Koroner Bypass Reoperasyonlar›: Temel Prensipler
Primer koroner arter bypass cerrahisinde perioperatif mortalite ve major komplikasyon oran› son 20 y›lda önemli ölçüde azalm›flt›r. Ancak reoperatif miyokardiyal revaskülarizasyon uygulanan olgularda halen yüksek mortalite ve morbidite mevcuttur. Di¤er taraftan reoperatif koroner arter bypass cerrahisi insidans› da giderek artmaktad›r. Bu hastalarda agresif perioperatif bak›m ve optimal miyokardiyal korunma uygulamas› zorunludur. Bu yaz›da koroner arter bypass reoperasyonu uygulamas›n›n temel prensipleri, olgu özellikleri, operasyon endikasyonlar›, operasyon teknikleri ve bunlar›n cerrahi sonuçlar› üzerine olan etkileri ele al›nm›flt›r. (Ana Kar Der, 2001; 1: 35-42).
Dr. Tahir Ya¤d›, Dr. Tanzer Çalkavur, Dr. ‹sa Durmaz
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp Damar Cerrahi Anabilim Dal›, Bornova, ‹zmir
Girifl
Koroner arter hastal›klar›n›n tedavisinde koroner arter bypass operasyonu 30 y›l› aflan bir süredir gide-rek azalan morbidite ve mortalite ile gerçeklefltiril-mektedir. Artan baflar› oran›na paralel olarak posto-peratif dönemdeki hasta say›s› ve ortalama yaflta da art›fl gözlenmektedir. Ancak bu olgular›n bir k›sm›nda yeniden anjinal semptomlar geliflmekte ve bunlar›n bir bölümünde de reoperasyon gerekmektedir. Bu ne-denle günümüzde reoperasyon oran› giderek yüksel-mektedir. Amerika Birleflik Devletleri’nde bir y›l içinde yap›lan koroner operasyonlar›n yaklafl›k % 18’ini re-operasyonlar oluflturmaktad›r (1,2). Baflka bir ifade ile koroner arter bypass operasyonu geçiren her 5-7 ol-gudan bir tanesi reoperasyon geçirmektedir.
Primer bypass operasyonundan sonra reoperas-yon geçirme olas›l›¤› hastaya ve operasreoperas-yona ba¤›ml› bir tak›m faktörler taarf›ndan belirlenmektedir. Kardi-yopulmoner bypass uygulamas› ve internal nammari-an arter (‹MA) kullnammari-an›m› gibi operatif tekniklerde sa¤-lanan geliflme ve yeniliklere ra¤men, inkomplet re-vaskülarizasyon, teknik yetersizlik, greft yetersizli-¤i,dejenerasyonu veya nativ hastal›¤›n ilerlemesi gibi nedenler koroner bypass operasyonlar›n›n sonuçlar›-n› olumsuz yönde etkilemektedir.
Cleveland Klinikte yap›lan bir çal›flmada reoperas-yon oran› 5 y›l sonra % 3, 10 y›l sonra % 11, 12 y›l sonra ise % 17 olarak tespit edilmifltir. Bu çal›flmada genç yafl, normal sol ventrikül fonksiyonlar›, tek ya da iki damar hastal›¤›, inkomplet revaskülarizasyon,
‹MA’n›n kullan›lmamas› ve hastan›n birinci operasyon öncesi NYHA s›n›f III ya da IV’de olmas› reoperasyon olasal›¤›n› art›ran faktörler olarak tespit edilmifltir (3). Son y›llarda alternatif tedavi alan›nda sa¤lanan büyük ilerlemeler ve kardiyologlar›n reoperasyona ba-k›fl aç›lar› da reoperasyon uygulanma s›kl›¤›n›n belir-lenmesinde etkili faktörler haline gelmifltir. Perkutan transluminal koroner anjiyoplasti (PTKA) ve stent uy-gulamalar›ndaki geliflmeler giderek daha fazla say›da diffüz koroner aterosklerolu olgunun bu yöntemler-den biri de tedavi edilmesine yol açmaktad›r (4,5). Günümüzde bir tek damarla s›n›rl› koroner arter has-tal›¤›nda cerrahi yerine perkutan invaziv giriflimlerin tercih edilmesi ve operasyonda ‹MA kullan›m›n›n rutin hale gelmesi nedeniyle primer operasyon ile reoperas-yon aras›ndaki zaman uzam›fl ve reoperasreoperas-yon endi-kasyonlar› de¤iflime u¤ram›flt›r (6). Eski serilerde ye-tersiz operasyon tekni¤ine ba¤l› olarak oluflan erken greft disfonksiyonu ve bypass yap›lmayan nativ koro-ner arterde geliflen ateroskleroz reoperasyonlar›n önemli bir bölümünü olufltururken günümüzdeki re-operasyonlarda teknik olarak baflar›l› birinci operas-yondan yaklafl›k 10 y›l sonra geliflen geç greft disfonk-siyonu ve distal nativ koroner arter aterosklerozu en önemli endikasyonlar haline gelmifltir (7).
Kendi klinik deneyimimizde de (yay›nlanmam›fl veriler) reoperasyon uygulanan olgular›n ço¤unlu-¤unun (% 75) ilk operasyondan ≥6 y›l sonra reope-rasyon geçirdi¤i tespit edilmifltir. Olgular›n preope-ratif anjiografi sonuçlar›na göre en büyük reoperas-yon 8nedeni greft dejenerasreoperas-yonu (%47.5) olmufl-tur. Nativ koroner arter aterosklerozunda ilerleme ikinci s›kl›kta görülen nedendir (% 17.5). ‹nkomplet
revaskülarizasyon olgular›n sadece % 5’inde reope-rasyon nedenidir.
