T.C
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLAR ANABİLİM DALI
AEROALERJEN KARIŞIMLARI İLE YAPILAN DERİ TESTİNİN ÖZGÜLLÜĞÜ VE DUYARLILIĞI
Dr. Ergün DİNÇ UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Hamdi Rıfat MEMİŞOĞLU
ADANA-2013
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Sayın Hocalarım, Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Varol L. AKSUNGUR, Prof. Dr. M.
Alpaslan ACAR, Prof. Dr. Yaşargül DENLİ, Prof. Dr. Soner UZUN, Prof. Dr.
Mehmet KARAKAŞ, Doç. Dr. Aydın YÜCEL, Doç. Dr. Suhan GÜNAŞTI’ya, benim için her yönüyle örnek bir insan olan merhum hocam sayın Prof. Dr. Metin ÖZPOYRAZ’a bana kattıkları tüm mesleki ve insani değerler için sonsuz saygılarımı ve şükranlarımı sunarım.
Uzmanlık eğitimim süresince ve tez çalışmamda destek ve katkılarından dolayı tez danışmanım sayın hocam Prof. Dr. Hamdi R. MEMİŞOĞLU’na, asistanlık dönemim boyunca birlikte çalıştığım sevgili dostum Dr. Hatice GÜNGÖRDÜ’ye, diğer asistan arkadaşlarıma ve kliniğimizin güler yüzlü ve nazik tüm hemşire, sekreter ve yardımcı personeline teşekkür ederim.
Bana tıp sevgisini aşılayarak ilham kaynağı olan ve her zaman yanımda olan sevgili ağabeyim Dr. Erdem Dinç’e, büyük bir sevgi, emek ve sabırla beni bugünlere getiren, sevgili annem Nevin DİNÇ ve babam İsmail DİNÇ’e en içten teşekkürlerimi sunarım.
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ... I İÇİNDEKİLER ... II TABLO LİSTESİ ... IV ŞEKİL LİSTESİ ... V KISALTMA LİSTESİ ... VI ÖZET ... VII ABSTRACT ... VIII
1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
2. GENEL BİLGİLER ... 3
2.1. Deri Prick Testi (DPT) ... 3
2.1.1. Endikasyonlar... 3
2.1.2. Cevabı Etkileyen Faktörler ... 5
2.1.2.1 Yaş ... 5
2.1.2.2. Fizyolojik Faktörler ... 5
2.1.2.3. Hastalıklar ... 5
2.1.2.4. İlaçlar ... 6
2.1.3. Çapraz Reaksiyon ... 6
2.1.4. Alerjen Ekstraktlarının Saklanması ... 6
2.1.5. Alerjen Seçimi... 7
2.1.6. Uygulama Tekniği... 7
2.1.7. Test Sonuçlarının Yorumlanması ... 9
2.1.8. Test Sonrası Yapılması Gerekenler ... 10
2.1.9. Güvenlik ve Riskler ... 11
3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 12
3.1. Hasta Seçimi... 12
3.2. Hastalara Uygulanan Testler ... 13
4. BULGULAR ... 17
4.1. Deri Prick Testi Sonuçları ... 17
4.2. Tıbbi Veriler ... 21
4.3. Maliyet Hesapları ... 21
5. TARTIŞMA ... 24
6. SONUÇLAR ... 27
KAYNAKLAR ... 28
ÖZGEÇMİŞ ... 33
TABLO LİSTESİ
Tablo Sayfa no
Tablo 1. DPT endikasyonları ... 3
Tablo 2. Hasta sorgulama formu. ... 12
Tablo 3. Prick test uygulamasında kullanılan alerjen maddeler. ... 13
Tablo 4. Prick test kayıt formu ... 14
Tablo 5. DPT ve KPT sonuçları. ... 17
Tablo 6. KPT ve Standart DPT ilişkisi. ... 17
Tablo 7. Standart DPT de pozitiflik saptanan hastalardaki KPT sonuçlar ı. ... 19
Tablo 8. Türkiye’de değişik bölgelerdeki alerjen dağılımı ... 25
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil Sayfa no
Şekil 1. Standart DPT'de pozitiflik saptanan alerjenlerin hasta sayısına göre dağılımı. ... 18
Şekil 2.(a-b) DPT ve KPT yapılan iki farklı hastanın test sonrası ön kol volar yüzünün görünümü. ... 19
Şekil 3. Standart DPT ve KPT'de saptanan ortalama endurasyon çaplar ının alerjenlere göre dağılımı. ... 20
Şekil 4. Standart DPT’de pozitiflik saptanan alerjen sayısına göre hastaların dağılım oranı. ... 21
Şekil 5. Çalışmaya alınan olguların hastalıklara göre dağılımı. ... 22
Şekil 6. KPT pozitiflik oranına göre KPT ve DPT yapılan hasta sayısı ... 22
Şekil 7. KPT pozitiflik oranına göre toplam test maliyeti ... 23
KISALTMA LİSTESİ
AAS : Aeroalerjen solüsyon
ACE : Anjiyotensin dönüştürücü enzim cm : Santimetre
DPT : Deri prick testi IgE : İmmunglobulin E KPT : Karışım prick testi mm : Milimetre
NK : Negatif kontrol PK : Pozitif kontrol
ÖZET
Aeroalerjen Karışımları ile Yapılan Deri Testinin Duyarlılığı ve Özgüllüğü
Amaç: Atopi; sıklıkla protein yapıdaki alerjenlerle doğal karşılaşma sonucu bireyin duyarlı hale gelmesi ile immünglobulin E antikor cevabı oluşturmasına kişisel ve/veya ailesel eğilim şeklinde tanımlanmaktadır. Öykü ve klinik bulgulara ek olarak atopi tanısının temel taşlarından biri deri prick testidir. Bu çalışmanın amacı öyküsünde atopi şüphesi olan hastalarda 8 çeşit aeroalerjen solüsyon ve bu aeroalerjenlerin eşit oranda karışımıyla hazırlanan solüsyon ile farklı noktalara deri prick testi yapılarak, aeroalerjen karışımları ile yapılan deri testinin duyarlılığının ve özgüllüğünün belirlenmesi idi.
Gereç ve Yöntem: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı’na Temmuz-Ekim 2012 tarihleri arasında başvuran ve atopi şüphesi olan 91’i kadın, 49’u erkek 140 hasta çalışmaya alındı. Yaşları 8 ile 73 arasında değişiyordu ve ortalama yaş 32,8±13,7 yıl idi. Hastalara 8 çeşit aeroalerjen ve bu aeroalerjenlerin eşit oranda karışımıyla hazırlanan solüsyon ile farklı noktalara deri prick testi yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya alınan 140 hastadan 6’sının sonuçları deri prick testi geçerlilik kriterlerine uygun olmadığı için değerlendirme dışı bırakıldı. Standart deri prick testi alerjenlerinden herhangi birine karşı pozitiflik saptanan 65 hastanın 62’sinde karışım prick testi de pozitifken, 3’ünde negatif idi. Karışım prick testinin pozitif saptandığı 72 hastanın 62’sinde standart deri prick testi alerjenlerinden herhangi birine karşı pozitiflik saptanırken, 10’unda negatif idi. Standart deri prick testinde en fazla ev tozu akarı 2’ye karşı pozitiflik saptandı. Epi-info paket programı kullanılarak yapılan tanı test ölçütlerinde testin sensitivitesi % 95,4, spesifisitesi % 85,5, pozitif prediktif değeri % 86,1, negatif prediktif değeri % 95,2, doğruluk oranı %90,2 olarak saptandı.
Sonuç: Sonuç olarak deri prick test pozitifliğinin çok yüksek olmadığı bölgelerde, karışım prick testin atopi şüphesi olan hastalarda kullanılabilecek ucuz, güvenilir ve pratik bir tarama testi olabileceği düşünüldü.
Anahtar Kelimeler: Aeroalerjen, deri prick testi, karışım prick testi.
ABSTRACT
The Sensitivity and Specifity of Skin Test Applied by Aeroallergen Mixture
Objective: Atopy is typically identified as individual or familial tendency as a result of the sensitiveness of individual’s by encountering with allergens in the form of protein producing immunoglobulin E reaction. In addition to history and clinical data, one of the main keystone of the atopy diagnosis is skin prick test. The aim of this study is the determination of the sensitivity and specificity of the skin test performed to the patients suspected an atopy risk in genetic with the aeroallergen mixture, carrying out skin prick test in the different spots with solution prepared by eight kind of aeroallergen solution and in equal amount mixture of these aeroallergens.
Materials and Methods: 91 female, 49 male of the 140 patients with atopy suspicion who applied to Cukurova University Medicine Faculty Head of Dermatology Clinic was taken to the study during July-October 2012. The ages in the patient group vary from 8 to75 and the average age was 32,8±13,7. The skin prick test was applied on different spots by using eight kind of aeroallergens and the solution prepared by equal amount of these allergens.
