y a la n c ı a n k ilo z la r o la r a k sın ıflam ış tır. T o p a z ia n ise osseoz y a p ıla rın k atıldığı g erçek an k ilo zları kondil, k o ro n o id ç ık ın tı v e s ig m o id ç e n ti ğ i n a n k ilo z a katılım larına göre tip lere ayırm aktadır k Tedavi seçenekleri tam am en farklı olduğ u n d an , tedavi p la n ın d a n önce ankilozun gerçek veya yalancı tip te o ld u ğ u m u tla k a b e lirle n m e lid ir. T anı y ö n tem leri arasın d a klasik TME tom ografileri, p a n o ra m ik g rafıler, d ire k t k ra n io g ra file r ve bilgisayarlı to m o g rafiler bulu n m ak tad ır. A ncak üç b oyutlu spiral tom ografi, ankiloz bölgesini ve re a n k ilo z a k a tıla n osseo z y a p ıla rın üç b o yutlu g ö rü n tü le n m e sin in y a n ın d a iskeletsel yüz d e f o r m ite s in i g ö s te rm e s i ve ra m u s y ü k sek liğ in in ö lçü leb ilm esi gibi av a n ta jla ra sahip olm ası n ed e n iy le so n zam an lard a dah a çok b a şv u ru la n b ir tan ı yön tem i o larak ö ne çıkmıştır.
TM E in k e m ik o to je n m a te r y a lle rle re k o n s trü k s iy o n u so n 20 se n e d e ö n p la n a ç ık m ış tır. 1907 d e L e x e r y a rım ek le m transferini, 1909 d a B ard e n h au er 4. m etatarsın tra n sfe rin i k o n d il re p la sm a n ın d a kullanm ıştır.
D aha so n ra klavikuler, sternoklavikuler, tibial ve s e rb e s t k artilaj o to je n g re fti ve değişik a llo p la s tik m a t e r y a l le r u y g u la n m ış tı r 2.
K ostokondral greftlem eyi ilk olarak Gillies 1920 d e ta r if e tm iş tir d a h a s o n ra Posw illo ve M acintosh (1970) m a n d ib u la kondiliyle kosta k a r tila jı a r a s ın d a h e m h is to lo jik h e m d e fizyolojik b e n z e rlik le rin i g ö re re k k ondil başı yerine geçebileceğini g ö s te rm işle rd ir3. Klinikte ilk uygulam ayı 1976 d a 8 h a s ta d a G onley y a p m ı ş t ı r 2. K e n e tt (1973), M u n ro (1986), L in d q u is t (1987), K a b an değ işik fiksasyon y ö n te m le ri ve uyg u lam a sü re le ri ile başarılı k o s to k o n d ra l o to je n g re ft u y g u la m a la rın ı b ild irm işlerd ir 3.
Ç o c u k la rd a ankiloz yüz isk e le tin d e ileri d e re c e d e d e fo rm ite le re seb ep o lu r. N e d e n o la ra k b u g ü n d a h a ço k ta r a f ta r b u la n fonksiyonel m atriks teorisi kabul görm ektedir.
D iğ e r te o ri ise k o n d ilin sp e sifik b ü y ü m e m erk e zi o la ra k k ab u l e d ilm e s id ir. M o ss'u n fo n k siy o n el m atrik s te o risin e g ö re yum u şak d o k u la r is k e le t g elişm esin i stim u le e tm e d e p rim e r etkiye sahiptir. Bu teoriye gö re eklem fonksiy o n u n u n kaybı ve pterig o m asseterik sling aktivitesinin olm am ası alt yüzün ileri ve aşağı g elişm esin i sağ lay a n çekici k u v v et etk isin i o rtad a n k ald ırır
Klinik m uayenede h astalard a tu tu lan tarafta h arek et y oktur ve ağız açıkken lateral pterig o id fo n k siy o n u n olm adığı ta ra fa çen e ucu deviye olur. T u tu la n ta ra fta m a n d ib u la an o rm a l ve h ip o p la z ik , k a rşı ta r a f m a n d ib u la g övdesi düzleşm iş tir. B ila te ral tu tu lu m d a m a n d ib u la sim etrik ancak m ik ro g n atik tir, çene ucu o rta h a tta d ır ve Class II m aloklüzyon vardır. Tek ta ra flı tu tu lu m d a p ro trü z y o n d a , m a n d ib u la etkilenen tarafa deviye olur.
