A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 27.11.2000 - KKaabbuull TTaarriihh:: 26.10.2001 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Berna fianl› Erdo¤an
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, 20100 Denizli
Churg Strauss sendromu (CSS), küçük ve orta çapl› arter ve venleri etkileyen, astma, iki veya daha fazla akci¤er d›fl› organ› tutan, sistemik vaskülit veya periferal eozinofili ile karakterize nadir bir hastal›kt›r1,2
. Eozinofili s›kl›kla dikkat çekici düzeydedir. Sistemik olarak, pulmoner infiltrasyon, kardiyomyopa-ti, koroner arterit, perikardit, polinöropati (si-metrik veya mononöritis multipleks), iskemik barsak hastal›¤›, eozinofilik gastroenterit, oküler inflamasyon, nazal perforasyon, glo-merulonefrit, kutanöz nodüller ve/veya pur-pura görülebilen durumlard›r1. Kad›nlarda ve erkeklerde s›kl›¤› ayn› olan hastal›k ge-nellikle 3 ve 4. dekadlarda görülür3.
Olgu
A.Ö. 32 yafl›nda kad›n hasta, 1 y›ld›r ellerin-de, ayaklar›nda, bacaklar›nda, yüzünde ve kalçalar›nda morarma, kabar›kl›klar, kafl›nt› yak›nmas›yla dermatoloji poliklini¤ine
bafl-vurdu. 5-6 y›ld›r a¤›r persistan astma için sistemik kortikosteroid tedavisi almaktayd›. Ancak son 1-2 y›ld›r semptomlar› geriledi-¤inden tedavi alm›yordu. Steroid tedavisinin kesilmesinden yaklafl›k 6 ay sonra deri lez-yonlar›n›n bafllad›¤›n› ve son 1-2 ayda 9 kilo kaybetti¤ini ve 39 kg’ya düfltü¤ünü ifade eden hastan›n sistem sorgusunda ayr›ca halsizlik, atefl (39-40 °C civar›nda), öksürük yak›nmalar›, eklem a¤r›lar› (ayak bilekleri ve dizlerde) ve kas a¤r›lar› mevcuttu. Sistemik bak›da herhangi bir patoloji saptanmad›. Dermatolojik bak›da sol d›fl kulak ve boyun V bölgesinde eritemli, yer yer ekskoriye pa-püller, gluteal bölgelerde eritemli, baz›lar› ekskoriye krutlu nodüller, ayak parmaklar› çevresinde ve ellerin palmar yüzlerinde özellikle distalde yo¤un olarak izlenen pur-purik papüller, petefliler, ek olarak eksten-sor yüzlerde yo¤un olmak üzere her iki ba-cakta yayg›n eritemli, ekskoriye, krutlu, yer yer purpurik papüller gözlendi (fiekil 1).
Churg-Strauss Sendromlu Bir Olgu
Berna fianl› Erdo¤an*, fiebnem Aktan*, Murat Çolako¤lu**
Hatice Bayramo¤lu***, Fatma Fiflekçi****
* Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal› ** Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Dahiliye Anabilim Dal› *** Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›
**** Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal› Özet
Churg-Strauss sendromu astma ve allerjik rinitle birlikte görülen hipereozinofili ve sistemik vaskülitle karakterize nadir bir hastal›kt›r. Biz astma nedeniyle sistemik kortikosteroid tedavisi alan bir olguda steroid kesilmesinden yaklafl›k 6 ay sonra deri döküntüleri ile baflvuran ve lökositoklastik vaskülitin yan› s›ra eozinofili, paranasal sinü-zit ve pulmoner infiltrasyon saptanan Churg Strauss sendromlu bir olguyu sunuyoruz.
Anahtar Kelimeler: Churg-Strauss sendromu, vaskülit
Erdo¤an Bfi, Aktan fi, Çolako¤lu M, Bayramo¤lu H, Fiflekçi F. Churg-Strauss sendromlu bir olgu. TÜRKDERM 2002; 36: 132-135.
