Atriyal fibrilasyonun cerrahi tedavisi
The surgical treatment of atrial fibrillation
Belhhan Akp›nar, Ertan Sa¤bafl, Mustafa Güden, ‹lhan Saniso¤lu
Florence Nightingale Hastanesi, Kadir Has Üniversitesi, Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, fiiflli, ‹stanbul, Türkiye
Yaz›flma Adresi: Doç. Dr. Belhhan Akp›nar, Florence Nightingale Hastanesi, Kalp-Damar Cerrahisi AD Baflkan›, Abide-i Hürriyet Cad. No: 290 80220 fiiflli, ‹stanbul, Türkiye
Tel.: 0212 224 49 50 Faks: 0212 239 87 91 E-mail: belh@tnn.net - belhanakpinar@gmail.com
Girifl
Atriyal fibrilasyon (AF), en s›k rastlanan aritmilerden birisi olup görülme s›kl›¤› çeflitli risk gruplar›na göre % 0.4-10 aras›nda de¤ifl-mektedir. ‹leri yafl grubunda bu oran %17’ye, mitral kapak hastal›¤› görülen olgularda ise %80’e varabilmektedir (1).
Atriyal fibrilasyon, uzun y›llar iyi huylu bir aritmi olarak alg›lanm›fl, bu nedenle de tedavi seçenekleri s›n›rl› kalm›flt›r. Ancak, çeflitli çal›fl-malar atriyal fibrilasyonun inme ihtimalini alt› kat, kardiyovasküler se-beplere ba¤l› mortaliteyi de iki kat art›rd›¤›n› göstermifltir (1, 2). Birçok AF hastas›, tromboemboli riski, hemodinamik dengesizlik, çarp›nt› ve bayg›nl›k gibi flikayetlerin yan› s›ra uygulanan farmakolojik teda-viye ba¤l› olumsuzluklardan da etkilenmekte ve AF’un yaflam kalite-si üzerindeki olumsuz etkilerine maruz kalmaktad›r (3).
Atriyal fibrilasyon, kalp cerrahisi planlanan olgular için ayr› bir önem tafl›maktad›r, çünkü mitral kapak cerrahisi için baflvuran
ol-gular›n % 60-80’i kronik AF’lidir. Bu oran, koroner ve aort kapak has-talar› için %5-10 aras›ndad›r (1, 3). Bu olgular›n pek ço¤unda, bafla-r›l› bir kapak replasman› veya tamirinden sonra AF devam etmekte, antiaritmik, antikoagülan tedavinin devam›, tromboembolik veya kanamaya ba¤l› komplikasyonlar nedeniyle yaflam kalitesi önemli ölçüde düflmektedir. Buna karfl›l›k Bando ve ark.lar› (4), mitral ka-pak operasyonu s›ras›nda Maze operasyonu uygulanan olgularda befl y›ll›k takip sonunda sadece kapak replasman› uygulanan guru-ba göre befl kat düflük tromboembolik olay gözlemifllerdir.
AF’nin tedavisinde kullan›lan yöntemler
1. Farmakolojik
2. Farmakoloji d›fl› yaklafl›mlar olarak s›n›flanabilir.
A. Farmakolojik tedavinin amac›
1.Sinüs ritminin sa¤lanmas› ve idamesi, bu mümkün olmad›¤› taktir-de ise ventrikül cevab›n›n yavafllat›larak semptomlar›n hafifletilmesi.
Teknolojideki h›zl› geliflmeler atriyal fibrilasyonun (AF) cerrahi tedavisinde birçok yenili¤i beraberinde getirmifltir. Maze III operasyonu, AF’nin cerrahi tedavisinde alt›n standart olarak kabul edilmekle beraber teknik zorluk ve baz› komplikasyonlar nedeniyle yayg›n kullan›m alan› bulamam›flt›r. Alternatif enerji kaynaklar›n›n kullan›ma girmesi ile orijinal yöntem ile kesip dikerek oluflturulan lezyonlar bu enerji kay-naklar›yla çok daha k›sa sürede emniyetle oluflturulmaktad›r. Bu ifllemlerle %70-98 aras›nda de¤iflen oranlarda baflar› elde edilmektedir. ‹ki bin befl y›l› Haziran ay› itibariyle dünyada otuz binin üzerinde hastaya cerrahi ablasyon ifllemi yap›ld›¤› bildirilmektedir. Ancak yayg›n uygu-lama baz› komplikasyonlar› beraberinde getirse de cerrahi ablasyonun yayg›n kabul görmesine engel ouygu-lamam›flt›r. Öte yandan tek bafl›na AF’li olgularda minimal invazif tekniklerle cerrahi ablasyon, perkütan tekniklere önemli bir alternatif oluflturmaktad›r. Bu derlemede atriyal fibrilasyonun cerrahi tedavisinin tarihsel geliflimi ve güncel klinik uygulamalar üzerinde durulacakt›r. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 65-73) A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Atriyal fibrilasyon, Maze ifllemi, ablasyon
Ö
ZETThe surgical treatment of atrial fibrillation (AF) has entered a new era with the development of new tools and advanced techniques. The Maze III operation remains as the gold standard for the surgical treatment of AF. However new energy sources have been adopted for treating this arrhythmia in an effort to reduce the invasiveness and technical concerns with the original procedure. Success rates ranging between 70-98% have been reported using these new techniques. On the other hand, interventional cardiologists have further improved their techniques so that percutaneous techniques are competing with minimally invasive ablation techniques for the treatment of drug resistant and symptomatic lone AF. These developments have aroused the interest of cardiac surgeons in AF surgery and have found them-selves a wide application. It has been estimated that thirty thousand patients have undergone surgical ablation for AF so far. Inevitably, procedure related complications have occurred and caused skepticism by some groups. However, surgical ablation has become a wide-ly accepted treatment modality for AF patients undergoing concomitant cardiac surgery. The aim of this text is to make an overall review of the surgical treatment of AF and evaluate the current situation in view of the literature and the personal experience of the authors. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 65-73)
K
Keeyy wwoorrddss:: Atrial fibrillation, Maze procedure, ablation
2.Antikoagülan tedavi ile tromboemboli riskinin azalt›lmas› olarak özetlenebilir.
B. Farmakoloji d›fl› tedavi yaklafl›mlar› 1. Atriyal kalp pili
2. Endokardiyal kateter ablasyonu 3. Cerrahi giriflim, olarak s›n›flanabilir.
Farmakolojik tedavi, h›z kontrolü ve antikoagülasyon amac›y-la yayg›n oamac›y-larak kulamac›y-lan›lmakamac›y-la beraber, etkisi özellikle romatizmal kapak hastal›¤› ile beraber görülen kronik AF’da s›n›rl› kalmakta-d›r. AFFIRM çal›flmas›, beklenenin aksine, h›z ve ritm kontrolü ya-p›lan gruplar aras›nda sinüs ritminin tesisinin avantaj›n› göstere-memifl, hatta h›z kontrolü protokolü uygulanan grubun sonuçlar› daha yüz güldürücü olmufltur (5). Bu nedenle, sinüs ritmini tesis etmek için invazif bir giriflimin gereklili¤i yeniden tart›flma konusu olmufltur. Ancak, bu çal›flman›n a¤›rl›kl› olarak tek bafl›na AF (lone AF) olgular›n› içerdi¤i göz önünde bulundurulmal›d›r.