Findings: 6 of 140 observed patients in this study were eliminated as their prick tests results were not convinient for skin prick test measures. Among 65 patients, detected positive reaction to the any allergens of standard skin prick test, 62 showed positive reaction to the mix prick test regardless the fact that 3 did negative. 72 of the patients with positive reaction to mix prick test, 62 appointed positive reaction to the any allergens of standard skin prick test while 10 did negative. In the standard skin prick test, house dust mite 2 showed up with the highest postive rate. Through the diagnosis test measurements done by epi-info package program, the sensitivity as
%95,4, specifity as %85,5, positive predictability as %86,1, negative predictability as
%95,2, accuracy rate as %90,2 was determined.
Conclusion: As a result, in the area where skin prick test positive is not too high, it is thought that mix prick test as a cheap reliable and practical scanning test can be used for the patients who have suspects of atopy
Keywords: Aeroallergen, skin prick test, mix prick test.
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Dünya alerji organizasyonunun tanımına göre atopi, genellikle çocukluk ve ergenlik döneminde sıklıkla protein yapıdaki alerjenlerle doğal karşılaşma sonucu bireyin duyarlı hale gelmesi ile immünglobulin E (IgE) antikor cevabı oluşturmasına kişisel ve/veya ailesel eğilim şeklinde tanımlanmaktadır. Atopinin sonucu olarak bu bireyler astım, rinokonjonktivit veya ekzemaya ait tipik semptomlar geliştirebilirler.
"Atopi" ve "atopik" terimleri yalnızca, çevrede sıklıkla rastlanan ve tüm toplumun karşılaştığı fakat büyük çoğunluğun uzamış bir IgE yanıtı oluşturmadığı alerjenlere karşı duyarlılaşmaya olan genetik yatkınlığı belirtmek için kullanılmalıdır. Yani atopi, yüksek IgE yanıtının klinik tanımıdır. Atopi terimi, serumda IgE antikorları veya pozitif deri testleri ile IgE duyarlılığı gösterilmeden kullanılmamalıdır. Arı zehiri veya bir ilaç gibi daha nadir görülen ve yüksek dozda karşılaşmayı belirten bir alerjene karşı pozitif deri testi veya serumda IgE antikorunun varlığı atopi için tanı kriteri olarak kabul edilmemektedir.1
Son yıllarda atopik hastalıkların prevalansında belirgin biçimde artış olmakla beraber bu artışın nedenleri tam olarak açıklanamamıştır. Genetik yatkınlık, yakın gözlem ve gelişmiş tanı yöntemleri, yeni alerjenlerin ortaya çıkışı ve artmış alerjen maruziyeti, annelerin ilk gebelik yaşının gecikmesi, sosyal hareketliliğin artması, küçük aile yapısı, parazitik enfeksiyonların sıklığının azalması (hijyen hipotezi), indükleyici faktörlere tolerans sağlayan etkenlerin azalması, çevre kirletici maddelerin alerjiyi artırıcı etkileri ve farmakolojik tedavinin etkisi gibi çeşitli hipotezler üzerinde durulmaktadır.2
Öykü ve klinik bulgulara ek olarak atopi tanısının temel taşları deri testleri, alerjen spesifik IgE tayini ve provokasyon testidir.2 İnvitro olarak spesifik IgE antikorları ölçümü ile karşılaştırıldığında deri prick testinin (DPT) en büyük avantajı 15 ile 20 dakika arası kısa bir sürede değerlendirilebilmesi ve ucuz olmasıdır.3 Ayrıca DPT'de duyarlılığın görsel olarak gözlenmesi hasta açısından da önemlidir. Bununla birlikte, DPT, spesifik IgE ölçümünün mümkün olmadığı bazı ilaçlar, meyve ve sebzelerden oluşan alerjenler için kullanılabilir. Spesifik IgE antikorlarının invitro ölçümü DPT yapılamayacak hastalarda tip 1 alerji tespiti için kullanılan önemli bir
tamamlayıcı yöntemdir.4-6 Örneğin ciddi ekzeması olan hastalarda, dermografizmde, antihistaminik veya DPT sonuçlarında çelişkiye neden olabilecek ilaç kullanımında prick testinin kullanımı pratik değildir. Kullanılan yönteme veya alerjenlere göre invitro test sonuçları DPT'ye göre daha az sensitif ve/veya spesifik olabilir.7-10
Total serum IgE antikorları yüksek olan hastalarda şüpheli klinik ilişkisi olan düşük seviyelerde spesifik IgE antikorları genellikle tespit edilmektedir. Spesifik IgE testleri ve DPT birbirini tamamlayıcı özelliktedir. Kullanılan alerjene ve spesifik IgE'yi tespit etmek için kullanılan yönteme göre invitro spesifik IgE antikor çalışmaları ve DPT sonuçları arasındaki uyum %85 ile %95 arasında değişmektedir.11-17 Çünkü invitro test dolaşan IgE'yi saptarken, deri testi ise mast hücre bağımlı IgE'yi belirler.
Prick testin negatif olduğu ancak öykünün pozitif olduğu durumlarda intradermal testlerin yapılması tavsiye edilmektedir. İntradermal deri testleri DPT'ye göre daha sensitif fakat daha az spesifiktir.18 DPT'nin en önemli dezavantajı yalancı negatifliğin yüksek olması iken, intradermal testlerde yalancı pozitiflik oranı DPT'ye göre daha fazladır. İntradermal testler daha fazla dikkat gerektirir ve ciddi sistemik alerjik reaksiyonlar, hatta anaflaksiden ölüm dahi bildirilmiştir.19-20 Bu nedenle öncelikle DPT yapılması düşünülmeli, bu test negatif ve klinik şüphe yüksek ise intradermal testler yapılmalıdır.21
DPT’nin intradermal deri testleri ve invitro spesifik IgE tayinine göre pratik yönlerinin bulunmasına karşın uygulama sırasında çeşitli zorluklarla karşılaşılabilmektedir. Bunların başında her bir alerjen madde için ayrı işlem yapılması gelmektedir. Bu durum hastada meydana gelecek rahatsızlık hissinin artmasının yanı sıra testin süresini de uzatmaktadır. Böylece hasta ve hekim için gereksiz zaman kaybı ortaya çıkmaktadır. Yoğun çalışılan kliniklerde bu sorun daha belirgin hale gelmektedir.
Ek olarak ayrı ayrı uygulanan işlemler ek bir maliyet de yaratmaktadır. Bu çalışmanın amacı alınan öyküye göre atopi şüphesi olan hastalarda 8 çeşit aeroalerjen solüsyon (AAS) ve bu aeroalerjenlerin eşit oranda karıştırıldığı karışım prick test solüsyonu ile farklı noktalara DPT yapılarak, aeroalerjen karışımları ile yapılan deri testinin duyarlılığının ve özgüllüğünün belirlenmesi idi.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Deri Prick Testi (DPT)
DPT ilk kez Grant ve Lewis isimli araştırmacılar tarafından 1926 yılında tanımlanmıştır.22 Ancak günümüzde en yaygın olarak kullanılan yöntem 1970’lerden sonra Pepsy tarafından uygulanan modifiye prick testidir.23 DPT ani gelişen IgE aracılı alerjik reaksiyonların tanımlanmasında yaygın olarak kullanılan önemli bir tanı aracıdır.
Uygun kullanımında spesifik alerjilerin tanısında önemli bir kanıt oluşturur.24,25 Deriye ilgili alerjenler verildiğinde alerjen ile dermal mast hücreleri yüzeyindeki spesifik IgE yüzey reseptörleri arasında çapraz bağlantı kurulur ve mast hücreleri degranüle olur.
Böylelikle histamin ve diğer mediatörlerin salınımı gerçekleşir. Bunun sonucunda da gözle görülebilir kabarıklık ve kızarıklık ortaya çıkar.26,27
2.1.1. Endikasyonlar
DPT tıbbi hikaye ve klinik semptomlara göre tip 1 alerjiden şüpheleniliyorsa endikedir.27 Bu hastalık spektrumu geniş olup Tablo 1’de özetlenmiştir. Öykü ve fizik muayene ışığında uygun hastaya yapıldığında doğru tanı şansı artmaktadır.28
Tablo 1.DPT endikasyonları29
Rinokonjonktivit Astım
Atopik dermatit
Anaflaksi, akut ürtiker veya ekzemanın akut alevlenmesi ile sonuçlanan gıda reaksiyonları
Şüpheli lateks alerjisi
Spesifik IgE’nin patojenik rol oynadığı düşünülen durumlar
Eozinofilik özefajit, eozinofilik gastroenterit, bronkopulmoner aspergilloz
DPT aeroalerjenlere, gıdalara, ilaçlara ve meslek alerjenlerine karşı duyarlılığı objektif olarak tespit etmek için kullanılır. Sonuç olarak klinik öykü ışığında duyarlılığa neden olan alerjenlere daha dikkatli yaklaşım olmakta ve ilgili alerjenlerden kaçınmaları tavsiye edilmektedir. Ek olarak eğer gerekliyse bazı hastalar için desensitizasyon tedavisi (spesifik immunoterapi) uygulanabilmektedir.27 DPT aynı zamanda epidemiyolojik amaçlarla ya da spesifik hastalığı olmayan bir kişide atopiyi tanımlamak için de kullanılabilmektedir.29
Deri prick testinin mutlak endike olmadığı durumlar:29
1- Nonspesifik, alerjik/atopik karakteristikleri olmayan deri döküntüsü, 2- Öyküsünde alerjik özelliklerin olmadığı kronik ürtiker vakaları,
3- Alerjik özelliklerin olmadığı gıda intoleransı (örneğin irritable barsak sendromu),
4- Alerjenle immunoterapinin etkinliğinin değerlendirilmesinde, 5- Alerjik özelliklerin olmadığı kronik yorgunlukta,
6- Solunumsal irritanlara reaksiyon gösteren vakalar (sigara dumanı, parfümler vs.)