Greft patolojileri
‹lk operasyonda kullan›lan greftler reoperasyon olas›l›¤›n› belirleyen önemli bir faktördür. Ven greftle-rinde dejenerasyon operasyon sonras›nda ilk 5 y›lda % 10-15 iken, 10 y›lda bu oran % 35-40’a ç›kmakta-d›r (2). Ven greftlerinin aksine ‹MA greftlerinde ate-roskleroz ve geç stenoz geliflme oran› oldukça azd›r.
Bu fark›n oluflmas›nda ven greftlerinde oluflan ba-z› patolojik de¤ifliklikler etkilidir. Operasyon sonras›n-da 1-2 ay içinde safen ven grftinde diffüz endotelli-yal düzensizlik ve mural trombüs oluflumu gözlenir (8-13). Operasyondan 2-3 ay sonra venin tüm uzun-lu¤u boyunca diffüz konsantrik intimal fibröz hiperp-lazi geliflerek greft aterosklerozuna zemin haz›rlan-m›fl olur (6). Operasyondan 3-4 y›l sonra eksantrik lo-kalize lezyonlar ortaya ç›kar ve greft aterosklerozu geliflir. Bu lezyonlar yüzeyel, son derece frajil ve yü-zeylerinin trombüsle kapl› olmalar›yla nativ koroner aterosklerozundan ayr›l›r. Geç dönem ven stenozun-dan sorumlu lezyonlard›r. Frajilitesi nedeniyle reope-rasyonda veya perkutan giriflimler s›ras›nda koroner emboli oluflma riski yüksektir.
Distal koroner arter stenozu ven grefti oklüzyo-nundan sorumlu tutulmuflsa da de¤ifltirilen safen greftlerinde yeni greftlerin aç›k kal›m oranlar›n›n ol-dukça iyi olmas› ven greft patolojisinin bafll›ca sorum-lu etken oldu¤u görüflünü desteklemektedir. Bu pa-tolojiler nedeniyle 10 y›l içinde safen ven greftlerinin yaklafl›k % 30’u total olarak oklüde olurken, % 30 greftte stenotik de¤ifliklikler gözlenmektedir (12,14,15). Buna karfl›n ‹MA’›n özellikle sol ön inen arter’e (LAD) yap›lan anastomozomlar›n›n uzun dö-nem aç›k kalma oranlar› çok iyidir. Bu nedenle bu hastalarda geç ölüm ve reoperasyon oran› oldukça düflüktür (12,16).
Endikasyonlar ve Cerrahi Zamanlama
Ven greft stenozlar› oluflma zamanlar›na göre er-ken veya geç greft stenozu olarak s›n›flanabilirler. Lytle ve arkadafllar›n›n yapt›klar› bir çal›flmada erken ven greft stenozu olan olgularda sa¤ kal›m oran›n›n
stenoz olmayan olgular için benzer oldu¤u gösteril-mifltir. Ancak geç greft stenozu olan olgularda sa¤ kal›m oran› belirgin derecede düflük olmufltur. Geç greft stenozunda medikal tedavi ile mortalite daha yüksek olmufl, bu hastalarda reoperasyon en uygun seçenek olarak tespit edilmifltir (17). Birinci operas-yonda sol ‹MA-LAD anastomuzu yap›lan ve grefti aç›k olan olgularda di¤er koronerlerin safen greftle-rinde t›kan›kl›k varl›¤›nda medikal ve cerrahi tedavi sonuçlar› birbirine benzer bulunmufltur. Ancak iske-mi oluflturan multipl ven stenozlar›nda ‹MA aç›k olsa bile reoperasyon düflünülmelidir. Ven greft aterosk-lerozu en önemli reoperasyon endikasyonudur. Lytle ve arkadaflalr› reoperasyon uygulanan hastalar›n % 85’inde anjiyografik olarak ven greft aterosklerozu-nun mevcut oldu¤unu tespit etmifllerdir (17).
Stenoki ven grefti varl›¤›nda cerrahiye alternatif olarak invaziv kardiyolojik giriflimler öne sürülmekte-dir. Perkutan anjiyoplasti giriflimlerinin popülarize ol-mas›yla birlikte stenotik ven greftlerini açmaya yöne-lik çal›flmalar yap›lm›flt›r. Platko ve arkadafllar› geç stenozlarda balon anjiyoplasti sonucunda % 4 ölüm, % 12.5 miyokard infarktüsü riski tespit etmifllerdir. Buna karfl›l›k erken greft stenozundaki giriflimlerde kmoplikasyon gözlememifllerdir. Geç greft stenozun-da yaklafl›k 2 kat stenozun-daha fazla restenoz gözlemifllerdir (18). Holmes ve arkadafllar› dtirekt koroner aterekto-minin PTKA’ye bir üstünlü¤ü olmad›¤› kan›s›na var-m›fllard›r (19).
Ven greft stenozunda intrakoroner kstent kullan›-m› ile ilgili çok merkezli bir çal›flmada ölüm, miyokard infarktüsü ve restenoz riski di¤er giriflimler kardiyolo-ji tekniklerine göre daha az bulunmufltur (20).
Günümüzde koroner bypass sonras›nda ven greft stenozu ya da koroner aterosklerozunun tedavisinde medikal tedavi, giriflimsel kardiyoloji ve reoperasyo-nun sonuçlar›n› karfl›laflt›ran prospektif bir çal›flma yok-tur. Geç dönemde (5 y›l ve üstü) ortaya ç›kan multipl aterosklerotik ven greft stenozlar›nda sol ventrikül fonksiyonlar› bozuksa, LAD’ye anastomoze edilen vende stenoz varsa veya ‹MA patent de¤ilse reoperas-yon düflünülmelidir. Buna karfl›n erken (5 y›ldan az) tek ven grefti stenozunda greft lezyonu fokal, ‹MA-LAD anastomozu patent ve sol ventrikül fonksiyonlar› normal ise perkutan giriflim önerilebilir (Tablo 1).
