Ýnfrapopliteal Arterlere Yapýlan Bypass Cerrahisinin Ekstremite
Kurtarýlmasýndaki Önemi
THE IMPORTANCE OF BYPASS SURGERY FOR INFRAPOPLITEAL
ARTERIES IN LIMB SALVAGE
Kerim Çaðlý, *Hilmi Tokmakoðlu, Mahmut Mustafa Ulaþ, *Özer Kandemir, Murat Bayazýt, Erol Þener, Oðuz Taþdemir
Türkiye Yüksek Ýhtisas Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ankara *Bayýndýr Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Bölümü, Ankara
Ö
Özzeett
Ammaçç: Bu çalýþmada infrapopliteal arteriyel revaskülarizasyon cerrahisinin uzun dönem sonuçlarý bildirilerek alt ekstremite kurtarýlmasýnda bypass cerrahisinin önemi irdelendi.
Materyal vve Metod: Kliniðimizde 1991 ile 2001 yýllarý arasýnda ekstremite kurtarma amaçlý infrapopliteal bölgeye cerrahi giriþim yapýlan 72 hasta incelendi. Fontain sýnýflamasýna göre hastalarýn 48’i üçüncü evrede, 24’ü dördüncü evrede idi. Uzun dönem açýklýklarýný ve ekstremitenin son durumunu deðerlendirmede renkli doppler ultrasonografi ve anjiyografi tetkikleri ile fizik muayene yöntemleri kullanýldý.
Bulgular: Hastalar 21.3 ± 15.9 ay (1-60 ay) süreyle izlendi. Bu sürede kümülatif greft açýklýk oraný %42, ekstremite kurtarýlma oraný %51 idi. Safen ven grefti kullanma tekniklerinden revers ve in situ arasýnda patens açýsýndan fark yokken (p > 0.05), transloke teknikte patens oranlarý oldukça düþük bulundu (p < 0.05).
Sonuçç: Ýnfrapopliteal arterlere yapýlan bypass operasyonlarý, uzun dönem sonuçlarýnýn iyi olmasý ve ekstremite kurtarýlma oranlarýndaki yüksekliði nedeniyle oldukça yararlýdýr. Bu cerrahinin özenle seçilecek hastalara uygulanmasý yaþam kalitesini artýracaktýr.
Anahtarr kelimelerr: Ýnfrapopliteal bypass, ekstremite kurtarýlmasý, in situ, tibial arter
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2002;10:235-238
S
Su
um
mm
maarry
y
Background: In this study, the long-term results of the infrapopliteal arterial revascularization were documented and also the importance of bypass surgery for saving the lower extremity was examined.
Methods: Seventy two patients who underwent the infrapopliteal surgery for saving the lower extremity between 1991 and 2001 were examined retrospectively. According to Fontaine classification forty eight of these patients were at the third class, and twenty four of them were at the fourth class. To determine the long-term patency and the last position of the extremity, we used color doppler ultrasound, angiographic technics and physical examination.
Results: The patients were followed for 21.3 ± 15.9 months (range 1 to 60 months). The cumulative patency of grafts was 42%, the average limb salvage rate was 51% during the following period. By using the techniques of saphenous vein grafting, there was no difference between the patency of reverse and in situ techniques (p > 0.05), but we found that the patency of translocated technique was very low (p < 0.05).
Conclusions: The infrapopliteal artery bypass operations are very useful, because the long-term results are very well and the limb salvage rate is very high. Prefering this bypass surgery for the patients who are chosen extraoptinacily will increase the quality of life.