7- Gıda katkıları, bazı istisnaları olmakla birlikte ilaçlar, solunumsal irritanlar ve çoğu mesleki alerjenler gibi düşük molekül ağırlıklı maddelere reaksiyon gösteren kişilerde, tanı için DPT uygun bir yöntem değildir.
Test uygulanırken dikkat edilmesi gereken durumlar:3,29,30 1- Persistan, ciddi stabil olmayan astım.
2- Gebelik: DPT sistemik bir alerjik reaksiyona neden olduğu zaman tedavi için kullanılacak olan epinefrin uterin kontraksiyonlara ve umblikal arterde konstruksiyona neden olabilir.
3- Bebek ve infantlar.
4- Beta blokörler ve anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü kullanan hastalar: Sistemik anaflaksi riskinin arttığı durumlarda beta blokörler ve ACE inhibitörlerinin kullanımı kontraendikedir. Bu ilaçlar anaflaksinin normal kompansatuar mekanizmaları ile etkileşebilir. Ek olarak beta blokörler adrenalinin etki mekanizması ile etkileşirler.
5- Yiyecek, ilaç ve lateks ile yapılan testler.
2.1.2. Cevabı Etkileyen Faktörler 2.1.2.1 Yaş
Alerji testlerine alınan cevap yaşla birlikte değişmekte olup bebek ve çocuklarda duyarlılık azalmaktadır.31-33 İnfantlarda genellikle daha küçük kabarıklıklar, daha geniş kızarıklıklar oluşmakta ve deri testine yanıt olarak nadiren sistemik alerjik reaksiyonlar gelişebilmektedir. Artmış alerjik reaksiyon riski ve yorumlamada ciddi karışıklıklar olması nedeniyle 2 yaşın altındaki hastalara yapılacak deri testi bir uzman hekim tarafından yapılmalıdır.29 Bununla birlikte reaksiyonlar yaşla beraber artar, en belirgin reaksiyonlar 20-34 yaşları arasında olup 60 yaşından sonra cevap belirgin olarak düşmektedir.33
2.1.2.2. Fizyolojik Faktörler
Dermografizm, sadece deriye prick hareketi ile nonspesifik kabarıklık, kızarıklık oluşmasına sebep olabilir, bu durum negatif kontrolde kabarıklığa sebep olarak alerjenle negatif kontrol arasında belirgin bir fark olmaması gibi bir karışıklığa yol açabilir. Hafif dermografizm, prick testini engellemez.29 Menstruel siklus, ırk, sirkadiyen ritim, mevsimsel değişiklikler ve testin uygulandığı yer gibi faktörler test sonucunda çeşitli değişikliklere sebep olabilir.29,33 Fakat bu faktörler çoğu zaman test sonucu üzerinde önem taşımamaktadır.29 Alerjene reaksiyon sırtta kola göre daha fazladır.34 Aynı zamanda sırtın test için geniş bir yüzey sağlamasına rağmen, orta kısmının daha reaktif olduğu gösterilmiştir.35 Ön kolun dirseğe yakın olan kısmında, el bileğine yakın olan bölgeye göre reaksiyon daha fazladır. Ancak uygulama alanındaki farklı sonuçların klinik olarak önemi tam olarak anlaşılamamıştır.29
2.1.2.3. Hastalıklar
Kronik böbrek yetmezliği, serebrovasküler hastalıklar, bazı malign hastalıklar, spinal kord travması, diyabetik nöropati ve/veya geçirilmiş anaflaksi gibi faktörler deri testi reaktivitesini düşürebilir. DPT; lenfödem, paralizi veya nörojenik anormallikleri olan ekstremiteler üzerine uygulanmamalıdır.29 Respiratuar sinsisyal virüs enfeksiyonundan sonra 21 gün süreyle deri reaksiyonunda artış olduğu gösterilmiştir.36
2.1.2.4. İlaçlar
Deri reaktivitesini azaltan ve deri testinden önce kesilmesi gereken geniş bir ilaç grubu vardır. Birinci kuşak antihistaminikler, ikinci kuşaktakilere oranla daha kısa etkilidir; değişik ilaçlarda ve farklı kişilerde deri testinin ilaçlarla baskılanma süresi farklılık gösterir.29 H2 reseptör antagonistlerinin çoklu dozlarının histamin reaksiyonunda önemli derecede baskılanma yaptığı göstirilmiştir.37 Montelukast histamine karşı reaksiyonu önemli derecede azaltabilir.38 Doksepin, diğer trisiklik antidepresanlar, fenotiyazinler antihistaminik aktiviteye sahiptir ve testten en az 1-2 hafta önce bırakılmalıdır.39 Kısa süreli (1 haftadan az) oral kortikosteroidler deri testlerini etkilemez. Ancak uzun süreli oral kortikosteroid kullanımı, mast hücre yanıtını etkileyerek deri testi reaksiyonunu azaltabilir.40 Topikal kortikosteroidlerin uzun süre kullanımının deri testi reaktivitesini düşürdüğü gözlenmiştir.41 Topikal pimekrolimus DPT reaktivitesini değiştirmez. Topikal nemlendiriciler prick test reaksiyonunu azaltmazlar fakat damlacıkların dağılması ve akmasına sebep olarak pratik uygulama zorluğu yaratabilirler.29
2.1.3. Çapraz Reaksiyon
Çapraz reaksiyon, gerek deri testi ekstraktlarının seçiminde gerekse sonuçların değerlendirilmesinde önemli bir konudur. Çapraz reaksiyon bir alerjenin verdiği IgE yanıtına benzer şekilde ikinci bir farklı alerjenin de yanıt vermesi fenomenini tanımlar;
oysa hasta bu ikinci farklı antijenle hiç karşılaşmamıştır. Polen ve diğer alerjenlerin çapraz reaksiyon vermesi sıklıkla benzer türden olması ile ilişkilidir. Fakat bazen çapraz reaksiyon paternlerinin biyolojik türle ilişkisi ön görülemeyebilir; bu da farklı türler arasındaki proteinlerin korunmuş benzer özellikleri ile ilişkilidir. Eğer 2 alerjen tamamen çapraz reaksiyon veriyorsa ekonomik açıdan testte ikisinin birden bulunmasına gerek yoktur.29
2.1.4. Alerjen Ekstraktlarının Saklanması
Alerjen ekstrakt şişeleri net bir şekilde etiketlenmelidir ve düzenli bir sıraya konmalıdır. Şişelerin kauçuk bir emzik ve cam bir damlalık ile kapalı şekilde saklanması uygundur.29 Isısı ayarlanabilen bir buzdolabında +2/+8 °C arasında saklanmalıdır ve test yapıldıktan sonra ekstraktlar kısa sürede buzdolabına tekrar konmalıdır.Son kullanma tarihleri düzenli olarak kontrol edilmelidir. Çünkü zamanla
kullanılan ekstraktların etkisi değişebilir.27,29 Uygulama sırasında sadece uygulanacak olan alerjen şişesi kapağı açılmalıdır. Çünkü damlalık yanlış şişeye batırılırsa çapraz kontaminasyon olacağı için yanlış batırılan şişe ve damlalık tekrar kullanılamaz.