Endokardiyal kateter ablasyonu, di¤er kardiyak aritmilerin ve özellikle aksesuvar iletim yollar›n›n tedavisinde yayg›n olarak kul-lan›lmaktad›r. Bu yöntemde prensip, aritmi devresi ve kayna¤›n›n elektrofizyolojik ve anatomik olarak tan›mlanmas› ve bu bölgelerin ablasyonudur. Kateterle uzun lineer lezyonlar yarat›lmas›ndaki zorluklar, pulmoner ven stenozu ve iflleme ba¤l› tromboembolik komplikasyonlar, bu ifllemin AF tedavisinde yayg›n kullan›m›n› bir süre s›n›rlam›flt›r. Son y›llarda, Pappone ve Haissuguarre’nin (6, 7) aritmiyi tetikleyici bölgenin eliminasyonuna yönelik dairesel pul-moner ven izolasyonu teknikleri ile elde ettikleri sonuçlar ümit ve-ricidir. Geliflmekte olan teknoloji ile kateter ablasyonun özellikle tek bafl›na AF’lu olgular›n tedavisinde önemli rol oynayaca¤› dü-flünülmektedir.
Atriyal fibrilasyonun cerrahi tedavisinin tarihsel geliflimine göz at›ld›¤›nda bu yöndeki giriflimlerin ço¤unun 1980’li y›llara dayand›¤› görülebilir. Atriyal fibrilasyona ba¤l› tromboembolik komplikasyon-lar›n ço¤unun sol atriyum kulak盤›ndan kaynakland›¤› düflünüle-rek, AF’li olup kalp ameliyat› geçiren hastalarda atriyum kulak盤›-n›n rutin olarak kesilmesi ve ba¤lanmas› önerilmifltir. Bu yöntem, romatizmal olmayan kapak hastal›klar›nda tromboembolik kompli-kasyonlar›n engellenmesi yönünde olumlu sonuç vermifl, ancak ro-matizmal kapak hastalar›nda istenilen sonucu vermemifltir.
His Demeti Ablasyonu
His demetinin ablasyonu ve kal›c› kalp pili implantasyonu, ventrikül cevab›n›n kontrol alt›na al›namad›¤› h›zl› AF’li olgularda uygulanm›flt›r. Amaç, supraventriküler aritmiyi atriyumda izole et-mek ve ventriküler geçifli engelleet-mektir. Bu yöntemle düzensiz kalp h›z›na çözüm bulunmakta, buna karfl›l›k kal›c› kalp pili ihtiya-c› do¤maktad›r. Ayr›ca, sistemik tromboemboli riski de devam et-mektedir. Bu metotla atriyal fibrilasyona ba¤l› tromboemboli ve at-riyal transport fonksiyonunun kayb›na çözüm getirilememifl, kal›c› pille ilgili problemler de olaya eklenmifltir (8).
Sol Atriyal ‹zolasyon Operasyonu
Doktor Cox ve ark. (8) taraf›ndan ortaya at›lan sol atriyal izolas-yon operasizolas-yonu, AF’nin sol atriyum içinde izole edilmesi ve kalbin di-¤er bölümlerinin sinüs ritmini sürdürmesi prensibine dayanmakta-d›r. Sol atriyum izole olmas›na ve sol ventrikül ile senkron kas›lma-mas›na ra¤men, sa¤ kalbin senkron çal›flmas› ve sol taraf›n buna adapte olmas› nedeniyle kardiyak hemodinamide belirgin iyileflme
sa¤lanm›flt›r. Buna karfl›n sol atriyum fibrile olmaya devam etti¤i için, bu hastalarda sistemik tromboemboli riski devam etmifltir (8, 9).
Koridor Operasyonu
Guiraudon taraf›ndan 1985 y›l›nda tarif edilen bu ifllemde si-nus dü¤ümü ve atriyoventriküler (AV) dü¤ümünü içine alan bir ko-ridor yarat›lmaktad›r. Sinüs dü¤ümünden ç›kan ileti baflka bir ye-re sapmadan bu koridordan geçeye-rek AV dü¤üme ulafl›r ve ventri-külü uyar›r. ‹fllemden sonra düzenli bir ritm ortaya ç›kmas›na ra¤-men atriyumlar fibrile olmaya devam etti¤i için tromboemboli ris-ki devam etmektedir. Bu operasyonla ilgili geç taris-kip sonuçlar›nda belirli hemodinamik düzelme ve düzenli ritm bildirilmifl, ancak sol atriyumda trombus oluflumunun ve tromboembolik olaylar›n önü-ne geçilememifltir (10-12).
Maze Operasyonu
Atriyal fibrilasyonun tedavisinde ideal bir cerrahi ifllemin befl probleme çözüm getirmesi beklenmektedir. Bunlar;
1. Atriyal fibrilasyonun durdurulmas› 2. Sinüs ritminin sa¤lanmas›
3. Atriyumlarla ventriküller aras›nda senkronizasyonun sa¤-lanmas›
4. Atriyal transport fonksiyonunun sa¤lanmas›
5. Yukar›da say›lan dört mekanizma yoluyla, her iki atriyumda kan›n göllenmesine engel olmak ve tromboemboli riskinin ortadan kald›r›lmas› olarak s›ralanabilir.
Yukar›da say›lan cerrahi yöntemlerin hiçbiri, AF tedavisindeki amaç olmas› gereken bu befl flart›n tamam›n› yerine getirememifl ve bu nedenle de yayg›n kabul görmemifltir.
Daha önce ad› geçen tekniklerin yetersizli¤i nedeniyle, Dr. Cox ve ark.lar› AF’nin anatomik ve elektrofizyolojik temellerine yönelik çal›flmalar›n›n sonunda, 1980 y›l›nda MAZE ad› verilen ye-ni bir cerrahi tekye-nik gelifltirdiler (13, 14). Cox ve ark.n›n yapt›¤› elektrofizyolojik çal›flmalar, AF’nin genifllemifl atriyum dokusunda oluflabilen büyük yeniden girifl (reentry) elektriksel devrelerinden kaynakland›¤›n›, öte yandan atriyal otomatisite ve küçük yeniden girifl devrelerinin daha az önemli oldu¤unu ortaya ç›kard›. Böyle-ce, bu büyük yeniden girifl elektriksel devrelerinin kesilmesi fikri ortaya ç›kt›. ‹fllemin amac› flu flekilde özetlenebilir:
a. Atriyal fibrilasyonu tetikledi¤i düflünülen belli odaklar› bu-lunduklar› yere hapsetmek,
b. Atriyumda elektriksel aktivitenin ilerleyece¤i yüzeyi küçül-terek büyük yeniden girifl devrelerini ve dolay›s› ile fibrilasyonu durdurmak.
Bilindi¤i gibi, sa¤ atriyumda vena kavalar ve triküspid kapak annulusu, sol atriyumda da pulmoner venler ve mitral kapak annu-lusu elektriksel aktivitenin geçmesini engelleyen do¤al engeller-dir. Yarat›lan yeni insizyonlarla, AF odaklar›n›n hapsedilmesi, olu-flabilen büyük yeniden girifl devrelerinin bu do¤al ve yeni yarat›-lan bariyer’lere tak›larak sonyarat›-lanmas› ve sinüs ritminin devam et-mesi sa¤lanmaktad›r. Bir labirent mant›¤› ile yerlefltirildikleri için, bu insizyonlara ‹ngilizce’de labirent anlam›na gelen Maze ad› ve-rilmifltir (13).
Bu ifllem, y›llar içinde iki modifikasyon geçirerek Maze III ope-rasyonu olarak literatürdeki yerini alm›flt›r (14). Maze III kardiyo-pulmoner baypas (KPB) ve kardiyoplejik arrest ile gerçeklefltirilen bir operasyon olup, insizyon paterni fiekil 1’de gösterilmektedir.
fiekilde görüldü¤ü gibi, sa¤ ve sol atriyal kulakç›klar ampute edil-mekte ve yine sa¤ ve sol atriyumda tam kat (transmural) kesiler oluflturulup sonra dikilmektedir. Sa¤ atriyumda istmus bölgesinde ve triküspid kapak annulus çevresinde ise lezyonlar kriyoablas-yon yöntemi ile oluflturulmaktad›r. Koroner sinüsün sol atriyal ta-raf›nda yarat›lan bir kriyolezyonla iletinin koroner sinüs yoluyla sol atriyuma ilerlemesi engellenmektedir.
