CUSHİNG SENDROMU
Cushing Hastalığı; Cushing Sendromu; Hiper Kortizolizm;
Cushing kortizol hormonunun artması sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır.
Vücutta böbrek üstü bezlerinden üretilir ve stres ve enfeksiyonlarla mücadelede vücuda yardımcı olur. Cushing sendromunun en büyük sebebi dışarıdan verilen kortizon hormonudur.
Cushing sendromu neden olur?
Hastalık kortizol hormonuna uzun süre ve yüksek dozda maruz kalmak sonucu ortaya çıkar.
Dışarıdan uzun süre kortizon yada prednizolon gibi steroid hormonların verilmesi,
Böbrek üstü bezlerinin tümörü ve aşırı kortizol üretmesi,
Hipofiz bezi tümörü ve böbrek üstü bezlerinden aşırı kortizol ürettirmesi ( hipofiz bezi adenomlarına bağlı olursa bu duruma Cushing hastalığı denir,
Nadiren akciğer, tiroit, böbrek, pankreas, timüs tümörleri Cushing sendromuna yol açar.
Cushing sendromu kimlerde görülür?
Hastalık herkezde ve her yaşta ortaya çıkabilir. En sık:
• Kortikosteroid içeren ilaçları uzun süre yüksek dozda kullananlarda,
• 20 – 50 yaş arası insanlarda,
• Daha çok kadınlarda ortaya çıkar.
Cushing hastalığının belirtileri nelerdir?
Hastalık birçok metabolizma bozukluğuna yol açar. En sık görülen belirtiler:
Kilo alma,
Özellikle üst vücutta ve yüzde kilo alma, Yuvarlak yüz ( ay dede yüzü ),
Deri değişiklikleri,
Deride esmerleşme,
Mor çatlaklar, Kolay morarma, Kıllanma,
Adet düzensizlikleri, adet atlama, Kısırlık,
Cinsel istekte azalma, Yüksek tansiyon,
Su tutulması, genel ödem, Kan şekerinde artma, diyabet,
Aşırı yorgunluk, halsizlik, çabuk yorulma, Kişilik değişiklikleri, çabuk kızma, ağlama, Kas güçsüzlüğü,
Osteoporoz, kemik erimesi, kolay kırılma, zor iyileşme,
Çocuklarda iskelet gelişiminde, büyüme ve gelişmede gerilik, zeka gelişiminde yavaşlama,
Aşırı susama, Sık idrara gitme, Psikoz,
Bel ağrıları,
Sık enfeksiyon hastalıkları görülür.
Cushing teşhisi:
Hastanın şikayetleri ve muayene bulguları teşhise yardımcı olur. Kullanılan ilaçların detaylı olarak söylenmesi önemlidir.
Kortizol seviyesi testleri yapılır:
24 – saatlik idrarda serbest kortizol: vücuttaki kortizol miktarını gösterir.
Birkaç kez yapılıp ortalamasının alınması daha doğru sonuç verir.
Sabah kortizolu: sabah 8 de alınan kan örneğinde kortizol miktarıdır.
Deksametazon süpresyon testi: kortizolun kaynağını tespit etmekte kullanılan testlerdir.
Kortizol kaynağını tespit etmek amacıyla:
ACTH seviyesi,
ACTH stimulasyon testi,
Yüksek doz deksametazon supresyon testleri yapılır.
Görüntüleme testleri:
Hipofiz bezi ve böbrek üstü bezlerinin görüntülenmesi adenomların tespiti için önemlidir. Bu adenomlar hipofiz bezinde milimetrik boyutlarda olabilir.
MR , CT tomografi yada direk grafiler ile inceleme yapılabilir.
Cushing tedavisi:
Cushing sendromunun tedavisi sebebe yöneliktir.