Summary
Churg-Strauss syndrome is a rare disorder characterized by hypereosinophilia and systemic vasculitis occuring in individuals with asthma and allergic rhinitis. We described an ashmatic patient in whom Churg-Strauss syndrome with skin eruptions developed within six months after the withdrawal of systemic corticosteroids in as-sociation with leucocytoclastic vasculitis as well as eosinophilia, paranasal sinusitis and pulmonary infiltration. Key Words: Churg-Strauss syndrome, vasculitis.
Erdo¤an Bfi, Aktan fi, Çolako¤lu M, Bayramo¤lu H, Fiflekçi F. Churg-Strauss Syndrome: A case report. TÜRKDERM 2002; 36: 132-135.
T Ü R K D E R M
Olgu Bildirisi
Case Report
Laboratuar incelemelerinde periferik yaymada lökosit 14000/mm3, eozinofil 1500/mm3, hemoglobin 13,7 g/dL, hematokrit %41, trombosit 413 000 K/uL, sedi-mantasyon 42 mm/saat, glukoz 89 mg/dL, BUN 12 mg/dL, kreatinin 0,9 mg/dL, total bilirubin 0,4 mg/dL, total protein 7,9 mg/dL, albümin 4,9 mg/dL, kolesterol 192 mg/dL, trigliserid 104 mg/dL, ürik asit 2,7 mg/dL, AST 17 IU/L, ALT 10 IU/L, ALP 67 U/L, LDH 361 U/L, GGT 17 U/L, IgE 699 IU/mL, antinükleer antikor (ANA), proteinaz 3 antinötrofilik sitoplazmik antikor (c-ANCA), myeloperoksidaz antinötrofilik sitoplazmik anti-kor (MPO-ANCA) negatif olarak saptand›. Hastan›n ku-lak-burun-bo¤az bak›s›nda ve paranazal sinus tomogra-fisinde kronik sinüzit ve nasal polip gözlendi. EKG, ab-dominal BT, bat›n USG tetkiklerinde herhangi bir pato-loji saptanmad›. Elektronörografik incelemede her iki üst ekstremitede median ve ulnar motor ve duysal sinir-ler, her iki alt ekstremitede tibial ve peroneal motor ve bilateral sural sinir iletim h›zlar› çal›fl›ld› ve normal olarak de¤erlendirildi. ‹¤ne EMG’de sa¤ tibialis anterior ve
qu-adriceps vastus lateralis kaslar›nda denervasyon potan-siyeli izlenmedi ve motor unit aksiyon potanpotan-siyeli morfo-lojisi normal olarak de¤erlendirildi.
Kan kültürü, idrar kültürü ve bo¤az kültüründe üreme ol-mad›. Deri biyopsisinde eozinofilllerin belirgin oldu¤u lökositoklastik vaskülit gözlendi (fiekil 2). Akci¤er grafi-sinde patoloji saptanamayan hastan›n toraks yüksek re-zolüsyonlu bilgisayarl› tomografisinde (HRCT) sa¤lam akci¤er parankiminden net s›n›rla ayr›lamayan, yayg›n, küçük mikronodüler parankimal lezyonlar ve buzlu cam dansite art›fl› gözlendi (fiekil 3).
Hastaya Dahiliye konsültasyonu sonucu Endoxan 50 mg/gün, Prednol 40 mg/gün baflland›. Lezyonlar›nda ve di¤er yak›nmalar›nda h›zla belirgin düzelme görülen hastada 2. ayda prednol günafl›r› 32 mg’a düflüldü. Da-ha sonra günafl›r› doz 10 günde bir 5 mg azalt›larak iki günde bir 8 mg idame dozuna geçildi. Endoxan tedavisi 6 ay, steroid idame tedavisi 1 y›l sürdürüldü. 2 y›ll›k iz-lem süresinde hastan›n deri lezyonlar›nda ve di¤er ya-k›nmalar›nda rekürrens gözlenmedi.