Yap›lan çeflitli çal›flmalar, insan atriyum dokusunda büyük ye-niden girifl devrelerinin oluflumu için minimum 4 cm aral›k olmas› gerekti¤ini göstermektedir. ‹fllem sona erdikten sonra, insizyonlar, kalbin iletken olmayan fibröz iskeleti ve anatomik engeller aras›n-da yeniden girifl devrelerinin oluflmas›na imkan vermeyecek kaaras›n-dar az mesafe kalmaktad›r. Bu flekilde sinüs dü¤ümünden gelen ileti, sa¤ atriyumda anteriyor olarak ilerleyip, buradan septuma girerek AV dü¤ümü depolarize eder. Daha sonra, ileti sol atriyumun önce ön k›sm›ndan daha sonra da arkas›ndan ilerleyerek pulmoner ven-lere ulafl›r. Koroner sinüsün sol atriyal taraf›nda yarat›lan bir kriyo-lezyon iletinin koroner sinüs yoluyla ilerlemesini engeller.
Maze operasyonu ilk gerçeklefltirildi¤i 1987 y›l›ndan itibaren uygulama sonras› ortaya ç›kan komplikasyonlar nedeniyle iki önemli modifikasyon geçirmifltir.
Bu komplikasyonlar:
1. ‹fllem s›ras›nda sinüs dü¤ümünün hasar görmesine ba¤l› kalbin egzersize olan kronotropik cevab›n›n kayb›. Bu problem, vena kava superiyor civar›ndaki insizyonun daha arkaya yap›lma-s› ile giderilmifltir.
2. Yüzde 30’dan fazla olguda ameliyat sonras› sol atriyal trans-port fonksiyonunun geri dönmemesi. Bu komplikasyon, olgularda Bachman demetinin bölünmesine ba¤lanm›fl ve son modifikas-yonda bu ifllemden vazgeçilmifltir.
3. Yüzde 40’dan fazla olguda kal›c› kalp pili gereksinimi olma-s›. Bu olgular, retrospektif olarak incelendi¤i zaman ço¤unlu¤un-da hasta sinüs sendromu (Sick Sinus Syndrome) tespit edilmifltir. Bu nedenle, hasta sinüs sendromu, Maze operasyonu için bir kontrendikasyon olarak kabul edildi.
Yap›lan bu modifikasyonlardan sonra, Maze III operasyonu ile sinüs ritminde art›fl, daha az kal›c› pil ihtiyac›, daha az aritmi tek-rar› ve uzun dönemde iyileflmifl atriyal transport fonksiyonlar› elde edilmifltir. Dr. Cox ve ark., Maze III operasyonu ile %98 oran›nda sinüs ritmine dönüfl oran› vermektedirler (14, 15). Doktor Cox'un çeflitli yay›nlar›nda, operasyondan sonra sa¤ atriyal transport fonksiyonlar›nda %98, sol atriyal transport fonksiyonlar›nda %90 oran›nda düzelme belirtilmektedir. Her ne kadar, di¤er seriler ay-n› ifllemde daha düflük sinüs ritmine dönüfl oranlar› vermekteyse de, Maze III operasyonu, AF’nin cerrahi tedavisindeki alt›n stan-dart olarak yerini alm›flt›r.
Bütün baflar›l› sonuçlara ra¤men, bu operasyon dünyada yay-g›n kabul görmemifltir. Bunun bafll›ca nedenleri, ifllemin teknik ola-rak oldukça karmafl›k olmas›, KPB ve operasyon süresini daha uzun olmas›d›r. Bu faktörlere ba¤l› olarak ameliyat sonras› görülen düflük debi ve insizyonlara ba¤l› kanama riski gibi komplikasyonlar operasyonun yayg›n olarak benimsenmesini geciktirmifltir (15).
Maze III operasyonu ile ilgili teknik zorluklar, baz› araflt›rmac›-lar› bu prosedürü modifiye etmeye yönlendirmifltir. Doktor Haissa-guarre’nin yapt›¤› elektrofizyolojik çal›flmalar sonunda mitral ka-pak hastalar›nda AF’ye sebep olan mekanizman›n sol atriyumdan kaynakland›¤›n›n gösterilmesi üzerine, dikkatler sadece sol atriyu-mu içeren bir Maze konsepti üzerinde yo¤unlaflm›flt›r (16, 17). Ger-çekten de, elektrofizyolojik çal›flmalar, AF’yi tetikleyen odaklar›n sol pulmoner venler, sol atriyum kulak盤› ve daha az olarak da sa¤ pulmoner ven bölgesi oldu¤unu göstermifltir (18). Modifiye sol tarafl› Maze ad› verilen ifllemde, pulmoner venler cerrahi insiz-yonlarla izole edilmekte, sol atriyal kulakç›k kesilmekte ve kriyo-lezyonlar kullan›larak genifl bir posterolateral atriyum dokusu izo-le edilmektedir (19). Atriyal fibrilasyonun tedavisi aç›s›ndan olduk-ça baflar›l› olan bu ifllemden sonra, %10-20 oran›nda atriyal flatter görüldü¤ü bildirilmifltir (20).
Maze ifllemini sol atriyuma s›n›rlayan ifllemler yine atriyumda insizyonlar yap›larak yeniden dikilmesi prensibine dayand›¤›ndan yayg›n uygulama alan› bulamam›flt›r. Özellikle Maze operasyonu ile beraber kapak, koroner baypas gibi ek ifllemlerin de eklenme-si ifllemi daha da karmafl›k hale getirmektedir. Bu nedenle Maze ameliyat› s›ras›nda oluflturulan kesileri de¤iflik enerji kaynaklar› kullanarak oluflturma fikri ortaya at›lm›flt›r. Bu yöntemlerde amaç, orijinal yöntemdeki kes ve dik tekni¤i yerine de¤iflik enerji kaynak-lar› kullanarak daha k›sa sürede aksesuar iletiyi engelleyecek do-ku hasar› oluflturmakt›r. Bu tekni¤e cerrahi ablasyon ad› verilmifl-tir. Cerrahi ablasyonda üç amaç hedeflenmektedir.
1. Uygun derinlik ve genifllikte ve tam kat lezyon oluflturmak 2. Atriyal fonksiyonlar› bozmamak
3. Çevre dokulara zarar vermemek.
Cerrahi ablasyonda kullan›lan enerji kaynaklar›n›n ço¤u ›s› yoluyla lezyon oluflturmaktad›r. Bu amaçla kullan›lan enerji kay-naklar› yayd›klar› ›s›ya göre hipertermik veya hipotermik olarak s›-n›flanabilir.
Bipolar Koter
Hipertermik bir enerjidir. Atriyal fibrilasyonun cerrahi tedavisi s›ras›nda ilk denenen enerji kayna¤› olmufltur. Hindistan’da yayg›n kullan›m alan› bulan bu yöntemde, bipolar koter kullan›larak, atri-yum dokusunda tam kat lezyonlar oluflturulmaktad›r. Tekni¤in en önemli avantaj› ucuz olmas›, pahal› cihaz kullan›m› gerektirmeme-sidir. Bu yöntemle oldukça baflar›l› sonuçlar elde edilmesine
ra¤-fiekil 1. Maze III operasyonu s›ras›nda oluflturulan cerrahi lezyonlar gösterilmektedir
MK- mitral kapak, PV-pulmoner ven, RAA- sa¤ atriyum kulak盤›, SAA- sol atriyum kulak盤›, TK- triküspid kapak, VKS- superior vena kava, VKI-inferior vena kava
‹nsizyonlar› göstermektedir ‹letinin ilerleme yönünü göstermektedir
men, kullan›m zorlu¤u, enerjinin kontrolünün güç olmas›, atriyum içinde p›ht› oluflumu ve çevre dokulara zarar verme riski gibi deza-vantajlar› bulunmaktad›r. Özellikle özofagus ve koroner arter hasa-r› riski nedeniyle, söz konusu yöntem günümüzde terkedilmifltir (21).