Dışarıdan alınan steroid ilaçlara bağlı Cushing hastalıklarında ilacın azaltılması, kesilmesi yada alternatif tedavi seçenekleri araştırılır,
Hipofiz tümörüne bağlı ise tümör çıkarılır yada radyo terapi ile faaliyeti durdurulur,
Adrenal tümör ise böbrek üstü bezlerinin tamamı yada bir kısmı çıkarılarak tedavi sağlanabilir.
Kortizol üretimini bloke eden ilaç tedavileri verilebilir.
Cushing hastalığından korunmak mümkünmü?
Cushing hastalığı birçok faktöre bağlı olarak ortaya çıkabilir. Kortizonlu ilaçların doktor kontrolü dışında kullanılmaması gerekir.
Referanslar:
1. American Academy of Family Physicians http://familydoctor.org/
2. Cushing’s Support and Research Foundation http://www.CSRF.net/
3. Canadian Family Physician http://www.cfpc.ca/
4. Health Canada
http://www.hc-sc.gc.ca/index_e.html
5. Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, et al. Diagnosis and complications of Cushing’s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinolo Metabo . 2003;88:5593-5602.
6. Cushing’s Syndrome. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney D i s e a s e s w e b s i t e . A v a i l a b l e a t : http://www.niddk.nih.gov/health/endo/pubs/cushings/cushings.htm . Updated July
2008. Accessed July 8, 2009.
7. Diez JJ, Iglesias P. Pharmacological therapy of Cushing’s syndrome: drugs and indications. Mini Rev Med Chem . 2007;7(5):467-480.
8. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine . 14th ed. New York, NY: The McGraw-Hill Companies; 2000.
9. Kirk LF Jr, Hash RB, Katner HP, Jones T. Cushing’s disease: clinical manifestations and diagnostic evaluation. Am Fam Physician . 2000;62(5):1119-1127, 1133-1134.
10. Tritos NA, Biller BM, Swearingen B; Medscape. Management of Cushing disease. Nat Rev Endocrinol . 2011;7(5):279-289.
11. Makras P, Toloumis G, Papadoglas D, et al. The diagnosis and differential diagnosis of endogenous Cushing’s syndrome. Hormones . 2006;5:231-250.
12. Yaneva M, Mosnier-Pudar H, Dugue MA, et al. Midnight salivary cortisol for the initial diagnosis of Cushing’s syndrome of various causes. J Clin Endocrinol Metab . 2004;89(7):3345-3351
KATEKOLAMİNLER
Adrenalin; Epinefrin; Dopamin; Katekolaminler; 24 Saatlik İdrarda Katekolaminler; idrarda Vanil Mandelik Asit;
idrarda Homovalinik Asit; idrarda Metanefrin; İdrarda dopamin; Katecholamines – urine;
Katekolaminler böbrek üstü bezlerinde ve sinir sisteminde yapılır. Adrenalin (epinefrin), noradrenalin (norepinefrin) ve dopamin dir. Heyecan, panik ve korku durumunda salınır. Katekolaminler in görevi vücudu acil duruma hazırlamaktır.
Hücreleri ve sinir sistemini uyarır. Kan kaslara hücum eder, karaciğerden vücuda glikoz pompalanır, kan damarları genişler, acı hissi azalır, göz bebekleri büyür böylece acil duruma hazırlanılır. Adrenalin kana salındıktan birkaç dakika sonra etkisini yitirir. Parçalanarak idrarla atılır. İdrarda Katekolaminler olarak veya metabolitleri olan Metanefrin, Vanil Mandelik Asit (VMA) yada Homo Valinik Asit (HVA) olarak ölçülebilir.
Bu test ne için yapılır?
24 saatlik idrarda katekolamin testi feokromasitom denilen böbrek üstü bezi tümörlerinin ve nöroblastom denilen sinir hücresi kökenli tümörlerin teşhisinde kullanılır. Hem nöroblastom ve hem de feokromasitom lar katekolamin salgılayarak metabolizmayı bozarlar.
Adrenalinin vücuttaki etkisi nedir?
Adrenalin savaş yada kaç hormonudur. Acil durumda salgılanarak vücudu hazırlar.