Tart›flma
CSS, nonspesifik astma ve allerjik rinit semptomlar›n›n görüldü¤ü birinci evre, eozinofilik pnömonit veya gast-roenteritle birlikte hipereozinofili görülen ikinci evre ve sistemik vaskülitin ortaya ç›kt›¤› üçüncü evre olmak üze-re 3 dönem göstermeye e¤ilimlidir. Bu üç dönem her zaman ard›fl›k meydana gelmeyebilir, bazen ayn› zaman-da mevcut olabilir2,3
. CSS’deki akci¤er d›fl› belirtiler kilo kayb›, myalji, artralji, deri belirtileri, mononöritis multip-leks, gastrointestinal tutulum ve kardiyomyopatidir4. Amerikan Romatoloji Birli¤i (ACR) CSS için 6 kriter teklif etmifl ve tan› için bu 6 kriterden 4’ünün olmas›n›n
T Ü R K D E R M
2002; 36: (2)133
fi
fieekkiill 22:: DDaammaarr dduuvvaarr››nn›› iinnffiillttrree eeddeenn ppoolliimmoorrff nnüüvveellii llöökkoossiittlleerr,, e
erriittrroossiitt eekkssttrraavvaazzaassyyoonnuu vvee eeoozziinnooffiill llöökkoossiittlleerr ((HH..EE.. ×440000)).. fi
fieekkiill 33:: TToorraakkss yyüükksseekk rreezzoollüüssyyoonnlluu bbiillggiissaayyaarrll›› ttoommooggrraaffiissiinnddee m
miikkrroonnooddüülleerr ppaarraannkkiimmaall lleezzyyoonnllaarr vvee bbuuzzlluu ccaamm ddaannssiittee aarrtt››flfl››.. fi
yeterli oldu¤unu bildirmifltir. Bu kriterler astma, %10’un veya 1500/mm3
’ün üzerinde eozinofili, paranasal sinü-zit, pulmoner infiltrasyon, histolojik olarak vaskülit sap-tanmas› ve mononöritis multiplekstir4
. (Tablo I)
Hastal›¤›n etyolojisinde kokain kullan›m›, bronkopulmo-ner asperjillozis, makrolid grubu antibiyotikler, zafirlu-kast gibi lökotrien inhibitörleri, afl›lama veya desensiti-zasyon gibi tekrarlayan veya yayg›n nonspesifik immü-nolojik stimülasyon suçlanm›flt›r4-13. Sistemik veya inha-ler antijeninha-ler sistemik vaskülite neden olabilen immüno-lojik reaksiyonlar› bafllatabilir4. Yine steroide ba¤›ml› astmal› hastalarda steroidin azalt›lmas› veya tamamen kesilmesi ile ortaya ç›kan CSS olgular› da bildirilmifltir14. Olgumuzda da a¤›r persistan astma nedeniyle kullan›-lan sistemik kortikosteroid tedavisinin yaklafl›k 1,5 y›l önce kesilmifl olmas› ve hastan›n CSS ile ilgili yak›nma-lar›n›n da steroidin kesilmesinden yaklafl›k 6 ay sonra bafllamas› bize sendromun steroidin kesilmesine ba¤l› ortaya ç›kt›¤›n› düflündürmüfltür.
Hastalar›n %70 kadar›nda görülebilen deri bulgular› eritema multiformeye benzeyen eritematöz makülopa-püller, s›kl›kla ürtikalar›n efllik etti¤i petefliden yayg›n ekimozlara kadar de¤iflen hemorajik lezyonlar, kuta-nöz ve subkutakuta-nöz nodüllerdir2,14,15. Purpura ve nodül-ler hastalar›n yaklafl›k 2/3’ünde görülür ve daha çok küçük damarlar›n tutulumuna ba¤l›d›r16. En s›k klinik kutanöz lezyon histolojik olarak kutanöz ekstravaskü-ler nekrotizan granülom yap›s› gösteren, çap› 2mm ile 2cm aras›nda veya daha fazla olan papül veya nodül-dür2
. Kutanöz nodüller en s›k kollar›n ekstensor yüzle-rinde ve saçl› deride görülür. Nodüller hassas olabilir ve bazen infarkt görülebilir1
. Direkt immünfluoresan mikroskopi yüzeyel damarlar içinde IgM ile birlikte ve-ya IgM olmadan kompleman veve-ya fibrin birikimi gös-terir2
.
CSS tan›s› için bir kriter olmasa da ANCA’n›n özellikle anti-MPO’nun CSS ile birlikteli¤i aktif dönemdeki has-talar›n %70’inde tan›mlanm›flt›r3,4
. c-ANCA özellikle granülom oluflumu görülen hastalarda yayg›nd›r2. Bu-nunla birlikte ANCA’n›n hastal›k aktivitesini monitorize
etmede güvenilir bir gösterge oldu¤u düflünülemez4. Olgumuzda hem c-ANCA, hem de MPO-ANCA nega-tifti.
