Atriyal Fibrilasyonun Güncel Farmakolojik Tedavisi

Türk Kardiyo/ Dem Arş 2002; 30: 104-118

DERLEME

Atriyal Fibrilasyonun Güncel Farmakolojik Tedavisi

Prof. Dr. Kamil ADALET

isian/ml Üniversilesi, is1anbu/ Ttp Fakiillesi, Kardiyoloji Anahi/im Dali

ÖZET

Alriyal fibrilasyon (AF) morb ilide ve morf a liye/i anttran ve stk göriilen

bir

aritmi

liiriidür.

T edavinin amaCI AF ataklartl/In

stkliğuu,

siiresini ve ciddiyetini

azalmıak,

ya-

şam

kalilesini c/üze/tmek,

taşikardiye bağli

kardiyomiyo- paliyi önlemek , emboli riskini azalmwk ve

miimkiinse ya

-

şam

siiresini uzatmakllr. Y

^aşam1

1 ehdit eden ve hemodina- mik olarak 10/ere edilemeyen AF

^ataği

acil elektriksel kardiyoversiyon (KV)

yapi/nıasuu

gerektirebil ir. Daha ko- lay to/ere edilebilen AF

atağ1111n başlanglÇ

süresi 48 saa- lin allinda ise, antikoagülasyon

için beklemeden fanııako­

lojik ya da elektriksel KV uygulanabilir, 48 saati geçen bir atak söz konusu ise, INR

değeri 2

ile 3 arasmda tu/u- lacak

şekilde,

w01jarin ile 3-4 ha.fia antikoagiilan fedavi- den sonrasmda elekiriki KV denenehilir. Transösofaji yal ekokardiyog rafi ile emboli riski

olmadtğt

helirlenirse bu süreyi beklemeden daha erken KV da yapi/ahi/ir. Antiarif- mik ilaç seçim inde a/ua yalan yapt sal kalp

lıas/0/iğt

ve birlikte bulunan

diğer lıas/altklar

gö z öniinde

tlllulmalı­

dtr. Vemrikii/luztnlll kontro/ii amaCI ile iskemik kalp has-

taliğmda

beta bloker, sol ventrikiil (S V) disfonksiyonunda digoksin, hipertrafik kardiyomiyopati'de beta bloker veya verapamil, hipertansiyon/u hastalarda ya da organik kalp

hastaliğ1

bulunmayanlarda verapomil veya dilriazem ter- cih edilmelidir. AF'un baskilanmasi için de, koroner kalp

has/0/tğmda

sota/o

/,

dof erilide veya amiodarone, eliiate

kardiyonıiyopatide

sora/o/, doferilide

veya amiodarone,

konjesflj kalp

yetersizliğinde

amiodarone veya doferilide, organik yaptsal kalp

hasraltğt

bulunmayan ya da hiper- ransiyon/hafif SV hipert rojisi !JU!unanlarda propafenone veya fleca inide kul/am/abi/ir. Stk ve to/ere edilemeyen pa-

roksismal veya persistan AF'da simts rirminin sağlanma­

SIIla ve idamesine yönelik

yaktaştm/ar

tercih edilmelidir.

Aksine, seyrek ve

kolaylıkla

rolere edilebilen paroksismal AF arak/an antiarifmik tedavi verilmeden de

izlenebilir,

bunlarlll bir

kısmmda !uz

kontro/ii gerekebilir. Emboli/e-

rin

önlenmesi için, seyrek ve ktsa süreli AF ataklan olan

hastalarda uwn süreli wmf

arin

teda

visi gerekli olmaya- bilir, ancak yiiksek

riskli paroksisma/, persistan veya kro- nik AF'Ii hastalarda

, INR'ye g öre do zu

ayar/annuş

wmfa- rin,

diişiik doz

wmfarin+aspirin kombinasyonuna göre bi- le daha etkilidir. ilaç tedavisine dirençli hastalarda, !uz kontro/ii ya da

^simıs

ritminin

sağlanmost

için nonjarma- ko/ojik

tedavi ^metodları

gerekli olabilir .

Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 104-118

Anahtar k

elim e/er: Aritmi, atriyal

fibrilasyon,farnıakolo­

jik tedavi

Alındığı ıarih: 4 Eylül, rcvizyon 30 Ekim 2001

Yazışma adresi: Prof. Dr. Kamil Adalcı, Adnan Kahveci Bulvarı,

Ipek sokak, Emlak Koııuı Siıesi, B4 Blok, D: 5, Bahçelievler,

lsıanbul Tlf.: (0212) 296 8697 Faks: (0212) 296 8698

E-posıa: kadaleı@ıurk.neı

104

Sıklık:

Atriyal fibrilasyon (AF) en

sık

görüle n kalb ritm

bozukluğu

olup, genel popülasyonda görülme

sıklığı

%0. 15- 1

arasında değişmektedir < 1-3). Yaşi ı şahıslarda

bu oran %4.8-1 7'ye

(4-5),

mitral kapak

hastalığı

bulunanlarda ise %79'a kadar yükse lmekte- dir

(3).

Türkiye'de

yapılan

bir

çalışmada

da 20

yaşın

üzerindeki 3869

deneğin !aranması

sonucunda AF

sıklığı

% 3.5 olarak

belirlenmiştir (6).

Riskler : Atriyal fibrilasyon inme ("stroke")

gelişme

ihtimalini 6 kat

arttırmaktadır (7,8).

Romarizmal kalp

hastaltğma bağ/1

olmayan AF'Ii hasta/ann her ytl o/o 5'inde iskemik strok e ortaya çrkmaktad tr

(7.8).

AF kardiyevaskü ler nedenlere

bağlı

martaliteyi de 2 kat

arttırmaktadır (9,10).

Bu verilerAF'un selim bir has-

talık olmadığını

göstermektedir.

Etyolojİ:

Atriyal fibril asyon kareliyak ned enl er (ro- matizmal mitral kapak

hastalığı,

koroner kalp hasta-

lığı,

aort

darlığı

ve mitral

yetersizliği

gibi

non-ronıa­

tizmal kapak

hastalıkları,

hipertansif ka lp

hastalığı,

hasta sinus sendromu, kardiyomiyopati, WPW send- romu, konstriktif perikardit, kalp cerra hisi )

yanısıra

kalp

dışı

sebeple re (kronik obstrü ktif

akciğer hastalı­ ğı,

hipertiro id i, ele ktrolit

bozuklukları,

a lkol)

bağlı

olarak da ortaya

çıkabilir. Ayrıca diğer açılardan

ta- mame n

sağlıklı kişilerde

de görüleb ilir, bu takdi rde tek

başına

("/one") AF olarak

adlandırılır

ve AF'Ii

vakaların

%0.8-2'sini

oluşturur (9-11).

Sınıflandırma:

Atriyal fibrilasyo nun klinik seyri ve birlikte organ ik kalb

hastalığının

bu lunup bulunma-

nıası

gibi pekçok faktör tedavi

yaklaşımını

etkileye- cektir. Bu nedenle önce klini k

sınıflandırılmasının yapılmasında

yarar

vardır:

AF

sınıflandırılması

kli- nik seyrine göre

aşağıdaki şekilde yapılabilir:

I. Pa- roksisma/ AF: AF

aralıklarla

ortaya

çıkar

ve kendi-

liğinden

sinüs ritmine döner. 2. Persistan AF: AF

atakları

daha

sık

olarak ortaya

çıkar,uzun

süre r ve si-

nus ritmine dönmesi için ilaç larla ya da kardi yover-

siyon ile müdahe le gere kir. 3. Kronik AF: AF süre k-

li hale

gelmiştir,

ilaçlar hatta kardiyoversiyon ile si-

K. Adalet: Atriyal Fibrilasyonwı Güncel Farmakolojik Tedavisi

nüs ritmi

sağlanamaz.

Ancak söz konusu

sınıflandır­

ma kesin

değildir. Hastalığın

seyri nede ni ile parok- sismal AF, persistan hale gele bilir, ya da

aynı

hasta- da her iki

tanımlamaya

uyan e pisodlar

gelişebilir.

Ayrıca

kronik AF'! i bir has tada

yıllar

sonra s inus rit- mi geriye dönebilir.

Pareksisınai

AF'un çok

değişik

klinik sey irle ri olabi- lir. Bunlar

arasında

klinik olarak iyi tarif

edilmiş

iki klinik formda n söz edi le bilir. a.Vagal aktivitite artt-

ŞI

ile ilgili olan AF: En

sık

40-50

yaş arasındaki

er- keklerde görülür. AF

atakları (sık

olarak atriyal flut- ter ile birlikte) geceleri ortaya

çıkar, sabahları

sonla-

nır.

