PNÖMOKOK ENFEKSYONLARININ HASTALIK YÜKÜ VE
AI MALYET ETKLLK ÇALIMASI
Mustafa ERTEK1, Mustafa BAKIR2, Levent AKIN3, Ayegül GÖZALAN1, Mehmet Ali TORUNOLU4, Ercan BAL4, Yavuz ODABA4, Berrak BORA BAARA5, Selin NAR ÖTGÜN1, Saime AHNÖZ6, Sema ÖZBA7
1. Rek Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, 2.Marmara Üniversitesi Tp Fakültesi, Çocuk Sal ve Hastalklar AD, 3.Hacettepe Üni-versitesi Tp Fakültesi, Halk Sal AD, 4.Temel Salk Hizmetleri Genel Müdürlüü, 5.Türkiye Salk Kurumu, 6.Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüü, 7.Ana Çocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Müdürlüü
I. GR ve TARHÇE
S
Streptococcus pneumoniae’nn neden olduupnö-mokokal hastalklar tüm dünyada hemen her ya için önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Bugün birçok ülkede, pnömokokal hastalklarn tans zor ol-duu için sendromik tan tercih edilmektedir.
Tüm dünyada ylda yaklak 1.6 milyon kiinin pnömokokal hastalk nedeniyle öldüü tahmin edil-mektedir. Bu ölümlerin 0.7–1 milyonunu, çounlu-u gelimekte olan ülkelerdeki be ya alt çocuklar oluturmaktadr. Gelimi ülkelerde ise hastalk yükü-nün büyük bölümünü iki ya alt çocuklar ve yallar içermektedir. Avrupa ve Amerika Birleik Devletlerin (ABD)’de erikinlerde, S. pneumoniae toplumda edi-nilmi bakteriyel pnömoninin en sk nedenidir ve yllk invaziv pnömokokal hastalk insidans 10–100/100.000 arasnda deimektedir (WHO Position Paper: 2007).
Alt solunum yolu enfeksiyonlar Türkiye’de tüm ya gruplarnda ölüme neden olan ilk 20 hastalk arasnda, %4.2 ile beinci srada iken bu deer 14 ya alt ölüm-ler arasnda %14.0’a yükselmektedir (Türkiye Hastalk Yükü Çalmas 2004). Bu çalma dnda nazofarenge-al tayclk ve invaziv pnömokoknazofarenge-al hastnazofarenge-alklar konu-sunda ülkemizde yaplm olan çalmalar; ya grubu, çalma tasarm, örnek says ve serotip dalm aç-sndan farkllklar göstermektedir.
Antibiyotik kullanm sklna bal olarak giderek artan S. pneumoniae’nn antibiyotik direnci pnömo-kokal hastalklarn kontrolünde alara olan ihtiyac ön plana çkarmaktadr (Reinert RR: 2004). Küçük ço-cuklarda görülen pnömokokal hastalk yükü ve ann bu ya grubundaki etkililii dikkate alndnda; Dün-ya Salk Örgütü (DSÖ), ann, özellikle be Dün-ya alt ölümlerin 1000 canl doumda 50’nin üzerinde olduu veya ylda 50.000’in üzerinde çocuk ölümünün
görül-letiim: Doç. Dr. Ayegül GÖZALAN
Rek Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Epidemiyoloji Ünitesi
TEL. 0312 458 21 67
E -posta: agozalan@yahoo.com
düü ülkelerde ulusal alama programna alnmasn önermektedir (WHO Position Paper: 2007).
Yedi bileenli konjuge a ilk kez 2000 ylnda ruh-sat alm olup öncelikle ABD’nin, 2005 ylndan itibaren ise Avrupa ülkelerinin ulusal a takvimlerine girmitir. Bu a halen 70’den fazla ülkede ruhsatl olup bun-larn 24’ünden fazlasnda ulusal a programndadr. Bununla birlikte; a yanlzca formulasyonunda bulu-nan serotiplere kar koruyuculuk salad için en sk hangi serotiplerin hastala sebep olduunun bilinmesi önemlidir.
Dünya Salk Örgütü tarafndan bir ann ulusal a programna girmesi için önerilen koullar arasn-da; mevcut hastalk yükünün saptanarak ülke program öncelikleri arasna alnp alnamayacann saptanmas yer almaktadr (WHO: 2005).
1993 ylnda ortaya atlan hastalk yükü kavram ve bu kavramn ölçütü olarak önerilen DALY (Sakat-la Ayarlanm Yaam Yl) salk planlamaclarna, toplumsal salk gereksinimlerini daha geni anlamda saptamay olas klan yeni bir yaklam sunmaktadr ve DSÖ tarafndan küresel salk planlamasn gerçek-letirebilmek amacyla kullanlmaktadr. DALY kavra-m çeitli hastalklar ve yaralanmalarn neden olduu erken ölümler ile ölümle sonuçlanmayan ancak uzun süreli engellilik ve ilev kaybna neden olan hastalk durumlarnn yol açt hastalk yükünün tek bir ölçüt ile deerlendirilebilmesini amaçlamaktadr. Hastalk yükü çalmalar ile;
• Toplumlarn salk durumlarnn belirlemek ve gelitirmek,
• Salk hizmeti sunumundaki eitsizliklerin orta-dan kaldrlmas ve kaynaklarn toplumun ihti-yaçlarna göre önceliklendirilmesi için gerekli verileri doru olarak elde etmek,
• Salk planlayclarnn toplumun ihtiyaçlarn saptarken sadece mortalite verilerini deil mor-biditelerinin de göz önünde bulundurmasn sa-lamak amaçlanmaktadr.
II. MEVCUT DURUM
Ülkemizde pnömokok enfeksiyonlar için salk ölçütlerini saptamaya yönelik çeitli çalmalar mev-cuttur. Bu çalmada; bugüne kadar gerçekletirilmi olan ulusal veya bölgesel ölçekli çalmalar ile rutin bilgi toplayan kurumlarn verilerinden yararlanarak hastalk yükü tahminleri yaplmaya çallmtr. Bu süreçte ulalabilen ve göz önüne alnmasna karar verilen kaynaklar ve bu kaynaklara ait açklayc bil-giler aada özetlenmitir.