Hastal›¤›n histopatolojisinde kutanöz hemorajik bölgeler-de tipik olarak lökositoklastik vaskülit gözlenir. Bunun ya-n› s›ra eozinofiller göze çarpabilir. Baz› olgularda görüle-bilen granülomatöz reaksiyonun bafllang›çta CSS’nin karakteristik histopatolojik özelli¤i oldu¤u düflünülmüflse de, her zaman mevcut olmayabilece¤i, tan› için flart ol-mad›¤› bildirilmifltir3
. Olgumuzun histopatolojik inceleme-sinde de eozinofilden zengin lökositoklastik vaskülit sap-tanm›fl, granülomatöz yap›ya rastlanmam›flt›r.
Hastalar›n ço¤unda astma vaskülitten önce gelir ve ikisi aras›nda oldukça genifl bir aral›k vard›r4
. Astma vaskülit geliflimiyle iyileflse de, s›kl›kla vaskülit sonras› dönemde önemli bir klinik sorun olarak yeniden ortaya ç›kar2
. Ol-gumuzda da bize baflvurdu¤u dönemde astmaya ait ak-tif yak›nma veya bulguya rastlanmad›, ancak astma öy-küsü mevcuttu. Akci¤er CSS’de en s›k tutulan organd›r ve hastalar›n %90 kadar›nda görülen pulmoner infiltras-yon CSS tan›s›nda kullan›lan 6 ACR kriterinden biri-dir4,17
. Genellikle geçici, yama tarz›nda veya yayg›n pa-rankimal de¤ifliklikler veya nodüller bildirilmifltir17. Olgu-muzun çekilen toraks yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› tomografisinde de yayg›n, küçük mikronodüler paranki-mal lezyonlar saptanm›flt›r.
CSS’nda hastalar›n %60’›ndan fazlas›nda mononöri-tis multipleks ve polinöropati fleklinde nörolojik tutu-lum görülür1,2. Olgumuzda nörolojik tutuluma ait belirti ve bulguya rastlanmam›flt›r. Sendromda ayr›ca, gast-rointestinal tutuluma ba¤l› intestinal kanama, barsak perforasyonu, kolesistit, pankreatit veya aç›klanama-yan kar›n a¤r›s›, daha az yayg›n olsa da renal tutuluma ba¤l› glomerulonefrit ve interstisyel nefrit, kardiyak tu-tuluma ba¤l› perikardit, kardiyomyopati ve myokardiyal infarktüse de rastlanmaktad›r2
. Hastam›zda bunlar›n hiçbirine ait belirti veya bulgu saptanmam›flt›r. Hasta-m›zda da mevcut olan artralji ve myalji gibi romatizmal yak›nmalar›n hastalar›n yar›s›nda görüldü¤ü ve s›kl›kla hastal›¤›n vaskülitik döneminde ortaya ç›kt›¤› bildiril-mektedir2,16
.
Hastal›kta de¤iflik tedavi yöntemlerini karfl›laflt›ran bü-yük randomize, kontrollü çal›flmalar olmad›¤› için opti-mal tedaviyi belirlemek güçtür18
. Kortikosteroidler dra-matik iyileflme sa¤lamakla birlikte olgumuzda oldu¤u gibi fliddetli seyreden multisistem tutulumlu hastalar-da siklofosfamid ve günafl›r› prednizon tehastalar-davisi öneril-mektedir18,19 .
T Ü R K D E R M
134 2002; 36: (2) TTaabblloo II:: CCSSSS ttaann›› kkrriitteerrlleerrii ((AACCRR--11999900)) **((44))::
Astma
≥%10 veya ≥1500 mm3eozinofili
Paranasal sinüzit Pulmoner infiltrasyon
Histolojik olarak vaskülit saptanmas› Mononöritis multipleks.