Hastanın cildi testten önce alkolle temizlenmelidir. Bu şekilde kontaminasyon engellenmeye çalışılır. Damla cilde uygulanırken damlalığın ucu hastanın cildine temas etmemelidir.29
2.1.5. Alerjen Seçimi
DPT’de hangi alerjenin kullanılacağı belirlenmeden önce hastadan ayrıntılı öykü alınmalıdır ve semptomlarını alevlendiren alerjen maruziyeti yönünden değerlendirilmelidir. Ayrıca hastanın yaşadığı yerin coğrafik özellikleri, polen yaygınlığı, yaşı da dikkate alınarak alerjen sayısı belirlenmelidir. Coğrafi bölgelere göre bitki, mantar ve hayvan türleri değişkenlik gösterir. Havadaki alerjen sayısı çok fazladır ve alerjen yoğunluğunu belirlemek için bitki dağılımı önemlidir. İlkbaharda ağaç polenleri, yaz döneminde ot polenleri, sonbahar döneminde ise yabani ot polen yoğunluğu fazladır. Ev tozu akarları ve mantar sporlarının tüm yıl boyunca ortamda olduğu kabul edilir. İklim değişikliklerine bağlı olarak yeni duyarlılıklar ortaya çıkabilir.42 Hekimin tecrübesi DPT'de kullanılacak olan ekstrelerin belirlenmesinde önemlidir. En az altı, en fazla 70 alerjene kadar test yapılabilir.21,43
DPT için uygun alerjen; IgE/tip 1 reaksiyon üzerinden etki eden maddeler olmalıdır. İrritasyon yaparak alerji benzeri semptomlara yol açan sigara dumanı gibi maddeler DPT için uygun alerjen değildir. Çünkü alerjenden ziyade irritan özellikleri ile bu semptomlara yol açarlar.29
DPT'nin bir modifikasyonu, prick to prick testidir. Özellikle çiğ sebze ve meyveler gibi taze yiyeceklere karşı alerjiyi saptamak amacıyla kullanılır.44 Klinik alerjiden veya oral alerji sendromundan şüphe edildiğinde lanset ile taze yiyecek pricklenir, daha sonrada cilde prickleme yapılır ve duyarlılık tespit edilir.27 Meyve ve sebzenin olgunluğuna veya nasıl bekletildiğine bağlı olarak deri test reaktivitesinin derecesinde farklılıklar olabilir.45
2.1.6. Uygulama Tekniği
DPT uygulaması için alerjen ekstraktları, pozitif ve negatif kontrol solüsyonları, steril lanset veya iğne ucu, kontamine iğne ve lansetlerin atılması için kesici delici alet
atık kutusu, cildi işaretleyici kalem, alarmı olan zaman ölçer, reaksiyonları ölçmek için cetvel, solüsyonları deriden uzaklaştırmak için kurulama kağıdı, sonuç kayıt formu ve eldivene ihtiyaç vardır.29
Test malzemeleri, uygulayan kişi için uygun yükseklikte ve konumda olmalıdır.
Hastaya, testin uygulanması ile ilgili bilgilendirme formu verilmelidir. Hastalar uygulamadan önce antihistaminikler ve diğer etkileşim sebebi olan ilaçlardan kaçınmalıdır. Cilde mümkünse nemlendirici bile uygulanmamalıdır. Hastalar test yapılacak alana kıyafetlerinin değmemesi konusunda uyarılmalıdır. Çünkü kıyafetler test solüsyonlarını emebilir yada başka alerjeni uygulama bölgesine taşıyabilir.29
DPT uygulama alanı olarak en çok tercih edilen yerler ön kolun volar yüzü, kolun dış yüzü ya da sırttır. Genel olarak test alanının antekubital fossadan 3 cm, el bileğinden 5 cm uzaklık aralığında olması önerilir. DPT’den önce uygulama alanı alkolle temizlenmelidir. Bununla birlikte çok kuru veya ekzemaya yatkınlığı olan deri alkolle temizlenmemelidir.29 Alerjenin uygulanacağı alanlar işaretlenmelidir. Yanlış pozitif sonuçlar ve üst üste binen reaksiyonlardan kaçınmak için işaretler arası en az 2 cm olmalıdır. Her test solüsyonundan bir damla karışıklığa sebep olmamak için sırasıyla deri üzerinde işaretlenen yerlere damlatılmalıdır ve hemen arkasından prickleme yapılmalıdır.27 DPT işlemi yapılırken en çok tek başlı metal lanset tercih edilir.46,47 Lanset alerjen ekstrakta doğru bastırılır ve her test için eşit miktarda basınç uygulanarak, deri içinde en az 1 saniye boyunca tutulur. Yanlış pozitif sonuçları engellemek için cildin epitelyal tabakası kanama olmadan penetre edilmelidir. Her alerjen için yeni lanset kullanılması daha iyi sonuçlar verir. Çünkü daha önce her testte kullanılmış lanset diğer alerjenlerle birlikte çapraz kontaminasyon olacağından yanlış sonuçlar verebilir.48 DPT yapıldıktan sonra test yapılan bölgedeki alerjen damlacıkları, bir kez deri yüzeyine hafifçe bastırılarak silinmelidir, böylece alerjenlerin akması ve birbirine karışması engellenmiş olur.23
Test yapılan kişideki normal deri reaktivitesini belirlemek amacıyla tüm DPT'ler pozitif ve negatif kontrol içermelidir.49 Pozitif kontrol olarak; histamine doğrudan reaktiviteyi ölçmek üzere histamin klorhidrat solüsyonu (10 mg/ml), mast hücresi degranulasyonunun her bireydeki eğilimini doğrulamak üzere kodein sülfat solüsyonu (% 9) kullanılabilir. Negatif kontrol olarak da tuzlu su ve/veya alerjenlerin taşıyıcısı kullanılabilir.26
2.1.7. Test Sonuçlarının Yorumlanması
Standart ve kabul edilen DPT reaksiyonu ölçüm metodu kabarıklığın ortalama çapıdır ve milimetre (mm) cinsinden ölçülmelidir.29 Alerjen iğne testi sonuçları, genellikle kabartının en uzun çapı ile buna dik en uzun çapının ortalaması olarak ifade edilir. Kızarıklık da aynı şekilde ölçülür ve kaydedilir.26 Üst üste binen kızarıklık olursa kesişmeyen enine alanın ölçümü tek başına yeterlidir. Psödopodlar önemi tam olarak bilinmediğinden ölçüme dahil edilmemelidir. Testin kantitatif raporlanmasında pozitif alerjenlerin kızarıklık ve kabarıklık ortalamasının çapı mm cinsinden kaydedilir.
Kalitatif raporlamada ise 0,+,++ gibi kalitatif ölçülerle değerlendirme yapılır.29
Öncelikle pozitif kontrol (PK) ve negatif kontrol (NK) endurasyon boyutları ölçülmelidir. NK dermografizmi dışlamaktadır. Çünkü dermografizm olduğu zaman testin değerlendirilmesinde güçlük yaşanır. PK test materyallerinin doğru olarak uygulandığını göstermek, hasta tarafından alınması muhtemel ilaçlar nedeniyle oluşabilecek negatif DPT sonuçlarını dışlamak için pozitif olmalıdır.27 Histamin maksimum reaksiyon boyutuna 10 dakika içinde ulaşırken, alerjen reaksiyonu maksimum değerine yaklaşık 15 dakika içinde ulaşmaktadır. Pratikte histamin kabarıklığı 15. dakikada optimal büyüklüğe ulaştığı için testin değerlendirilmesinin 15.
dakikada yapılması önerilir. Nadiren alerjen yanıtı 20. dakikaya kadar büyümeye devam edebilir. Testin okunması 20. dakikadan sonraya bırakılırsa histamin ve alerjen yanıtı azalabilir ya da kaybolabilir. Zamanında okunmayan testlerin tekrar edilmesi gerekebilir.29
Eğer hastada dermografizm yoksa NK'daki kabarıklığın çapı 3 mm den küçük olmalıdır. PK'da oluşan kabarıklık çapı NK'da oluşan kabarıklıktan 3 mm veya daha fazla büyüklükte olmalıdır. PK'da 3 mm den daha küçük kabarıklık olması ya da kabarıklığın olmaması testi baskılayan ilaç kullanıldığını düşündürmelidir. Spesifik alerjenin veya karışım solüsyonun kabarıklık çapının NK'dan 3 mm veya daha fazla büyüklükte olması pozitif sonuç anlamına gelmektedir. Kişinin o alerjenle karşılaştığını gösteren kızarıklıktan ziyade kabarıklıktır. Testin sensitivitesi ekstrenin gücüne ve uygulama sırasında kullanılan iğne ya da lansetin basıncına bağlıdır.49-51
Pozitif testler klinik semptom olmadan ortaya çıkabilir. Test sonucu IgE yanıtını gösterir. Yani test teknik olarak pozitiftir. Fakat semptomlar alerjen maruziyeti sonucunda ortaya çıkmayabilir. Bu durumda test ‘klinik olarak sessiz sensitizasyon’
veya ‘klinik yanlış pozitiflik’ olarak yorumlanır ve bu kişiler atopik hasta grubuna
girebilirler. DPT'de oluşan kabarıklık çapının büyüklüğü ile alerji semptomlarının şiddeti korele değildir. Hastada gerçek IgE aracılı alerji olmasına rağmen ekstrelerdeki alerjenik proteinlerin uygunsuz şekilde olmasından dolayı DPT negatif olabilir.
Çocukluk çağında negatif sonuçlanan DPT gelecekte gelişebilecek olan bir alerjiyi ekarte ettirmez. IgE aracılı olmayan alerji veya intoleransın tanısında DPT uygun bir yöntem değildir.29
DPT birden çok bağımsız testin birleşiminden oluşur. Bu birbirinden farklı her testin duyarlılığı, özgüllüğü, negatif ve pozitif kestirim değeri gibi kendi performans karakteristikleri vardır.29
DPT sonuçlarında yalancı pozitif veya yalancı negatif sonuçlar gelişebilir.