1. Ulusal Hastalk Yükü ve Maliyet Etkililik (UHY-ME) Çalmas
2. Sözel Otopsi Aratrmas
3. Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüü’nün Hasta-ne Kaytlar (Temel Salk statistikleri Modülü =TSM)
4. 10 lde Yaplan Hastane Aratrmas
5. Ana Çocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mü-dürlüü Kaytlar
6. stanbul’da 11 Hastanede 2005 Ylnda 5 Ya Alt Sepsis, Menenjit ve Pnömoni Tanlaryla Yatan Vakalarn nceleme Çalmas
7. Sosyal Güvenlik Kurumu Bakanl Kaytlar 8. laç ve Eczaclk Genel Müdürlüü IMS
(Informa-tion Medical Statistics) Verileri
1- Ulusal Hastalk Yükü ve Maliyet Etkililik
(UHY-ME) Çalmas
Türkiye’de mortalite, morbidite, sakatlk neden-leri ve boyutlar hakkndaki tam ve kapsaml nüfus verilerinin eksik olmas nedeniyle; hastalk ve yara-lanmalarnn ölümcül veya ölümcül olmayan etkilerini ve önemli risk faktörlerini dikkate alan hastalk yükü-nün kapsaml bir deerlendirmesini yapmaya büyük ihtiyaç duyulmutur. Yaplan bu çalma ile ülkemiz-deki hastalk yükünün hesaplanmas, belirlenen salk müdahalelerinin maliyet-etkililiinin saptanmas ve bu dorultuda mevcut kaynaklarla hastalk yükünü en aza indirebilecek alternati i temel hizmet paketleri-nin hazrlanmas amaçlanmtr.
Ulusal Hastalk Yükü ve Maliyet Etkililik (UHY-ME) Çalmas 2002-2004 tarihleri arasnda yaplmtr. Hastalk Yükü analizleri dünyada hastalk yükü hesap-lamalarn gelitiren Prof. Dr. Alan Lopez tarafndan gerçekletirilmitir. UHY-ME Çalmas ülkemizde ilk defa yaplm olup bu kapsamda yaplm herhangi bir çalma bulunmamaktadr. Hastalk Yükü Hesap-lamalar için ülkedeki mevcut tüm veri
kaynaklar-nn (ülkemizdeki baslm ve/veya baslmam tüm bilimsel çalmalar; TÜK, çileri Bakanl, Emniyet Müdürlüü, Salk Bakanlnn tüm ölüm ve hastalk istatistikleri) yan sra gerekli olan verileri salamak için Ulusal Hane Halk Aratrmas yaplmtr. Ulusal Hane Halk Aratrmas örneklemi Türkiye statistik Kurumu (TÜK) tarafndan belirlenen 12.000 hanede yaplm olup Dünya Salk Aratrmas anketi (World Health Questionaire) kullanlmtr. Ölüm nedenleri-nin belirlenmesi için mevcut kayt sistemi verileri kul-lanlm (TÜK, çileri Bakanl) ve 60.000 hanenin hede endii ülke çapnda bir Sözel Otopsi Aratrmas yaplmtr.
Bu çalma ile Türkiye’de, kr/kent ve bölgeler baznda yaa ve cinsiyete göre DALY hesaplanmtr. Türkiye, kr/kent ve bölgeler baznda ya ve cinsiye-te göre ölüm nedenleri belirlenmi ve yaam tablo-lar oluturulmutur. Risk faktörü analizleri yaplarak belirlenen risk faktörlerinin önlenmesi ile kurtarlan hastalk yükü saylar hesaplanmtr. 2010, 2020 ve 2030 yllar için ölüm nedeni projeksiyonlar gerçek-letirilmitir.
Hastalk yükü hesaplamalarnn güvenilir olarak yaplabilmesi için ayrntl ölüm istatistiklerine, ye-rel insidans ve prevalans verilerine ihtiyaç vardr. Türkiye’de hem ölüm nedeni verileri hem de hasta-lklarn insidans ve prevalans verileri ile ilgili eksik-likler olmas nedeniyle bu çalmada, eldeki verile-rin baz bilgisayar programlar (DISMOD ve CODMOD programlar) kullanlarak iç tutarllklarna baklm ve DSÖ’nün Türkiye 2000 yl tahminlerinden faydala-nlmtr (Salk Bakanl, Hfzsshha Mektebi Müdür-lüü, Hastalk Yükü Final Raporu: 2005).
Maliyet Etkililik Çalmas kapsamnda maliyet analizlerinin yaplabilmesi için toplam 29 salk kuru-munda (15 devlet hastanesi, iki üniversite hastanesi, iki SSK hastanesi, bir özel hastane, alt salk oca (iki il, iki ilçe ve iki köy tipi olmak üzere), bir AÇSAP merkezi, bir stma sava dispanseri ve bir verem sava dispanseri olmak üzere) gerekli veriler toplanmtr. Maliyet etkililik analizleri çerçevesinde, artnamede belirlenmi olan hastalklarn hastane ve I. Basamak Salk Kurumlarnda müdahale maliyetleri hesaplan-m ve maliyet etkililik analizleri yaplhesaplan-mtr. Temel Hizmet Paketleri hazrlanmtr (Salk Bakanl, Hf-zsshha Mektebi Müdürlüü, Hastalk Yükü Final Ra-poru: 2005).
Uygulanan metodoloji ile ilgili ayrntl bilgiler www.tusak.saglik.gov.tr adresi Aratrma Raporlar bölümünde bulunmaktadr.
2- Sözel Otopsi Aratrmas
Türkiye’de, ölüm verileri yalnzca TÜK tarafndan il ve ilçe merkezlerinde toplanmakta ve toplanan bu bilgilerde de önemli eksiklikler bulunmaktadr. Bu nedenle, UHY-ME çalmas kapsamnda gerekli olan ölüm nedenlerinin tespit edilebilmesi için sözel otop-si aratrmas yürütülmütür. Ölüm nedenlerinin tüm ülke geneli için toplanamad veya eksikliklerin bu-lunduu durumlarda, sözel otopsi yöntemi kullanla-bilir.