Kas damarları genişler, iç organ damarları kasılır, Kalp hızı ve kan basıncı artar,
Göz bebekleri büyür, Kan şekeri artar.
Katekolaminler idrarla atılır. Kanda veya 24 saatlik idrardaki miktarları ölçülebilir.
Test sırasında dikkat edilmesi gerekenler:
Testten 3-4 gün önce aşağıdaki gıdaların kesilmesi gerekir. Kahve, çay, kola, alkol içmemek, çikolata, muz, kakao, limon, portakal, greyfurt, vanilyalı gıdalar yememek gerekir.
24 saatlik idrar toplanırken aşırı stres, egzersiz yapmamak gerekir.
Aşağıdaki ilaçlar bu testin sonuçlarını arttırır:
Aminofilin, Amfetamin, Buspiron, Kafein, Kokain,
Dekonjesan, soğuk algınlığı grip ilaçları içinde bulunan fenilefrin, psedoefedrin,
Levodopa, Metildopa, Fenotiazid, Reserpin,
Trisiklik antidepresan ilaçlar.
Aşağıdaki ilaçlar bu testin sonuçlarını düşürür:
Klonidin, Disulfiram, Guanetidin,
MAO inhibitörleri, Salisilatlar.
Katekolaminler için normal değerler:
Kanda bulunan katekolaminler kısa sürede parçalanarak idrarla atılırlar.
Dopamin Homovalinik Asit’e ( HMV) dönüşerek,
Norepinefrin Normetanefrin ve Homo Valinik Asit e dönüşerek,
Epinefrin Metanefrin ve Vanil Mandelik Asit e (VMA) dönüşerek idrarla atılırlar.
Aşağıdaki normal değerler aralığıdır.
Dopamin: 65 – 400 mcg/24 h Epinefrin: 0,5 – 20 mcg/24h
Metanefrin: 24 – 96mcg/24h ( bazı laboratuarlarda 140-785 mcg/24h ),
Norepinefrin:15 – 85 mcg/24h Normetanefrin: 75-375 mcg/24h,
Total idrar katekolaminleri: 14-110 mcg/24h Valin Mandelik Asit (VMA): 2-7 miligram / 24 h.
İdrarda katekolaminler’i arttıran sebepler.
Feokromasitom, Nöroblastom, Akut anksiyete,
Ganglioblastoma ( çok nadir), Ganglionöroma ( çok nadir), Aşırı stres,
Multipl Endokrin Neoplazi tipII teşhisinde de kullanılır.
Referanslar:
1. Young WF. Adrenal medulla, catecholamines, and pheochromocytoma. In:
Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier; 2007:chap 246.
2. Young WF. Endocrine hypertension. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier
ACTH (Synacten) STİMÜLASYON TESTİ
Adrenal rezerv testi; Synacten stimülasyon testi;
ACTH stimülasyon testi adrenal yetmezlik teşhisinde kullanılır.
ACTH stimülasyon testi neyi ölçer?
ACTH beyinde hipofiz bezinden salgılanır ve adrenal bezlerden kortizol hormonu salgılatır. Synacten sentetik ACTH hormonudur ve onun gibi etki ederek kortizol salgılatır. Test böbrek üstü bezlerinin (adrenal) ACTH hormonuna ne derece iyi cevap verdiğinin ölçülmesidir. Adrenal bezlerin yetmezliğini teşhis amacıyla kullanılan laboratuar testidir.
ACTH (Synacten) stimülasyon testi nasıl yapılır?
Testten 12 – 24 saat önce ağır egzersiz ve yüksek kalorili karbonhidratlı gıdaların kesilmesi gerekir. Test den önce aç olmak gerekir. Önce kan alınır ve kortizol ölçülür daha sonra Synacten damardan verilir ( 0,25 mg i.v.) verilerek adrenal bezler uyarılır enjeksiyondan 30 ve 60 dakika sonra kan alınır. enjeksiyondan 60 dakika sonra değerin 20 mg/dL altında olması adreno kortikal yetmezlik teşhisi koydurur.