Yalancı pozitif ve yalancı negatif deri testlerinin her ikisi de uygun olmayan yöntem veya materyal kullanımı nedeniyle ortaya çıkabilir.30 Yalancı pozitif sonuçlar dermografizm, fazla miktarda alerjen ile uygun olmayan test yapılması, uygulama sırasında kanama olması, standardize olmayan alerjen ekstresinin kullanımı, alerjen ekstrelerinin içindeki gliserine bağlı olabilir.23 Yalancı negatif sonuçlar ise etkinliği zayıf veya etkinliğini kaybetmiş ekstrakt kullanımı, alerjik reaksiyonları inhibe eden ilaç kullanımı, deri cevabını etkileyen hastalıklar, infantlarda veya çok yaşlı hastalarda deri reaktivitesinin düşmesiyle veya uygunsuz teknik kullanımı nedeniyle olabilir.30,50
2.1.8. Test Sonrası Yapılması Gerekenler
Konulan işaretler genellikle alkollü bir solüsyonla deriden uzaklaştırılır. Bazı hastalar teste bağlı kaşıntı hissinden çok şikayetçi olabilirler. Teste bağlı kaşıntı genellikle 15 dakika sonra azalmaya başlar. Bu yakınmaların azaltılması için hastaya üreli kremler ya da buz torbası uygulaması verilebilir.29 Bu gibi durumlarda topikal kortikosteroidlerin etkisiz olduğu gösterilmiş, oral antihistaminik kullanımının etkisi ise kanıtlanamamıştır.52 Hasta geç faz reaksiyonuna karşı mutlaka uyarılmalıdır. Fakat bu reaksiyon DPT'den çok intradermal testte gelişmektedir. Düşük de olsa DPT'den sonra sistemik reaksiyon riski olduğu için hastalar muayene odalarında belirli bir periyotta gözlenmelidir. Test sonucu negatif olan ya da astım öyküsü olmayan hastalar ile aeroalerjenlerle test yapılan ve önemli ölçüde pozitif reaksiyonu olmayan hastaların gözlenmesine gerek yoktur. Astım veya anaflaksi öyküsü olan ve DPT'de birden fazla pozitif sonucu olan hastalar, beta blokör kullanan hastalar, gebeler, ciddi astımlılar,
gıda, lateks veya ilaçlarla DPT yapılan hastalar ve intradermal test yapılan hastaların toplamda 40 dakika gözlenmesi gerekir.29
2.1.9. Güvenlik ve Riskler
Deri prick testi IgE aracılı reaksiyonların tanısında güvenilir bir metot olmasına karşın nadir ölümcül sistemik yan etkiler de bildirilmiştir.53 Günümüzde alerjen testlerin hazırlanmasında yüksek kalitede ve standardize ürünler kullanıldığından güvenli bir tanı yöntemi olarak kabul edilir. Son çalışmalarda DPT’ye bağlı anaflaksi gelişme riski
%0,02’nin altında olduğu bildirilmiştir.54 DPT ile oluşabilecek reaksiyonlar alerjik, test ilişkili nonalerjik ve nonspesifik olaylar olarak sınıflandırılabilir. Test ilişkili nonalerjik olaylara örnek olarak infeksiyon bulaşı; nonspesifik olaylara örnek olarak senkop, baş ağrısı verilebilir. Vazovagal senkop göreceli olarak yaygın bir olay olduğu için hastanın oturur pozisyonda olması önerilir. DPT'ye beklenen yanıt lokalize kızarıklık ve kabarıklıktır.29 Geç faz reaksiyonlar test bölgesinde oluşan genellikle hassas ve ağrılı gecikmiş lokal deri ödemi ile seyreder. Bu reaksiyonlar uygulamadan bir-iki saat sonra gelişir, 6-12. saatler arasında pik yapar ve sıklıkla 24-48 saat arasında kaybolur.50 Yaygın ürtiker, hava yolunu da etkileyen anjioödem, hipotansiyon, bronkospazm gibi bulgularla ortaya çıkan anaflaksi DPT sonucunda gelişebilecek reaksiyonlardır. Bu reaksiyonlar genellikle hafiftir ve standart tedavilere cevap verir. Fatal olgular genellikle intradermal test yapılanlar arasında görülmekte olup DPT'ye bağlı fatalitede bildirilmiştir. DPT yapılırken oksijen kaynağı, hipotansiyon durumunda verilecek intravenöz sıvı için intravenöz kanül açabilecek malzemeler, nebulizer veya hava haznesi aracılığı ile verilebilecek salbutamol ve intramuskuler enjeksiyon için adrenalin hazır bulundurulmalıdır.29
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Hasta Seçimi
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı’na Temmuz-Ekim 2012 tarihleri arasında başvuran ve atopi şüphesi olan 140 hasta çalışmaya alındı. Bu hastaların 91’i kadın, 49’u erkekti.
Çalışmaya; klasik antihistaminikleri son üç gün, uzun etkili antihistaminikleri, trisiklik antidepresanları ve fenotiyazin türevlerini ise son yedi gün kullanmamış hastalar alındı. Kayıt için özel bir form oluşturuldu. Bu form hastanın demografik bilgileri (ad-soyad, yaş, cinsiyet, meslek, adres ve telefon), atopiyi düşündüren bulguları (dermatit, ürtiker, pruritus, prurigo, kseroderma, astım ve allerjik rinokonjonktivit) ve ailesel atopi öyküsü gibi bilgileri içeriyordu (Tablo 2).
Tablo 2. Hasta sorgulama formu.
Adı – Soyadı Yaş
Cinsiyet Meslek Telefon Adres
Tıbbi Veriler
Dermatit Ürtiker Pruritus Prurigo Kseroderma Alerjik
Rinokonjonktivit Alerjik Astım Ailesel Atopi Öyküsü
3.2. Hastalara Uygulanan Testler
Test yapılmadan önce çalışmaya alınan hastalara uygulanacak deri testleri ile ilgili bilgi verildi ve aydınlatılmış onam formu imzalatıldı. Hastalara 8 çeşit AAS ve bu aeroalerjenlerin eşit oranda karışımıyla hazırlanan solüsyon ile farklı noktalara DPT yapıldı. Standart DPT uygulamasında ticari olarak satılan AAS'ler (Allergopharma, Reinbek, Almanya) kullanıldı. Bu alerjenler; ev tozu akarı 1 (Dermatophagoides faringae), ev tozu akarı 2 (Dermatophagoides pteronyssinus), mantarlar (Aspergillus fumigatus, Mucos mucedo, Penicillium notatum, Oullularia pullulans, Rhizopus nigricans, Serpula lacrymans), ağaçlar 1 (kızılağaç, fındık ağacı, kavak ağacı, karaağaç, söğüt), ağaçlar 2 (huş ağacı, kayın ağacı, meşe ağacı, çınar), otlar (kadife otu, meyve otu, delice otu, çayır kelp kuyruğu, orman salkımı, çayır otu), yabani otlar (pelin, ısırgan otu, karahindiba, sinir otu) ve otlar-tahıllar (otlar, arpa, yulaf, çavdar, buğday)’dan oluşuyordu (Tablo 3).
Tablo 3. Prick test uygulamasında kullanılan alerjen maddeler.
Ev tozu akarı 1 Dermatophagoides
faringae
Mantarlar Aspergillus fumigatus
Mucos mucedo Penicillium notatum
Oullularia pullulans Rhizopus nigricans
Serpula lacrymans
Otlar Kadife otu Meyve otu Delice otu Çayır kelp kuyruğu
Orman salkımı Çayır otu
Yabani Otlar Pelin Isırgan otu Karahindiba
Sinir otu
Ev tozu akarı 2 Dermatophagoides
pteronyssinus
Ağaçlar 1 Kızılağaç Fındık ağacı Kavak ağacı Karaağaç
Söğüt
Ağaçlar 2 Huşağacı Kayın ağacı
Meşe ağacı Çınar
Otlar-Tahıllar Otlar Arpa Yulaf Çavdar Buğday
Karışım prick testi (KPT) için, standart DPT protokolündeki tüm AAS’ler Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalında eşit hacimde otomatik pipetleme yöntemiyle karıştırılarak hazırlandı. Negatif kontrol (NK) olarak serum fizyolojik, pozitif kontrol (PK) olarak histamin klorhidrat (10 mg/ml) solüsyonu kullanıldı.
DPT hastaların ön kol fleksural yüzlerine yapıldı. Test bölgesi etil alkollü pamuk ile silinip bölgenin kuruması beklendi. Daha sonra mavi ya da siyah işaret kalemiyle test yerleri, yaklaşık 3 santimetre (cm) aralıklarla işaretlendi. Alerjenik ekstrakt şişelerindeki damlalıklar, ön kol fleksural yüzüne, işaretlenmiş noktaların yanına, yüzeysel venlerden, sikatris içeren ve deri bütünlüğünün bozuk olduğu alanlardan uzak durularak, hafifçe dokunduruldu. Daha sonra her antijen için ayrı bir enjektör ucu kullanılarak, yaklaşık 60 derecelik açıyla, alerjen damlacıklarının ortasından, deri hafifçe kaldırılıp bırakıldı. Test yapılan bölgedeki alerjen damlacıkları, bir kağıt havlu parçası ile uzunlamasına ve bir kerede deri yüzeyine hafifçe bastırılarak uzaklaştırıldı.