Reoperasyon Perkutan giriflim
Çok say›da stenoki ven grefti Tek stenoki ven grefti
LAD’de stenotik ven grefti Di¤er damarlarda lokal greft lezyonlar›
Geç (>5 y›l) greft stenozu Erken (<5 y›l) greft stenozu
T›kal› LAD-L‹MA anastomozu Aç›k LAD-L‹MA anastomozu
Bozuk sol ventrikül fonksiyonu Normal sol ventrikül fonksiyonu
Preoperatif De¤erlendirme
Genel olarak olgular ilk operasyona göre daha te-lafll› ve moralsiz olmaktad›rlar. Kardiyologlar aç›s›n-dan bu durumdaki bir hastay› operasyona yönlendir-me, operasyon ve kardiyak mortalite riskleri de hne-saba kat›l›rsa daha zor olmaktad›r.
‹yi bir operatif planlama yap›labilmesi için hasta-n›n nativ koroner ve greft anatomisinin iyi bilinmesi gereklidir. Bu nedenle detayl› bir preoperatif anjiyog-rafi gereklidir. Ancak bu olgularda bypass greftleri her zaman kolayca gösterilemeyebilir. Lokalize edile-meyen bypass greftleri yanl›fll›kla oklüde olarak de-¤erlendirilebilir. Bizim klinik deneyimimizde reoperas-yonlarda L‹MA greftlerinin % 15 olguda oklüde oldu-¤u saptanm›flt›r. ‹lk operasyon öncesi anjiyografinin ve operasyon notlar›n›n da dikkatle de¤erlendirilme-si faydal› olur. Miyokard viabilitede¤erlendirilme-sinin de¤erlendiril-mesi amac›yla talyum sintigrafisi, pozitron emisyon tomografisi, stres ekokardiyografi gibi tetkikler fay-dal› olabilir. Daha önceki operasyonda kullan›lmam›fl bile olsa ‹MA’n›n anjiyografik olarak de¤erlendirilme-si önemlidir. Yine büyük ve küçük safen venlerinin, inferior epigastrik ve radyal arterin Doppler incele-mesinin yap›lmas› uygundur.
Operasyon
Reoperasyonlar›n teknik aç›dan primer operas-yonlardan baz› farkl›l›klar› vard›r. Eski sternotomi ye-rinden tekrar kalbe ulaflmak, mevcut greftlerin dik-katli maniplasyonu, aterosklerotik aorta varl›¤›, koro-ner arterlerin bulunma güçlü¤ü, yeterli greft buluna-mamas› gibi zorluklar› vard›r. Bütün bunlara ek ola-rak reoperasyon s›ras›nda miyokard korunmas› aza-mi özen gösterilmesi gereken bir konudur. Periope-ratif miyokard infarktüsü bu hastalarda erken ölüm-lerin en önemli nedenidir (21).
Reoperasyonun kendine özgü baz› anatomik özel-likleri nedeniyle miyokard korunmas› s›ras›nda çeflitli güçlüklürle karfl›lafl›labilir; eski greftlerin yaralanmas›, aorta veya eski ven greftlerindeki aterosklerotik deb-rislerin koroner emboliye neden olmas›, stenotik greft-lerin ç›kar›lmas› sonucunda miyokard›n beslenememe riski ile karfl› karfl›ya kalmas›, retrograt kardiyopleji ve-rilememesi, arteriyel greftlerin besledi¤i damarlara kardiyoplejik solüsyon verilememis, inkomplet revas-külarizasyon, hava embolisi gibi (22-26).
Reoperasyon s›ras›ndaki zorluklar median sterno-tomi ile bafllamaktad›r. Özellikle sa¤ ventrikül dilatas-yonu, aortik dilatasyon, sa¤ koroner arterde patent ven grefti, LAD’ye insitu pozisyonda anastomoze edilmifl patent sa¤ ‹MA veya daha önce birden fazla operasyon geçirilmesi durumlar›nda sternotomi
ön-cesinde femoral veya aksiller arterin ve femoral venin kanülasyona haz›r olacak flekilde eksplor¤e edilmesi gerekebilir. Femoral eksplorasyona gerek duyulma-yan olgularda femoral arter ve vene perkutan olarak k›lavuz tel yerlefltirilmesi uygundur. Sternotomi önce-si ‹‹MA hariç tüm bypass greftleri haz›rlanmal›d›r. Yi-ne önlem olarak hastan›n s›rt›na defibrilatör peti yer-lefltirilmesi uygun olur. Sternum teller ikesildikten sonra yerinde b›rak›larak sternumun testere (ossila-ting saw) ile aç›lmas› s›ras›nda koruyucu olmas› sa¤-lan›r. Bu s›rada asistan jugulum ve ksifoid taraf›ndan ekartörlerle sternumu yukar›ya do¤ru kald›rarak me-diestendeki dokular› korumaya çal›fl›r. Bu s›rada ven-tilasyon volümü azalt›lmal›d›r. Sternumun arka tabu-las› da kesildikten sonra teller ç›kar›l›r. Sternumun al-t›ndaki yap›fl›kl›klar koterle veya diseksiyon makas› ile ayr›l›r. Bu s›rada yap›lacak olan afl›r› traksiyonun sa¤ ventrikülün y›rt›lmas›na neden olabilece¤i unutulma-mal›d›r. Risk olgularda sternotomi öncesinde pompa-ya girilerek kalbin boflalt›lmas› sa¤lanarak pompa- yaralanma-lar önlenebilir. Ancak bu teknikte pompa süresi uzun olmakta ve heparinize hastada kanama daha fazla olmaktad›r. Sternumun alt› temizlenirken plevran›n aç›lmas›ndan kaç›n›lmamal›d›r. Diseksiyon sa¤ diyaf-ragmatik kenardan bafllayarak kraniyale do¤ru yap›l-mal› ve öncelikle kanülasyon için sa¤ atrium ve ç›kan aorta haz›rlanmal›d›r. Kraniyel tarafta innominate ve-nin gerilme dolay›s›yla yararlanmamas›na dikkat edil-melidir.