ACTH stimülasyon testi için normal değerler:
Bazal kortizol >5 mg/dL
30. ve/ veya 60. dk. Kortizol: >20 mg/dL olmalıdır.
Doktorunuz idrarda serbest kortizol çıkışı için idrarda serbest kortizol ya da 24 saatlik idrarda 17 – Ketosteroid testini de ek olarak isteyebilir.
ACTH ( Synacten ) stimülasyon testi neden yapılır?
Böbrek üstü bezlerin ( adrenal bezlerin ) düzgün çalışıp çalışmadığını test etmek ve hipofiz ile adrenal arası bağlantıyı kontrol etmekte kullanılır:
Adrenal yetmezlik teşhis için,
Hipofiz yetmezliği teşhis için kullanılır.
Başlangıçta kortizol az fakat synacten den sonra normal artış oluyorsa hipofiz yetmezliği var denir. Başlangıçta kortizol düşük enjeksiyondan sonra hala düşük ise adrenal yetmezlik var denir.
ACTH stimülasyon testi:
Akut adrenal kriz,
Adisson hastalığı ( adrenal yetmezlik), Hipofiz yetmezliği,
Hipofiz tümörlerinin ayırıcı tanısında kullanılır.
Referanslar:
1.Stewart PM. The adrenal cortex. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, PA:
Saunders Elsevier; 2008:chap 14.
2.Melmed S, Kleinberg D. Anterior pituitary. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008:chap 8.
ACTH Adreno Cortico Tropic Hormon
Serum Adrenokortikotropik Hormon; Serum ACTH; Adreno cortico tropik hormone; High-Sensitif ACTH;
ACTH ( Adreno kortiko tropik Hormon ) beyinden salgılanan ve böbrek üstü
bezlerinden hormon salgılatan maddedir. Serum ACTH miktarı gün içinde değişir.
Doğru değerlendirme için test örneğinin sabah erken saatte ( tercihan saat 8 de ) alınması gerekir. Serum ACTH laboratuvar testi yapılmadan önce kortizon içeren ilaçların kesilmiş olması gerekir.
Serum ACTH testi neden yapılır?
Test beyin ve böbrek üstü bezler arasında ki bağlantıyı incelemek amacıyla yapılır. Hormon problemlerinin tanısında kullanılır. ACTH hormonunun ana görevi böbrek üstü bezlerinden Kortizol hormonunu salgılatmak dır.
Adreno Cortico Tropic Hormon (ACTH) için normal değerler:
Erişkin için : 9- 52 pg/mL dir.
ACTH miktarını yükselten sebepler:
Cushing (kuşing) sendromu,
Addison hastalığı ( böbrek üstü bezlerinin yetmezliği), Doğumsal adrenal hiperplazi,
ACTH üreten tümörler, Nelson sendromu.
ACTH miktarını düşüren sebepler:
Böbrek üstü bezi tümörlerine bağlı cushing sendromu, Dışarıdan verilen kortizol e bağlı cushing sendromu, Hipofiz yetmezliği,
Ayrıca hipopituitarizm ( hipofiz yetmezliği ) ve Multip Endokrin Neoplazi hastalıklarının teşhisinde de Serum ACTH seviyesine bakılır.
Referanslar:
1.Stewart PM. The adrenal cortex. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, PA:
Saunders Elsevier; 2008:chap 14.
2.Melmed S, Kleinberg D. Anterior pituitary. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008:chap 8.
24 SAATLİK İDRARDA SERBEST KORTİZOL
24 Saatlik İdrarda Kortizol; İdrarda Serbest Kortizol,
Test idrarda atılan serbest kortizol miktarını ölçer. 24 saatlik idrarda bakılır.
Kortizol böbrek üstü bezlerinden salgılanan steroid hormondur. Gün içinde artıp azalır. Sabah 6-8 arası en yüksek olduğu dönemdir. Gece yarısı en düşük olduğu dönemdir. 24 saat boyunca idrarda atılan miktarı laboratuvar testi ile ölçülür.