Mikrodalga ablasyon
Mikrodalga son y›llarda yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanan hipertermik bir enerji yöntemidir. H›zl› bir flekilde derin ve genifl lezyonlar oluflturma özelli¤i vard›r. Ancak enerjinin kontrolü zor-dur. Bu yöntem özellikle epikardiyal uygulamalarda kendine önemli bir yer edinmifltir ve çal›flan kalpte baypas ifllemi s›ras›nda tercih edilmektedir. Mikrodalga enerjisinden minimal invazif yön-temlerde ayr›nt›l› bahsedilecektir (22).
Kriyoablasyon
Dokunun dondurulmas› ve temas yerinde hücre ölümüne se-bep olmas› prensibine göre çal›flan hipotermik bir enerji çeflididir. Eksi 60-70 derece so¤uklu¤a eriflen prob (kalem) vas›tas› ile lezyon-lar oluflturulur. Perforasyon ve tromboemboli riskinin düflük olmas› ve tam kat lezyon elde edilmesi bu yöntemin en önemli avantaj›d›r. Epikardiyal yüzeyde uygulanmas›n›n zor olmas› ve uygulama süre-lerinin uzun olmas› ise yöntemin dezavantajlar› olarak say›labilir. Kriyoablasyon bu özellikleri ile daha çok AV nodal taflikardi ve vent-riküler taflikardi cerrahisinde kullan›m alan› bulmufltur (23).
Radyofrekans ablasyon
Hipertermik bir enerjidir. Radyofrekans (RF) enerjisinin perkü-tan ablasyon tekniklerden sonra aritmi cerrahisinde kullan›ma gir-mesi, AF’nin tedavisinde yeni bir sayfa açm›flt›r. Bu teknikte pren-sip, RF enerjisinin yol açt›¤› ›s›y› kullanarak, atriyum endokard›n›n belirli bölgelerinde tam kat lezyonlar oluflturmakt›r. Bu flekilde, hem AF’yi tetikleyen odaklar›n bulunduklar› yerde izolasyonu; hem de dalga fleklinde ilerleyen büyük yeniden girifl devrelerin yeni oluflturulan lezyonlara ve do¤al anatomik engellere tak›larak iler-lemesi engellenmifl olmaktad›r.
Radyofrekans enerjisinin bu amaçla ilk kullan›m›, 1988 y›l›nda Dr. Wittkampf taraf›ndan bildirilmifltir. Bunu takip eden y›llarda Dr. Melo ve ark.lar›, RF enerjisi kullanarak s›n›rl› bir ifllem olan basit pulmoner ven izolasyonu ile bir y›ll›k %69 oran›nda sinüs ritmi
sa¤-lam›fllard›r (24). Daha sonra, RF enerjisini kullanan ve de¤iflik ab-lasyon paternleri izleyen gruplar, %70-94 aras›nda de¤iflen oran-larda sinüs ritmi bildirmifllerdir (25, 26). Wittkampf’tan sonra, yine Hollanda’dan Dr. Sie ve ark.lar›, y›kamal› (irrigasyonlu) bir RF sis-temi kullanarak, Modifiye Maze ad›n› verdikleri bir model gelifltir-diler. Bu sistemde, orijinal Maze III operasyonu ile elde edilen lez-yonlar›n tamam› y›kamal› bir RF sistemi ile oluflturulmaktad›r. Bu yöntemle, Dr. Sie ve ark.lar›, bir y›ll›k %98 sinüs ritmi elde etme ba-flar›s› göstermifllerdir (27, 28). Ayn› sistemi ve ablasyon paternini uygulayan di¤er merkezler de benzer baflar› oranlar› vermifllerdir (29, 30). Kullan›lan y›kama sistemi ile, etraf doku hasar› (özofagus, koroner) önlenmekte, so¤utma yoluyla indirekt ileti ile daha derin dokulara temas edilerek, transmural lezyon oluflma flans› artmak-ta ve baz› kuru sistemlerde görülen p›ht› ve kurut olma riski orartmak-ta- orta-dan kalkmaktad›r. Bu sistemde, RF enerjisine dayanan di¤er sis-temlerde oldu¤u gibi kombine operasyonlar s›ras›nda oluflan ›s› enerjisinin, dikifl hatlar›na zarar vermemesi için, önce ablasyon ifl-leminin yap›lmas›, kapak veya di¤er cerrahi giriflime daha sonra geçilmesi önerilmektedir. fiekil 2’de sol atriyum için yayg›n olarak kullan›lan bir endokardiyal ablasyon paterni gösterilmektedir.
‹rigasyonlu Radyofrekans Enerjisi ‹le Klinik Sonuçlar›m›z
Klini¤imizde Aral›k 2001-Mart 2005 tarihleri aras›nda kalp ame-liyat› planlanan 225 olguda irigasyonlu RF ablasyon tekni¤i uygu-lanm›flt›r. Olgular›n %34’ü erkek, %66’s› kad›n olup ortalama yafl 54 ±13 dür. Bu grup içinde tek bafl›na AF’li (lone AF) olgu bulunmay›p olgular›n ek kardiyak patolojilere göre da¤›l›m› tablo 1’de gösteril-mifltir. Yüz altm›fl yedi olgu mediyan sternotomi, elli sekiz olgu sa¤ mini torakotomi ve port akses tekni¤i ile opere edilmifllerdir. Yüz doksan üç olguda ünipoler kalem, otuz iki olguda ise bipolar kalem kullan›lm›flt›r. On dört koroner baypas olgusunda çal›flan kalpte bipolar ablasyon gerçeklefltirilmifltir. Yüz k›rk yedi olguda sadece sol atriyal ablasyon ifllemi yap›lm›flken, 61 olguda sa¤ ve sol atri-yal ablasyon gerçeklefltirilmifltir. Olgular›n 12, 24, 36 ve 48 ay so-nundaki ritm durumlar› tablo 2’de gösterilmektedir. Tablo’da gö-rüldü¤ü gibi bi-atriyal veya sol atriyal ablasyon uygulanan olgular aras›nda bir y›l›n sonunda ve uzun takipte ritm aç›s›ndan anlaml› bir fark saptanmam›flt›r. Yine minimal invazif yöntemle opere edi-len olgular›n sonuçlar›n›n konvansiyonel yöntemle opere ediedi-len olgulara göre farkl›l›k göstermedi¤i görülmektedir. Bir y›l›n sonun-da sinüs ritminde olan olgular›n %89’unsonun-da ekokardiyografik olarak sol atriyum kontraksiyonu tespit edilmifltir.
fiekil 2. Sol atriyum endokard›nda gerçeklefltirilen ablasyon hatlar›
A- kesilmifl ve dikilmifl kulakç›k, B- koroner sinüse uzayan ablasyon çizgisi, LPVs- sol pul-moner venler, MK- mitral kapak, P2- mitral kapak arka yaprakç›k, ikinci segment, P3- mitral kapak arka yaprakç›k, üçüncü segment, RPVs- sa¤ pulmoner venler
K
Kaarrddiiyyaakk PPaattoolloojjii SSaayy››
MKR 95 MKT 43 MKR + TP 20 MKR + AKR 14 AKR 17 ACBG 25 ACBG + MKR 6 ASD 5
ACBG- aortokoroner baypas, AKR- aort kapak replasman›, ASD- atriyal septal defekt MKR- mitral kapak replasman›, MKT- mitral kapak tamiri, TP- triküspid tamiri
T
Taabblloo 11.. GGeerrççeekklleeflflttiirriilleenn aabbllaassyyoonn oollgguullaarr››nn››nn kkaarrddiiyyaakk ppaattoolloojjiilleerree ggöörree d
K
Koommpplliikkaassyyoonnllaarr:: ‹ki yüz yirmi bes olguluk seride 4 olgu kay-bedildi (%1.8). Olgular›n üçü düflük kardiyak debi, bir tanesi akci-¤er enfeksiyonu nedeniyle kaybedildi. Uygulanan ablasyon tekni-¤ine ba¤l› özofagus hasar› veya koroner arter hasar› gözlenmedi. ‹ki olgu atriyal kulakç›ktan kaynaklanan kanama nedeniyle erken dönemde revizyona al›nd›. Dört olgu da ifllem sonras› ortaya ç›kan sa¤ atriyal flatter perkütan kateter ablasyon ile tedavi edildi. Üç olguda üçüncü derecede AV blok nedeniyle kal›c› kalp pili tak›l-mas› gerekti. Her üç olguya da biatriyal ablasyon uygulanm›flt›.