Sol tarafta ise kraniyele do¤ru patent ‹MA grefti bulunabilece¤i için daha dikkatli diseksipyon yap›l-mas› gerekmektedir. Birinci operasyonda ‹MA plevral ya¤ dokusunun içine gömülerek veya direkt olarak plevra yar›larak akci¤erin alt›ndan geçirelerek ster-num kenar›ndan uzaklaflt›r›lm›fl ise korunmas› daha kolay olmaktad›r. Ancak bunlara ra¤men L‹MA yara-lanmas› görülebilir. Bu durumda yaralanma tamir edilebiliyorsa edilmeli, aksi halde bir an önce pompa-ya girilerek revaskülarize edilmelidir (Tablo 2). Peri-kard diseksiyonu s›ras›nda aterosklerotik ven greftle-rinin manipulasyonundan aterosklerotik emboliye neden olabilece¤i için kaç›n›lmal›d›r.
L‹MA’n›n ba¤lanmas› ve LAD’ye safen greft konulmas› L‹MA ile aort aras›na safen ven interpozisyonu L‹MA tamiri, LAD, LAD’y safen greft konulmas› L‹MA’n›n di¤er arteriyel greftlere anastomozu L‹MA’n›n aortaya anastomoze edilmesi L‹MA’ya R‹MA interpozisyonu
Sadece L‹MA tamiri
Aortan›n diseksiyonu s›ras›nda adventisiyan›n so-yulmmas›na dikkat edilmelidir. Aorta kanülasyona haz›rland›ktan sonra heparinize edilen hasta kanüle edilir. Ç›kan aortada kanülasyona engel olan aterosk-lerotik plaklar bulunmas› halinde femoral ya da aksil-ler arter kanülasyonu düflünülmelidir. Sa¤ atriumdan venöz kanülasyon ve retrograt kardiyopleji ile karak-terizasyon yap›l›r.
Koroner reoperasyonlarda günümüzde en çok kullan›lan kardiyopleji tekni¤i Buckberg ve arkadaflla-r›n›n önerdi¤i antegrat ve retrograt kombine inter-mittant so¤uk kan kardiyoplejisidir (27,28). Reope-rasyon olgular›n›n sahip olduklar› anatomik özellikler nedeniyle yeterli miyokard korunmas› sa¤layacak kardiyoplejinin verilebilmesi son derece önemlidir. Reoperasyonlarda primer operasyonlar›n aksine an-tegrat kardiyopleji il eyeterli miyokard korunmas› el-de edilemez. ‹nsite arteriyel greftlerin varl›¤› ve ven greftlerindeki aterosklerotik debrislerin intraoperatif manüplasyon neticesi emboli riski bu durumun en önemli nedenleridir. Retrogret kardiyopleji sayesinde insitu arteriyel greftlerin besledi¤i koronerlere de kar-diyoplejik solüsyon verilebilmektedir. Retrograt kardi-yopleji aterosklerotik emboliye neden olmad›¤› gibi, debris ve havan›n koroner ostiumlar›ndan at›lmas› görevini de yapar (29,30). Retrograt kardiyopleji ve-rilirken koroner sinüs bas›nc› yaklafl›k 40 mmHg ol-mal›d›r. Bu flekilde dakikada yaklafl›k 150-200 cc kar-diyopleji verilebilmektedir.
Kardiyopulmoner bypass’a girilip hasta so¤utul-maya bafllan›r ve insitu arteriyel greftler oklüde edi-lir. Kross-klemp konulduktan sonra antegrat kardi-yopleji verilir. Antegrat kardikardi-yopleji ile kalp arrest edildikten sonr aretrograt kardiyoplejiye geçilir. Da-ha sonraki kardiyopleji dozlar› ise retrograt olarak ve-rilir. Kalp tamamen arrest olduktan sonra perikardi-yal diseksiyon tamamlan›r. Bu flekilde daha az epikar-diyal hasar ve kanamaya neden olundu¤u gibi eski greftlerden aterosklerotik emboli riski de azalt›lmak-tad›r. Patent ‹MA grefti de daha emin bir flekilde exp-lore edilebilmektedir.
Mevcut Greftlerin De¤ifltirilmesi
5 y›l› aflm›fl safen ven greftlerinde anjiyografik gö-rüntü normal olsa bile s›kl›kla ateroskleroz geliflmek-tedir. Bu greftlerin yerinde b›rak›lmas› aterosklerotik emboli riskini art›rd›¤› gibi reoperasyon sonras›nda erken dönemde greft t›kan›kl›¤› geliflmesine de ne-den olabilmektedir. Ancak greft k›s›tl›l›¤› söz konusu ise ve anjiyografik olarak normal olan venlerin intra-operatif gözleminde de normal bulgular varsa greft de¤ifltirilmeyebilir. Yeni ven grefti anastomozu önce-ki ven greft anastomozu yerine yap›labilir. Esönce-ki ven
greftinin distal ucu koroner anastomuzunda yaklafl›k 1-2 mm’lik bir parça kalacak flekilde kesilir ve yeni ven grefti buraya anastomoze edilir. Eski ven grefti-nin kesilen ucu da ba¤lan›r. Böylece bu ven greftigrefti-nin besledi¤i alan›n reoperasyon sonras›nda iskemik kal-mas› önlenmifl olur. Koroner arterin distalinde bir darl›k olmuflmufl ise buraya da ayr› bir ven grefti anastomoze edilmelidir. Reoperasyon olgular›nda greft k›s›tl›l›¤› söz konusu oldu¤unda ard›fl›k (sequen-tial) anastomoz tekni¤i faydal›d›r.