AF genellikle progresif bradikardiyi izler. H e- men daima idiyo pa tiktir. b. Adrenerjik aktivite

artışt

ile ilgili olan AF: Daha seyrek

rastlanılan

pareks i- mal AF formu daha çok gündüz saatlarinde egze rsiz veya emosyonel stres le ri takiben ortay a

çıkar.

Tedavi: Atriyal fibrila syon tedavis inin

amaçları:

!.Yaşam

kalitesinin düzeltilmesi, 2. kalp

yetersizliği gelişiminin

önlenmesi, 3 . tromboe mbolik kompli-

kasyonların

önlenmesi ve 4.

yaşam

süresinin

uzatıl­

ması

olarak özetlenebilir. Bu çerçeved e

kullanılan

tedavi

metodları

Tablo I 'de

özetlenmiştir.

Tablo ı. Atl'iyal fibrilasyon tedavisinde kullanılan metodlar

1. Fannakolojik tedavi a. Hız kontrolü

b. Sinüs ritminin sağlanması

c. Antikoagülan tedavi 2. Non-farmakolojik tedavi

İlk AF atağı ve AF'Iu hastalara tedavi yaklaşım

Algoritması (Şekil

1 ): Öncelikl e anamnez, klinik veri ler ve laboratuar tetki kle r (EKG, e kokardi- yogram , efor testi ve/veya miyokard perfü zyon s intig rafis i, gerekirse koroner anjiyog rafi, e lekt.rolit- ler, tiroid

hormonları

tayini) ile

etyolojİ

ve AF ata-

ğını

provoke eden faktörle r ortaya

konulmalıdır. İlk

episod

kendiliğinden sonlanabileceği

gibi , antia- ritmik ilaçlar ya da

elekıriki

kardiyoversiyon ile si- nus ritminin

sağlanması

gerekebilir. Daha sonraki

yaklaşınıda

ilaç ya da

diğer

tedavi

metodlarını

dene-

nıeden

önce nüks ri ski dikkatle

değerlendirilnıeli,

heme n

hız

kontrolü ya da yeni AF

ataklarının

ön- lenmesi için ilaç tedavis ine

başlanmaınalıdır.

Özel- Iikle kayda

değer

organik bir kalp

hastalığı

söz ko- nusu

değilse

yeni bir

atağın

ortaya

çıkması

için ay-

lar, hatta

yıllar

gerekebilir. T ek

başına

("!one" ) AF'lu genç bir has tada sadece a s pirin ve rilmes i yeterli olabilir.

Atriyal fibrilasyonlu hastalarda hasta sinus (bradi -

kardi-taşikardi)

sendromu söz konusu

olduğunda,

AF kronik ise VVI-R pace maker, persis tan ya da pa-

roksisnıal

ise mod

değiştirme özelliği

olan DDD-R kalp pili

inıplante

edi lmelidir. WPW send romu 'nda ise akses uar yol ablasyonu

yapılmalıdır.

WPW send- romlu hastalarda

gelişen

AF

atakları

-atriyum larda

başka

bir anormallik

bulunmadıkça-

a ksesuar yolla-

rın

abiasyonundan sonra belirgi n

şekilde

azal mak ta-

dır(I2,13).

Bu düzelmenin

mekanizması

çok iy i bi lin- me mektedir. Hipe rtircidi söz konus u ise ant i-tiroid tedavi

yapılmalıdır.

İlk

atak

sonrasında

tedavi

yaklaşımı

AF'un k linik seyrine ( paroksismal, pers istan ya da kronik A F)

bağlıdır:

Paroksismal atriyal fibrilasyon: Atriyal fi brilasyon

episodları sık

ortaya

çıkıyor,

uzun sürüyor veya cid- di semptomlara yol

açıyorsa, atakların

önlenmes i ve

hastanın

s inus ritminde

tutulması

için

antiaritnıik

te- davi kullan mak zorunlu

olacaktır. Ayrıca

ventrikül

hızının

kontrolü iç in de gerekli ilaçlar verilmeli, an- tikoagülan tedavi ihmal edilmemelidi r.

Altta yatan he rhangi bir kalp

hastalığı

yoksa, ataklar seyre k ortaya

çıkıyor

ve klinik olarak faz la

rahatsız­

lığa

yol

açınıyorsa antiaritnıik

tedavi verilmesine ge- rek yoktur. Ventrikül

hızını

kontrol

amacı

ile a ntia- ritmik ilaçlar

kullanılabilir. Ayrıca

AF

ataklarının

si- nus

ritnıine

döndürülmesi

amacı

ile antiaritmik ilaç- lar

aralıklı

olarak da verilebili r. B u hastalarda en

azından

aspirin

kullanılınasında

yarar

vardır.

Warfa- rin

kullanımı

için k arar emboli ris ki

değerlendirile­

rek verilme lidir. Bu tür has talarda,

asemptoınatik

AF'un dahi sol ventrikül disfonksiyonu ve

taşikardi­ yoıniyopatiye

yol

açabileceği

bilinmeli ve seri eko- kardi yografik ince leme le r ile sol ventrikül fonksiyo- nu

yakından

izlenmelidir. Sol ventrikül fonks iyonla-

rı

bozulm aya

başlarsa

daha aktif olarak antiaritmik ilaçlar

kullanılmalıdır.

Persistan atriyal fibrilasyon: Pers istant AF ancak medikal tedavi ya da kard iyovers iyo n ile sinus ritmi- ne

döndüğü

için

çoğu

kez uzun süreli

antiaritnıik

profilaks i gerekecektir.

Ayrıca

kalp

hızını

kontrol al-

tına

alacak ilaç lar tedaviye

eklennıelidir.

Jiirk Kard1yo/ Uem Arş LUUL; JU: JU'I-/1(5

ı

^{Sponıan sonianma}

~ ı ı

Medikal sonianma

ı

L

r

Bradikardi-ıaşikitrdi sendromu

Halter terkiki ile

hastaların

ri tmleri

izlenıneli

ve efor tes tine verile n

hız yanıtı değerlendirilmeli,

ilaç

dozları

buna göre

ayarlanmalı

ve gere ki rse kombine ilaç verilmelid ir. Buna

rağ­

men

hız

yeterince ko ntrol

altına alı­ namıyor

ve

hıza bağlı

olarak s ol ventrikül

fonksiyonları

ted rici olarak bozuluyorsa non-farmakolojik teda- vi

metodları düşünülmelidir.

Oral antikoagülan

kullanılması

ise ihmal edi lmemelidir.

Özel Durumlar Yar mı? Evet WPW sendromu llipeniriodi

l

^Hayır

J _JJ

+ ^ı

Tedavi et!

ı

j

Klinik Seyir ı

ı:

• _F:4

~~ ~ ı

^{Persistan AF}

ı

^Sık ve ciddi semptomlar

--

Seyrek·h:ıfif

-

semptomlar ,/ Hız konırolü ,/ Antikogülan ,/ Aralıklı AAD

+

Seri ekokardiyogranı

y SV fonk. bozuluyor mu?

Ayrıca paraksisınai

ya da persistan AF'da da

başarılı olunamıyor,

c iddi semptoml ar devam ediyor ya da sol ventikü l fonksiyonu boz uluy orsa non-farmakoloj ik tedavi

metodları

uygulanmalıdır.

p;]

":----..ı..

L

^Hayır

Aşağıda

bölümde a lgo r itmada yer alan tedavi metocilanna daha

yakın­

dan gözden geçirilecektir:

,/ Hız kontrolü ,/ SinUs ritminde ,/ Sinüs ritminde ,/ Anıikogülan tutma-AAD tutma-AAD

,/ Hız kanırolü ,/ Hız kontrolü ,/ Antikogülan ,/ Anıikogülan

ı

^Klinik

l!

^takip

ı

^Tedavi başarılı mı? (Semptomlar, sol venırikül fonksiyonu ... )

ı ı

ı

^{Hayır ı}

ı

^Evet

ı

~ ^~

ı

NON-FARMAKOLOJİK

ı ı

^{FARMAKOLOJİK}

AAD: amiarirmik ilaç, AF: arriyalfibrilasyon. S\1: solvenrrikiil, fonk.: janksiyon

I.