İşlem tamamlandıktan sonra, hastaya 15 dakika beklemesi, bu süre içerisinde kolunu açık bırakması ve test yapılan bölgeyi kaşımaması söylendi. Bekleme süresinin ardından değerlendirme kabarıklık ve kızarıklık çaplarının cetvel ile mm biriminden ölçülerek yapıldı ve sonuçlar kaydedildi (Tablo 4).
Tablo 4. Prick test kayıt formu
ALLERGEN Kabarıklık Kızarıklık ALLERGEN Kabarıklık Kızarıklık Ev tozu akarı 1 Ev tozu akarı 2
Mantarlar
Ağaçlar 1 Ağaçlar 2
Otlar Yabani otlar
Otlar-Tahıllar Karışım
Histamin Serum fizyolojik
Testin geçerli olabilmesi için;
1. NK ile yapılan DPT uygulamasındaki endurasyon çapının 3 mm'nin altında olması,
2. PK ile yapılan DPT uygulamasındaki endurasyon çapının ise NK ile yapılan testteki endurasyon çapından 3 mm ve/veya daha üzerinde büyüklükte olması şartları arandı.
NK<3 mm PK≥3 mm + NK
AAS'ler ile yapılan DPT'de elde edilen endurasyon çapının NK ile oluşan endurasyon çapından 3 mm ve/veya daha üzerinde büyüklükte olması, KPT'de elde edilen endurasyon çapının ise NK ile oluşan endurasyon çapından 2 mm ve daha üzerinde büyüklükte olması durumunda test pozitif olarak kabul edildi.
AAS≥3 mm + NK (Pozitif) KPT≥2 mm + NK (Pozitif)
Çalışma grubunda DPT ve KPT yapılan hastalarda gelişen endurasyon çapı ölçülerek, endurasyon çapının 1 mm ve üzerinde olan olgular belirlendi. Ek olarak çalışmaya alınan tüm hastalarda DPT ve KPT uygulanması sonucu oluşan maksimum endurasyon çapı belirlendi.
Eşit miktarda alerjen solüsyonları kullanılarak yapılan KPT ve DPT işlemlerinin maliyet hesabı yapıldı. KPT uygulaması için histamin (1 birim) ve karışım solüsyon (1 birim) kullanılacağı için maliyet 2 birim, KPT pozitif çıkan hastalarda KPT’ye ek olarak 8 çeşit AAS (8 birim) ile DPT işlemi yapılacağı için maliyet 10 birim, sadece DPT uygulanan hastalarda 8 çeşit alerjene (8 birim) ek olarak histaminde (1 birim) kullanılacağı için maliyet 9 birim olarak kabul edildi. KPT pozitif olan hastalarda ek olarak DPT’de yapılacağı düşünülerek KPT pozitiflik oranına göre değişen toplam maliyet hesaplandı. Ek olarak elimizde bulunan aynı miktardaki alerjen solüsyonları ile kaç hastaya KPT ve sonrasında KPT pozitiflik oranına göre DPT yapılabileceği hesaplandı. Bu hesaplama yapılırken aşağıda gösterilen formül oluşturularak kullanıldı ve X değeri hesaplandı. Daha sonra X değeri kullanılarak elimizde kalan alerjen
Test geçerlilik kriterleri.
Test sonuç kriterleri.
solüsyon miktarı ve ortaya çıkan karışım solüsyon miktarı hesaplandı. 1 ml solüsyon ile yaklaşık 160 hastaya test yapılabildiği deneme yoluyla bulundu. Daha sonra elimizde kalan alerjen ve karışım solüsyon miktarının 160 katı alınarak KPT pozitiflik oranına göre kaç hastaya KPT ve DPT yapılabileceği hesaplandı.
Karışım için alınan solüsyon miktarı ↑
Her bir alerjen solüsyon miktarı ← (3 ml)-(X ml)=(8).(X ml).(KPT pozitiflik oranı) ↓
Karışım için kullanılan alerjen sayısı
Elimizde kalan alerjen solüsyon miktarı
(3 ml - X).160=KPT pozitiflik oranına göre DPT yapılabilecek hasta sayısı
(8.X).160= KPT pozitiflik oranına göre KPT yapılabilecek hasta sayısı Elimizde oluşan karışım solüsyon miktarı
Sonuçlar epi-info paket programı kullanılarak sensitivite, spesifisite, negatif prediktif değer, pozitif prediktif değer ve doğruluk oranı yönünden değerlendirildi.
4. BULGULAR
Çalışmaya alınan 140 hastadan 6'sının (4 erkek, 2 kadın) sonuçları DPT geçerlilik kriterlerine uygun olmadığı için değerlendirme dışı bırakıldı. DPT geçerlilik kriterlerini sağlayan 134 hastanın 89’u kadın (% 66), 45’i erkekti (% 34). Yaşları 8 ile 73 arasında değişiyordu ve ortalama yaş 32,7±13,9 yıl idi.
4.1.Deri Prick Testi Sonuçları
Olguların 65’inde (% 48,5) standart DPT alerjenlerinden herhangi birine karşı pozitiflik saptanırken, 69'unda (% 51,5) negatiflik saptandı. KPT’de ise 72 (% 53,8) hastada pozitiflik saptanırken, 62'sinde (% 46,2) negatiflik saptandı (Tablo 5). Standart DPT alerjenlerinden herhangi birine karşı pozitiflik saptanan 65 hastanın 62'sinde KPT'de pozitifken, 3'ünde negatif idi. KPT'nin pozitif saptandığı 72 hastanın 62'sinde standart DPT alerjenlerinden herhangi birine karşı pozitiflik saptanırken, 10'unda negatif idi (Tablo 6).
Tablo 5. DPT ve KPT sonuçları.
Pozitif Negatif Toplam
DPT 65 69 134
KPT 72 62 134
Tablo 6. KPT ve Standart DPT ilişkisi.
Standart DPT
Pozitif Negatif Toplam
KPT Pozitif 62 10 72
Negatif 3 59 62
Toplam 65 69 134
Standart DPT'de ev tozu akarı 1'e (Dermatophagoides faringae) karşı 45 (%
69,2) hastada, ev tozu akarı 2'ye (Dermatophagoides pteronyssinus) karşı 47 (% 72,3) hastada, mantarlara (Aspergillus fumigatus, Mucos mucedo, Penicillium notatum, Oullularia pullulans, Rhizopus nigricans, Serpula lacrymans) karşı 11 (% 16,9) hastada, ağaçlara 1'e karşı (kızılağaç, fındık ağacı, kavak ağacı, karaağaç, söğüt) 13 (% 20) hastada, ağaçlar 2'ye (huş ağacı, kayın ağacı, meşe ağacı, çınar) karşı 15 (% 23) hastada, otlara (kadife otu, meyve otu, delice otu, çayır kelp kuyruğu, orman salkımı, çayır otu) karşı 15 (% 23) hastada, yabani otlara (pelin, ısırgan otu, karahindiba, sinir otu) karşı 17 (% 26,1) hastada, otlar-tahıllara (otlar, arpa, yulaf, çavdar, buğday) karşı 23 (% 35,3) hastada pozitiflik saptandı (Şekil 1,2). DPT'de ev tozu akarı 1'e karşı pozitiflik saptanan 45 hastanın 1'inde, mantarlara karşı pozitiflik saptanan 11 hastanın 2'sinde KPT negatif sonuç verirken; ev tozu akarı 2, ağaçlar 1, ağaçlar 2, otlar, yabani otlar ve tahıllara karşı DPT'de pozitiflik saptanan tüm hastalarda KPT'de de pozitiflik saptandı (Tablo 7).
Şekil 1. Standart DPT'de pozitiflik saptanan alerjenlerin hasta sayısına göre dağılımı.
Şekil 2.(a-b) DPT ve KPT yapılan iki farklı hastanın test sonrası ön kol volar yüzünün görünümü.
Tablo 7. Standart DPT de pozitiflik saptanan hastalardaki KPT sonuçlar ı.
KPT Alerjen DPT Pozitifliği
(n= 134)
Pozitiflik Negatiflik
Ev Tozu Akarı-1 45 44 1
Ev Tozu Akarı-2 47 47 0
Mantarlar 11 9 2
Ağaçlar-1 13 13 0
Ağaçlar-2 15 15 0
Otlar 15 15 0
Yabani Otlar 17 17 0
Otlar-Tahıllar 23 23 0
Prick test alerjenleri ile oluşan endurasyon çapının 1 mm ve/veya üzerinde olduğu hastalarda ortalama endurasyon çapı hesaplandı. Ortalama endurasyon çapları ev tozu akarı 1'e karşı 6,21 mm, ev tozu akarı 2'ye karşı 6,35 mm, mantarlara karşı 2,54 mm, ağaçlar 1'e karşı 2,91 mm, ağaçlar 2’ye karşı 2,93 mm, otlara karşı 4,21 mm, tahıllara karşı 4,02 mm, yabani otlara karşı 2,63 mm, KPT’ye karşı 4,52 mm olarak saptandı (Şekil 3). Tüm hastaların standart DPT alerjenlerinden herhangi birinde meydana gelen maksimum endurasyon çapı, aynı hastada KPT ile oluşan endurasyon çapından daha büyük ve/veya ona eşit saptandı.