Operasyon Sonras› ‹laç Protokolü
Gerek cerrahi Maze gerekse enerji kaynaklar› kullan›larak gerçeklefltirilen ifllemlerde ilk alt› ayl›k dönemin ritm aç›s›ndan ol-dukça kaotik oldu¤u gözlenmifltir. Bu dönemde olgularda %45’le-re varan AF ataklar› gözlenebilmektedir. Bu olay artm›fl katekola-min seviyelerine ve atriyal doku ödekatekola-mine ba¤l› olarak refrakter sürenin ciddi ölçüde k›salmas›na ba¤lanm›flt›r. Bu nedenle ablas-yon ifllemi sonras› alt› ayl›k dönemde refrakter süreyi etkileyecek anti-aritmik tedavi önerilmektedir. Biz de klini¤imizde bu amaçla amiodaron kullanmaktay›z.
Güncel Sorular ve Uygulamalar
Epikardiyal ablasyon
Son y›llarda baz› merkezler, pulmoner venlerin etraf›ndan epi-kardiyal olarak dolaflt›r›lan bir ablasyon sistemi ile uygulanan ve genellikle mikrodalga ve RF enerjisinden yararlanan sistemler üzerinde çal›flmaya bafllam›fllard›r. Epikardiyal ablasyonda temel amaç, KPB’tan kaç›nmakt›r. Bu sistem, özellikle çal›flan kalpte re-vaskülarizasyon planlanan AF’li olgular için ideal bir seçenek oluflturmaktad›r. Bu teknikle, bir y›ll›k %77’ye varan baflar› oranla-r› bildirilmifltir. Ancak mitral kapak ameliyat› planlanan AF’li olgu-larda KPB kullan›m› kaç›n›lmaz oldu¤u için, epikardiyal ablasyon bu alanda bir yenilik getirmemektedir. Ayr›ca, sol atriyumda trom-bus flüphesi olan olgularda sistemin kullan›m› sak›ncal›d›r. Son zamanlarda kullan›ma giren bipolar kalemlerin epikardiyal
uygu-lamalar› yayg›nlaflt›raca¤› düflünülmektedir. Gerek epikardiyal ab-lasyonun, gerekse bu amaçla kullan›lan mikrodalga sistemlerinin uzun dönem sonuçlar› bilinmemektedir (31, 32).
Oluflturulan lezyonlar tam kat m›?
fiu ana kadar klinik kullan›mda olup sonuçlar› yay›nlanan cihaz-lar›n ço¤u ünipoler sistemlerdir. Kullan›lan ünipoler enerji sistemle-ri ile tam kat lezyon elde edildi¤inden emin olmak mümkün de¤ildir. Bu nedenle, bipolar sistemlere do¤ru bir geçifl söz konusu olmak-tad›r. Baz› yazarlar bir y›ll›k sonuçlar›n uzun dönemde korunama-mas›n› tam kat lezyon oluflturulamamas›na ba¤larken, kimileri de lezyonun tam kat olmas›n›n flart olmad›¤›n› savunmaktad›r.
Bipolar olarak adland›r›lan daha yeni sistemlerin en önemli özellikleri k›sa sürede atriyum dokusunda tam kat lezyonlar olufl-turabilmeleridir. Bunun yan› s›ra baz› cihazlarda bulunan ‘feed-back sistemi’ sayesinde tam kat lezyon oluflumu an›nda gösterile-bilmektedir. Bu avantajlara ra¤men bipolar sistemlerle ilgili kulla-n›m tecrübesi henüz k›s›tl›d›r.
Sol atriyal yaklafl›m yeterli mi?
Atriyal fibrilasyonun bir bafllang›ç (trigger), bir de devam et-mesini sa¤layan (wavelet) iki mekanizmas› oldu¤u tezi genel ka-bul görmektedir. Paroksismal, persistan ve permanent (kal›c›) di-ye s›n›flanan aritmide paroksismal AF’de birinci, di¤er ikisinde ise her iki mekanizman›n birden etkili oldu¤u düflünülmektedir. Bu gö-rüfle dayanarak paroksismal AF’de pulmoner ven izolasyonunun yeterli olaca¤›, kal›c› AF’de ise iyi bir sonuç için daha kapsaml› bir giriflimin gerekti¤i düflünülmektedir.
‹fllemi basitlefltirmek amac› ile sadece sol atriyuma yönelik ablasyon yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Bunlardan sadece basit pulmoner ven izolasyonu uygulanan olgularda sinüs ritmine dön-me oran› Maze adön-meliyat›n›n sol atriyal komponentini uygulayan paternlere göre daha az baflar›l› olmaktad›r. Ancak hepsinde or-tak nokta, ifllem sonras› sa¤ atriyumdan kaynaklanan flatter insi-dans›n›n bi-atriyal Maze uygulanan olgulara oranla daha fazla ol-mas›d›r. Bugün genelde kabul edilen konsept, daha önceden
bel-C
Ceerrrraahhii YYöönntteemm RRiittmm,, %% OOÇÇ 1122 aayy 2244 aayy 3366 aayy 4488 aayy
Ünipoler Bi-atriyal S.R. 98 83 78 74 2
AF 2 12 17 21 5
D. 5* 5* 5* 3*
Ünipoler Sol Atriyal S.R. 96 79 75 73 72
AF 4 17 23 26 27
D. 4* 2* 1* 1*
Ünipoler Minimal ‹nvazif S.R. 98 88 81 79
-AF 2 12 19 21
-D.
-Bipolar S.R. 98 79 - -
-AF 2 21 - -
-D. - -
-*atriyal flatter, bloklu ritm, kal›c› kalp pili
AF- atriyal fibrilasyon, D- di¤er, OÇ- operasyon ç›k›fl›, SR- sinüs ritmi
T
gelenmifl atriyal flatter hikayesi olan olgularda bi-atriyal ablasyo-nun tercih edilmesi gerekti¤i, buablasyo-nun d›fl›ndaki olgularda sol atri-yumda yap›lacak ve Maze konseptine uygun bir ablasyonun ye-terli oldu¤u fleklindedir. Gerçekten de yap›lan çal›flmalarda sol ve iki tarafl› ifllemler aras›nda bir y›l sonunda sinüs ritmi sa¤lanmas› yönünden fark bulunamam›flt›r (33, 34).
Endikasyon ve Kontrendikasyonlar
Maze III ameliyat› ilk bafllarda sadece kal›c› AF’si olup, orga-nik baflka lezyonu olmayan olgularda uygulanm›flt›r. Tek bafl›na AF olarak adland›r›lan bu grupta ameliyat endikasyonlar› flu flekil-de s›ralanabilir:
1.‹laç tedavisine yan›ts›z ileri derecede semptomatik olgular 2.Atriyal fibrilasyona ba¤l› sistemik emboli hikayesi
3.‹laç tedavisini tolere edemeyen semptomatik olgular Günümüzde genel kabul gören görüfl, alt› aydan uzun süreli kronik AF’si olup, aç›k kalp ameliyat› planlanan olgular›n cerrahi ablasyon ifllemi için aday olduklar›d›r.