GEREÇ VE YÖNTEM
K asım 1993 ve H a z ira n 1995 ta rih le ri arasında 6 hastada 8 eklem de kostokondral greft ile TME artroplastisi yaptık. İkisi çocuk, d ö rd ü erişkin d ö n em de TME ankilozlu hastalardı.
H asta 1: E.K. 12 yaşında erkek çocuk hasta.
K üçük yaşta g eç irile n trav m a n e d e n iy le sağ ta ra fta k o n d il k ırığ ın a bağlı TM E an k ilo zu m e v c u ttu . P r e o p e r a t i f fiz ik m u a y e n e d e interinsisiv, açıklık 9 m m , Class II m aloklüzyon, tutulan tarafta az gelişmiş m an d ib u la korpus ve ram usu tespit edildi. Spiral tom ografide ram us yüksekliği (Ar-Go) 38 m m olarak ölçüldü. (Şekil
1)-
H asta 2: D.K. 15 yaşında kız çocuk hasta.
Küçük yaşta geçirilen travm aya bağlı sağ kondil bölgesi kırığı sonucu gelişen ankilozu m evcuttu.
P re o p e ra tif fizik m uayenede interinsisiv açıklık 13 m m tu tu la n ta ra fa d ev iasy o n ve ile ri d e r e c e d e çe n e yüz d e f o rm ite s i b u lg u la rı m ecuttu.
fla ş ta 3: H .O . 23 y aşın d a k a d ın hasta.
K ronik otite bağlı enfeksiyon nedeniyle gelişen tek taraflı TME ankilozu m evcuttu. Daha önce 3 kez o p erasy o n g eç iren h a s ta d a p re o p e re tif interinsisiv açıklık 6 m m olarak ölçüldü.
H asta 4: N.B. 6 yaşında erkek çocuk hasta.
D oğum travm asına bağlı olduğu d ü şü n ü len ve h e r iki ek lem in d e ankiloz gelişen h a s ta n ın p r e o p e r a tif fizik m u a y e n e s in d e in te rin sis iv
70
spiral tomografide ramus yüksekliği 38 mm.postoperatif ramus yüksekliği 45 mm ölçüldü, c-d: Postoperatif 30 mm MİA.
a ç ık lık 5 m m ile ri d e r e c e d e h ip o p la z ik m andibula ve dişlerde çarpraşıklıklar m evcuttu.
H asta 5: E,E. 18 yaşında kad ın hasta. Eski kondil bölgesi kırığı n edinyle tek taraflı TME ankilozu gelişmiş. P re o p e ra tif interinsisiv açıklık 7 mm ölçüldü. (Şekil 2).
H a sta 6: M.S. 25 y a şın d a k a d ın hasta.
E tiyolojide d o ğ u m trav m a sı d ü ş ü n d ü ğ ü m ü z hastada bilateral TME ankilozu nedeniyle küçük
TME ANKİLOZUNDA KOSTOKONDRAL GREFT
Şekil 2a: Preoperatif 7 mm MİA b: Sağ TME de gerçek ankilozun B.T. ve spiral tomografi görüntüleri c-d: Postoperatif 35 mm MİA
geçirm iş. Son o p e ra sy o n d a h e r iki eklem e silikon m atery alle a rtro p la s ti yapılm ış ancak y en id en ankiloz olm uş. P re o p e ra tif interinsisiv açılm a 0 m m , m ik ro g n ati, ileri d e re c e d e diş ra h a ts ız lık la r ı b e lir le n e n h a s ta n ın s p ira l to m o g r a f i s i n d e m a n d i b u l a n ı n h e r iki ra m u su n d a ileri d e re c e d e kısalık ve ram u sla maxilla arasında ankiloz tespit edildi. (Şekil 3).
CERRAHİ YÖNTEM
P r e a u r i k ü l e r in s iz y o n ve s u b f a s ia l
d isek siy o n la te m p o r o m a n d ib u le r ek lem ve ankilozlu bölgeye ulaşıldı. Yüksek sub k o n d iler ostektom i ile ankiloze kısm ın eksizyonu yapıldı.
Bazı d u ru m la rd a m an d ib u la h a re k e tin d e p asif ra h a tla m a sa ğ la n a m a d ığ ın d a , b u işlem e iki v a k a d a k o r o n o i d e k t o m i d e e k l e n d i . S u b m a n d ib u le r 2 em dik R isd o n insizyonuyla m a n d ib u la ra m u s dış y ü zü n e s u b p e rio s te a l diseksiyon yapıldı. A nkiloze k o n d ilin rezidüel d o k u su dişçi tu ru ile oyularak yeni g len o id fo s s a o lu ş tu r u ld u . K o s to k a n d r a l g r e f tin 72
Şekil 2e: Postoperatif direk grafi Tabio 1:
y erleştirileceği ra m u s dış yüzü dişçi tu ru ile dekortike edildi. K ostokondral greft patolojinin karşı tarafın d ak i 5. veya 6. ko s lalard an alındı.