Taşikardi atağının soniandırıl­

ması (14): İlk

kez ortaya

çıkan

ya da tekrarlayan AF

atağının

tedavisinde tedavi

yaklaşımı Şekil

2a'de görül- me ktedir. Tedavi

yaklaşımında

dört husus dikkate

alınmalıdır.

a. Hasta klinik olarak stabil mi?, b. sol vent- r iki.i l

fonksiyonları

normal mi?, c.

taşikardi başlangıcı

48

saatıen

es ki mi? d. W PW sendromu var

ını? Şekil l. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda tedavi yaklaşımı

Antikoag ülan tedavi

kararında

ise daha sonra belirti- lecek faktörler göz önüne

alınarak

risk belirlenmeli- d ir.

Çoğu

kez uz un süreli oral antikoagülan gereke- cektir.

Kronik a triyal fibril asyon : Kronik AF'lu hastala ra da en az bir kez -daha önce beli rtilen prens ipler çer- çeves inde- elektrikse l kard iyovers iyon ile sinus rit- mine

dönüş şansı

verilmelid ir. Kron ik AF sin us rit-

ınine

döndürü lemezse ven trikü l

hızının

kontrol edil-

ınesi

ile

yetinilnıelidir.

Hastalarda sadece islirahatte- ki kalp

hızının

kontrol

altına alınınası

ile yetinilme- meli, efo r

esnasında

ve gü nlük aktivite

sırasındaki hızlar

da

değerlendirilıneli,

bu amaçla zama n zaman

106

Atriyal f ibrilasyon

atağı,

senkop, hi- potansiyon ya da

şok,

konjestif kalp

yetersizliği

ya da

akciğer

ödemi, a ngina

pektoı·is

ve- ya

diğer

c iddi

seınptomlara

yol

açıyor

ve hemod ina- mik o larak tolere

edileıniyorsa

("unstab le AF") ilk tedavi

yaklaşımı

elektriki kardiyovers iyon

olmalıdır.

Genell ikle 200 Joule g ibi yüksek dozlar ile

başlan­

ması

ve gerekirse 360 Joule'a kadar

çıkılnıası

uygun

olacaktır. Hastanın semptomları

1 saat gibi bir süre iç in tolere

edebileceği düşünülüyorsa elekıriki

kardi- yovers iyo ndan önce

İV

amiodarone,

İV

ibutil ide ya da I V propafenone denenebilir.

Acil duruml ar

dışında ("stab/e AF")

AF'un tedavis i

kademe! i

olmalı

ve AF

başlangıç zamanı

belirl enme-

li, 48 saati

geçmişse

s inus

düğümüne

döndürme ça-

K. Adalet: Atriyal Fibrilasyomm Giince/ Parmakotojik Tedavisi

ı

^Atriyal

Fibrilasyon

ı

Hemodinamik Değerlendirme

ı

zem ya da

İV

amiodarone kulla-

nılmalıdır.

ı

^{Stable 1}

ı

^Unstable*

J

ı

Kalb

Hızı

Kontrolü 1 ı 1-saaı ıolere edebilir mi? ı

-- --

^~~

1 EF<%40 veya KKY (+) EF>%40 veya KKY (-)

ı

1 Evet _{1 [}

Hayır J

ı l '" ~ .. _~~rtJ

ı ^{.iv IV}

Dilıiazeın ^Digoksin

iV ^iv

Yerapaınil ^Digoksin IV lbutilidc KY

iV

Amiodarone*

iV

Betabloker _IV Propafeneon

ı S.İNUS RİTMİNE DÖNDÜRME

_.ı:::ı-_

ı

Episode süresi

ı

^{~8 saat}

- ı

>48 saat

SINUS RITMINE DÖNDÜRME

ı~

---0-_

Episode süresi ı ...-

>48

saat

~

⁸

sa:.ıı ı

ALTERNATiF

Atriyal fibrilasyonun sinus rif- mine döndüriilmesi: Sol ventri- kül fonksiyonu normal olanlarda

İV

amiodarone,

İV

propafenone,

İV

procainamide, iv fl ecainami- de veya

İV

ibutilide

kullanılabi­

lir. 48 saat dolmadan cevap

alı­

nanıazsa

elektri ki kardiyoversi- yon

yapılmalıdır.

Sol ventrikü l disfonksiyonu bu lunanlarda ise

İV

a miodarone terc ih edilmeli , etk ili

olmadığı

takdirde e le ktriki kardiyove rsiyon

uygulanmalıdır.

Antikoagülasyon DC şok veya ERKEN '1

DCşok ı

Antikoagiilasyon

KARDİYOYERSİYON veya (3-4 hafta) (3-4 hafta) iV Amiodarone

Amiodarone Oral digoksin Oral digoksin iV İbutilide

*iv

Heparin Oral diltiazem Oral dilıia7.cm iV Propafenonc

Oral anı iodarone Oral amiodarone iv Procainamidc

*

TEE-pıhtı var mı?

Circ2000,AHA

n

.0.

*

Daha sonra en az 4 hafıa

Elektif kardiyoversiyon 100-200 Joule ^anı i koagülasyon

Şekil2a. Aıriyal fibrilasyonun sinus riımiııe döııdlirülıııcsi. EF: ejeksiyonfraksiyonu.

KKY: konjestif ka/b yetersi:/(~i. K\1: kardiyoversiyon. TEE: transösofajiyal eko

b. Atriyal fibrilasyon

başlangıçı

48 saatin üzerinde olan hasta - lar: Bu takdirde emboli riski gö- ze

alınmayacak

kadar yüksektir.

AF

atağının başlama zamanı

ke- s in olarak bili nm iyorsa 48 saati

baları

e mboli ris ki nedeni ile ertelenmelidir. Nitekim kardiyoversiyon ö nces i a ntikoagülan almayan hasta- larda emboli risk i % 1 ile 7

arasında değişmektedir (15,16),

a . Atriyal t1brilasyon

başlangıcı

48 saatin

altında

olan hastalar: Atriyal fibr ilasyon

atağı

yen i

başla­

yan hastalarda s inus ritmine

dönüş esnasında

emboli riski son derece

düşüktür.

Ancak bazen

hastaların

AF'nin semptomatik

olmaması

nedeni ile

başlangıcı­

nın

farkedilememesi halinde daha eski olma ihtimali

vardır.

Bu nedenle mutlaka önce transtorasik ekokar- diyografi, hatta mümkün olan durumlarda transözo- faji yal ekokardiyografi (TEE)

yapılmalı

ve heparini- zasyona

başlanmalıdır.

Bir yandan da önce venrrikül

hızı

kontrol

altına alınmalı

(< I 00/dak), daha sonra farmakolojik ka rdi yoversiyon, etkili ol mazsa elekt- riksel kardiyoversiyon

uygulanmalıdır.

VentrikiilhiZinnı

kontrol altma a!tnmast: Ventrikül

hızının

kontrolu

amacı

ile kullandacak

ilaçların

seçi- minde sol ventrikü l fonksiyonu göz önüne

alınmalı­

dır.

Sol ventrikül fonks iyonu normal (ejeksiyon frak- siyonu >% 40) olanla rda, ka lsiyum kanal blokerieri

(İV

diltiazem veya

İV verapanıil)

ya da betabloker- ler tercih edilme li, sol ventrikül disfonks iyon u

(EF~%40)

bulunanlard a ise iV digoksin,

İV

diltia-

geçtiği varsaytlmalıdır.

Bu nedenle özellikle kalp

fonksiyonları bozulmuş

olan hasralarda elektriki kar- diyove rsiyon

uygulanmamalı

ve si nus ri tmine dönü-

şü sağlayacak

antiaritmik

ilaçların kullanımından

ka-

çınılmalı,

sadece digoksin, diltiazem veya amioda ro- ne oral yolla veri lerek

hız

kontrolü ile

yetinilınelidir.

Ancak amiodarone

kullanımı,

AF'nun s inus ritmine erken dönmesin e neden

olabileceği

iç in, ventrikül

hızını yavaşlatıcı diğer

il açlar etk is iz

kaldığında

ya da yan etki nede ni ile

kullanılamıyorlarsa

veya kul-

lanılmalannda

kontrindikasyon varsa

düşünülmeli­

dir. Üç-dört hafta oral antikoagülan ile protrombin

zamanı

kontro lü

yapılmalı,

INR

değeri

2-2.5

arasın­

da

tutulmalı,

bu sürenin sonunda T EE ile kalp

boş­

luklan içersinde trombus

olmadığına

emin o lunduk- tan sonra kardiyoversiyon denenmel idir. Kardiyo- versiyon ile s inus ritmi

sağlandıktan

sonra en az 4 hafta oral antikoagül an tedav i sürdürülmeli, bu süre- nin sonunda emboli yönünden risk

değerlendirilmesi yapılmalı,

ris kli vakalarda (organ ik kalp

hastalığı,

sol ventrikül disfonksiyonu, sol atriyum

çapının

4

cnı'nin

üzerinde

olması,

emboli hikayesi

bulunması

g ibi) ömür boyu antikoagül an tedaviye

devanı

etme- lidir.