Kontrendikasyon Kesin
a.Hasta sinus sendromu
b.Sol atriyum duvar kalsifikasyonu c.Aktif endokardit
K›smi
a.‹leri derecede bozuk sol ventrikül fonksiyonu b.‹leri derecede doku yap›fl›kl›klar›, reoperasyon. ‹flleme ba¤l› komplikasyonlar
Orijinal Maze III operasyonu ile görülen en önemli komplikas-yonlar, KPB ve aort klemp sürelerinin uzamas›na ba¤l› düflük de-bi sendromu, kanama ve kal›c› kalp pili gereksinimidir. Ayr›ca, at-riyum kulakç›klar›n›n kesilmesine ba¤l› atriyal natriüretik hormon sal›n›m›nda azalma; buna ba¤l› ameliyat sonras›nda diüretik ihti-yac›n›n artmas›, operasyona ba¤l› di¤er yan etkilerdir.
Alternatif enerji kaynaklar›yla gerçeklefltirilen ablasyon ifl-lemlerinde, flu ana kadar üç önemli komplikasyon saptanm›flt›r. Bunlardan en önemlisi özofagus hasar›d›r (35). Kuru enerji sistem-leri yerine irigasyonlu sistemsistem-lerin kullan›lmas›, ablasyon paterni-nin pulmoner venlerin d›fl›nda kalacak flekilde revize edilmesi ve ifllem öncesinde transözofajiyal ekokardiyografi probunun geri çekilmesi ile bu komplikasyonlar önemli ölçüde azalm›flt›r. Ayr›ca, ilk serilerde bildirilen koroner arter hasar› ve kanama gibi kompli-kasyonlar da ablasyon paterninin revize edilmesi, ablasyon iflle-minin kapak iflleminden önce tamamlanmas› gibi önlemlerle en aza indirgenmifltir.
‹fllem sonras› kal›c› kalp pili gereksiniminin en önemli sebebi hasta sinüs sendromudur. Bu nedenle bu gruptaki hastalar›n ön-ceden tespit edilmesi büyük önem kazanmaktad›r. Ayr›ca sa¤ ta-rafta istmus bölgesinde yap›lan ablasyon sonras› kal›c› pil gerek-siniminin daha fazla oldu¤u bildirilmektedir. Bizim klinik tecrübe-miz de ayn› yönde olmufltur.
Minimal invazif giriflimler ve Maze operasyonu
Kalp cerrahisinde minimal invazif yöntemlerin yayg›nlaflmas› ile Maze operasyonunu ufak insizyonlarla veya KPB kullanmadan uygulama fikri ortaya at›ld›. Minimal invazif yöntemler kullanarak uygulanan Maze ameliyat›n›n sonuçlar›n›, ilk olarak Dr. Cox yay›n-lad› ve bu tekni¤e mini-Maze operasyonu ad›n› verdi (36). Daha
sonra Dr. Mohr ve ark., Port Access™ tekni¤ini kullanarak ger-çeklefltirdikleri kombine ablasyon ve mitral kapak ifllemlerini ya-y›nlad›lar (37). Bu teknik ile KPB femoral arter ve ven arac›l›¤› ile sa¤lanmakta ve kalbe sa¤ mini torakotomi ile ulafl›lmaktad›r. Chit-wood klempi ile aorta klempe edilip antegrad kardiyopleji ile kalp durdurulur. Sol atriyum interatriyal bileflkeden aç›ld›ktan sonra ablasyon ifllemine bafllan›r. Doktor Mohr’un serisinde bir y›l›n so-nunda olgular›n % 72’sinin sinüs ritmine oldu¤u bildirilmektedir. Ancak bu seride %3 oran›nda özofagus rüptürü ve %2 oran›nda koroner arter (sirkumfleks) hasar› bildirilmifltir. Klini¤imizde ben-zer yöntemlerle opere edilen olgular›n bir y›l›n sonunda %80 ora-n›nda sinüs ritminde oldu¤u gözlenmifltir (38). Bizim serimizde Dr. Mohr’un serisinde gözlenen komplikasyonlara rastlanmam›flt›r. Bunda en önemli etken kullan›lan ablasyon sistemlerinin farkl› ol-mas›d›r. Klini¤imizde irigasyonlu RF (Cardioblate, Medtronic) enerjisi kullan›l›rken bahsi geçen seride kuru RF (Osypka) enerjisi kullan›lm›flt›r. Yine ayn› seride ablasyon paterni pulmoner venlerin çok yak›n›ndan geçmektedir. Bilindi¤i gibi bu bölge atriyum doku-sunun en ince oldu¤u bölgedir. Dünyada 2005 y›l› itibar›yla y›ka-mal› RF enerjisi kullan›larak gerçeklefltirilen otuz bin ablasyon va-kas›nda bahsi geçen komplikasyonlar gözlenmemifltir (38-40).
Atriyal fibrilasyonun minimal invazif cerrahi yöntemler kullan›-larak tedavisinde son y›llardaki en önemli geliflmelerden biri mik-rodalga enerjisi kullan›larak çal›flan kalpte gerçeklefltirilen en-doskopik ve robotik ifllemlerdir (41, 42).
T
Teekknniikk:: Tek akci¤er solunumu alt›nda da Vinci (Intuitive Surg.) robotik sisteminin sol kolu üçüncü, sa¤ kolu beflinci, ka-meras› dördüncü interkostal aral›k orta aksiler çizgiden sa¤ to-raks bofllu¤una yerlefltirilir. Perikard robotik kollar yard›m› ile sa¤ frenik sinirin üzerinden ve sinire paralel olarak aç›l›r. Vena kava superiyor, vena kava inferiyor ve interatriyal bileflke ser-bestlefltirilir. Disseksiyona sa¤ pulmoner arter ve sol atriyum ta-van› aras›nda devam edilir. Mikrodalga kalemi (Flex 10, Afx Inc.) ön aksiler çizgi dördüncü interkostal aral›ktan yerlefltirilen bir port vas›tas›yla gö¤üs bofllu¤una ulaflt›r›l›r. Kalemin ucu superi-yor vena kava’n›n alt›ndan geçirilerek sa¤ pulmoner arter ve sol atriyum aras›ndaki plandan ilerletilir. Bu iflleme kalemin ucu transvers sinüsten geçip inferiyor vena kava’n›n üstünden
görü-fiekil 3. Mikrodalga enerjisi ile pulmoner venlerin etraf›nda gerçek-lefltirilen ablasyon (kutu lezyon)
nene kadar devam edilir. Bu flekilde Flex 10 kalemi pulmoner venlerin dördünü dönecek flekilde yerlefltirilmifl olur (fiekil 3) ve ablasyon ifllemi gerçeklefltirilir. Bu teknik ile 6 ayl›k sürede sinüs ritminin tesisi %80 olguda sa¤lanm›flt›r, ancak olgu say›s› s›n›rl› oldu¤u için kesin bir yorumda bulunmak mümkün de¤ildir (42). Tekni¤in en önemli avantaj› çal›flan kalpte epikardiyal olarak sternotomiye gerek duyulmadan yap›labilmesidir. Ancak sadece ‘kutu lezyon’ diye nitelendirilen pulmoner ven izolasyonu yap›la-bilmesi ve Maze lezyonlar›n›n tam olarak gerçeklefltirilememesi yöntemin eksikli¤idir. Ayr›ca kalemin enerji veren yüzünün atri-yum dokusuna do¤ru bakmas› komflu organlara hasar verilme-mesi aç›s›ndan çok önemlidir. Teknik için en önemli endikasyon tek bafl›na paroksismal AF’li olgulard›r. Mitral kapak hastal›¤› nedeniyle ameliyat edilen olgularda neredeyse %80 oran›nda kronik AF oldu¤u düflünülecek olursa, kullan›lan ablasyon ka-lemlerinin minimal invazif yaklafl›mlara göre tasarlanm›fl olmas›-n›n önemi ortaya ç›kmaktad›r (Resim 1 ve 2).