Olgumuzda ACR kriterlerinden astma, eozinofili, para-nazal sinüzit, pulmoner infiltrasyon, lökositoklastik vas-külit bulunmaktayd›. Deri yak›nmalar›yla dermatoloji po-liklini¤ine baflvuran hastada bu kriterlerle CSS tan›s› konulmufl, etyolojisi halen tart›flmal› olan bu hastal›kta olgumuzun klinik tablosunun astma tedavisi için kullan-d›¤› steroidin kesilmesinden sonra ortaya ç›kmas› da dikkat çekici bulunarak, ayn› zamanda çok s›k görülme-yen bir hastal›k olmas› nedeniyle sunulmas› uygun gö-rülmüfltür.
Kaynaklar
1. Mandell FM, Hoffman GS: Systemic necrotizing arteritis. Der-matology in General Medicine. Ed.Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB. Fifth edition. McGraw-Hill, 1999; 2038-2039.
2. Gross WL: Systemic necrotizing vasculitis. Baillére’s Clinical Rheumatology 1997; 11(2): 259-284.
3. Barnhill RL, Busam KJ: Vascular Disease. Lever’s Histopatho-logy of the Skin . Ed. Elder D.Eight edition. Philedelphia New York, Lippincott-Raven Publishers, 1997; 185-208.
4. Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, Lhote F, Jarrousse B, Ca-sassus P: Churg-Strauss syndrome. Clinical study and long term follow-up of 96 patients. Medicine (Baltimore) 1999; 78(1): 26-37.
5. Hübner C, Dietz A, Stremmel W, Stiehl A, Andrassy K: Macroli-de-induced Churg-Strauss syndrome in a patient with atopy. The Lancet 1997; 350:563.
6. Josefson D: Astma drug-linked with Churg-Strauss syndrome. BMJ 1997; 315 (9): 330.
7. Churg A, Churg J: Steroids and Churg-Strauss syndrome. The Lancet 1998; 352; 32-33.
8. Wechsler M, Drazen JM: Churg-Strauss syndrome. The Lancet 1999; 353 (5): 1970.
9. Green RL, Vayonis AG: Churg-Strauss syndrome. The Lancet 1999; 353: 1971.
10. Frosi A, Foresi A, Bozzoni M, Ubbiali A, Vezzoli F: Churg-Stra-uss syndrome and antiasthma therapy. The Lancet 1999; 353(27);1102.
11. Knoshita M, Shiraishi T, Koga T, Ayabe M, Rikimaru T, Oizumi K: Churg-Strauss syndrome after corticosteroid withdrawal in an asthmatic patient treated with pranlukast. J Allergy Clin Immunol 1999; 103 (3) part 1: 534-535.
12. D’Cruz DP, Barnes NC, Lockwood CM: Difficult asthma or Churg-Strauss Syndrome? BMJ 1999; 318: 475-476. 13. Wechsler ME, Garpestad E, Flier SR,Kocher O, Weiland DA,
Polito AJ; Klinek MM, Bigby TD, Wong GA, Helmers RA, Dra-zen JM: Pulmonary infiltrates, eosinophilia, and cardiomyopathy following corticosteroid withdrawal in patients with asthma re-ceiving zafirlukast. JAMA 1998; 279: 455-457.
14. Churg A, Brallas M, Cronin SR, Churg J: Formes frustes of Churg-Strauss syndrome. 1995; Chest: 108: 320-323. 15. Davis MD, Daoud MS, McEvoy MT, Su WP: Cutaneous
mani-festations of Churg-Strauss syndrome: A clinicopathologic cor-relation. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 199-203.
16. Guillevin L, Lhote F, Gherardi R: Polyarteritis nodosa, microsco-pic polyarteritis, and Churg-Strauss syndrome: clinical aspects, neurologic manifestations, and treatment. Neurol Clin 1997; 15(4): 865-886.
17. Worthy SA, Müller NL, Hansell DM, Flower CD: Churg-Strauss syndrome: the spectrum of pulmonary CT findings in 17 pati-ents. Am J Roentgenol 1998; 170 (2): 297-300.
18. Fishman JA: The eosinophilic pneumonia. Fishman’s Pulmonary Disease and Disorders 1998; 1133-1150.
19. Fauci AS: The vasculitis syndromes. Harrison’s Principles of In-ternal Medicine. Ed. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL. 14th edition McGrawHill 1999; 1910-1922.