Kalp fon ks iyonl an normal olan hastalarda ise

hız

kont rolü

amacı

il e diltiazem, ve rapam il veya beta

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 104-118

blokerler ora l yolla

kullanılmalı, ayrıca

3-4 hafta sü- re ile oral antikoagülan ile INR'nin 2-2.5 da tutulma-

sı sonrasında

elektriki kardiyoversiyon dene nme li- di r. Kardiyoversiyon

sonrası

da en az 4 hafta antiko- agülan tedaviye

devanı

edilmelidir.

Atriyal fibri lasyon

atağı

48 saatin üzerinde olan has- talarda alternatif bir tedavi

yaklaşımı

da,

İV

heparin

başlandıktan

sonra, TEE ile

pıhtı olmadığına

emin olunursa, ilk 24 saat içersinde elektri ki kardiyoversi- yo n den enmes i ve 4 hafta oral a ntikoagü lan teda- vin in sürdürülmesi olabi li r. Trombu s tespit edilen hastalarda ise

farnıakolojik

ya da

elekıriki

kardiye- versiyon

yapılmamalı,

ant ikoagülan tedavi ve

hız

kontro lü için gerekli il açlar verilerek,

pıhtı

ortadan kalkana kadar seri ekokarcliyografik tetk iklerle has-

tanın

takibi

yapılmalıdır.

Nitekim bu konuda

yapılan

randa mize ACUTE (The Assessment of Cardiover- sion Using Transesopageal Echocardiography)

çalışmasında,

TEE

kılavuzluğunda yapılan

erk en

elekıriki

kardiyoversiyon ile 3

haftalık

a ntikogülan

tedavi

sonrasında

uygul anan konvensiyonel kardi- yoversiyo n metod u

karşılaştırıldığında,

her iki yak-

laşımın

da benzer oranlarda güvenli

olduğu

görül-

müştür

(

ı7).

Atriyal

fibrilasyonwı

sinus ritmine

döııdürülme­

sinde antiarifmik

ilaçların başarısı:

Atriyal fib ri- lasyon

atağının

sinus

ritınine dönclürülınesi

iç in kul-

lanılan ilaçların başarı oranları değişik çalışınalarda

%31 ile %90

arasında değişmektedir (ıS-27).

Ancak bu

çalışınaların

önemli bir

kısmında

kontrol grubu- nun

olmaması değerlendirnıeyi güçleştirnıektedir.

Kontrol grubu içeren

çalışmalarda

plasebo kull anan- larda dahi % 50

oranında

sinus ritmi

sağlanmaktadır

(1 8,19) . Digoksinin sinus

ritınine dönüşü sağlama

ora-

nı

plasebodan

farklı değildir

(20). AF' u sin us ritmi ne döndürmek

amacı

ile

kullanılan

quinidine (2 1 ,22),

procainanıide

(23) , propafenone (24,25), fleca inide (2 1 ,25) , so talol (26) ve amiodarone'nun (1 9,27)

başarı

oranlan

arasında

büyük bir

farklılık bulunmamıştır.

Başarıyı

etkileyen en önemli faktör AF'un

başlama

süresidir.

İlk

24 saatte

başarı

%50-70 iken, bir hafta- dan daha uzun süreli AF'de bu oran %20'in

altına

in-

nıektedir

(28).

İbutilide (sınıf

III antiaritmik ilaç) ile

yapılan,

266 AF' lu

hastayı

kapsayan

randoınize

ve kontrollü bir

çalışmada,

plase bo ile % 2

oranında

sinus ritmi

sağ­

lanırken,

ibutilid e ile

başarı oranı

%31

olmuştur

(29).

108

Ancak

ibuıilide

ile %2-8

oranında

"t01·sade de p oill- tes"

gelişebileceği hatırlanmaiıdır

(30).

Amiodarone iV ya da oral yolla

kullanılabilir.

An- cak

etkinliği

nispete n uzun sürede ortaya

çıkar.

Uzun süre li AF'un sinus

ritınine döndürülınesinde

de

yararlı

olabilir. Amiodarone

hız

kontro lüne de

katkı sağlayabil

ir ( 1 9,27,3

ıl.

Sotalot da

İV

ya d a oral yoll a

kullanılabilir.

Etki

başlaması yavaştır.

Sotalot da

diğer

bir

sınıf

III anti- ari tm ik ilaç amiodarone gibi

hız

kontrolüne

yardımcı

olabilir. Sotalol %2-5

oranında

"t01·sade de pointes' yol açabilir (29,32) .

Dofetilide

İV

ya da oral yolla verilebilir. Oldukça et- ki li bir

ilaçtır.

Kalp

yetersizliğinde

de emniyetle kul-

lanılabilir.

Ancak proaritmi risk i nedeni ile

ilacına

hastanede

başlanması

tavsiye ed ilmektedir (33-35).

Atriyal .fibri!asyon

atağmtn

son/andm!mast amact ile antiarifmik i!açlar111 oral k ullanmu: Bu amaçla, ilaç seçiminde

yukarıda

belirtilen esaslar göz önüne

alınarak

ibuti lide, propafenone (600

ıng-tek

doz), fl ecainide (300

ıng-tek

doz) veya dofetilide (2x500 mikrogram; 1-3 gün) oral yolla

kullanılabilir

(25).

Atriyal .fibrilasyonda kardiyoversiyon öncesi antia- rifmik ila ç kullantmnun etkisi: AF'Iu hastalarda e lektif kardiyoversiyon önces inde uygun sürelerde (gene llikle birkaç hafta) antiaritmik ilaç (amiodaro- ne, llecainide, ibutilide, propafen one, qu ini di ne veya sota lo l) verilmesi, hem kardiyo versiyon

başarısını arttırmakta,

hem de erken nü ks ihtimalini azaltmak-

tadır.

Özellikle daha önce

başarısız

kard iyoversiyon ya da çok erken nü ks söz konusu

olduğunda

bu yak-

laşım

tercih ed ilme lidir (36).

WPW sendromlu hasta larda atriyal fibri lasyon (1 4): Atri yal fibril asyon ile birlikte WPW sendromu da mevcutsa tedavi

yaklaşımı farklılıklar

göstermek- tedir. Bu takd irde tavsiye ed ilecek AF

atağına

yakla-

şım

biçimi

Şekil

2b'de görülmektedir. WPW sendro- munda ventrikül

cevabının

çok

hızlı olması,

hemodi- namik o larak tolere edilm emesine yol

açtığı

iç in ço-

ğu

kez acil kardiyovers iyon gerekmektedir. Nispeten

iyi tolere ed ilebilen durumlarda ise

İV

amiodarone

ya da

İV

propafenone den enebilir. Hemodinam ik

o larak tolere edil ebilen ve kardiyevasküle r paramet-

re lerin stabil

olduğu

durum larda ise ilk kademe yi ne

kalp

hızının

kontrolü

olmalıdır.

Bu

aşamada

digok-

sin, verapamil, diltia zem, adenosine ve beta bloker

K. Ada/er: Arriyal Fibrilasyouwı Giiucel Famwkolojik Tedavisi

Atriyal

ı

Hemodinamik Değerlendirme

ı ^{a. Presipite eden} faktörlerin

belirlenmesi ve ortadan

kaldı­ rılması:

Genç ve

sağlıklı kişiler­

de s igara, stres ve

hastaların

bir

kısmında

özellikle alkol AF a ta-

ğını

presipite edebilirler. Bu ko- nuda hastalar

uyarı lmalıdır.

Fibrilasyon

ve

ı

^Stable

ı l

^Unstable

J

WPW

sendromu ı ^Kalb Hızı ^Kontrolü ı ^ı ı-sııaı ıolere edebilir ıni? ı

=-- -- /---....

ı EF:>%40 vey<ı KKY (+)

ll

^{EF>%40 veya KKY (-)}

_{ı ı}

^Evet

ı ı Hayır ı

..0.. ..0..