K o n d ra l kısm ı en az 0.5 cm ve kem ik kısmı y eterli ram u s u zu n lu ğ u sağlayacak u z u n lu k ta a l ı n a r a k ş e k i l l e n d i r i l d i . K o s t o k a n d r a î b ile ş k e d e k i p e r ik o n d r iu m u o s s e o k o n d r a l ayrılm a olm am ası için k o ru n d u . K ondral kısım fossaya uyacak şekilde yo n tu ld u , osseos kısım ön ced en hazırlanan ram us dış yüzüne, kondral k ıs m ı g le n o id fo s s a y a g e le c e k ş e k ild e y erle ştirild i. G re ftin u z u n lu ğ u n u karşı ta ra f
ra m u s b o y u ile e ş itle d ik te n s o n ra g re ft m andibulaya plak ve vida ile tespit edildi.
Ç ene h a re k e tle rin e am eliyatın ertesi günü b a şla n d ı. H a s ta la rın ağız açıklığı ve çene harek etlerin i maksim ize etm ek için p o sto p era tif
1 ay fizik tedavi u y g u lan d ı. A k tif egzersiz p ro g ra m ın d a g ü n lü k 10 ar dakikalık 4 kez izom etrik ve izotonik kom binasyonlu egzersizler yaptırıldı. H e r seferinde çene m aksi m al açıklığa g e tirile re k 10 san iy e t u t tu r d u k ta n s o n ra o k lü zy o n a g e tirile re k 10 saniye kuvvetlice ısırtıldı.
BULGULAR
Ç alışm aya aldığım ız h a sta la rd a travm a ve k ronik o ti tin en sık etiyolojik n e d e n olduğunu tespit ettik. Üç hastam ızın daha önce en az b ir s e fe r ankiloz n e d e n iy le ö p e re ed ild iğ in i ve re an k ilo z g eliştiğ in i g ö rd ü k . Bu h a s ta la rd a etkilenen tarafta İleri d erecede ram us kısalığı ve a n k ilo z u n çok ş id d e tli o ld u ğ u n u g ö rd ü k . U nilatcral ankilozu olan h astala rd a m andibula deviasyonu ve Class II m aloklüzyon, b ilateral ankilozlu iki h a sta d a m ik ro g n a ti ve şid d e tli Class II m aloklüzyon b u lg u la rın ı belirled ik . P r e o p e r a tif o rta la m a m aks im al in siso r açıklığı (M IA) 6.66 m m o lara k ölçtük.
H astalarım ızı en az 8 ay ile en çok 24 ay arasın d a takip ettik. H astalarım ızda takip ettiğim iz süre içinde reankiloz gözlenm edi.
B ü tü n h a s ta la rd a m a n d ib u la d a y e te rli h a re k e t sağlandı. P o s to p e ra tif m aksim al insisor açıklık fizik tedavi sonrası ortalam a 28.3 m m ye çıkarıldı. En uzun süre takip ettiğim iz çocuk h astam ızd a, p re o p e ra tif spiral to m o g rafid e 38 m m ölçülen ram us b o y u p o s t o p e r a t i f 21 ay s o n r a Ö lçtüğüm üzde 45 m m olarak tespit ettik (T a b lo 1). Ç e k im le r f a r k lı to m o g r a f i m ak in alarm d a y ap ıld ığ ın d a n ö lçü m ler film ler ü z e rin d e b e lirtile n u zu n lu k sk alala rm a göre m ilim etrik cetvelle yapıldı. Bu radyolojik bulgu ko n an kostokondral greftin ram us ta istediğim iz u zam ayı sa ğ la d ığ ın ı g ö s te rs e de, g re ftin in tre n se k b üyüm esine bağlı o ld u ğ u n u n kanıtı değildir. H e r iki çocuk h astam ızda m and ib u la gelişim inin n o rm ale yakın seviyede o ld u ğ u n u C lass II d e f o rm i te n in d ü z e lm e y e eğ ilim g ö sterd iğ in i, m a n d ib u la g elişm esin in devam ettiğini gözlem ledik. U n ilateral ankilozu olan Hasta Op.sayıst Ankiloz Sebep Op.Yaşı Takip Preop. MIA Postop MİA
(Ay) (mm) (mm)
E.K. ü Travma 12 25 9 30
D.K. 1 ü Travma 15 25 13 30
H.O. 3 ü Enf. 23 25 6 30
N.B. B Travma 6 9 5 25
E.E. U Travma 18 8 7 35
M.S. 2 B Travma 25 10 0 20
8 Eklem ort.:16.5 ort.:6.66 ort,:28.3
TME ANKİLOZUNDA KOSTOKONDRAL GREJT
Şekil 3a: Preoperatif 0 mm MİA b: Bilatera! TME reankilozunun B.T. ve spiral tomografi görüntüleri c-d: Postoperatif 20 mm MİA e: Postoperatif panoramik grafi
h a sta la rd a am eliyat öncesi v aro la n o rta h a t d e v ia sy o n la rı d ü z e ld i. K a d ın h a sta la rım ız fonksiyonel d ü ze lm e d en m em n u n kalm alarına ra ğ m e n e s te tik y ö n d e n şik a y e tle ri devam e ttiğ in d e n b ir h a s ta m ız a rin o p la s ti, b ir h a s ta m ız a ç e n e u c u b ü y ü tm e a m e liy a tı uyguladık.