Bipolar ablasyon kalemlerinin yayg›nlaflmas› ile çal›flan kalp-te median skalp-ternotomi veya çift tarafl› ufak torakotomi ile ablasyon
yap›lmas› gündeme gelmifltir. Biz de klini¤imizde çal›flan kalpte baypas operasyonu uygulad›¤›m›z 14 olguda bipolar kalem (Cardi-oblate BP) kullanarak RF ablasyon ifllemi gerçeklefltirdik.
T
Teekknniikk:: Öncelikle çal›flan kalpte baypas ifllemi gerçeklefltirilir. Daha sonra vena kava inferiyor, sa¤ alt pulmoner ven serbestlefl-tirilir. Serbestlefltirme ifllemi sa¤ üst pulmoner ven ve sa¤ pulmo-ner arter aras›nda tekrarlan›r. Bipolar ablasyon klempinin alt ba-ca¤› her iki sa¤ pulmoner veni içine alana kadar sa¤ üst pulmoner venden sa¤ alt pulmoner vene do¤ru ilerletilir. Klemp kapat›ld›¤›n-da pulmoner venler arakapat›ld›¤›n-da kalm›fl olur ve ablasyon ifllemi
gerçek-Resim 2. Minimal invazif teknikle gerçeklefltirilen ablasyon s›ras›nda sol atriyumun endoskopik görüntüsü
AK- ablasyon kalemi, MK- mitral kapak
fiekil 5. Çal›flan kalpte sol pulmoner venleri izole etmek için kullan›lan yöntem
Starfish NS Apikal vakum cihaz›
A- Bipolar ablasyon kalemi, B- sol pulmoner venler
Resim 1. Klini¤imizde uygulanan minimal invazif (sa¤ mini torakotomi ile) radyofrekans ablasyon tekni¤i
fiekil 4. Çal›flan kalpte gerçeklefltirilen bipolar ablasyon tekni¤i
lefltirilir (fiekil 4). Sol pulmoner venlere ulaflabilmek için kalbin apeksine yerlefltirilen özel vakum cihaz›ndan (Starfish, Medtronic) yararlan›l›r. Bu cihaz yard›m› ile kalp apeks bölgesinden kald›r›la-rak yukar› ve hastan›n sa¤ omzuna do¤ru çekilir ve sol pulmoner venler ortaya ç›kar›l›r. Daha sonra sol üst pulmoner ven ve sol pul-moner arter aras› serbestlefltirilir. Sol pulpul-moner venler bipolar klempin iki baca¤› aras›na al›nd›ktan sonra ablasyon ifllemi ger-çeklefltirilir (fiekil 5). Ayn› flekilde sol atriyal kulak盤a ablasyon yap›ld›ktan ve kulakç›k ba¤land›ktan sonra iflleme son verilir. Er-ken sonuçlar ümit verici olmakla beraber bu teknikle sadece pul-moner ven izolasyonu yap›labilmesi s›n›rlay›c› bir faktördür. An-cak gelifltirilen yeni ablasyon kalemleri ile bu eksikli¤in giderilme-sine çal›fl›lmaktad›r.
Sonuç
Teknolojik geliflmeler ve alternatif enerji kaynaklar› ile ger-çeklefltirilen cerrahi ablasyon atriyal fibrilasyonun cerrahi tedavi-sinin orijinal Maze operasyonunun uyguland›¤› birkaç merkez ile s›n›rl› kalmas›n› engellemifl ve kalp cerrahlar›n›n bu konuya ilgisi-ni yeilgisi-niden canland›rm›flt›r. Orijinal Maze operasyonu ile son 10 y›lda yaklafl›k befl bin olgu opere edilmesine karfl›n cerrahi ablas-yon uygulanan hasta say›s› otuz binin üzerindedir. Türkiye’de bu say›n›n 850 civar›nda oldu¤u tahmin edilmektedir. Cerrahi ablas-yon ile bildirilen baflar› oranlar› orijinal Maze III operasablas-yonuna gö-re biraz daha düflük olmakla beraber tekni¤in kolayl›k, h›z ve kom-bine cerrahi ifllemlerde uygulanabilirlik gibi avantajlar› cerrahlar aras›nda tercih nedeni olmufltur. ‹lk uygulamalar s›ras›nda ortaya ç›kan özofagus ve koroner arter hasar› gibi komplikasyonlar y›ka-mal› ve bipolar sistemlerin yayg›nlaflmas› ve ablasyon çizgilerinin modifiye edilmesi ile çok azalm›flt›r. Orijinal Maze III operasyonu her iki atriyumda gerçeklefltirilen bir ifllem olmas›na karfl›n son y›l-larda sadece sol atriyumu içeren cerrahi ablasyon ifllemleri yay-g›n olarak uygulanmaya bafllam›flt›r. Gerçekten de son bilgilerimiz sol atriyumla s›n›rl›, endokardiyal veya epikardiyal bir ablasyon ifl-leminin kombine giriflim planlanan pek çok olguda tatmin edici so-nuçlar verdi¤i fleklindedir (33, 40).
Robot teknolojisinin kalp cerrahisinde ve AF’nin cerrahi teda-visinde kullan›ma girmesi ile geliflmeler yeni bir boyut kazanmak-tad›r. Yeni gelifltirilen kateter sistemleri ile mikrodalga enerjisi kul-lan›larak tamam›yla endoskopik olarak pulmoner ven izolasyonu mümkün olmufltur. Endoskopik ve robotik teknikler tek bafl›na AF’li olgularda perkütan tekniklere önemli bir alternatif teflkil etmekte-dirler. Perkütan tekniklerdeki geliflmeler göz önüne al›nd›¤›nda yak›n gelecekte tek bafl›na AF’li olgular için minimal invazif cerra-hi ve kateter teknikleri aras›nda ciddi bir rekabet görülmesi flafl›r-t›c› olmayacakt›r (6, 7). Bipolar ve minimal invazif tekniklere uygun ablasyon kalemlerinin geliflmesine paralel olarak cerrahi ablas-yon kombine giriflimler için ideal seçenek olma konumunu koru-yacakt›r.
Kaynaklar
1. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R, Hart RG. Pre-valence, age and distribution of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995; 155: 469-73. 2. Wolf PA, Abbot RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent
risk factor for stroke. The Framingham Study. Stroke 1991; 22: 983-8.
3. Adalet K. Atriyal fibrilasyonun güncel farmakolojik tedavisi. Türk Kardiyol Dern Arfl 2002; 30: 104-18
4. Bando K, Kobayashi J, Kosaka Y Hirata M, Sasako Y, Nakatani S, et al. Impact of Cox maze procedure on outcome in patients with atri-al fibrillation and mitratri-al vatri-alve disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 575-83.
5. Wyse DG. In the wake of the AFFIRM trial: What we still don’t know about the management of atrial fibrillation and where we need to go. Card Electrophysiol Rev 2003; 7: 130-5.
6. Pappone C, Rosanio S, Augello G, Gallus G, Vicedomini G, Mazzone P, et al. Mortality, morbidity and quality of life after circumferential pul-monary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled non-randomized long-term study. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 185-97. 7. Macle L, Jais P, Scavee C, Weerasooriya R, Shah DC, Hocini M, et
al. Electrophysiologically guided pulmonary vein isolation during sustained atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 255-60.