Keyyworrds: Infrapopliteal bypass, limb salvage, in situ, tibial artery
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2002;10:235-238
235
Adrres: Dr. Mahmut Mustafa Ulaþ, Türkiye Yüksek Ýhtisas Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ankara e-mmail: mahmutmulas@hotmail.com
G
Giirriiþþ
Günümüzde ateroskleroz nedenli periferik damar hastalýðý sýk görülmektedir. Ayrýca ciddi darlýk olmadan da polisitemililerde, postoperatif uzun süreli yatanlarda, hipotansif durumlarda, damar yaralanmalarý ve enfeksiyon hastalýklarýndan sonra aterosklerotik zemin üzerinde staza baðlý trombüs nedenli akut oklüzyon riski artmaktadýr [1]. Özellikle infrapopliteal segmentlerdeki aterosklerotik týkanma
ve daralmalarda bazý mekanizmalar öne sürülmüþtür [2-4]. Bunlar:
1-Ekstrensek mekanizma: Ýnterosseal membran ve fasyalardan geçerken fazla miktarda basýnca maruz kalma ile bu bölgelerdeki medial hipertrofinin daha ön planda olmasý,
2-Ýntrensek mekanizma: Dallanma ve yön deðiþtirme bölgelerindeki türbülansa baðlý intimaya olan basýncýn artmasýndan dolayý intimal hiperplazi olmasý,
3-Ýntrensek ve ekstrensek mekanizmalarla beraber izah
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2002;10:235-238
edilen travma ve basýnca mekanik cevabýn yanýnda, bu bölgelerde ateroskleroz oluþumunda öne sürülen hipotezlere baðlý lipid depolanmasýdýr.
Ýnfrapopliteal arterlerde cerrahiye karar vermede Fontain sýnýflamasý göz önünde bulundurulmalýdýr. Bu sýnýflamaya göre 3. ve 4. evrede ekstremiteyi kurtarma amacýyla mutlak cerrahi düþünülmekte iken, 2. evrede ise aktif ve kaliteli yaþam beklentisi olan hasta grubunda fonksiyonel iyileþme amacýyla cerrahi planlanmaktadýr [2,5].
M
Maatteerry
yaall M
Meetto
od
d
Kliniðimizde 1991-2001 tarihleri arasýndaki 10 yýllýk dönemde revaskülarizasyon ve ekstremite kurtarma amacýyla infrapopliteal bölgeye bypass yapýlan 72 hasta çalýþmaya alýndý. Hastalara ait bilgiler direkt ve indirekt olarak (dosyalarýndan) elde edildi.
Hasta Özellikleri
Çalýþmaya alýnan 72 hastadan 18’i kadýn, 54’ü erkek idi. Yaþ ortalamasý 62.2 ± 4.3 yýl idi. Fontain sýnýflamasýna göre hastalarýn 48’i üçüncü evrede, 24’ü ise dördüncü evrede idi. Periferik damar hastalýðýnýn yanýnda eþlik eden hastalýklar 22 hastada diabetes mellitus, 18 hastada koroner arter hastalýðý (6 hasta koroner bypass operasyonu geçirmiþ), 28 hastada hipertansiyon idi.
Bypass Lokalizasyonlarý
Ýnfrapopliteal safen bypass yapýlan hastalarýn proksimal anastomoz alaný olarak 24 hastada ana femoral arter, 22 hastada süperfisyal femoral arter, 4 hastada profunda femoral arter, 22 hastada popliteal arter kullanýldý. Distal anastomoz alaný olarak ise 30 hastada anterior tibial arter, 25 hastada posterior tibial arter, 10 hastada peroneal arter, 3 hastada dorsalis pedis arteri, 1 hastada lateral plantar ve 3 hastada tibioperoneal trunkus kullanýldý. Yetmiþ iki hastadan 4’ünde proksimal anastomoz femoral, medial anastomoz popliteal, distal anastomoz anterior tibial artere olacak þekilde “sequential” bypass yapýldý. Ýki hastaya ek olarak aorto-bifemoral pantolon greft yerleþtirildi. Revaskülarizasyonda greft materyali olarak tüm hastalarda safen ven grefti (SVG) kullanýlarak 40 reverse, 24 in situ, 8 transloke teknik uygulandý.