TARTIŞMA
T e m p o r o m a n d i b u l e r ek lem a n k ilo z la rı cerrahi teknik güçlükleri ve nüks etm e olasılığı
yüksek o ld u ğ u n d a n h e m h a sta için hem .de cerrah için tedavi edilm esi güç b ir patolojidir.
B ugüne kad ar eklem yerine geçebilecek bir çok ali o plastik m alzem e ve o to je n g reft, se rb e st v askülarize k em ik g re ftle ri ile a rtro p la s tile r u y g u l a n m ı ş tı r 7-8. A llo p la stik m a te ry a lle rin enfeksiyon risk in in yüksek olm ası ve alm an fo n k siy o n el s o n u ç la rın sın ırlı olm ası ayrıca u z u n sü re li s ta b ilite s in in ta rtış m a lı olm ası n e d e n i y l e b u g ü n s ıc a k b a k ı l m a y a n u y g u la m a la rd ır 9. Sık uygulanan silikon blokla 74
g ap a r t r o p l a s t i l e r d e d e s ilik o n u n y e r d e ğ iş tir m e s i n e d e n iy le m e y d a n a g e le n reankilozlar sıklıkla karşılaştığım ız durum lardır.
A lm an sonuçlar k o sto k o n d ral grefilerle yapılan a r t r o p l a s t i l e r i n v e m a n d i b u l a re k o n s tr ü k s iy o n la r ın ın d a h a 1 fizy o lo jik ve b aşarılı o ld u ğ u n u k a n ıtla m ıştır 9jl°. Ç ocukluk çağı TM E ankilozları m a n d ib u la gelişm esini a z a ltır ve ile ri d e re c e d e çe n e yüz isk e le t d efo rm ite le rin e n e d e n olur. Ç o cu k lard a TME in rek o n strü k siy o n u n u n ayrı b ir önem i vardır.
K o s to k o n d ra l g re f tle r iç e rd ik le ri ın tre n s ik b ü y ü m e p o ta n s iy e li sa y e sin d e m a n d ib u la gelişm esini devam ettirm ek ted ir ve u zu n süreli ta k i p l e r d e ço k d o y u r u c u k o z m e tik ve fo n k siy o n e l s o n u ç la r e ld e e d ilm e k te d ir n . M o ss'u n fo n k siy o n e l m a trix te o ris in e g ö re m a n d ib u la g elişm esin d e, y u m u şak d o k u ve kasların çekm e kuvvetinin p rim e r rol oynadığı d ah a çok kabul g örse d e bazı uygulam alarda n o rm a ld e n fazla gelişm e gö rü lm esi h o rm o n a l ve genetik k o n tro l altın d a ki büyüm e m erkezi g ö r ü ş ü n ü n d a h a e tk ili o la b ile c e ğ in i d e d ü ş ü n d ü r m e k t e d i r 1,4-6_ V a ro la n çalışm alar ç o c u k la r d a C la s s II d e f o r m i t e l e r i n i n fo n k siy o n el ve isk eletsel k o m p o n e n tle rin in düzelm esi ö n c e d e n ta h m in ed ilen s ın ırla rd a olm adığını gösterm iştir. K ostokondral greftlerle yapılan o n arım sayesinde, çoğu kişide yeterli çiğnem e ve çene harek eti, ayrıca çoğu kişide kabul edilebilir ölçü lerd e m an d ib u la gelişm esi sağlanır. Ancak tran sp lan tm olduğu tarafta aşırı b ü y ü m e ve b a z ı l a r ı n d a r e a n k i l o z olabilm ektedir. N eticeler arasında farklılıkların o lm a s e b e b i tam o la ra k a n la ş ıla m a m a k la b e ra b e r şu faktörler göz ö n ü n d e tutulm aktadır, 1-A nkilozun etkili serb estleşm esi, m a n d ib u la mobilizasyonu 2- Kemik greftinin iyileşmesi 3- E rken p o s to p e ra tif d ö