Bu aratrma; UHY-ME Çalmas kapsamnda yap-lan Ulusal Hane Halk Aratrmasnn bir bileenidir. Türkiye’yi temsil eden bir örneklem üzerinde Türkiye geneli için yaa ve cinsiyete özel ölüm hzlarn or-taya çkaran, sözel otopsi yöntemiyle ölüm neden-lerini saptayan kesitsel bir aratrmadr. Ayrca bu aratrmada ölüm nedenlerine tan konulmasnda sö-zel otopsi yönteminin doruluunu belirleme amaçl metodolojik tipte bir aratrma da gerçekletirilmi-tir. Örnekleme çkan hanelerde (12.000 hane) ve bu hanelerin iki öncesi ve iki sonras komu hanelerde (48.000), son bir yl içerisinde meydana gelen ölümler hakknda ölüm nedenlerinin tespit edilmesi amacyla sözel otopsi anketi uygulanmtr. Sözel Otopsi Ara-trmasnda kullanlan anket formu hazrlanrken DSÖ tarafndan gelitirilen ve Dünya Salk Aratrmasnda kullanlan mortalite modülü sorular, London School of Public Health and Hygiene School tarafndan geliti-rilen anket formu ve Ürdün’de kullanlan sözel otopsi anket formlar deerlendirilmitir. Özellikle bebek ve çocuk ölümlerinin nedenlerinin saptanmasnda stan-dardizasyonun salanmas için olas tan ve kuvvetle olas tanda SEARCH kriterleri kullanlmtr.
Sözel otopsi tanlarnn geçerlilii için referans tan olarak hastanede meydana gelen ölümlerin has-tane dosyalarndan elde edilen ölüm nedenleri kul-lanlmtr. Hastane kaytlarndan ölüm nedenleri deerlendirilirken, hekimin dosyaya sadece hastal-n tansnn (pnömoni veya menenjit gibi) yazmas yeterli görülmemi, hasta dosyalarndaki klinik ve laboratuvar bulgular ile hasta tansnn kesinletiril-mesi yoluna gidilmitir (Salk Bakanl, Hfzsshha Mektebi Müdürlüü, Ulusal Hastalk Yükü ve Maliyet Etkililik Çalmas, Sözel Otopsi Aratrmas Ara Rapo-ru: 2003).
Sözel Otopsi aratrmasnn en büyük avantaj anketleri hekimlerin uygulam olmasdr. Bununla birlikte, sözel otopsi verilerinin dikkatli kullanlmas gerekmektedir. Örnein; ilgili literatürlerden edinilen bilgilere göre kzamk, maternal nedenler, neona-tal tetanoz ve çou yaralanmalar gibi baz nedenler için “yetikin sözel otopsi araçlar” ve “çocuk sözel
otopsi araçlar”’ndan elde edilen tahminlerin duyar-llk ve seçicilikleri yüksek iken, baz özel durumlar-da ve karmak hastalklardurumlar-da duyarllk ve seçicilikler azalmaktadr. Hastalk yükü aratrmalarnda hasta-lklar üç grup altnda incelenmektedir:
I. grup; bulac hastalklar, maternal ve
perina-tal nedenler ve beslenme yetersizliine bal ortaya çkan hastalklar,
II. grup; bulac olmayan hastalklar, III. grup; istemli ve istemsiz yaralanmalar.
(Salk Bakanl, Hfzsshha Mektebi Müdürlüü, Hastalk Yükü Final Raporu: 2005)
3- Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüü’nün
Hastane Kaytlar (TSM)
Ülkemizde hastaneye yatan vakalarn düzen-li olarak bildirimleri yaplmaktadr. Bildirimlerde ICD 10 kodlar kullanlmaktadr. Bu bilgiler dorultusunda hastaneye yatan menenjit, sepsis ve pnömoni vakala-rnn 2006, 2007 ve 2008 ylnn ilk üç aya ait verileri toplam vaka ve ölümlere göre dalmlar hazrlanm-tr. (Tablo 1-3)
Tablo 1. Türkiye genelinde yatakl tedavi kurumlarnda menenjit tansyla yatrlan hastalara ait verilerin yllara göre dalm*
YILLAR
2006 2007 2008 (ilk üç ay)
Taburcu olan kii says 4.611 3.919 725
Ölen kii says 151 110 30
Toplam vaka says 4.762 4.029 755
Toplam yatlan gün says 45.750 40.762 8.217
Ortalama kal gün says 9.6 10.1 10.9
Kaynak: Temel Salk statistikleri Modülü (TSM)
*Resmi ve özel tüm hastanelerde, tüm ya gruplarn-da, ICD10 kodlarna göre tüm menenjit vakalar dahildir.
Tablo 2. Türkiye genelinde yatakl tedavi kurumlarnda sepsis tansyla yatrlan hastalara ait verilerin yllara göre dalm*
YILLAR
2006 2007 2008 (ilk üç ay)
Taburcu olan kii says 8.265 10.362 2.472
Ölen kii says 836 928 256
Toplam vaka says 9.101 11.290 2.728
Toplam yatlan gün says 57.362 89.900 16.365
Ortalama kal gün says 6.3 8.0 6.0
Kaynak: Temel Salk statistikleri Modülü (TSM)
*Resmi ve özel tüm hastanelerde, tüm ya gruplarnda, ICD10 kodla-rna göre tüm sepsis vakalar dahildir.