Cerrahi Teknik
Bypass için öncelikle distal anastomoz yapýlmasý planlanan alan eksplore edildi. Diz seviyesindeki popliteal arter klasik yöntemlerle uyluða yapýlan medial bir insizyonla ve sonrasýnda sartorius kasýnýn posterolaterale doðru retraksiyonuyla bulundu. Dize doðru olan popliteal boþluðun ekspoze edilebilmesi için derin kas fasyasý da kesildi. Proksimal popliteal arter, femurun hemen arka tarafýnda çevre dokulardan serbestleþtirildi. Posterior tibial ve peroneal arterlere ulaþmak için tibioperoneal dallanmanýn ilerisinde distale doðru bir disseksiyon yapýldý. Posterior tibial artere posterior tibial kas yakýnýnda ve soleus kasýnýn medialinde ulaþýldý. Peroneal arterin proksimaline daha derinden ve laterale yönlenilerek, yine peroneal arterin distaline distal fibula üzerinden bir longitudinal insizyonla ulaþýldý. Anterior tibial artere bacaðýn distal üçte birlik kýsmýndan anterior kompartmana longitudinal bir insizyon yapýlarak ulaþýldý. Dorsalis pedis arterine ayaðýn
dorsalinden aksiyal bir insizyonla ve ekstansör hallucis longus tendonunun hemen lateralinden ulaþýldý. Lateral plantar artere de ayný insizyonla ulaþýldý. Femoral arterlere klasik inguinal ligament seviyesinde insizyon yapýldý.
Anastomozlara baþlamadan ve antikoagulasyon uygulanmadan önce hastalarýn bypasslarý için gerekli bölgelerdeki uygun tüneller hazýrlandý. Diz altýndaki bypasslar için popliteal fossa içinde ve gastroknemius kasýnýn üst kýsýmlarý arasýnda parmakla tünel oluþturuldu. Posterior tibial ve proksimal peroneal arterler için ayrý bir tünel oluþturulmadý, fakat distal peroneal ve anterior tibial arterler için popliteal boþluktan interosseos membran içinden mid-anterior kompartmana doðru ayrý bir tünel oluþturuldu.
Takip ve Ýstatistik
Bu hastalarýn uzun dönem greft açýklýklarýný ve ekstremitenin son durumunu deðerlendirmede renkli doppler ultrasonografi, anjiyografi tetkikleri ile fizik muayene yöntemleri kullanýldý. Hastalarýn geç dönem takipleri 21.3 ± 15.9 ay (1-60 ay) süreyle yapýldý, greft açýklýðý ve ekstremite kurtarýlma oranlarý kümülatif olarak verildi. Ýstatistiki analiz için Fisher’in ki kare testi uygulandý.
B
Bu
ullg
gu
ullaarr
Çalýþmaya alýnan 72 hastanýn 40'ýna reverse, 24'üne in situ ve 8'ine transloke teknik uygulandý. Greft açýklýðý ve ekstremite kurtarýcýlýðý açýsýndan in situ-reverse teknikler arasýnda istatistiki olarak fark bulunamadý (p > 0.05). Transloke teknik grubunda diðer tekniklere göre sonuçlar daha kötü bulundu (p < 0.05). Sekiz hasta (%1.1) erken dönemde kaybedildi. Bu hastalarýn 4’ü kardiyak, 3’ü serebrovasküler, 1’i peptik ulkus perforasyonu nedeniyle kaybedildi. Çalýþma grubundaki 18 hasta akut oklüzyon, kanama gibi nedenlerle erken dönemde yeniden operasyona alýndý ve bunlara da trombektomi ve reanastomoz uygulandý, sonuç olarak tekrar açýklýk saðlandý. Uzun dönem takipler neticesinde 10 yýllýk kümülatif greft açýklýk oraný %42, ekstremite kurtarýlma oraný %51 olarak bulundu.
T
Taarrttýýþþm
maa
Geliþmelere raðmen günümüzde alt ekstremitelerde görülen arteriyel daralma ve týkanmalar hastalarýn yaþam kalitesini ve beklentisini etkileyen problemler içinde önemli bir yeri oluþturmaktadýr [2]. Alt ekstremite iskemilerine yönelik revaskülarizasyon iþlemleri çeþitlilik arz etmekte olup, bunlar bypass, endarterektomi, patch-plasti, balon anjiyoplasti, stent, aterektomi gibi konvansiyonel metodlardýr [3,5]. Ayrýca son yýllarda pedal damar bypassý, arteriyovenöz fistül (staged arteriyovenöz reversal teknik), omental flep transferi, kas - flep transferi gibi klinik ve deneysel bazý yeni prosedürler de tarif edilmektedir [6,7]. Ancak tüm bu yaklaþýmlara raðmen azalmayan oranda amputasyon yapýlmaktadýr [8]. Çünkü nekrotize ekstremitenin amputasyonu hayatý kurtarmak için tek ve son çare olabilmektedir. Tüm bypass iþlemlerinde oldugu gibi infrapopliteal bypasslarda da revaskülarizasyonun baþarýsýný etkileyen önemli faktörler vardýr. Bunlar ideal proksimal ve distal anastomoz alanlarý, uygun greft materyali ve baþarýlý anastomoz tekniðidir [2,9,10].