n e m d e k o sto k o n d ra l yüklenm eler. TM E an k ilo zu n u n u zu n sürm esi d a h a cid d i d e n to fa sia l d e fo rm ite le ri ortay a çıkarır. C errahiyle ankilozun serbestlenm esi ve m a n d i b u l a n m y e t e r l i m o b iliz a s y o n u n u sağ lam a d a çoğu z a m a n tek b a ş ın a y e te rli değildir. M aksimal insisor açıklığı sağlam ak ve m a n d ib u la y ı a rz u e d ile n p o z is y o n a p a s if getirm ek için yum uşak doku serbestleşm cyi ve g e rd irm e işlem leri, u z u n sü re li fizik tedavi uygulam aları gerekir.
Ç e n e yüz d e f o rm ite li TM E a n k ilo z lu
ço c u k la rd a, ö n c e d e n TME ankiloz am eliyatı g e ç irip ra m u s u n ile r i d e r e c e d e k ısa ld ığ ı reankiloz vakalarında kosto k o n d ral greftle TME a r tr o p la s tis i y ö n te m in i, d iğ e r y ö n te m le rle k a r ş ıla ş tırıld ığ ın d a h a s ta n ın p r o b le m le r in i k a ld ırm a d a e n etk ili y ö n te m o lara k k ab u l
etmekteyiz.
Uz. Dr. Ufuk Emekli
İ. U. İstanbul Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi A.D.
Çapa / İSTANBUL
KAYNAKLAR
1. Zins. J. E., Smith, J.D., Jam es. D.R.: Surgical correction of tem porom andibular jo in t aııkylosis.
Clin. in Plas. Surg. 16:725, 1989.
2. M acintosh. R.B. C ostochondral grafting. In
"VVİlliam H.B. (ed): M o d ern p ra c tic e in o rth o g n a th ic a n d re c o n stru c tiv e surgery.
Philadclphia. Pennsylvania. W.B. Saunders company, 1992, vol (2), pp:872.
3. P osnick. J .C ., G o ld stein . J.A .: Surgical m an ag em en t o f te m p o ro m a n d ib u la r jo in t ankylosis in the pediatric. population. Plast.
Reconstr. Surg. 91:791, 1993.
4. Pensler. J.M., Clıirstopher, R.D., Bewyer. D.C.:
Correction of micrognathia widı ankylosis of the tem porom andibular jo in t in childhood. Plast.
Reconstr. Surg. 91:799, 1993.
5. Guyuron, B., Lasa. C.I.: Unpredictable growth pattern of costochondral graft. Plast. Reconstr.
Surg. 90:880, 1992.
6. Peltomaki. T.: Histologic strueture of hum an costochondral junetion. Plast. Reconstr. Surg.
94:585, 1994.
7. Moorthy. A.P., and Finch. L.D.: Interpositional a r l h r o p l a s t y f o r a n k y lo s is o f th e tem porom andibular jo in t. Oral Surg. 55:545, 1983.
8. Tajima. S., Aoyagi, F., and Maruyama. Y. Free p erich o n d ral g rafting in the tre a tm e n t o f te m p o ro m a n d ib u la r jo in t ankylosis Plast.
Reconstr. Surg. 61:876, 1978.
9. Cravdey. W A ., Serletti. J. M., Manşon, P.N.:
A u to g e n o u s r e c o n s t r u c t i o n o f th e tem porom andibular joint. J Graniolac Surg. 4:28, 1993.
10. Obeİt, G., G uttenberg. S.A.: Connple, PAV., Costochondral grafting in condylar replacement and m a n d ib u la r re c o n s tru c tio n . J O ral Maxillofac-Surg. 46:177, 1988.
11. Politis. C., Fossion, E., Bossuyt. M., The use of costochondral grafts in arthroplasty of the tem porom andibular jo in t. J Craniomaxillofac Surg. 15:345, 1987,