Şekil 3. Standart DPT ve KPT'de saptanan ortalama endurasyon çaplar ının alerjenlere göre dağılımı.
Standart DPT alerjenlerinden herhangi birine karşı pozitiflik saptanan 65 hastanın 14'ünde herhangi bir antijenden birine, 20'sinde 2 farklı alerjene, 11'inde 3 farklı alerjene, 10'unda 4 farklı alerjene, 3'ünde 5 farklı alerjene, 5'inde 6 farklı alerjene, 2 sinde 7 farklı alerjene pozitiflik saptandı (Şekil 4). 1 alerjene karşı pozitiflik saptanan 14 hastanın 11'inde KPT'de pozitifken, 2 veya daha fazla alerjene karşı pozitiflik saptanan hastaların hepsinde KPT'de pozitif idi.
Şekil 4. Standart DPT'de pozitiflik saptanan alerjen sayısına göre hastaların dağılım oranı.
4.2. Tıbbi Veriler
Çalışmaya alınan hastaların 45'inde dermatit, 33'ünde ürtiker, 20'sinde pruritus, 6'sında prurigo, 10'unda kseroderma, 51'inde alerjik rinokonjonktivit, 16'sında alerjik astım vardı. 17 olguda da ailesel atopi öyküsü mevcuttu (Şekil 5).
4.3. Maliyet Hesapları
Eşit miktarda alerjen solüsyonları kullanıldığında, KPT pozitiflik oranı %10 iken toplam 2133 hastaya, %90 iken ise toplam 468 hastaya KPT yapılıp sonucu pozitif çıkan tüm hastalara DPT yapılabiliyordu (Şekil 6). Normalde KPT yapılmadan sadece standart DPT yapılsa idi 480 hastaya test uygulanabiliyordu. KPT pozitiflik oranı %10 iken toplam test maliyeti %68,8 azalırken, bu oran %90 olduğunda toplam maliyet % 2,2 oranında artmaktaydı (Şekil 7).
Şekil 5. Çalışmaya alınan olguların hastalıklara göre dağılımı.
Şekil 6. KPT pozitiflik oranına göre KPT ve DPT yapılan hasta sayısı
Şekil 7. KPT pozitiflik oranına göre toplam test maliyeti
Epi-info paket programı kullanılarak yapılan tanı test ölçütlerinde testin sensitivitesi % 95,4 (GA %95; 90,2-100), spesifitesi % 85,5 (GA %95; 77,2-93,8), pozitif prediktif değeri % 86,1 (GA %95; 78,1-94,0), negatif prediktif değeri % 95,2 (GA %95; 89,8-100), doğruluk oranı %90,2 olarak saptandı.
5. TARTIŞMA
Çalışmada DPT yapılan 134 hastanın 65’inde (%48,5) en az bir alerjene karşı pozitif yanıt saptandı. Ülkemizde, çeşitli atopik hastalıklarda yapılan benzer çalışmalarda sonuçların değişkenlik gösterdiği gözlenmektedir. Örneğin; Öğretmen ve ark.55 atopi, atopik dermatit, kronik ürtiker, alerjik rinit, sinüzit ve konjunktivitli hastalarda %44.36, Baz ve ark.56 atopik dermatit, kronik idiyopatik ürtiker veya idiyopatik jeneralize prurituslu hastalarda %52, Çiçek ve ark.57 alerjik astma, alerjik rinit, alerjik konjunktivit, kronik ürtiker ve atopik dermatitli hastalarda %29,3, Bozkurt ve ark.58 atopik hastalarda %37,7, Tezcan ve ark.59 atopisi veya ailesel atopi öyküsü olan hastalarda %48, Tunalı ve ark.60 atopik dermatitli hastalarda %50, Akaya ve ark.61 alerjik astma ve alerjik rinitli hastalarda %57, Zeyrek ve ark.62 atopik hastalarda %25.4, atopik olmayanlarda ise %3.2 oranında pozitiflik saptamışlardır. Çalışmaların sonuçları arasındaki bu farklılığın; seçilen hasta gruplarının özelliklerine, yaşanan bölgedeki alerjenlerin çeşitliliğine ve yoğunluğuna, DPT'de uygulanan alerjenlerin sayısına, alerjen ekstrelerinin üretici firmalarındaki farklılığa bağlı olabileceği düşünülmektedir.
DPT pozitifliği saptanan hastalarda, en fazla ev tozu akarlarına (Dermatophagoides pteronyssinus %72,3, Dermatophagoides faringae %69,2) karşı pozitiflik saptandı. Bunu sırasıyla otlar-tahıllar %35,3, yabani otlar %26,1, otlar %23, ağaçlar 2 %23, ağaçlar 1 %20, mantarlar %16,9 oranıyla takip etmekteydi. Ülkemizde bu konuda çok sayıda benzer çalışma yapılmıştır. Sonuçlarımız ile uyumlu olarak, bu çalışmaların önemli bir kısmında en yüksek DPT pozitifliğinin ev tozu akarlarına karşı olduğu bildirilmiştir. Buna karşın farklı sonuçların elde edildiği benzer çalışmalarda mevcuttur (Tablo 8). DPT'de ev tozu akarları pozitifliğinin olguların yaşadığı bölge ikliminin nem yoğunluğu ile doğru orantılı olarak artış gösterdiği düşünülmektedir.68 Sonuçlarımız ve benzer bulgulara sahip çalışmaların nemli bölgelerde yapılmış olması bu görüşü desteklemektedir.
Tablo 8. Türkiye’de değişik bölgelerdeki alerjen dağılımı
Araştırmacı Bölge Olgu Sayısı En sık saptanan alerjen %
Baz ve ark.56 Mersin 127 Ev tozu akarı 79,4
Öztürk ve ark.63 Düzce 180 Ev tozu akarı 72,5
Çımrın ve ark.64 İzmir 127 Ev tozu akarı 68
Akaya ve ark.61 Isparta 122 Ev tozu akarı 45
Edis ve ark.65 Edirne 196 Ev tozu akarı 39,8
Çiçek ve ark.57 Elazığ 116 Ev tozu akarı 18,1
Öğretmen ve ark.55 İzmir 550 Ev tozu akarı 11,6
Bozkurt ve ark.58 Gaziantep 257 Ev haşereleri 37,7 Sener ve ark.66 Ankara 304 Çimen polenleri 74,3 Ceylan ve ark.67 Şanlıurfa 60 Çimen polenleri 66,7
DPT’de ev tozu akarı 1’e karşı pozitiflik saptanan 45 hastanın 1’inde, mantarlara karşı pozitiflik saptanan 11 hastanın 2’sinde KPT negatif sonuç verirken, ev tozu akarı 2, ağaçlar 1, ağaçlar 2, otlar, yabani otlar ve tahıllar gibi diğer alerjenlerde DPT ile KPT pozitifliği uyumlu idi. DPT’nin pozitif, ancak KPT’nin negatif olduğu bu 3 hastanın ortak özelliği DPT’de sadece bir alerjene karşı pozitiflik saptanan grupta yer almasıydı.
Oysa DPT sonuçlarında 2 veya daha fazla alerjene karşı pozitiflik saptanan hastaların tümünde KPT’de pozitif idi. Bu 3 hastada KPT negatifliğinin karışım solüsyonunda alerjen konsantrasyonlarının azalması ile ilişkili olabileceği düşünüldü.
DPT’de mantarlara karşı pozitiflik saptanan 11 hastanın 2 sinde, KPT’nin negatif olma nedenini mantar ekstresinin gücünün ve/veya konsantrasyonunun diğer alerjen ekstrelerine göre daha düşük olabileceğine bağladık. Yine alerjenlere karşı saptanan ortalama endurasyon çapının mantarlarda 2,54 mm ile en düşük olması da bu görüşü desteklemektedir.
KPT pozitif olan hastalara ek olarak standart DPT’nin de yapılacağı düşünülecek olursa KPT pozitifliği ile orantılı olarak bu grup hastalarda kullanılacak olan test solüsyon miktarı da artmaktadır. Belirli miktar alerjen solüsyon ile test yapılacak hasta sayısı KPT pozitifliği %10 gibi düşük oranlarda iken daha fazla olmaktadır. Buna karşın KPT pozitifliği %80-90 aralığına ulaştığında belirli miktar solüsyon ile test
yapılabilecek hasta sayısı değişmemektedir. Ülkemizde yapılan benzer çalışmalarda DPT pozitiflik oranı %25-57 aralığında değişmektedir. Bu sonuçlar değerlendirildiğinde DPT pozitifliğinin çok yüksek olmadığı bölgelerde KPT’nin maliyet açısından elverişli olup pratikte uygulanabilir olduğunu düşünmekteyiz.