236
Çaðlý ve Arkadaþlarý Ýnfrapopliteal Arter Bypass
237 Anastomoz yapýlacak nativ damar alanýnýn plaksýz, çapýnýn 3 mm ve üstü olmasý patens üzerinde olumlu etkiler oluþturmaktadýr [11-14]. Ýzole infrapopliteal bypass için proksimal anastomozun popliteal segmente yapýlmasýnda bazý kriterler söz konusudur [5,9,13]. Bu kriterlere göre popliteal arter 7 cm’den uzun ve distalde iyi kollateral varsa, ayakta nekroz yoksa femoropopliteal bypass yeterli olabilir. Ancak ayakta nekroz varsa distale de bypass giriþimi ekstremite koruma ve kurtarmak için gereklidir [2,5]. Yedi santimden kýsa popliteal arter varlýðýnda yetersiz kollateral desteði de olabileceðinden distale mutlaka bypass düþünülmelidir [2,15,16]. Bizim hasta grubumuzda infrapopliteal safen bypass yapýlan hastalarýn proksimal anastomoz alaný olarak 24 hastada ana femoral arter, 22 hastada süperfisyal femoral arter, 4 hastada profunda femoral arter, 22 hastada popliteal arter kullanýldý. Tüm bunlara karar vermede anjiyografik ve cerrahi deðerlendirmeden yararlanýldý.
Distale bypass iþleminde kullanýlan greft materyalinin oldukça kýsa segment olmasýna dikkat edilmelidir. Kýsa segment SVG konsepti 1981’den sonra infrapopliteal bölge için sýk kullanýlmaya baþlanmýþtýr [2,9]. Özellikle greft olarak SVG kullanýlýyorsa kýsa segment avantajlarý cerrahi kesi alanlarýnýn az olmasý, çabuk yara yeri iyileþmesi, düþük enfeksiyon riski ve yüksek patens oranlarýdýr [9,13,17,18]. Kýsa segmentte patensin iyi olma nedeni uzun segmentlerde görülen akýmýn yavaþ olmasý, staza meyilin artmasý, katlanma ve bükülme ihtimalinin yüksekliði, aterojenik maddelerle daha fazla temas yüzeyinin olmasý, tromboz eðiliminin fazlalýðý gibi risklerin daha az olmasýdýr [13,17]. Kýsa segmentin en önemli dezavantajý istenilen uzaklýkta distale ulaþýmýn kýsýtlý oluþudur [17]. Ýnfrapopliteal bypasslarda distal anastomoz alanýnda karþýmýza çýkabilecek önemli olumsuzluklar plantar akýmýn inkomplet olmasý, plantar ark sonrasý kör alanlarýn olmasý, nativ alanýn ileri derecede kalsifikasyonu, plantar arkýn hiç dal vermeden izole segment teþkil etmesi, yani distalde organik ve fonksiyonel olarak akýmýn devamlýlýðýna engel durumlarýn mevcut olmasýdýr [2,3,9,10].
Greft materyali olarak SVG ve politetrafloroetilen (PTFE) kullanýlmaktadýr. Ancak PTFE greftlerinin infrapopliteal bypasslarda açýklýk oranlarý oldukça düþüktür [12,15]. Dört yýllýk patens oranlarýna bakýldýðýnda SVG’lerde bu oran %39-59 bulunmuþtur [18]. En ideal greft olan SVG’lerin avantajlarý fleksiyon bölgelerinde katlanabilir olmasý, enfeksiyona dayanýklý olmasý, anevrizma oluþumuna dirençlilik, kanla temas yüzeyinin trombojen olmamasý, cerrahi manüplasyona uygun olmasý, uzun süre canlýlýðýný korumasý, diffüzyonla beslenmesi, elde edilebilirliðinin kolaylýðýdýr [19-21]. Safen ven grefti açýklýðýný olumsuz etkileyen faktörler teknik olarak hazýrlama ve prezervasyondaki aksaklýklar, variköz yapý, kalýn duvarlý olma, çapýn 3.5 mm ve altý olmasý, fibrotik kapak varlýðýdýr [5,19,22].