Arteriyel greftlerde geç dönem aterosklerozunun nadir olmas› önemli bir avantajd›r. ‹nsitu arteriyel greftlerde proksimal anastomoza ihtayaç yoktur. E¤er daha önce kullan›lmam›fl ise sol ‹MA’y› insitu greft olarak kullanmaya çal›fl›lmal›d›r. Sa¤ ‹MA kulla-n›lacak ise serbest greft olarak kullan›lmas› tercih edilmelidir. Arteriyel greftlerin proksimal anastomoz-lar› eski ven grefti proksimal anastomoz deli¤ine ya da yeni ven greftinin proksimaline yap›labilir. Arter greftlerinin proksimal anastomozlar›n›n yap›labilece-¤i bir di¤er yer ise insitu arteriyel greftlerdir (31).
Eski ven greftinin arteriyel greft ile replase edil-mesi durumunda erken dönemde arteriyel greftin yetersizli¤ine ba¤l› olarak bir hipoperfüzyon durumu görülebilir. Bu nedenle stenotik greftin yerinde b›ra-k›lmas› ve ek olarak arteriyel greftin konulmas› daha uygun bir strateji olarak kabul edilmektedir (25).
Reoperasyon uygulanan hastalarda greft k›s›tl›l›¤› sözkonusu oldu¤u için alternatif greftlerin kullan›m› gerekebelir. Günümüzde radyal arter ‹MA’ya alteran-tif arteriyel greftler içinde en çok kullan›lan grefttir. ‹n-ferior epigastrik arter ise oldukça k›sa oldu¤u için kompozit arteriyel greft olarak (örne¤in patent ‹MA ile distal LAD aras›nda) kullan›labilir. Sa¤ gastroepiplo-ik arter ise insitu greft olarak posterior inen arter ya da distal LAD anastomozlar›nda kullan›labilir (32).
Proksimal anastomozlar kross-klemp alt›nda ve aortada k›s›tl› anastomoz yeri oldu¤u için eski proksi-mal anastomoz yerlerine yap›labilir. Kross klemp kalkmadan önce retrograt ve antegrat kardiyopleji verilir. Kross klemp alt›nda proksimal anastomozlar yap›larak hem proksimal anastomoz yerlerinin iyi vi-züalizasyonu sa¤lan›r hem de aortaya uygulanacak olan parsiyel klempten kaç›n›lm›fl olur.
Di¤er Yaklafl›mlar
operasyonu gerçeklefltirmektedir. Kardiyopulmoner bypass’a girmedren insitu arteriyel greftler kullan›la-rak koroner revaskülarizasyon yap›labilir. Bu durum-da kullan›labilecek greft say›s› durum-da s›n›rl›d›r. Daha çok LAD ve diagonal arter anastomozlar› yap›labilir. Kal-be pozisyon vermek için sol tarafta perikardiyal ask› sütürleri kullan›labilir. Perikard diseksiyonu daha çok LAD çevresinde yap›l›r. Di¤er yap;›fl›kl›klar yerinde b›-rak›larak kalbin fazla hareket etmesi önlenmifl olur. Anastomoz tekni¤i di¤er çal›flan klapte bypass tek-nikleri ile ayn›d›r. Sa¤ koroner anastomozu için de sa¤ taraf diyafragmatik yüzden bafllayarak yap›fl›kl›k-lar giderilir ve posterior tarafa konan perikardiyal as-k› sütürü ile kalbe pozisyon verilir. B uflekilde posteri-or inen artere insitu gastroepiploik arter anastomo-zu da gerçeklefltirilebilir. Özellikle tek damar› ilgilen-diren koroner reoperasyonlarda çal›flan kalpte (off-pump) yap›lan operasyonlar›n mortalite ve morbidite aç›s›ndan daha iy isonuçlar› oldu¤u bildirilmektedir. Stamau ve arkadafllar› 132 olguluk serilerinde tek da-mar bypass›nda çal›flan kalpte % 1 mortaliteye kar-fl›n, klasik kardiyopulmunor bypass metodunda % 10 mortalite oldu¤unu ve gerek hastaned ekal›fl süresi, gerekse postoperatif komplikasyonlar yönünden ça-l›flan kalpte yap›lan ameliyatlar›n sonuçlar›n›n daha iyi oldu¤unu iddia etmifllerdir (33). Çal›flan kalpte ya-p›lan operasyonlar›n özellikle yafll› olgulard anörolo-jik komplikasyon ve inme riskini önemli ölçüde azalt-t›¤› bildirilmektedir (34).
Ancak pek çok reoperasyon olgusunda sadece LAD veya sa¤ koroner arter anastomozlar› yeterli ko-roner revaskülarizasyonu sa¤lamaz. Komplet revas-külarizasyon sa¤lamak için kardiyopulmoner bypass’a girilmesi flart olabilir. B udurumda aksiller ya da femoral arter ve femoral ven yoluyla pompaya girilip hasta so¤utulur ve derin hipotermik sirkülatu-var arrest uygulan›r. Asendan aorta dakron greft ile replase edilir. Proksimal anastomozlar dakron grefte yap›lara. Bu teknikle operasyon uzar ve komplike ha-le gelir ancak a¤›r ateroskha-lerotik ve çok damara bypass gereken olgularda miyokard enfarktüsü ve strok’u önleme aç›s›ndan efektif bir yoldur.