Tablo 3. Türkiye genelinde yatakltedavi kurumlarnda
pnömo-ni tansyla yatrlan hastalara ait verilerin yllara göre dalm*
YILLAR
2006 2007 2008 (ilk üç ay) Taburcu olan kii says 119.124 120.397 41.263
Ölen kii says 1.880 2.170 644
Toplam vaka says 121.004 122.567 41.907
Toplam yatlan gün says 742.191 746.923 253.800 Ortalama kal gün says 6.1 6.1 6.1
Kaynak: Temel Salk statistikleri Modülü (TSM)
*Resmi ve özel tüm hastanelerde, tüm ya gruplarnda, ICD10 kodlarna göre tüm pnömoni vakalar dahildir.
4- On lde Yaplan Hastane Aratrmas
Çalma kapsamna alnan hastanelere 01 Ocak -31 Aralk 2007 tarihleri arasnda bavuran veya yatan; menenjit, sepsis, pnömoni ve akut orta kulak iltihab vakalarnn bildirimi istenmitir. Yaplan bildirimlerde pnömokok izole edilip edilmedii deerlendirilme-mi, sadece kayt sistemine göre ad geçen klinik du-rumlarn saysal dalmlar kullanlarak hastalk yükü saptanmaya çallmtr.Pnömokokal Hastalk Yükü Aratrmas Komisyonu tarafndan çalmann gerçekletirilecei iller belir-lenirken; ülkenin farkl bölgelerinden olmas, salk hizmetlerinden yararlanma düzeylerinin farkll, sosyal güvence dalmlar, iletiim kolayl gibi baz kriterler dikkate alnmtr.
Veri toplanan toplam kurum says 36’dr. Bilgiler ICD 10 kodlamasna göre hastane otomasyon sistem-lerinden toplanmtr. Çalmada söz konusu illerde 01 Ocak -31 Aralk 2007 tarihleri arasnda hastanelere yat yaplan 2-59 aylk çocuklarn says 68.612’dir. Bu çocuklardan 6.330’u pnömoni, 196’s sepsis ve 1.499’u menenjit tans ile yatrlm olup vaka ölüm hzlar söz konusu hastalklar için srasyla %1.19, %5.10 ve %11.61 olarak hesaplanmtr.
Genel olarak dünyada yaplan aratrma sonuçla-rnda ortaya çkan bilgilere göre pnömokokal menen-jitlerde vaka ölüm hz %10-20 arasndadr (Bingen E: 2008, Neuman HB ve ark.: 2001) Etkene özel olarak yaplmayan hastane bildirimlerinde bu hz %5.1 ola-rak hesaplanmtr.
Ayrca 01 Ocak -31 Aralk 2007 tarihleri arasnda söz konusu hastanelerin çocuk hastalklar
poliklini-ine bavuran 2-59 aylk çocuklarn says 1.020.188 olup bu çocuklardan 33.105 (%3.24)’i akut orta kulak iltihab tans almtr. Ayn tarihler arasnda kulak bu-run boaz (KBB) polikliniine bavuruda bulunan 2-59 aylk çocuk says ise 50.397 olup, 4.005 (%7.95) ’ine akut orta kulak iltihab tans konulmutur.
Çocuk hastalklar polikliniine bavuranlar arasn-da akut orta kulak iltihab tans alanlar tüm bavuru-larn %3.24’ü olarak hesaplanmtr. KBB polikliniine bavuran çocuklarda ise akut orta kulak iltihab tans alanlar tüm bavurularn %7.9’u olarak bulunmutur. llere göre KBB ve çocuk hastalklar poliklinikleri ara-snda tan koyma standartlarnn veya mevcut semp-tomlara göre vakalarn bavuru tercihlerinin farkl olabileceini düünülmütür.
5- Ana Çocuk Sal ve Aile Planlamas
Genel Müdürlüü Kaytlar
Ana Çocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Müdür-lüü tarafndan ülkemizde meydana gelen tüm bebek ölümlerini ve nedenlerini kayt altna alarak, ölüm nedenlerine yönelik tedbirler almak ve programlar oluturmak amacyla 81 ilde bebek ölümleri ve ne-denleri “Bebek Ölümü Bilgi Formu” ile toplanmakta-dr. Bu formdan elde edilen verilerin dökümü Tablo 4’de yer almaktadr.
Tablo 4. “Bebek Ölüm Bilgi Formu”na göre bebek ölümleri ve dalmlar
Ölüm Nedeni Say Yüzde
Prematürite 4.964 31.1
Konjenital Anomali 2.752 17.3
Konjenital Kalp Hastal 1.461 9.2
Sepsis 1.282 8.0
Perinatal Asksi 929 5.8
Alt Solunum Yolu Enfeksiyonu 651 4.1
Doum Travmas 251 1.6 shal 126 0.8 Kaza 80 0.5 Malignite 72 0.5 Menenjit 50 0.3 ntraventriküler Hemoraji 30 0.2 Neonatal Tetanoz 20 0.1 Özel Durumlar 1.102 6.9 Dier 1.405 8.8 Toplam 15.944 100.0
Ana Çocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mü-dürlüü verilerine göre; alt solunum yolu enfeksiyonu (ASYE) nedeniyle olan ölümler beinci srada yer al-maktadr. 2007 yl için ülkemizde 1.337.000 bebek domas beklenmekte, bebek ölüm hz da 21.7 olarak projekte edilmektedir. Beklenen bebek ölümü says 26.740’dr. Bu verilerden % 60 kadar kaytlara geç-mitir. Sepsis, menenjit ve ASYE ölümlerinin ne ka-darnn pnömokoksik olduunun tahmin edilememesi sonucu verilerin maliyet analizinde kullanlmamasna komisyon tarafndan karar verilmitir.
6- stanbul’da 10 Hastanede 2005 Ylnda
Be Ya Alt Sepsis, Menenjit ve Pnömoni
Tanlaryla Yatan Vakalar nceleme Çalmas
Türkiye’de be ya altnda sepsis, menenjit ve pnömoni skl ve salk kurumuna maliyeti konu-sunda yeterli ve güvenilir veri elde etmek amacyla stanbul’da 10 büyük hastaneyi içeren kapsaml bir aratrma yaplmtr. Marmara Üniversitesi Tp Fa-kültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalklar Bilim Dal’nca yaplan bu aratrmada stanbul nüfusunun yaklak %65’ine hizmet veren 10 büyük hastanenin 2005 ylna ait yatan hasta ve muhasebe kaytlar incelenmitir (Tablo 5). Hastalarn tanlar DSÖ’nün tan kriterleri-ne göre hasta dosyalarndan teyit edilmi, elde edilen hastalk sklklar stanbul iline, sonra da Türkiye’nin genel nüfusuna yanstlmtr. Matematik farmako-ekonomik modellerde kullanlmak üzere morbidite verileri hazrlanmtr.