ı

DC kardiyovcrsiyon ll veya

iv Amiodarone

..0..

tv Amiodarone iV Flecainide-iV Propafcnone

iv procainaide, tv Soıalol

..0..

..0.. ..0..

lı ıv

IV Amiodarone Propafcnconc

~ ~

KY

b. Altta yatan sebebin ortaya

çıkarılınası

ve tedavi edilmesi:

ı

SiNUS RiTMi NE DÖNDÜRMEK

ı

ALTERNATiF

·~

^ERKEN

Episode süresi KARDİYOVERSİYON

- -

^*iV Heparin

S48 saaı >48 saat * TEE-pıhtı var ını?

..0.. ..0.. *

24-saat içinde OC şok

OC şok Antikoagülasyon

*

Daha sonra enaz 4 hafta

veya (3-4 hafıa) antikoagülasyon

Amiodarone sonra

Flecainamide, Propafenone DC Kardiyoversiyon Procainamide

Soı:ılol ı KULLANILMASI SAKINCALI iLAÇLAR ı

Adcnosinc, betabloker, vcmpnmil, diltiazcm, digoksin

İlk

kez AF

atağı gelişen

bir hasta dikkatle

değerlendirilmeli,

altta yarabilecek kapak

hastalıkları

(öze llikle mitral stenozu veya

yetersizliği, ayrıca

aort

darlığı

veya

yetersizliği),

hipertansiyon, akut

ıniyokard

infarktüsü ve kro- nik koroner kalp

hastalığı,

kardi- yomiyop ati, atriya l septal defekt, perikard it, pulmoner embo li ve tirotoksikoz g ibi metabolik anor- mallik ler

araştırılmalıdır.

Aku t

Şekil 2b. WPW sendromlu hastalarda aıriyııl fibrilasyoııuıı siııus ritmi ne döııdürülmcsi.

Kısairmalar içi11 Şekilla'ya bakı11ız.

kullamlnıasullll

kontrinciike

olduğu lıaflrlanmalidır.

Sözü edilen ilaçlar AV iletiyi bloke ettikleri için AF

esnasında

aksesuar yolun daha çok

kullanılması

ne- deni ile ventrikül

cevabıni/'I

daha da

hızlanmasına

ve ventriküler ji"!Jrilasyon

gelişimine

yol açabilir/er .

İlaç

seçiminde yine sol ventrikül fonksiyonu ve AF süres i göz önüne

alınmalıdır.

Sol ventrikül d isfonks iyonu varsa elektriki

kaı·diyo­

versiyon

yapılabilir

ya da

İV

amiodarone

kullanıla­

bilir. Sol ventrikül fonksiyonu normal ise

İV

yolla uygu lanan amiodarone, fl ecainide, procainamide ve- ya sotalo l ile kalp

hızı

kontrol

altına alınabilir.

AF

başlangıcı

48 saatin

altında

ise

İV

yolla ve rilen ami- odarone, flecainam ide, propafenone, procainamide veya sotalol ya da direkt olarak

elekıriki

kardiyever- siyon ile sinus ritmi

sağlanabilir. Kırksekiz

saati ge- çen AF ataklan nda ise e mboli riski göz önüne

alına­

rak 3-4 hafta s üren antikoagülan tedav iyi takiben

elekıriki

kardiyovers iyon

uygulanmalıdır

II. Uzun süreli koruyucu tedavi: Tedav i

yaklaşımı aşağıda

belirti len

şekilde gruplandırılabilir:

a. Presi- pite eden faktörlerin belirlenmesi ve ortadan

kaldırıl­

ması,

b. altta yatan sebebin ortaya

çıkarılması

ve te- davi edilmesi, c . ventriküler

cevabının yavaşlarılma­

sı

d. atriyal fibrilasyon

ataklarının

önle nmesi ve e.

eınbolilerin

önle nme si.

miyokard inf arktüs ü seyrinde % 18

oranında

AF ge li-

şir,

ancak önemli bir

kısmında kendiliğinden

sinus ritmine döner. Hemodinam ik olarak tolere edilemi- yorsa kardiyoversiyon

uygulanmalıdır.

Medi kal te- davi

yaklaşımı

tercih

edilmişse

özellikle ilk 24 saat d igoks in dikkatle ve zorunlu

kalınırsa

veri lmeli , ilaç seçiminde sol ventrikül fonksiyonu göz önünde tu -

tulmalıdır.

AF tirotoksikoza

bağlı

ise,

hastayı

medi- kal, radyoaktif iyod ya da cerrahi olarak ötiroid hale getirmeden sinus ritmine döndürme

çabası

gere ksiz- d ir, ya etkis iz

kalacaktır

ya da

kısa

sü rede nüks ede- ce ktir, bu nedenle propranolol verilerek ve ntrikül

hı­ zının yavaşlatılması başlangıçta

yeterlidir. Hasta uy- gun tedavi ile tam amen ötiroid hale geld ikten sonra sinus ritmine döndürmeye

çalışılnıalıdır.

AF' Iu has- talarda mitral stenozu varsa, ö nce m itral ba lon val- vülotomi ya da cerrahi tedavi

uygulanmalı,

daha sonra postoperatuar dönemde sinus ritmine döndür-

ıneye

gayre t edilmelidir.

c. Ventrikül

cevabının yavaşlatılması:

AF'Ii hasta- larda, AV

düğümde

ileti

hızının yavaşlaması

ve ref-

rakterliğin uzatılarak,

ventrikü l

hızının

kontrolü, he m

semptomların azalması,

hem de sol ventriki.i l fonks iyonunun di.izelmesine, kalp debisinin

artması­

na, sol atriyum

doluş basıncının azalmasına

ve ko ro- ner

akımının

düzelmesine önemli

katkı sağlar.

Son

yıllarda yayınlanan

randemize PIAF

(Piıarmacolo-

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; .10: /04-1/li

gical l ntervention in Atrial Fibrillation)

çalışma­

sında,

AF'lu hastala rda sadece ve ntrikül

hızının

kontrol edilmesi suretiyle sinus ritminin

sağlanması­

nı sağlamaya

yöne lik tedavi

yaklaşımları

ile be nzer oranda

semptomların

kontrol

altına alınabildiği,

an- cak ritm kontrolü

yapıldığında

egzersiz

toleransı

da- ha iy i

olduğu gösterilmiştir (37),

Ancak bu konuda

yapılan diğer çalışmaların sonuçları

da beklenmel i- dir

(38).

Sinus ritminin

sağlanması

a maçlansa da önce

hız

kontrolünü

sağlayıcı

ilaç lar verilmelidir.

Hız

kontro- lü nde amaç ventrikül

cevabının

istiraha tte 60- 80/dak, orta derecede egze rsizele ise 90- I I 5/dak

cı­

varında tutulmasıdır (39).

Birazdan sözü ed ilecek ilaçlar ile ancak %6-69

oranında hız

kontrolü

sağla­

nabilmektedi r

(40-45).

Digoksinin ventrikül

hızını azaltıcı

etkisi geç

başlar.

Digoksin

İstirahat

ha linde

yerleşmiş

AF' Ii

hastaların

ventrikül

hızının

kontrolünde etkili olabil ir, ancak egzersiz

esnasında

b u e tkisi yete rl i

olmamaktadır (42).

Sempatik tonüsü yüksek hastalarda da

etkinliği sınırlıdır, ayrıca

pa roksismal AF'Ii hastalarda atakla-

rın sıklığını arttırabilir (46).

Digoks in parok sisma l AF'da da ventrikül

cevabının hızlı olmasını

önleye- memektedir

(41 ). Bradiaritmi-taşiaritmi

sendromunda

Organik Hipertansiyon

Ka lp +/-

Hastalığı

yok HafifSYH

ll ll

İLK

\1 ^{}

Veraparnil V eraparni l

Diltiazem Diltiazem

ll ll

İK İ NC İ

o ^\}

Beta bloker Betabloker

ilaçlar

arasında

en güvenl i

olanı

digoksindir. WPW sendromunda

kullanılması sakıncalıdır.

Beta blokerler AF'li hastalarda, gerek istirahat, ge- re kse efor

esnasında

ventrikül

hızının

kontrolünde e tki lidirler, ancak bazen sinus brad ikard isine yol aç-

ması

ideal dozlara

çıkılınasını

engelle yebilir

(43,44).

Efor kapasitesine e tkile ri ise

tartışma! ıdır.