Sonuçlarımız istatistiksel olarak değerlendirildiğinde KPT sensitivitesinin ve doğruluk oranının yüksek olması karışım prick testinin kullanımının uygun olabileceğini düşündürmektedir.
Sonuç olarak DPT pozitifliğinin çok yüksek olmadığı bölgelerde KPT’nin atopi şüphesi olan hastalarda kullanılabilecek ucuz, güvenilir ve pratik bir tarama testi olabileceği düşünüldü. Bu konuda bölgemizde ve ülkemizde benzer çalışmalar yapılmasının gerektiğini düşünüyoruz.
6. SONUÇLAR
1. Çalışmaya alınan hastaların % 48,5’inde standart DPT alerjenlerinden herhangi birine karşı pozitiflik saptandı.
2. Standart DPT alerjenlerinden herhangi birine karşı pozitiflik saptanan 65 hastanın 62’sinde KPT’de pozitifken, 3’ünde negatif idi.
3. KPT’nin pozitif saptandığı 72 hastanın 62’sinde standart DPT alerjenlerinden herhangi birine karşı pozitiflik saptanırken, 10’unda negatif idi.
4. DPT’de en sık tespit edilen alerjenler % 72,3 ile Dermatophagoides pteronyssinus (Ev tozu akarı 2) ve % 69,2 ile Dermatophagoides faringae’ye (Ev tozu akarı 1) aitti.
5. Testin sensitivitesi % 95,4, spesifitesi % 85,5, pozitif prediktif değeri % 86,1, negatif prediktif değeri % 95,2, doğruluk oranı %90,2 olarak saptandı.
6. DPT pozitifliğinin çok yüksek olmadığı bölgelerde KPT’nin atopi şüphesi olan hastalarda kullanılabilecek ucuz, güvenilir ve pratik bir tarama testi olabileceği düşünüldü.
KAYNAKLAR
1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, Motala C, Ortega Martell JA, Platts-Mills TA, Ring J, Thien F, Van Cauwenberge P, Williams HC. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-836.
2. Ring J, Darsow U. Braun-Falco's Dermatology. 4th Ed., Heidelberg: Springer Publishing Company, 2009.
3. Heinzerling L, Mari A, Bergmann KC, Bresciani M, Burbach G, Darsow U, Durham S, Fokkens W, Gjomarkaj M, Haahtela T, Bom AT, Wöhrl S, Maibach H, Lockey R. The skin prick test - European standards. Clin Transl Allergy 2013; doi: 10.1186/2045-7022-3-3.
4. Ricci G, Capelli M, Miniero R, Menna G, Zannarini L, Dillon P, Masi M. A comparison of different allergometric tests, skin prick test, Pharmacia UniCAP and ADVIA Centaur, for diagnosis of allergic diseases in children. Allergy 2003; 58:38-45.
5. Pumhirun P, Jane-Trakoonroj S, Wasuwat P. Comparison of in vitro assay for specific IgE and skin prick test with intradermal test in patients with allergic rhinitis. Asian Pac J Allergy Immunol 2000;
18:157-160.
6. Liccardi G, Dente B, Triggiani M, Russo M, Diamare F, Massari A, Pinzarrone R, D'Isanto R, Letizia M, D'Amato M, D'Amato G. A multicenter evaluation of the CARLA system for the measurement of specific IgE antibodies vs. other different methods and skin prick tests. J Investig Allergol Clin Immunol 2002; 12:235-241.
7. Hill DJ, Heine RG, Hosking CS. The diagnostic value of skin prick testing in children with food allergy. Pediatr Allergy Immunol 2004; 15:435-441.
8. Chung BY, Kim HO, Park CW, Lee CH. Diagnostic usefulness of the serumspecific ige, the skin prick test and the atopy patch test compared with that of the oral food challenge test. Ann Dermatol 2010; 22:404-411.
9. Ten RM, Klein JS, Frigas E. Allergy skin testing. Mayo Clin Proc 1995; 70:783-784.
10. Van der Zee JS, De GH, Van SP, Jansen HM, Aalberse RC. Discrepancies between the skin test and IgE antibody assays: study of histamine release, complement activation in vitro, and occurrence of allergenspecific IgG. J Allergy Clin Immunol 1988; 82:270-281.
11. Bousquet J, Chanez P, Chanal I, Michel FB. Comparison between RAST and Pharmacia CAP system: a new automated specific IgE assay. J Allergy Clin Immunol 1990; 85:1039-1043.
12. Ewan PW, Coote D. Evaluation of a capsulated hydrophilic carrier polymer (the ImmunoCAP) for measurement of specific IgE antibodies. Allergy 1990; 45:22-29.
13. Crobach MJ, Hermans J, Kaptein AA, Ridderikhoff J, Petri H, Mulder JD. The diagnosis of allergic rhinitis: how to combine the medical history with the results of radioallergosorbent tests and skin prick tests. Scand J Prim Health Care 1998; 16:30-36.
14. Wohrl S, Vigl K, Zehetmayer S, Hiller R, Jarisch R, Prinz M, Stingl G, Kopp T. The performance of a component-based allergen-microarray in clinical practice. Allergy 2006; 61:633-639.
15. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, Hamilton R, Spector SL, Tan R, Sicherer S, Golden DB, Khan DA, Nicklas RA, Portnoy JM, Blessing-Moore J, Cox L, Lang DM, Oppenheimer J, Randolph CC, Schuller DE, Tilles SA, Wallace DV, Levetin E, Weber R. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100:S1-S148.
16. Nolte H, DuBuske LM. Performance characteristics of a new automated enzyme immunoassay for the measurement of allergen-specific IgE. Summary of the probability outcomes comparing results of allergen skin testing to results obtained with the HYTEC system and CAP system. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 79:27-34.
17. Williams PB, Dolen WK, Koepke JW, Selner JC. Comparison of skin testing and three in vitro assays for specific IgE in the clinical evaluation of immediate hypersensitivity. Ann Allergy 1992;
68:35-45.
18. Wood RA, Phipatanakul W, Hamilton RG, Eggleston PA. A comparison of skin prick tests, intradermal skin tests, and RASTs in the diagnosis of cat allergy. J Allergy Clin Immunol 1999;
103:773-779.
19. Riezzo I, Bello S, Neri M, Turillazzi E, Fineschi V. Ceftriaxone intradermal test-related fatal anaphylactic shock: a medico-legal nightmare. Allergy 2010; 65:130-131.
20. Lockey RF, Benedict LM, Turkeltaub PC, Bukantz SC. Fatalities from immunotherapy (IT) and skin testing (ST). J Allergy Clin Immunol 1987; 79:660-677.
21. Newhall KK, Saltoun C. Skin testing in allergy. Allergy and Asthma Proceedings 2004; 25:5-6.
22. Boyd EL. Cutaneous testing for allergy diagnosis: Comparison of methods in common use.
Otolaryngol Clin North Am 2003; 36:869-877.
23. Yüksel H, Kanık ET. Alerjik hastalıklarda deri prick testlerinin kullanımı. Turkiye Klinikleri J Allergy 2012; 5:8-12.
24. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, Zuberbier T, Baena- Cagnani CE, Canonica GW, van Weel C, Agache I, Aït-Khaled N,Bachert C, Blaiss MS, Bonini S, Boulet LP, Bousquet PJ, Camargos P, Carlsen KH, Chen Y, Custovic A, Dahl R, Demoly P, Douagui H, Durham SR, van Wijk RG, Kalayci O, Kaliner MA, Kim YY, Kowalski ML, Kuna P, Le LT, Lemiere C, Li J, Lockey RF, Mavale-Manuel S, Meltzer EO, Mohammad Y, Mullol J, Naclerio R,O'Hehir RE, Ohta K, Ouedraogo S, Palkonen S, Papadopoulos N, Passalacqua G, Pawankar R, Popov TA, Rabe KF, Rosado-Pinto J, Scadding GK, Simons FE, Toskala E, Valovirta E, van Cauwenberge P, Wang DY, Wickman M, Yawn BP, Yorgancioglu A, Yusuf OM, Zar H, Annesi-Maesano I, Bateman ED, Ben Kheder A, Boakye DA, Bouchard J, Burney P, Busse WW, Chan-Yeung M, Chavannes NH, Chuchalin A, Dolen WK, Emuzyte R, Grouse L, Humbert M, Jackson C, Johnston SL, Keith PK, Kemp JP, Klossek JM, Larenas-Linnemann D, Lipworth B, Malo JL, Marshall GD, Naspitz C, Nekam K, Niggemann B, Nizankowska-Mogilnicka E, Okamoto Y, Orru MP, Potter P, Price D, Stoloff SW, Vandenplas O, Viegi G, Williams D; World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen.
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63:8-160.
25. Cox L, Williams B, Sicherer S, Oppenheimer J, Sher L, Hamilton R, Golden D. Pearls and pitfalls of allergy diagnostic testing: report from the American College of Allergy, Asthma and Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Speci fic IgE Test Task Force. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 101:580-592.
26. Lachapelle JM, Maibach HI. Patch Testing and Prick Testing: A PracticalGuide. 1th Ed., Heidelberg: Springer Publishing Company, 2003.