Tablo 5. stanbul’da 10 hastanede 2005 ylnda be ya alt sepsis, menenjit ve pnömoni tanlaryla yatarak tedavi edilen hasta saylar
Hastane Pnömoni Sepsis Menenjit
Vakf Guraba Hastanesi 85 1 9
Zeynep Kamil Hastanesi 25 9 36
Kartal Devlet Hastanesi 186 5 26
Haseki Eitim Hastanesi 192 11 22
Bakrköy Eitim Hastanesi 115 5 60
Göztepe Eitim Hastanesi 109 8 33
Haydarpaa Numune Hastanesi 176 7 27
ili Etfal Hastanesi 201 13 41
Marmara Üniv. Hastanesi 30 3 5
Yakack Devlet Hastanesi 115 _ _
TOPLAM 1338 75 256
7-
Sosyal Güvenlik Kurumu Bakanl
Kaytlar
Sosyal Güvenlik Kurumu Bakanl ile temasa geçilmi olup, pnömokokal hastalklara ilikin vaka says ve maliyet çalma verileri istenilmitir. Ancak söz konusu kurumun bu konudaki gerçek çalmalar-nn 2007 Ekim ayndan bu yana “Medulla” veri sistemi bal altnda balatld ve halen çalmann bir yl-n tamamlamad örenilmi; bu nedenle bu verilerin kullanlmamas gerektii düünülmütür.
8- laç ve Eczaclk Genel Müdürlüü IMS
Verileri
laç ve Eczaclk Genel Müdürlüü’nde mevcut olan IMS verileri istenilmi ancak bu verilerin ülkede bir yl içerisinde kullanlm olan antibiyotik birim ve birim maliyetlerini içerdii ancak hastalk baznda bu verilerin bulunmad gözlenmitir.
III.YED BLEENL KONJUGE PNÖMOKOK
AISI MALYET - ETKLLK
DEERLEN-DRMES:
1- Deerlendirmeye Alnan Kaynaklar:
Bu çalmada; “Ulusal Hastalk Yükü ve Maliyet Et-kililik (UHY-ME) Çalmas”, “Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüünün Hastane Kaytlar (TSM)”, “stanbul’da 10 Hastanede 2005 Ylnda Be Ya Alt Sepsis, Menen-jit ve Pnömoni Tanlaryla Yatan Vakalar nceleme Çalmas” verileri kullanlmtr.stanbul ilinde 10 hastanede yaplan çalmadan elde edilen verilere göre ülke geneline yaplan pro-jeksiyon sonucu Türkiye’de hastaneye yatan be ya altnda 555 pnömokok menenjitli çocuk olduu so-nucuna varlmtr (Türel Ö ve ark.: 2008). Bu çal-mada bulunan pnömokok menenjitli çocuk says her 100.000 nüfusa karlk 3-5 arasnda bir deere kar-lk gelmektedir. Bu oran Avrupa ülkelerinde bildiri-len istatistiklerle benzerlik göstermektedir (McIntosh EDG. ve ark.: 2007).
Pnömokokal septisemi vakalar için UHY-ME Çal-mas verileri kullanlm olup be ya alt çocuklar için hastaneye yatan vaka says 264’dür. Bu oran Avrupa ülkeleri ile benzerlik göstermekte olup her 100.000 be ya alt çocukta 7.5-22.5 olarak hesaplanmtr. Pnömokokal pnömoni vakalar için, pediatrik pnömoni vakalarnn %25’inin hastaneye yatrld varsaylarak
be ya alt vaka says 7.500 olarak tahmin edilmitir. stanbul ilinde 10 hastanede yaplan çalma sonuçla-rna göre radyolojik olarak kon rme edilmi 30.000 pnömoni vakasna denk gelen vaka says 7.500’dür. nsidans ise her 100.000 be ya alt çocukta 43-557 olarak hesaplanmtr.
Akut orta kulak iltihab vaka says; be ya alt çocuk grubunda her üç çocuktan birinin akut orta kulak iltihab olaca varsaylarak 1.6 milyon olarak hesaplanm ve analize dahil edilmitir.
Tablo 6, modelde kullanlan dört pediatrik hasta-ln insidans hzlarn göstermektedir. Yetikinler için kullanlan epidemiyolojik veriler Ulusal Hastalk Yükü Çalmasndan elde edilmitir. Nüfus verileri Türkiye statistik Kurumu yaynlarndan, yaam tablosu deer-leri Ulusal Hastalk Yükü Çalmas’dan elde edilmi-tir.
Tablo 6. Be ya alt çocuklarda pnömokokal menenjit, septisemi, pnömoni ve akut orta kulak iltihab insidans hzlar (100.000 çocukta)
Üst ya Menenjit Septisemi Pnömoni Akut Orta snr (ay) Kulak ltihab*
2 43 7.5 343 330 6 54 15 557 330 12 50 22.5 457 330 18 50 22.5 264 330 24 50 22.5 264 330 30 25 12.5 43 330 42 25 12.5 43 330 48 25 12.5 43 330 54 25 12.5 43 330 60 25 12.5 43 330 *Tüm nedenler dahil
2. Zaman Çerçevesi:
Pediatrik pnömokok enfeksiyonlarnn çou be yana kadar olan dönemde görülmektedir. Bu model 10 yllk bir perspektife sahiptir ve en az 10 yl süreyle devam eden bir koruma öngörmektedir. Bu süre zar-fnda, etkililikte ilk be ylda her yl %1’lik, sonraki dönemde ise her yl için %3’lük bir azalma öngörül-mütür. Modele göre erikinler toplumsal baklk vastasyla korunmulardr (Whitney CG ve ark.: 2003; McIntosh EDG ve ark.: 2005).