Geçirilmifl a¤›r mediastinit veya LAD’ye anastomo-ze edilen insitu sa¤ L‹MA varl›¤› gibi media sternoto-minin tehlikeli oldu¤u baz› olgularda veya sadece sir-kümfleks sisteme bypass gereken durumlarda sol to-rakotomi ile yaklafl›larak reoperasyon gerçeklefltirilebi-lir (35). Bu yaklafl›mda sa¤ koroner arter ve bazen de LAD’ye yaklafl›m mümkün olmaz. Yine bu yaklafl›m ile aortan›n kanülasyonu yap›lamaz. Kanülasyon için sol femoral veya sol subklaviyen arter kullan›labilir. Çal›-flan kalpte pompas›z bypass ile sirkümfleks artere bypass yap›labilir. Proksimal anastomoz ise sol subkla-viyen veya desenden torasik aortaya yap›labilir.
Yayg›n ve s›k› perikardiyal yap›fl›kl›klar nedeniyle koroner reoperasyon olgular›nda minimal invaziv yaklafl›m fazla popülarite kazanamam›flt›r. Ancak mi-ni anterior torakotomi ile 4. kostal kartilaj ç›kart›larak distal LAD’ye ulaflmak mümkündür. ‹ntratorasik yap›-fl›kl›klar nedeniyle s›n›rl› insizyon ile sol ‹MA’n›n ç›kar-t›lmas› mümkün olmaz. Bu olgularda küçük bir üst la-parotomi ile gastroepiploik arter ç›kart›larak distal LAD’ye insitu greft olarak anastomoze edilir. Subksi-foid yaklafl›m ile sa¤ koroner arter explore edilerek sa¤ gastroepiploik arter posterior inen artere anasto-moze edilebilir.
Sonuçlar
Koroner reoperasyon için hastane mortalitesi bü-yük serilerde yaklafl›k olarak % 3 ile 11 aras›nda bil-dirilmektedir (36-48). Bu serilerde peroperatif miyo-kard infarktüsü % 0.8 ile % 8.9 aras›nda ve inme in-sidans› % 0.9 ile % 3.5 aras›nda bildirilmektedir. Sha-pira ve arkadafllar›n›n 498 olguluk serisinde de pre-operatif mortalite % 3, miyokard infarktüsü % 2.8 ve nörolojik komplikasyon oran› da % 1 olarak bildiril-mifltir (2). Yau ve arkadafllar› 1230 olguluk reoperas-yon serilerinde % 6.8 mortalite, % 7.4 miyokard in-farktüsü ve % 24 düzflük kardiyak debi oranlar› sap-tam›fllard›r (49). Bizim klinik deneyimimizde % 7.5 mortalite, % 2.5 miyokard infarktüsü ve % 2.5 nöro-lojik komplikasyon-inme görülmüfltür. Tablo 3’te 1990’l› yallardaki önemli reoperatif koroner cerrahi serileri sunulmaktad›r. Reoperasyonlardaki hastane mortalitesinin en önemli nedeni perioperatif miyo-kard enfarktüsüdür (6). Miyomiyo-kard infarktüsünün ne-denleri aras›nda, inkomplet revaskülarizasyon, distal koroner arter hastal›¤›, ven greft trombozu, ‹MA greft yetmezli¤ine ba¤l› hipoperfüzyon, aterosklero-tik embolizasyon, greft yaralanmas› say›labilir. Acil koroner reoperasyonlarda mortalite % 13-40 olarak bildirilmifltir (38).
Yap›lan çal›flmalarda yafl, hipertansiyon ve düflük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun koroner bypass reoperasyonu geçiren olgularda sürviye olumsuz
Cerrah, Y›l (Kaynak No) Hasta Say›s› Mortalite (%)
Salomon, 1990 (36) 508 6.9 Perrault, 1991 (22) 321 11.0 Verheul, 1991 (37) 200 7.5 Akins, 1994 (39) 750 5.3 Lytle, 1994 (7) 1663 3.7 He, 1995 (38) 622 11.4 Stephan, 1996 (5) 164 7.3 Yau, 2000 (49) 1230 6.8 Yamamuro, 2000 (51) 739 7.6
yönde etkiledi¤i gösterilmifltir. Ancak bu faktörlerin, t›bbi ya da cerrahi tedavi gören tüm kardiyak olgu-larda sürviyi olumsuz etkiledi¤i bilinmektedir (2,50).
Yamamuro ve arkadafllar›, 70 yafl üzerindeki re-operasyon uygulanan 739 olgu üzerinde yapt›klar› araflt›rmada % 7.6 mortalite ile koron¤er bypass re-operasyonlar›n›n güvenli bir flekilde uygulanabilece-¤ini; fakat bu olgulardaki düflük hemotokrit, perife-rik vasküler hastal›k, kad›n cinsiyeti, düflük sol ventri-kül ejeksiyon fraksiyonu ve aritmi gibi komorbid fak-törlerin varl›¤›nda mortalitenin ciddi olarak yükseldi-¤ini göstermifllerdir (51). Rich ve arkadafllar› ise kad›n cinsiyet faktörünün daha genç olgularda mortaliteyi art›rd›¤›n›, fakat yafll›larda mortalite üzerine etkisi ol-mad›¤›n› iddia etmifllerdir (52).