Diltiazem ya da

verapaınil

gibi ka lsiyum kanal blo- kerieri de

(44,45),

gerek istirahat, gerekse efor esna-

sında

ventriki.il

hızının

kontrolünde etkilidirler. Kal- siyum antagon istleri efor kapasitesini de düzeltir, ay-

rıca

sol ventrikül d iyastolik disfonksiyonu üzerine o lumlu etkisi

vardır (47).

Dil tiazem'in negatif inatro- pik etkisi

verapanıile

nispetle daha

azdır.

AF'li hastalarda,

hız

kontrolü

amacıyla

ilaç seçimin- de birlikte bu lunan kardiyevaskü ler

hastalıklar

göz önüne

alınmalıdır (Şekil

3). Sol ventrikül fonks iyo nu normal o lan larda ya da organi k kalp

hastalığı

bulun- mayanlarda,

hız

kontrolü

amacıyla

kalsiyum antago- nistleri veya beta bl okerl er

kullanılabilir.

Hipertansi- yonlu hastalarda da ciddi bir sol ventrikül hipertrofi- si söz konusu

değilse,

kalsiyum kanal blokerieri ya da beta blokerler tercih edilme lidir.

İskemik

kalp

hastalığı

varsa, miyokard infa rktüsü

sonrasında yapı-

İskemik

Dilare Hipertrefik

Kalp KMP!KKY Kardiyomiyopati

Hastalığı

ll ll ll

TER C İ H

ll ^{{} {}}

Beta bloker Digoksin Beta bloleri Verapamil

ll n ^lT

TERC i H l

{} {} {}

V eraparnil Beta bloker

İlaçlar

Diltiazem veya

değiştirilir

Digoksin Dilate KMP'de diltiazem

Ktsalrma/ar: SVH: Sol ı·emrikiilltipertrofisi, KMP: kardiyomiyopati, KKY: konjestifkalp yerersizliği Şekil 3. Aıriyal fibrilasyonda venırikül hızının kontrolli amacıyla ilaç seçiminin yapılması.

n o

K. Adalet: Atriyal Fibrilasyamıll Gii11cel Famıakolojik Tedavisi

lan

çalışmalarda,

beta bloke rle rin s ürviyi

arttırdığı

göz önüne

alınarak

beta blokerler

kullanılmalıdır (48,49)'

Sol ventrikül disfonksiyonu o lan hastalarda digoksin tercih edilmelidir. Dilate

kardiyoıniyopatili

hastalar- da

diltiazeın

de dikkatle ver ilebilir

(50). Ayrıca

so n

yıllarda

kalp

yetersizliği

tedav is inde

betablo~er

kul-

lanıınının yararı

göz ö nüne

alınarak

yata rak ve do zu tedrici olarak

arttırmak

suretiy le beta blokerl er de

kullanılabilir (51,52).

Hipe rtref ik

kardiyoıniyopati'li

hastalarda beta bloke r ya da

verapaınil

tercih ed ilme- lidir.

Yukarıda

sözü ed ilen ilaçla r ventrikü l

hızının

kont- rolü nde e tkis iz

kaldığında

altern ati f ilaca geçilmeli ve gerekirse kombine ilaç (digoksin ve betabloker ya da digoks in ve kals iy um antagonisti gibi)

kullanıl­

malıdır.

Beta blokerler sotalol ya da propafenone gi- bi beta bloker e tkis i d e o la n ilaçlarla d ikkatle veril- melidir.

Sotalol

(53)

ve amiodarone

(54)

AF'li hastalarda

aslın­

da s inus ritminin

sağlanması amacıyla kullanılan

ilaçlar olmakla birlikte,

hız

kontro lüne de

katkı sağ­

layabil id er. Am iodarone, beta b loker ve kalsiyum kanal

blokajı,

sota lol ise beta blokeretkis i ile ventri- kül

hızını düşürebilınektedir.

A ncak her iki

ilacın

da yan etkileri göz önü ne

alınarak

sadece

diğer ilaçların

e tkis iz

kaldığı

du r umlarda de ne nmeli dir.

Tüm ilaçlar etkis iz

kalırsa,

hele sol ventrikül dis- fonksiyonu da

gelişmeye başlamışsa,

atri yoventrikü- ler

düğüm

ablasyonu ve

kalıcı

pacema ker implantas- yonu

yapılabilir.

d. Atriyal fibr ilasyon

ataklarının

önlenmesi: Atri - yal f ibrilasyonlu

hastaların

öne ml i b ir

kısmında

AF'un s upresyonu s ürekli ilaç

kullanılmasını

gerek- tirmektedir. H asta seçiminde

atakların sıklığı

ve sü- resi ile

semptomların sıklığı

be lirleyici

olmaktadır.

Atakların

tamamen ortadan

kaldırılması

hemen he- men mü mkün

olmamaktadır.

Q uinidine

(55),

procain amide

(56),

d isopyram ide

(57),

fl ecainide

(58),

sotalol

(59)

ya da amioda rone

(60,61)

ile plaseboyu

karşılaştıran çalışmalarda,

s inus ritmi

sağlandıktan

sonra, bir

yıllık

takip dönemi boyunca, söz konu su

ilaçların hastaların %40-60'ında

sinus rit-

ınini sağlamada başarılı oldukları,

plasebo alanla rda ise bu

oranın yaklaşık

%25'de

kaldığı belirlenmiştir.

Bu bulg ular sinus

ritınini sağlamanın

orta döne mde

bi le hiç de kolay

olmadığını

göster mektedi r. Amio- darone ile

yapılmış bazı çalışmalarda

15 ile 57

aylık

takip dö nemi boyunca

başarı oranları

%53 ile %79

(60·62) arasında değişmektedir,

ancak söz kon us u ça-

lışmalarda diğer

ilaçlarla

karşılaştırma yapılmamış olması değerlerini sınırlanıaktadır.

Son

yıllarda yapı­

lan ve 403 AF' li

hastayı

kapsayan CT AF (the Cana- dian Triaf of Atriaf Fibriffation)

çalışmasında,

ami- oda rone, sotalol ve propafenone

karşılaştırnıış,

ami- odarone'nun

diğer

iki ilaca göre s inus

ritnıini

idame ettirmede daha e tkin

olduğu görülmüştür (63).

Atri yal fi brilasyon tedavis indeki problem

antiaritnıik ilaçların başarısının düşüklüğünden

ibaret

değildir.

Son

yıllarda yapılmış

olan kontrollü, randem ize ve büy ük ölçekli

çalışmalar

ile metaanalizler

antiariı­

m ik ilaç

kullanımının

ne kada r itina ile

yapılması

ge-

rektiğini açıkça

ortaya

çıkarmıştır.

N itekim AF'l i hastalard a quinidine

klıllanıınını

ile ilgili 6

çalışına­

nın

meta-ana lizi quinidine'nin sinus

ritınini sağlama­

da

kısmen

e tki li

olmasına rağmen,

ölüm riskini art-

tırdığını

(odds

oranı:

2.98) ve

bunların

bir

kısmının proaritnıiye bağlı olduğunu (aritnıik

ani ölüm)

açık­

ça ortaya

konulmuştur (64). Diğer

yandan,

ınİyokard

infarktüsü

sonrası

ventriküler erken

vuruların

kont- rolünde enca inide ve f lecainide' in

etkinliğini

ortaya koymak

amacıyla

planl anan plasebo kontrollü, ran- demize CAST (Cardiac Arrhythmia Supression Tri- af)

çalışınasında

her iki

ilacın

da ölüm ihtimalini at-

tırınasının

be lirlenmesi,

antiaritınik ilaçların

yeniden

değerlendirilmesine

yol

açmıştır (65).

SPAF

çalışma­

sının

altgrup a naliz le rinde de konjestif kalp yetersiz-

liği

hikayesi bulunanlarda a ntiaritmik ilaç

kullanıını­

nın

kareliyak ö lüm risk ini 4.7 kat

arttırdığını

göster-

nıektedir (66).