Ýn situ ven ile infrapopliteal bypass 1962’de Hall tarafýndan ilk kez uygulanmýþ, Leather ve arkadaþlarý ise en geniþ kullanýmla popülarize etmiþlerdir. Safen ven grefti hazýrlama ve uygulanma çeþitlerinden reverse ve in situ teknikte açýklýk oranlarýnda anlamlý fark yok iken, transloke teknikte anlamlý derecede düþük bulunmuþtur. Bizim sonuçlarýmýz da bu yönde paralellik gösterdi. Bunun da nedeni transloke teknikte hazýrlama sýrasýndaki hasarlanma riskinin yüksekliði ve fibrotik kapaklarýn olumsuz etkisidir [9,17,19].
Ýnfrapopliteal bypass sonrasý %3-5 mortalite söz konusudur. Bizim hasta grubunda bulunan mortalite %1.1 olup, en sýk neden olarak kardiyak hastalýk tespit edildi. Bu yüzden periferik hasta grubunda kardiyak sistem preoperatif olarak iyi deðerlendirilmeli ve patolojik durum varlýðýnda peroperatif dönemde gerekli tedbirler alýnmalýdýr [2,12]. Ayrýca primer cerrahi prosedüre ek olarak, eþlik eden enfekte alanlar debride edilmeli, nekroze segmentler ampute edilmelidir.
Ýnfrapopliteal bypasslardan sonra %7 oranýnda 2-4 ay içinde gangren, enfeksiyon, perfüzyon yetersizliði gibi nedenlerle yeniden hospitalizasyon gerekmektedir [8,12,16,17,22]. Ýnfrapopliteal bypasslarda erken oklüzyon (ilk 30 gün) nedenleri anastomoz tekniðindeki kusurlar, proksimal ve distal anastomoz yerlerinin iyi seçilmemesi, trombojenitenin artmasýdýr (greftte katlanma-bükülme, endotel hasarý, greft boyunun uzunluðu gibi). Geç oklüzyon (30 gün sonrasý) nedenleri ise intimal hiperplazi, proksimal-distal anastomoz alanýnda aterosklerozun ilerlemesi ve anevrizma formasyonudur [10,23,24].
Bu nedenlerin sonucunda 5 yýlda yaklaþýk %50 oklüzyon riski vardýr [2,11,12]. Ayrýca %15-30 oranýnda ekstremite hayatiyetini etkilemeden greft tromboze olabilir [22,23]. Ýnfrapopliteal bypass sonrasý oklüzyonlarda yeniden operasyon endikasyonu istirahat aðrýsý ve analjeziklere cevapsýzlýk olup, re bypass için mutlaka iyi ve patent distal anastomoz segment varlýðýna ihtiyaç vardýr. Takipte ilk 6 ay her 6 haftada bir, sonrasýnda ise 2-3 ayda bir nabýz muayenesi ile ideal olan noninvaziv testler yapýlmalýdýr [12,17].
Diðer bölgelerdeki bypasslara göre infrapopliteal bypasslarýn uzun dönem açýklýk oranlarý daha düþüktür [4,23]. Ancak ekstremite kurtarma ve fiziksel aktivasyonun yeniden saðlanmasý adýna infrapopliteal bypasslar oldukça iyi sonuçlarla gerçekleþtirilmektedir. Bizim sonuçlarýmýz da bu yönde sevindirici ve cesaret verici olup 10 yýllýk greft açýklýk oraný %42, ekstremite kurtarýlma oraný %51’dir.
Yaþam kalitesi ve yaþam beklentisinin arttýrýlmasýnda infrapopliteal bypasslar alternatif cerrahi metod olarak daima akýlda tutulmalýdýr.