3. Ann Etkililii:
Yedi bileenli konjuge pnömokok asnn invazif
pnömokok hastalklar üzerindeki etkililii, geni kap-saml bir çalmada %97.4 olarak belirlenmitir (Black S ve ark.: 2000). Modelde bu oran kullanlmtr. Pnö-moni için, iki ya alt çocuklarla ilgili ABD kaynakl son ulusal etkililik verilerine göre %39 rakam esas alnmtr (at snr %22, ortalama %39) (Grijalva CG ve ark.: 2007). Bu rakam, ilgili çalmann etkililik sonucunun %95 güven aralna göre alt snrn te-kil etmektedir. Ann tüm sebeplere bal akut orta kulak iltihab üzerindeki etkisi Finlandiya’da yaplan bir çalmann sonuçlarna dayanarak %6 eklinde kul-lanlmtr (Eskola J ve ark.; 2001).
4. Serotip Kapsam:
0-2 ya grubu için modelde kullanlan a serotipi kapsama oran %63’tür (Yalçn I ve ark.: 2006). Son dö-nemde, yakn bir bölge ülkesi olan Suudi Arabistan’da ann 0-2 ya grubu çocuklarda potansiyel kapsama orannn %62 olduu bildirilmitir (Shibl AM: 2008).
5. Maliyetler
Tablo 7’de modelde kullanlan tedavi maliyetleri-ni ve hastalklarn ortaya çkard dier maliyetleri sunulmaktadr.
6. Tedavi Maliyetleri:
Sosyal Güvenlik Kurumu’na fatura edilen maliyet rakamlar Dr. Özden Türel’in 2005 ylnda stanbul’daki 10 hastanede yapt aratrma ile saptanmtr. Bu hastanelerde yatan tüm be ya alt hastalarn dos-yalarnn veya epikrizlerinin tek tek incelenmesi ile DSÖ kriterlerine göre tanlar belirlenmi hastalarn muhasebe kaytlarndan veya bilgisayar kaytlarndan fatura bilgilerine ulalmtr. Bu faturalarda elde edi-len ortalama maliyet verilerinin Salk Bakanl Pnö-mokok Hastalk Yükü Aratrma Komisyonu tarafndan matematik modelde kullanlmasna karar verilmitir. 2005 yl itibaryla elde edilen maliyetler menenjit için 1.000 ABD Dolar , septisemi için 500 ABD Dolar ve pnömoni için 137 ABD Dolar olarak saptanmtr. Pnömoni tedavi maliyeti stanbul’daki 10 hastanede yatan be ya alt çocuklar hastalar için 400 ABD Dola-r olarak hesaplanm, UHY-ME çalmasnda ayaktan tedavi maliyeti 50 ABD Dolar olarak belirlenmi, ma-tematik modelde yatan 7.500 hasta için (7.500 x 400) ve ayaktan tedavi görenler için (22.500 x 50) hesapla-nan maliyetlerin 30.000 hasta için ortalamas 137 ABD Dolar olarak hesaplanmtr. Akut orta kulak iltihab tedavi maliyeti olarak ise UHY-ME çalmas’nda belir-tilen poliklinik maliyeti olan 30 ABD Dolar alnmtr.
Tablo 7. Tedavi maliyetlerinin özeti (ABD Dolar)
Salk durumu Pnömokok Pnömokok Pnömokok Akut orta
menenjiti septisemisi pnömonisi kulak iltihab*
Tedavi maliyetleri 1.000 500 137 30
Sakatlk olasl
Sarlk 15.5%1 0 0 0
Beyin hasar 9.7%2 0 0 0
Fokal nörolojik desit 6%3 0 0 0
Kroniklemi nöbetler 7%3 0 0 0
Uzun dönem maliyet -Sakatlk bana
Sarlk (Her bir sar çocuk için) 12.1204
Beyin hasar (Her bir beyin hasarl çocuk için) 162.2584
Fokal nörolojik desit (Çocuk bana-10 yl ve üzeri) 3.0164
Kroniklemi nöbetler (Çocuk bana, 10 yl ve üzeri) 9484
Uzun dönemli maliyet-enfeksiyon bana 17.864 0 0 0
Toplam salk Harcamas 196.206 500 137 30
(Akut + uzun dönem, ABD Dolar, vaka bana)
*Tüm nedenler dahil
1.Baraff LJ ve ark.: 1993. 2.Bedford H ve ark.: 2002. 3.Pikis A ve ark.: 1996.
4.McIntosh ED: 2002; McIntosh EDG ve ark.: 2003.
7.Hastaln Ortaya Çkard Dolayl
Mali-yetler:
Pediatrik pnömokokal menejitin ortaya çkard sekellerin maliyetlerinin tahmininde Türkiye’de kii bana düen milli gelirin ngiltere’nin yaklak %8-10’u olmas nedeni ile bu maliyetlerin hesaplanmasnda n-giltere maliyetlerinin on’da biri kullanlmtr.
8. A Maliyeti:
A maliyeti doz bana 25 ABD Dolar, uygulama maliyeti ise dört ABD Dolar olarak analizlerde kulla-nlmtr.
9. Alama Oran:
Salk Bakanl verilerine göre; alama orannn en düük olduu bölgelerimizde 2008 yl itibaryla alama oran % 86’dr. Modelde bu oran kullanlm-tr.
10. ndirgeme Oran:
ndirgeme oran (discounting rate) olarak % 3 ana-lizlerde kullanlmtr.