8. Cox JL. Surgery for atrial fibrillation. In: Hanley M, editor. Cardiac Surgery: State of the art reviews. Philadelphia: Hanley and Belfus Inc; 1990. p.207.
9. Guiraudon G, Campbell CS, Joned DL, McLellan DG, Macdonalds JL. Combined sino-atrial node atrioventricular isolation: a surgical al-ternative to his bundle ablation in patients with atrial fibrillation. Cir-culation 1985; 72: 220-4.
10. Guiraudon G, Klein GJ, Sharma AD, Yee R. Use of old and new ana-tomic, electro physiologic and technical knowledge to develop ope-rative approaches to tachycardia. In: Brugada P, Wellens HJJ, edi-tors. Cardiac Arrhythmias: Where to go from here? Mount Kisco: Fu-tura Publishing Co; 1987. p.639-45.
11. Leitch JW, Klein G, Yee R, Guiraudon G. Sinus node and atrio-vent-ricular isolation: long term results with the “Corridor” operation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 970-5.
12. Guiraudon GM . The surgical treatment of atrial fibrillation. Herz 1993; 18: 51-9.
13. Cox JL . The surgical treatment of atrial fibrillation. IV. Surgical tech-nique. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991; 101: 584-92.
14. Cox JL. Schuessler RB, D’Agostino HJ Jr, Stone CM, Chang BC, Ca-in ME, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Develop-ment of a definitive surgical procedure. J Thorac Cadiovasc Surg 1991; 101: 569-83.
15. Cox J. Surgical treatment of arrhythmias. In : Edmunds HL, edi-tor.Cardiac Surgery in the Adult.Boston: Blackwell Medical Scien-ces; 1998. p.780-95.
16. Haissaguerre M, Fischer B, Labbe T, Lemetayer P, Montserrat P, d'Ivernois C, et al. Frequency of recurrent atrial fibrillation after cat-heter ablation of overt accessory pathways. Am J Cardiol 1992; 69: 493-7.
17. Sueda T, Imai K, Ishii O, Orihashi K, Watari M, Okado K. Efficacy of pulmonary vein isolation for the elimination of chronic atrial fibrilla-tion in cardiac valvular surgery. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1189-93. 18. Yamauchi S, Ogasawara H, Saji Y, Bessho R, Miyagi Y, Fujii M. Ef-ficacy of intraoperative mapping to optimize the surgical ablation of atrial fibrillation in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2002; 74: 450-7. 19. Kress DC, Krum D, Chekanov V, Hare J, Eljhi K, Yamamoto F. Imp-roved success rate of the maze procedure in mitral valve disease by new criteria for patient selection. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 247-52.
20. Usui A, Inden Y, Mizutani S, Takagi Y, Akita T, Ueda Y. Repetitive at-rial flutter as a complication of the left-sided simple maze proce-dure. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1457-9.
21. Patwardhan AM, Dave HH, Tamhane AA, Pandit SP, Dalvi BV, Golam K, et al. Intraoperative radiofrequency microbipolar coagula-tion to replace incisions of maze III procedure for correcting atrial fibrillation in patients with rheumatic heart disease. Eur J Cardiot-horac Surg 1998; 12: 627-33.
22. Manasse E, Barbone A, Faletra F, Gallotti R. Microwave ablation of atrial fibrillation in conjunction with treatment of early postoperative massive left atrial thrombosis. Interactive CardioVasc Thorac Surg 2003; 2: 16-9.
23. Lee JW, Choo J, Kim K, Song JM, Sonh H, Song MG. Atrial fibrillation surgery simplified with cryoablation to improve left atrial function. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1479-83.
24. Melo J, Adragao P, Neves J, Ferreira MM, Pinto MM, Rebocho MJ, et al. Surgery for atrial fibrillation using radiofrequency catheter ab-lation: Assessment of results at one year. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: 851-5.
25. Williams RM, Stewart RJ, Bolling FS, Freeman S, Anderson JT, Ar-genz›ano M, et al. Surgical treatment of atrial fibrillation using radiofrequency energy. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1939-44. 26. Pasic M, Bergs P, Muller P, Hofmann M, Grauhan O, Kuppe H, et al.
Intraoperative radiofrequency maze ablation for atrial fibrillation. The Berlin Modification. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1484-91. 27. Sie HT, Beukema WP, Misier RR, Elvan A, Ennema J, Wellens HJJ.
The radiofrequency modified maze procedure. A less invasive sur-gical approach to atrial fibrillation during open heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 443-7.
28. Sie H, Beukema WP, Elvan A, Misier RR, Ennema J, Haalebos NMP. Radiofrequency modified maze in patients with atrial fibrillation un-dergoing concomitant cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 249-56.
29. Khargi K, Deneke T, Haardt H, Lemke B, Grewe P, Muller KM, et al. Saline irrigated cooled tip radiofrequency ablation is an effective technique to perform the maze procedure. Ann Thorac Surg 2001; 72: S1090-5.
30. Güden M, Akp›nar B, Saniso¤lu ‹, Sa¤bafl E, Bay›nd›r O. Int-raoperative saline-irrigated radiofrequency modified maze proce-dure for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1301-6. 31. Benussi S, Pappone C, Nascimbene OG, Oreto G, Caldarola A,
Stefano PL, et al. A simple way to treat atrial fibrillation during mit-ral valve surgery:the epicardial radiofrequency approach. Eur J Car-diothorac Surg 2000; 17: 524-9.
32. Melo J, Adrago P, Neves J, Ferreira M, Timóteo A, Santiago T, et al. Endocardial and epicardial radiofrequency ablation in the treatment of atrial fibrillation with a new intraoperative device. Eur J Cardiot-horac Surg 2000; 18: 182-6.
33. Güden M, Akpinar B, Çaynak B, Turkoglu C, Ozyedek Z, Sanisoglu I, et al. Left versus bi-atrial intraoperative saline irrigated radiof-requency modified maze procedure for atrial fibrillation. Card Elect-rophysiol Rev 2003; 7: 251-7.
34. Khargi K, Deneke T, Lemke B Laczkovics A. Irrigated radiofrequency ablation is a safe and effective technique to treat chronic atrial fib-rillation. Interactive Cardiovasc Thorac Surg 2003; 2: 241-5. 35. Gillinov AM, Petterson G, Rice TW. Esophageal injury during
radiof-requency ablation for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 1239-40.
36. Cox JL. Ad. N: Minimally invasive Maze procedure. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 600-5.
37. Mohr FW, Falk V, Diegler A, Walther T, Van son JA, Autchbach R. Minimally invasive port-access mitral valve surgery. J Thorac Car-diovasc Surg 1998; 115: 567-74.
38. Akp›nar B, Güden M, Sa¤bafl E, Saniso¤lu ‹, Bay›nd›r O. Combined radiofrequency modified maze and mitral valve procedure through a port access approach. Early and mid term results. Eur J Cardiot-horac Surg 2003; 24: 223-30.
39. Güden M, Akp›nar B, Sa¤bafl E, Saniso¤lu ‹, Özbek U. A radiof-requency modified maze and valve procedure through a port access approach. Heart Surg Forum 2003; 6: 292-6.
40. Guden M, Akp›nar B, Ergenoglu Sagbas E, Sanisoglu ‹, Ozbek U. Combined radiofrequency ablation and myxoma resection through a port access approach. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1470-2.
41. Loulmet D, Patel N, Patel U, Frumkin WI, Santoni-Rugiu F, Langan MN, et al. First Robotic Endoscopic epicardial isolation of the pul-monary veins with microwave energy in a patient with chronic atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2004; 78: 24-5.
42. Reade CC, Johnson JO, Bolotin G, Freund WL Jr, Jenkins NL, Bower CE, et al. Combining mitral valve repair and microwave atrial fibril-lation: techniques and initial results. Ann Thorac Surg 2005; 79: 480-4.