Geç Sonuçlar
Reoperasyon uygulanan olgular di¤er koroner ar-ter hastalar›na nazaran daha ileri aar-teroskleroza sa-hiptirler. Yayg›n aterosklerotik lezyonlar nedeniyle komplet revaskülarizasyon her zaman mümkün ol-mayabilir. Reoperasyon sonras›nda rekürrent anjina oran› primer operasyona göre daha fazlad›r. D›fl kay-nakl› serilerde ayr›ca uzun dönem izlem sonuçlar› da de¤erlendirilmifl ve 5, 10 ve 15 y›ll›k yaflam oranlar› s›ras›yla % 81-93, % 65-75 ve % 63-65 olarak veril-mifltir (2,36,41,44). Kardiyak problemsiz geçen ya-flam oranlar› ise 5 y›lda % 28-86 aras›nda, 10 y›lda % 30-48 aras›nda bildirilmektedir (36,37,41,44,45,47). Birinci reoperasyondan sonra reoperasyon riski de-vam etmektedir. Nativ koroner arter aterosklerozu ve greft s›k›nt›s› daha sonraki reoperasyonlardaki en önemli zorluklard›r. Bunun yan›nda ileri mediastinal yap›fl›kl›k ve epikardiyal skar koroner anatomiyi boza-rak cerrahi ifllemi güçlefltirmektedir. Bu olgularda sternotomi öncesinde femoral arterin kanülasyona haz›r olacak flekilde prepare edilmesi uygun olur. Bu operasyonlardaki mortalite oran› ilk reoperasyona göre daha yüksektir (53). Ancak bu yüksek mortali-teye ra¤men 5 y›ll›k ve 10 y›ll›k sürvi s›ras›yla % 80 ve % 60, 5 y›ll›k miyokard infarktüssüz yaflam oran› % 62 olarak tespit edilmifltir (54).
Kaynaklar
1. Kron IL, Bayfield MS. Coronary artery bypass. Reope-ration. In: Kaiser LR, Kron IL, Thomas LS, editors. Mas-tery of Cardiothoracic Surgery. New York: Lippincot-Raven; 1998. pp. 420-30.
2. Shapira I, Isakov A, Heller I, Topilsky M, Pines A. Long-term follow-up after coronary artery bypass grafting reoperation. Chest 1999; 115: 1593-7.
3. Cosgrove DM, Loop FD, Lytle BW, et al. Predictors of reoperation after myocardial revascularization. J Tho-rac Cardiovasc Surg 1986; 92:811-21.
4. Shapira I, Isakov A, Heller I, Topilsky M, Pines A. Long-term follow-up after coronary artery bypass grafting reoperation. Chnest 1999; 115: 1593-7.
5. Stephan WJ, O’Keefe JH Jr, Piehler JM, et al. Coronary angioplasty versus repeat coronary artry bypass graf-ting for patients with previous bypass surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1140-6.
6. Lytle BJ, Cosgrove DM. Coronary artery bypass sur-gery In: Wells SA editor: Current Problems in Sursur-gery. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1992. pp. 733.
7. Lytle BW, McElroy D, McCarthy PM, et al. The influen-ce of arterial coronary bypass grafts on the mortality of coronary reoperations. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 675-82.
8. Neitzel GF, Barboriak JJ, Pintar K, et al. Atherosclero-sis in aortocoronary bypass grafts. Morphologic study and risk factor analysis 6 to 12 years after surgery. Ar-teriosclerosis 1986; 6: 594-600.
9. Ratliff NB, Myles JL. R apidly progressive atherosclero-sis in aortocoronary saphenous vein grafts. Possible immuno-mediated disease. Arch Pathol Lab Med 1989; 113: 772-6.
10. Solymoss BC, Leung TK, Pelletier LC, Campeau L. Pat-hologic changes in coronary artery saphenous vein grafts and related etiologic factors. Cardiovasc Clin 1991; 21: 45-65.
11. Bourassa MG, Campeau L, Lesperance J. Changes in grafts and in coronary arteries after coronary bypass surgery. Cardiovasc Clin 1991; 21: 83-100.
12. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, et al. Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts. J Throac Cardiovasc Surg 1985; 89: 248-58.
13. Kalan JM, Roberts WC. Morphologic finding in saphe-nous veins used as coronary-arterial bypass conduits for longer than 1 year. Necropsy analysis of 53 pati-ents, 123 saphenous veins, and 1865 5mm segments of veins. Am Heart J 1990; 119: 1164-84.
14. Fitzgibbon GM, Leach AJ, Kafka HP, Keon WJ. Coro-nary bypass graft fate: Long-term angiographic study. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 1075-80.
15. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove Dm, et al. Reoperation for coronary atherosclerosis: Changing practice in 2509 consecutive patients. Ann Surg 1990; 212: 378-85. 16. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. ‹nfluence of
18. Platko WP, Hollman J, Whitlow PL, Franco I. Percuta-neous vs transluminal angioplasty of saphenous vein graft stenosis: Long-term follow-up. JACC 1989; 14: 1645-50.
19. Holmes DR Jr, Topol EJ, Califf RM, et al. A multicenter, randomized trial of coronary angioplasty versus directi-onal atherectomy for patients with saphenous vein bypass graft lesions. Circulation 1995; 91: 1966-74. 20. Wong SC, Baim DS, Schatz =RA, et al. Immediate
re-sults and late outcome after stent implantation in sap-henous vein graft lesions: the multicenter US Palmaz-Schatz stent experience. JACC 1995; 26: 704-12. 21. Weintraub WS, Jones EL, Craver JM, Grosswald R,
Guyton RA. In-hospital and long-term outcome after reoperative coronary artery bypass graft surgery. Cir-culation 1995; 92 (Suppl II): II-50-7.
22. Perrault L, Carrier M, Cartier R, et al. Morbitiy and mortality of reoperation for coronary artry bypass grafting: signigficance of atheromatous vein grafts. Can J Cardiol 1991; 7: 427-30.
23. Jones EL, Lattouf OM, Weintraub WS. Catastrophic consequences of internal mammary artery hypoper-fusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98: 902-7. 24. Jain U, Sullivan HJ, Pifarre R, et al. Graft
atheroem-bolism as the probable cause of failure to wean from cardiopulmonary bypass. J Cardiothoracic Anesthesia 1990; 4: 476-80.