IV. SONUÇLAR
Farmakoekonomik analiz sonuçlar Tablo 8’de su-nulmutur. Bu modele göre ulusal a takviminde yedi bileenli konjuge pnömokok asnn yer almas ile toplam 41.952 yaam yl kazanlmaktadr. Kazanlan yaam yl bana maliyet ise 2.694 ABD Dolar olarak hesaplanmtr. Duyarllk analizi sonuçlar deerlen-dirildiinde ise sonuçlar üzerinde fazla bir etki tespit edilememitir. Örnein a kaplama oran modelde ön-görülenden % 5 az veya % 5 fazla olmas durumunda maliyet-etkinlik önemli bir deiiklik göstermemekte-dir (Tablo 9).
Genel olarak deerlendirildiinde yedi bileen-li konjuge pnömokok asnn çocuklarda pnömokok hastalklarna bal 559 ölümü önledii görülmekte-dir. Ayrca alamann yaratt toplumsal bak-lama nedeni ile 328 erikinin ölümü engellenmek-tedir. ngiltere’deki Ulusal Salk ve Mükemmellik Enstitüsü (The National Institute for Health and Cli-nical Excellence (NICE)) bu tür müdahalelerin eik deerini 60.000 ABD Dolar olarak belirtmektedir.
Tablo 8. Toplumsal baklama dahil maliyet etkililik analizi sonuçlar (ABD Dolar)
Hastalk Alama yok Alama var Fark
Pnömokok septisemisi (n) 2.333 1.426 -906
Pnömokok menenjiti (n) 552 345 -208
Pnömokok pnömonisi (n) 29.901 21.563 -8338
Akut orta kulak iltihab (n) 5.070.068 4.837.713 -232.355
Dört hastaln maliyeti (milyon ABD Dolar) 146.8 138.6 -8.2
Alama (milyon ABD Dolar) 0.0 125.2 125.2
Uzun dönem maliyetler (milyon ABD Dolar) 9.2 5.8 -3.6
Toplam maliyet (milyon ABD Dolar) 156 270 114
Çocukta alama ile önlenen ölümler (n)
(toplumsal baklama hariç) 19232 1363.9 -559.4
Çocukta kaybedilen yaam yllar 144.242 102.290 -41.952
Kazanlan yaam yl bana maliyet (ABD Dolar) 2.694
Türkiye için gelitirilen maliyet etkililik anali-zi, ulusal a takviminde konjuge pnömokok as-nn dört doz olarak uygulanmas durumunda çok iyi düzeyde maliyet etkili bir salk müdahalesi olarak ortaya koymaktadr (Kazanlan yaam yl bana maliyet = 2.694 ABD Dolar). Bu rakam, DSÖ’nün maliyet etkililik snr için önerdii kii bana dü-en yllk mili gelir temelinde deerlendirildiin-de “çok maliyet etkin, uygulama hemen balatl-maldr” önerisi kapsamnda deerlendirilmelidir.
Tablo 9. Serotip kaplama orannn farkl olmas durumunda (+/- %5 deiiklik) duyarllk analizi sonuçlar
A kaplama orannda deiiklik (%)
-5 0 5
Kazanlan yaam yl bana 2.704 2.694 2.684
maliyet (ABD Dolar)
V.ALTERNATF VERLERLE MATEMATK
MODEL
Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel
Müdürlüü’nün Hastane Kaytlar (TSM) ICD-10 kod-lama ve hastalk bildirim sistemi; hekimlerin beyan-larna dayal olarak taburcu olmadan önce hastalarn tanlarnn bilgisayara girilmesiyle elde edilen istatis-tikleri içerir. Hastalk bildirimlerinin henüz istenilen düzeyde güvenli olmad konusunda gerek salk
ça-lanlar ve gerekse salk otoritelerinin hem kir oldu-u görünmektedir. Bununla birlikte veriler analiz edil-meye deer bulunmu ve Tablo 10’daki epidemiyolojik veriler matematik modele girilmi, modeldeki dier parametreler deitirilmeden analiz tekrarlanmtr. Alternatif model analiz sonuçlar Tablo 11’de sunulmutur. Bu modele göre yedi bileenli kon-juge pnömokok alamas ile pnömokoklara ba-l olarak gelien toplam 906 sepsis, 1.509 me-nenjit, 19.215 pnömoni ve 232.355 akut orta kulak iltihabnn önlenebilecei, 467 çocuk ve 328 erikinin pnömokok hastalna bal ölümden koru-nabilecei görülmektedir. Kazanlan yaam yl ba-na maliyet = 2.105 ABD Dolar olarak hesaplanmtr. Tablo 10. S.B. Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüü’nün
has-tane kayt verileri
Hastalk Vaka Says*
Menenjit vaka says
(Tüm menenjit vakalar dahildir) 4.029
Menenjit ölüm says (
Tüm menenjit vakalar dahildir) 110
Sepsis vaka says 11.290
Sepsis ölüm 928
Pnömoni vaka
(Tüm pnömoni vakalar dahildir) 122.567
Pnömoni ölüm
(Tüm pnömoni vakalar dahildir) 2.170
Tablo 11. Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüü’nün hastane kaytlar ile alternatif matematik farmakoekonomik analiz sonuçlar
Parametre Alama yok* Alama var* Fark
Pnömokok septisemisi (n) 2.333 1.426 -906 Pnömokok Menenjiti (n) 4.010 2.502 -1.509 Pnömokok pnömonisi (n) 122.148 102.934 -19.215
Akut orta kulak iltihab (n) 5.070.068 4.837.713 -232.355
Dört hastaln maliyeti (milyon ABD Dolar) 402.0 353.8 -48.2
Alama
(milyon ABD Dolar, yakalama dozlar dahil) 0.0 173.4 173.4
Uzun dönem maliyetler (milyon ABD Dolar) 73.1 45.5 -27.6
Toplam Maliyet (milyon ABD Dolar) 475.1 572.7 97.5
Çocukta alama ile önlenen ölümler (toplumsal baklama hariç) (n) 2.476 2.009 -467
Çocukta kaybedilen yaam yllar 185.698 150.693 -35005
Çocuklarn alanmas durumunda önlenen erikin ölümleri (n) 328
Çocuklarn alanmas durumunda erikinlerde kazanlan yaam yllar 3584
Kazanlan yaam yl bana maliyet
(ABD Dolar, toplumsal baklama hariç) 2786
Kazanlan yaam yl bana maliyet
(ABD Dolar, toplumsal baklama dahil) 2526
*TSM verileri Kullanlmtr.