İskemik

kalp

hastalığında,

ventriküler

taşiaritnıilerin

a miodaro ne il e tedavis inin

etkinliğini

bel irlemek

amacıyla yapılan,

plasebo-kontrollü European Myo-

cm·dial Infm·ct Amiodarone Triaf (EMIAT)67, Ca- nadian Amiodar one Myocardial Infar etion Arrhy- thmias Trial (CAMIAT )68, Congestive Heart F aifu- re-Survivaf Triaf of Antiarrhythmic Therapy (CHF- STAT)69

çalışmalarında

am iodarone'un un mortalite- yi olumsuz yönde

etkilemediği görülmüştür. Gmp-

po de Estudio de fa Sobrevida en fa lnsuficiencia Cardiaca en Argentina (GESI CA)70

çalışınasında

ise, non-is kemik ka lp

yetersizliğinde

ventriküle r ta-

şiaritmilerin

tedavisi

amacı

ile

kullanılan

am iodaro-

ne'un mer taliteyi

azalttığı belirlenmiştir.

ı W"K 1\.ara!yot uer1111.r~· .GVV.G, ..ıv. ı u<t·ı ı o

Ancak tüm bu veril er dikkatle

değerlendirilmeli

ve

genelleştirme yapılmadan

sadece

çalışmanın yapıldı­

ğı

hasta grubuna

atfedilınelidir. İlaç

seçim inde de bu husus göz önüne

alınmalıdır.

Bu çerçevede AF ile birlikte olan

hastalıklara

göre

antiaritınik

ilaç seç i- minde

kullanılabilecek yaklaşım

biçimi

Şekil

4'de görülmektedir. Antiaritmi k

ilaçların

seçiminde orga- nik kalp

hastalığı

bulunup

bulunmaması,

sol ventri- kül fonksiyonu ve aktif iskemi bulunup bulunmama-

sı

göz önüne

alınmalıdır:

Organik kalp

hastalığı

bulunmayan AF'Iu hastalarda propafe none ya da flecainide proaritmi ve

diğer

yan etki riskinin

düşük olması

nede ni ile ilk te rcih

ilacı olmalıdır.

Söz konusu ilaçlar etkisiz

kalmışsa

ya d a yan e tk ile r nedeni ile

kullanılamıyorsa

ikinc i terc ih olarak sotalol, dofetilide, d isopyramide ya da amio- darone veri lebi lir

(14,36).

Sol ventrikül hipertrofisi e rke n ventriküle r "ard- depolarizasyon" ile

ilişkili

olarak "t01·sade de poin- tes" riskini

arltırır (7 ıl.

Bu nedenle AF

gelişen

hiper- tansiyonlu hastalarda ilk tercih -birl ikte belirgin sol ventrikül hipertrofisi ya da koroner kalp

hastalığı

ol-

madıkça-

propafenone veya fl ecainide g ibi QT'y i uzatmayan ilaçlar

olmalıdır.

Belirgin sol ve ntrikül hipertrofisi varsa QT'yi uzatsa dahi proaritmi riski

Organik Hipertansiyon

Kalp +/-

Hastalığı

yok HafifSYH

l l ll

İLK

0 0

Propafenone Propafenone Flecainide Flecainide

İKİNCİ

TERCiH

0 0

Sotalot Sotalol

Dofetilide Dofetilide Disopyramide Disopyramide

Amiodarone

çok

düşük olduğu

iç in amiodarone te rc ih edilmelid ir

(14,36).

Koroner kalp

hastalığı

bu lunanlarda, sotalol72, amiodarone67,68 ya da dofetilide73.74 güvenle

kullanı­

labilir. Birlikte kalp

yetersizliği

söz konusu ise ami- odarone te rcih edilmelidir. Propafenone ya da flecai- ninide özellikle -aktif iskemi varsa-

kullanılınamalı­

dır (65).

Quinidine, procainamide ya d a disopyramide ancak zorunlu durumlarda denenebilir

(14,36).

Dilare kardiyomi yopati söz konusu ise sotalol, amio- darone ya da dofetilide

kullanılmalıdır

(

14).

Sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda ise ami- odarone

(60)

terc ih edilmeli veya dof e tilide

(35)

veri l- me lidir.

Diğer antiaı·itmik ilaçların kullanılmasından

özellikle proaritmi ri skinin yüksek

olması

ve

ınİyo­

kardı

dep rese edic i özell ikleri nedeni ile

kaçınılmalı­ dır

(

14,36).

Antiaritınik

ilaç seçiminde yan etkiler ve birlikte bu- lunan

hastalıklar

rol

oynamaktadır.

Quinidine , pro- cai namide ve amiodarone

değişik

o rganlarda ciddi toksik etki lere (lu p us, agranülositoz, trom bopeni, pulmoner fibroz .... ), propafenone, fl ecaina mide, so- ta lol, dofetilide, diso pyramide gibi ilaçlar ventriküle r proaritmiye yo l açabilir. Organik kalp

hastalığı

bu-

İskemik

Di la te Konjestif

Kalp KMP Kalp

Hastalığı Yetersizliği

ll ^ll ll

TER

CİH

l l 0 \ 1

Sotalol Sotalot Amiodarone

Dofetilide Dofeti lide Dofetilide Amiodarone Amiodarone

Ktsaltmalar: SV/-1: Sol ventrikiilltipertrojisi, KMP: kardiyomiyopati. KKY: konjestif kalp yetersi:liği Şekil4. AF ataklarının önlenmesinde ilaç seçiminin yapılınası

112

K. Ada/er: A11·iyal Filırilasyomuı Giincel Farmakolojik Tedavisi

lunduğunda

proaritmi riski daha da

artmaktadır.

Bu hastalarda ilaca hastanede

başlamak,

e n

azından

d ü-

şük

dozla

başlayıp

giderek dozu

arttırmak

daha emin bir

yaklaşım olacaktır.

Yagal akti vite

artışı

ile ortaya

çıkan

AF'da beta blo- ker ya da pro pafenone veri lmemel idir, bu

ilaçların

intrensek beta bl oker a ktivitesi

pareksisınai

AF atak-

larını arttırabilir.

Disopyramide bu hastalarda

yararlı

o labilir. Aks in e adrenerj ik aktivite

artışı

ile ilgili olan AF'da beta blokeriere iyi cevap

alınır,

sota lol ve amiodarone da

kullanılabilir (36).

Sınıf

lA ya da lC ilaçlar AV ile ri yi

hızlandırdıklaı·ı

ve atriyal

hızı azalttığı

için ventrikül

hızının

daha da

artmasına

yol açabilirle r, bu nedenle AV ileri yi blo- ke eden ilaçlarla birlikte

kullanılmalıdır (75).

Başlangıçta

problem yar atmayan bi r ilaç sonradan

proaritınik

olabilir, bu nede nle QT süreleri ve hasta

yakınmaları

d ikkatle izlenmelidir.

Sınıf

le ilaç kulla- nanlarda QRS

genişlemesi başlangıç değerine

göre o/o I SO'yi

aşmamalı,

gerekirse egzersiz testi de

yapıla­

rak kalbdeki

hızlanmanın

QR S süres i üzer ine e tkis i de kontrol edilmel id ir.

Sınıf

I A ve 1II ilaç alanla rda ise

düzeltilmiş

QT süresi 0.52 san' in

altında kalmalı­

dır (36).

İlaç

Ko mbinasyo nu: Tek antiaritmik ilaçla istenen etki

sağlanaınamışsa

alternatif ilaç seçilebilir ya da

sınıf

III (beta bloker, sotalol, a miodarone) ile

sınıf

le (propafenone gibi)

antiaritınik

ilaç lar bir arada veri- lebilir

(36).

Ancak bu

kombinasyonların

son derece riskli

olabileceği

bilin me li ve ço k zorunlu

kalınırsa

hastanede denenmelidi r. B u da etkili olmazsa non- farmako lojik tedav i

metodları düşünülmelidir.

Ye ni a ntiaritmik ilaçlar: Oofetilide Türkiye'de bu- lunmayan

sınıf

III

antiaritınik ilaçtır. İleri

sistemine ol umsuz etk is i ya da negatif inotropik etkisi bulun-

mamaktadır.

Dofetilide ventrikül

hızını etkilemediği

için birlikte ventrikül

hızını azaltıcı

ilaç

kullanılma­

sını

da gere ktir. Dofetilide ile

yapılan

büyük ölçekli ve

randoınize

DlAM ONO-CHF (Danish lnvestigati- ons of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide-Con- gestive Heart failure)

(35)

ve DlAMONO-MI (Da- nish Investigations of

Arrhyıhmia

and Mortalir y on Dofetilide-acute MI)

(73) çalışmalarında,

ise dofetili- de' nin AF'u sinus

ritınine

dönd ürülmesinde ve sinus r itminde

tutulmasında

etkin bir ilaç

olduğu, ayrıca

gerek iskem ik kalp

hastalığı

bulunanl ar da, gerekse

bulu nmayanlarda merta litey i

arttırmadığı görülmüŞ­

tür. DlAMONO

çalışmalarında

dofetil ide alan hasta-

ların

%59'unda ( 148 hasta), placebo

kullananların

%34' ünde sinus ritm i

sağlanmıştır.