K
Kaay
yn
naak
kllaarr
1. Bozer AY, Günay ÝÝ, eds. Damar Hastalýklarý ve Cerrahisi. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yayýnlarý, 1984:72-100. 2. Veith FJ, Grupta SK, Samson RH, et al Progress in limb
salvage by reconstructive arterial surgery combined with new or improved adjunctive procedures. Ann Thorac Surg 1981;194:386-401.
3. Ascer E, Veith FJ, Flores SA. Infrapopliteal bypasses to heavily calcified rocklike arteries. Management and results. Am J Surg 1986;152:220-3.
4. Haimovici H. Atherosclerosis, biologic and surgical considerations. In: Haimovici H, ed. Vascular Surgery, Principles and Techniques. New York: Blackwell Science 1996;127-58.
5. Haimovici H. Small artery bypasses to the tibial and peroneal arteries for Limb Salvage. In: Haimovici H, ed. Vascular Surgery Principles and Techniques. New York: Blackwell Science 1996;642-656.
6. Goldsmith HS. Salvage of end stage ischemic extremities by intact omentum. Surgery 1980;88:732-6.
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2002;10:235-238
7. Pevec WC, Hendricks DL, Rosenthal MS. Devascularization of an ischemic limb by use of a muscle pedicle flap: A rabbit model. J Vasc Surg 1991;13;385-90. 8. Tunis SR, Bass EB, Steinberg EB. The use of angioplasty
bypass surgery and amputation in the management of peripheral vascular disease. N Engl J Med 1991;325:556-62. 9. Veith FJ, Grupta SK, Samson RH, Flores SW, Janko G, Scher LT. Superficial femoral and popliteal arteries as in flow site for distal bypasses. Surgery 1981;90:980-90. 10. Veith FJ, Ascer E, Grupta SK, et al. Tibiotibial vein
bypasses grafts: A new operation for limb salvage. J Vasc Surg 1985;2:552-7.
11. Veith FJ, Weiser RK, Grupta SK, et al. Diagnosis and management of failing lower extremity arterial reconstructions. J Cardiovasc Surg 1984;25:381-4.
12. Ascer E, Collier P. Reoperation for PTFE bypass failure: The importance of distal outflow site and operative technique in determining outcome. J Vasc Surg 1987;5:298-310.
13. Wengerter KR, Veith FJ. Influence of vein size on infrapopliteal reversed vein graft patency. J Vasc Surg 1990;11:525-31.
14. Veith FJ, Moss CM. Preoperative saphenous venography in arterial reconstructive surgery of the lower extremity. Surgery 1979;85:253-6.
15. Veith FJ, Gupta SK, Daly V. Femoropopliteal bypass to the isolated popliteal segment: Is PTFE graft acceptable? Surgery 1981;89:296-303.
16. Davis RC, Davies WT, Mannick JA. Bypass vein grafts in patients with distal popliteal artery occlusion. Ann J Surg 1975;129:421-5.
17. Panetta TF, Marin ML. Unsuspected preexisting saphenous vein disease: An unrecognized cause of vein bypass failure. J Vasc Surg 1992;15:102-10.
18. Veith FJ, Grupta SK, Ascer E, et al. Six-year prospective multicenter randomized comparison of autologous saphenous vein and expanded PTFE grafts in infrainguinal arterial reconstructions. J Vasc Surg 1986;1:104-14 19. Falco E, Celoria G, Nardini A. Femoropopliteal bypass
with reversed saphenous vein. Minerva Chir 1996;50:883-8. 20. Plecha EJ, Freischlag JA, Seabrook GR. Femoropopliteal
bypass revisted an analysis of 138 cases. Cardiovasc Surg 1996;195-9.
21. Samuel E W, Frank VRW, Hoson II. Vascular
surgery principles and practice. New York 1987.
22. Ascer E, Veith FJ, Grupta SK, et al. Short vein grafts: A superior option for arterial reconstructions to poor or compromised outflow tracts. J Vasc Surg 1988;7:370-8 23. Ascer E, Veith FJ, White-Flores SA, Morin L, Grupta SK,
Lesser ML. Intraoperative outflow resistance as a predictor of late patency of femoropopliteal and infrapopliteal arterial bypasses. J Vasc Surg 1987;5:820-7.
Çaðlý ve Arkadaþlarý Ýnfrapopliteal Arter Bypass
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2002;10:235-238