25. Navia D, Cosgrove DM, Lytle BW, et al. Is the internal thoracic artery the conduit of choice to replace a stenotic vein graft? Ann Thorac Surg 1994; 57: 40-3. 26. Keon WJ, Heggtveit HA, Leduc J. Perioperative myocardial infarction caused by atheroembolization. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 849-55.
27. Buckberg GD. Strategies and logic of cardioplegic delivery to prevent, avoid and reverse ischemic and reperfusion damage. J thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: 127-38.
28. Partington MT, Acar C, Buckberg GD, Julia PL. Studies of retrograde cardioplegia II. Advantages of anteg-rade/retrograde cardioplegia to optimize distribution in jeopardized myocardium. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 613-22.
29. Menasche P, Kural S, Fauchet M, et al. Retrograde coronary sinus perfusion: a safe alterntaive for en-suring cardioplegic delivery in aortic valve surgery. Ann Thorac Surg 1982; 34: 647-58.
30. Gundry SR, Razzouk AJ, Vigesaa RE, Wang N, Bailey LL. Optimal delivery of cardioplegic solution for “redo” operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 896-901.
31. Tector AJ, Amundsen S, Schmahl TM, Kress DC, Peter M. Total revascularization with T grafts. Ann Thorac Surg 1994; 57: 33-8.
32. Suma H, Wanibuchi Y, Terada Y, et al. The right gast-roepiploic artery graft; clinical and angiographic
mid-term results in 200 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 615-22.
33. Stamou SC, Pfister Aj, Dangas G, et al. Beating heart versus conventional single-vessel reoperative coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1383-7. 34. Ricci M, Karamanoukian HL, Abraham R, et al. Stroke
in octogenarians undergoing coronary artery surgery with and without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1471-5.
35. Ungerleider RM, Mills NL, Wechsler AS. Left thoraco-tomy for reoperative coronary artery bypass proce-dures. Ann Thorac Surg 1985; 40: 11-5.
36. Salomon NW, Page US, Bigelow JC, et al. Reoperative coronary surgery. Comparative analysis of 6591 patients undergoing primary bypass and 508 patients undergoing reoperative coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 250-9.
37. Verheul HA, Moulijn AC, Hondema S, et al. Late results of 200 repeat coronary artery bypass opera-tions. Am J Cardiol 1991; 67: 24-30.
38. He GW, Acuff TE, Ryan WH, et al. Determinants of oper-ative mortality in reoperoper-ative coronary artery bypass graf-ting. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 971-8. 39. Akins CW, Buckley MJ, Daggett WM, et al.
Reoperative coro›nary grafting: Changing patient pro-files, operative indications, techniques, and results. Ann Thorac Surg 1994; 58: 359-64.
40. Levy JH, Pifarre R, Schaff HV, et al. A multicenter doub-le-blind placebo-controlled trial of aprotinin for reduc-ing blood loss and the requirement for donor-blood transfusion in patients undergoing repeat coronary ar-tery bypass grafting. Circulation 1995; 92: 2236-44. 41. Schmuziger M, Christenson JT, Maurice J, et al.
Reoperative myocardial revascularization: an analysis of 458 reoperations and 2645 single operations. Car-diovasc Surg 1994; 2: 623-9.
42. Galbut DL, Traad EA, Dorman MJ, et al. Bilateral inter-nal mammary artery grafts in reoperative and prima-ry coronaprima-ry bypass surgeprima-ry. Ann Thorac Surg 1991; 52: 20-7.
43. Baillot RG, Loop FD, Cosgrove DM, et al. Reopariton alter previous grafting with the internal mammary ar-tery technique and early results. Ann Thorac Surg 1985; 40: 271-3.
44. Schaff HV, Orszulak TA, Gersh BJ, et al. The morbitiy and mortality of reoperation coronary artery disease and analysis of late results with use of actuarial es-timate of event-free interval. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 508-15.
45. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, et al. Fifteen hund-red coronary reoperations: results and determinants of early and late survival. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: 847-59.
factors for early mortality and late survival. Eur J Car-diothorac Surg 1997; 11: 129-33.
47. Coltharp WH, Decker MD, Lea JW et al. Internal mam-mary artery graft at reoperation: risks, benefits, and methods of preservation. Ann Thorac Surg 1991; 52: 225-8.
48. Christenson JT, Bloch A, Maurice J, et al. Is reopera-tive coronary artery bypass grafting in patients with poor left ventricular ejection fractions <or = 25% worthwhille? Coron Artery Dis 1995; 6: 423-8. 49. Yau TM, Borger MA, Weisel RD, Ivanov J. The
chan-ging pattern of reoperative coronary surgery: trends in 1230 consecutive operations. J Thorac cardioasc Surg 2000; 120: 156-63.
50. Christenson JT, Schumizger M. Third-time coronary bypass operation: analysis of selection mechanisms,
results and long term followup. Eur Cardiothorac Surg 1994; 8: 500-4.
51. Yamamuro M, Lytle BW, Sapp SK, et al. Risk factors and outcomes after coronary reopariton in 739 el-derly patients. Ann Thnorac Surg 2000; 69: 464-74. 52. Rich MW, Keller AJ, Schectman KB, Marshall WG Jr,
Kouchoukos NT. Morbidity and mortality of coronary bypass surgery in patients 75 years of age or older. Ann Thorac Surg 1988; 46: 638-44.
53. Accola KD, Craver JM, Weintraub WS, Guyton RA, Jones EL. Multiple reoperative coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1991; 52: 738-43. 54. Craver JM, Hodakowski GT, Shen Y, et al. Third-time