Bu

hastaların

1

yıllık

tak ibinde dofetilide

alanların

%79'u ve pla sebo orubunun %42'si sinus ritminde

kalmıştır. Ayrıca

bu

b

çalışmanın

a lt gru p ana lizinde sinus ritm in in

sağlan- ması

ve idamesini n morralitede belirgin azalma

sağ­

ladığı belirlenmiştir. Diğer

yandan konjestif kalp ye-

tersizliği

ve

diğer

tüm nedenlere

bağlı

hastane

yarış­

ları

da

aşikar

olarak

azalmıştır (74).

İbutilide,

henüz ülkemizde bulunmayan selektif

sınıf

III a ntiaritmik

ilaçlardandır.

QT'yi

uzatır,

ileti siste- mine etkisi yoktur, negatif inotrop ik etkisi bul unma-

maktadır.

Anti kolinerjik ya da beta bloker etkileri de yoktur

(76).

Azim ilide d e AF'lu

hastaların

s inus ri tminde tutul-

masında etkinliği

plasebo kontrollü

çalışmalarla

ka-

nıtlanmış

yeni

Sınıf

III antiaritmi k

ilaçlardandır (77).

Halen klin ik

araştırmaları

devam eden dronedarone,

tedisaınil,

ersentilide ve trecetilide gibi yeni

antiariı­

mik

ilaçların

AF tedav isindeki yeri konusunda yete- rince bilgi birikimi yoktur

(78).

e. E mbolilerin ö nlenmesi: ABD' de her

yıl

ortaya

çıkan

yeni stroke hadisele rinin %6-8 inden (30.000- 40.000 vaka) AF'un sorumlu

olduğu belirlenıniştir (79,80).

Hatta bi r

değerlendirmeye

göre

90'1ı yıllarda

AF'lu

ilişki

kurulabilen inme

oranı

%30'a kadar yük-

selmiştir (81),

Romarizmal kalp

hastalığı

olanlarda bu risk çok daha

fazladır (82).

AF' li hastalarda inme ris- kini belirleyen klinik ve ekokardiyografik olarak be- lirlenen faktörler Tablo 2'de

gösterilmiştir (83-87),

T edavi

yaklaşımın belirlenınesinde

risk belirlenmesi önem

taşımaktadır.

Bu veriler büyük oranda antikoa- gü lan tedav ini n etkilerini

araştıran

büyük ölçekli randomize ve plasebo ile kontro llü

çalışmalardan

el- de

edilmiştir

(T ablo 3). Bu

çalışmalarda

warfar in ve/veya aspirin etkisi plasebo ile

karşılaştırılmış,

warfar in'in %43-87

oranında,

aspi rin in ise % 18-42

oranında

prime r stroke riskini

azalttığı belirlenmiştir (8,90-93).

AF ASAK (The Copenhagen Atrial

Fibrillaıion,

As- pirin, Anticoagulant)

çalışmasında

75 mg/gün aspi- r in ile

yıllık

stroke

oranında

ancak %18 azalma

sağ­

lanırken (90),

SPAF I

çalışması sonuçlarına

göre

Tiirk Kordiyat Dem Arş 2002; 30: 104-118

Tablo 2. AF'Ii hastalarda strokc riskini belirleyen faktörler

Klinik Özellikler (83-86) Mitral darlığı

Strokeya da gelip geçici iskemik atak hikayesi bulunması İleri yaş

Hipertansiyon

Konjestif kalp yetersizliği Diabetes ınellitus Koroner kalp hastalığı

Prosletik kalp kapağı Hipertimidi

Ekokardiyografi k özellikler (85.87.88) Mitral darlığı

Mitral anulus kalsifikasyonu Sol ventrikül disfonksiyonu Sol atriyum genişlemesi

TEE ile sol atriyuında ırombus ya da spantan eko konırası belirlenmesi (89)

TEE: Transözofajiya/ ekokardiyografi

günde 300 mg aspirin'in

yıllık

stroke

oranını

%42

oranında azalttığı saptanmıştır (91 ).

SPAF III (The First Srroke Pre vention in Atrial Fib- rillation)

çalışmasında

ise warfarin (I NR: 2 ile 3

arasında

tutularak) ile aspirin ve

düşük

doz warfarin (INR: l.2- l.5

arasında

tutul a ra k) kombinasyonu I 044 hastada

karşılaştırılmış,

te k

başına

yüksek doz warfarinin iskemik inmeyi, kom binasyon tedavisine göre %75

azalttığı,

kanama riskinin ise her iki grupt a

aynı olduğu belirlenmiştir (94).

Bu bulgular inmeden korunmada warfarinin daha et- kil i

olduğunu

gös termekted ir. Ancak warfarin' in ko- ruyucu etkile rine

karşın

mino r ya da major (gastroin- testina l, serebral) ka namalara yol

açabileceği

unutul-

mamalıdır.

Büyük

çalışmalar

bi rlikte

değerlendirildi­

ğinde

warfarin alan hastalarda

yıllık

major kanama

oranı

% 1.3 olarak

belirlenmiştir.

Bu nedenle 3 hafta-

da bir INR kontrolü

yapılarak

söz konusu oran 2-3

arasında tutulmalıdır (95).

Bu çe rçevede A merika n

Göğüs

Hekimleri

Derneği tarafından

önerile n tedavi

yaklaşımı

Tablo 4'de görülmektedir

(96).

Düzenli INR kontrolü

yapılamayacak coğrafi

bölgelerd e ya-

şayanlarda

ya da kooperasyon sorunu olan -özellikle

yaşlı-

hastalarda asp irin tercih edilmelidir. Bu has ta-

ların

bir

kısmına

warfarin

başlanabilir,

a ncak I NR tayinle rinde beklenmeyen

değişikler sık

olan

kişile­

rin

ilacı hatalı aldığı

ya da

ulaşabildiği

laboratua rla-

rın

tahli lleri

hatalı yaptığı varsayılarak

aspirin alter- natifine geçilmelidir.

Tablo 4. AF'Iu hastalarda aıılikoagülaıı tedavi (American College of Chest Physician) (96)

Yaş Grubu Risk faktörü Tavsiye var nu*?

$65 Yok Aspirin 325 mg veya hiçbirisi Yar Warfarin

65-75 Yok Warfarin veya Aspirin 325 ıng Yar Warfarin

?.75 Yok ya da var Warfarin

*Risk faktörleri. Stroke veya gelip geçici iskemik atak hikayesi.

liipertansiyon, kalp yetersizli,qi, koroner kalp IJasta!tğt. mitral

darltğt. prostetik kalp kapağt ı•eya liipertiroidi.

Sekonder inme

korunmasında

da antikoagülan teda- vi nin önemi büyüktür. Ni tekim EAFT (European Atrial Fibrillation Trial)

çalışması sonuçlarına

göre aspirin

yıllık

inme

oranında

istatistiki olarak

anlamlı

olmayan % 17'lik bir azalma

sağlarken,

warfarin in- me ihtimalini plaseboya nispetle% 70 ve aspirine gö- re %60

azaltmaktadır (97).

SPAF9J ve BAATAPJ2 (The Bostan Area Anticoa - gulation Trial for Atrial Fibrillarion)

çalışması

veri- lerine göre, -gözlemsel

çalışınaların

aks ine- parok-

Tablo 3. Non-romafizmal atriyal fibrilasyoıılıı hastalarda primer innıcierin önlenmesinde antikoagülasyon tedavi ilc ilgili nlndomi- ze, kontrollü çalışınaların sonuçları

İNME RiSKi AZALMASI

Hasta Yaş Takip Hedef Warfariıı'e Aspirin'c

sayısı Ortalaması Süresi INR karşı Karşı

(yıl) Plasebo Plascbo

AFASAK 90 1007 74 2.0 2.8-4.2 %64* %18

SPAF 191 1330 67 1.3 2.0-4.5 %69* %42*

BAATAF92 420 68 2.2 1.5-2.7 %87* -

SPINAF93 525 67 1.8 1.4-2.8 %79*

-

CAFA8 378 68 1.3 2.0-3.0 %43

-

*: istatistiki olarak anlamlt

114