Sonuç olarak kazanlan yaam yl bana maliyet elde edilen sonuçlara göre olumlu bulunmutur. Böyle-ce ulusal hastalk yükünde yer alan invaziv pnömokok enfeksiyonlarnn yansra pnömokoka bal pnömoni ve akut orta kulak iltihab gibi hastalklarda da önemli
VI. KAYNAKLAR
• Baraff LJ, Lee SI, Schriger DL. Outcomes of bac-terial meningitis in children: a meta-analysis. Pe-diatr Infect Dis J 1993; 12: 389-394.
• Bedford H, de Louvois J, Halket S, et al. Meningi-tis in infancy in England and Wales: follow up at 5 years. BMJ 2002; 323: 1-5.
• Bingen E. Pneumococcal meningitis in the era of pneumococcal conjugate vaccine implementati-on. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008; 27:191– 199.
azalmalar olaca görüüne ulalmtr. Toplam ma-liyetler açsndan; yedi bileenli konjuge pnömokok alama çalmalarnn sürdürülmesi konusunda nan-sal kararllk salanmas ülkeye olumlu katklar sala-yacaktr.
• Black S, Shineeld H, Fireman B, et al. Ef cacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneu-mococcal conjugate vaccine in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 187-195.
• Eskola J, Kilpi T, Palmu A, et al. Efcacy of a pne-umococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med 2001; 344: 304-409.
• Grijalva CG et al. Decline in pneumonia admis-sions after routine childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time series analysis. Lancet 2007; 369: 1179-86.
• McIntosh ED. Brain damage. The burden of in-curred litigation costs due to pneumococcal me-ningitis in the UK 1980-1999. In: Abstracts of the 20th Annual meeting of the European Society of Paediatric Infectious Diseases. Vilnius, Lithuania, 29-31 May 2002.
• McIntosh EDG, Conway P, Willingham J, Holling-sworth R, Lloyd A. Pneumococcal pneumonia in the UK – how herd immunity affects the cost-effectiveness of 7-valent pneumococcal conjuga-te vaccine (PCV). Vaccine 2005; 23: 1739-1745.
• McIntosh EDG, Conway P, Willingham J, Lloyd A. The cost-burden of paediatric pneumococ-cal disease in the UK and the potential cost-effectiveness of prevention using 7-valent pne-umococcal conjugate vaccine. Vaccine 2003; 21: 2565-2572.
• McIntosh EDG, Fritzell B, Fletcher M. Burden of
invasive pneumococcal disease in Europe 2005. Epidemiol Infect 2007; 135: 644-656.
• Neuman HB, Wald ER (2001) Bacterial
meningi-tis in childhood at the Children’s Hospital of Pitt-sburgh: 1988–1998. Clin Pediatr (Phila) 40:595– 600
• Pikis A, Kavaliotis J, Tsikoulas J, et al.
Long-term sequelae of pneumococcal meningitis in children. Clin Pediatr 1996; 35: 72-78.
• Reinert RR: Pneumococcal conjugate vaccines
-a Europe-an perspective.
• Int J Med Microbiol 2004; 294(5): 277-294.
• Salk Bakanl, Hfzsshha Mektebi Müdürlüü, Ulusal Hastalk Yükü ve Maliyet Etkililik Çalma-s, Hastalk Yükü Final Raporu, 2005.
• Salk Bakanl, Hfzsshha Mektebi Müdürlüü, Ulusal Hastalk Yükü ve Maliyet Etkililik Çalma-s, Maliyet Etkililik Final Raporu, 2005.
• Salk Bakanl, Hfzsshha Mektebi Müdürlüü, Ulusal Hastalk Yükü ve Maliyet Etkililik Çalma-s, Sözel Otopsi Aratrmas Ara Raporu, 2003
• Shibl AM. Distribution of serotypes and
antibio-tic resistance of invasive pneumococcal disease isolates among children aged 5 years and under in Saudi Arabia (2000-2004). Clin Microbiol Infect 2008; 14: 876-879.
• Türel Ö, McIntosh D, Bakir M. Cost-effectiviness
of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV) including herd protection in Turkey. ISPOR 11th Annual European Congress to be held 8-11 November 2008 Athens, Greece.
• Türkiye Hastalk Yükü Çalmas 2004, Salk Ba-kanl, Rek Saydam Hfzsshha Merkezi Bakan-l, Hfzssha Mektebi Müdürlüü, Salk Bakan-l Yayn No: 701 HM Yayn No: SB-HM-2007/11.
• Ulusal Hane Halk Aratrmas 2003 Temel Bul-gular, Salk Bakanl, Rek Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, Hfzssha Mektebi Müdürlüü Salk Bakanl Yayn No: 700 HM Yayn No: SB-HM-2007/10.
• Ulusal Hane Halk Aratrmas, 2003, Temel Bulgu-lar SB, Rek Saydam Hfzsshha Merkezi Bakan-l, Hfzssha Mektebi Müdürlüü Salk Bakanl- Yayn No: 701HM Yayn No: SB-HM-2007/11.
• Whitney CG, Farley MM, Hadler J, et al. Decline
in invasive pneumococcal disease after introduc-tion of protein-polysaccharide conjugate vacci-ne. N Engl J Med 2003; 348: 1737-1746.
• WHO Position Paper: Pneumococcal Conjugate Vaccine for Childhood Immunization
• Source: Weekly Epidemiological Record, March 23, 2007; 82(12): 93-104
• WHO, Vaccine Introduction Guidelines, WHO/ IVB/05.18, Nov 2005, WHO, Geneva.
• Yalçn I, Gürler N, Alhan E , et al. Serotype
dist-ribution and antibiotic susceptibility of invasive Streptococcus pneumoniae disease isolates from children in Turkey, 2001-2004. Eur J Pediatr 2006; 165: 654-657.