Kortizol vücudun birçok sistemini etkiler özellikle.
Kemikler,
Dolaşım sistemi, Kan şekeri, İmmün sistem,
Yağ metabolizması,, karbonhidrat ve protein metabolizması, Sinir sistemi,
İdrarda kortizol testi ne için yapılır?
Kortizol strese karşı verilen cevapta önemli bir hormondur. Laboratuar testi vücuttaki kortizol miktarını göstermek açısından önemli bir testtir. Cushing (kuşing ) hastalığında kortizol çok artarken böbrek üstü bezlerinin yetmezliğinde (Addison hastalığı ) kortizol miktarı çok düşer. İdrarda serbest kortizol miktarı bu hastalıkların teşhisinde kullanılan bir testtir.
Bazı ilaçlar testin sonucunu bozar:
Glukokortikoid ilaçlar ( kortizonlu ilaçlar), Lityum,
Diüretik, Ketokonazol, Östrojen,
Trisiklik antidepresanlar sonucu bozar.
Ayrıca ciddi psikolojik ve fiziksel stres de idrarda kortizol sonucunu bozar.
Doğru sonuç için aralıklarla testin 2- 3 kez tekrarlanıp ortalamasının alınması daha doğru sonuç verir.
24 saatlik idrarda kortizol için normal değerler:
Erişkinde: 10-100 mcg/24h
Hafif Cushing sendromlarında normal ve normale yakın sonuçlar görülebilir. Bu durumda ACTH stimulasyon veya Deksametazon süpresyon testleri yapılır.
İdrarda serbest kortizolu arttıran sebepler:
Cushing sendromu: hipofiz besinden bağımsız, Cushing hastalığı: hipofize bağımlı,
Yalancı Cushing, Eksojen Cushing, Ağır depresyon,
ACTH salgılayan tümör.
İdrarda serbest kortizolu düşüren sebepler:
Addison hastalığı ( böbrek üstü bezi yetmezliği ), Hipopituitarizm,
Konjenital adrenal hiperplazi, Referanslar:
1. Stewart PM. The adrenal cortex. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, PA:
Saunders Elsevier; 2008: chap 14.
2. Melmed S, Kleinberg D. Anterior pituitary. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008: chap 8.
24 SAATLİK İDRARDA ALDOSTERON
24 saatlik idrarda atılan Aldosteron miktarının ölçülmesidir.
Aldosteron böbrek üstü bezlerinden salgılanan ve vücudun sodyum – potasyum dengesini ayarlayan en önemli hormondur. Bkz: kan Aldosteron testi.
Test yapılmadan önce aşağıdakilere dikkat etmek gerekir:
Aldosteron miktarını arttıran ilaçlar kesilmelidir:
Lityum,
Sprinolakton, Verapamil
Aldosteron miktarını düşüren ilaçlar kesilmelidir:
ACE inhibitörleri, Ağrı kesiciler ( NSAI), Ranitidin,
Propranolol.
Aldosteron testini etkileyen diğer sebepler:
Hamilelik,
Düşük yada yüksek tuzlu beslenme, Aşırı egzersiz,
Stres.
Test sırasında çay, kahve, kola içilmemelidir. Test öncesi 2 hafta günde 3 gramdan fazla tuz tüketilmemelidir.
24 saatlik idrarda aldosteron için normal değerler:
testin normal değeri 2-26 mcg/24h dir.
24 saatlik idrarda aldosteronu arrtıran hastalıklar:
Diüretik ( idrar söktürücü ) ilaçların aşırı kullanımı,
Siroz,
Bilateral adrenal hiperplazi, Conn sendromu,
Kalp yetmezliği,
İshal yapıcı ilaçların aşırı kullanımı.
İdrarda Aldosteron miktarını düşüren hastalıklar:
Addison hastalığı.
Referanslar:
Young Jr WF. Endocrine hypertension. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 12th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 16.
17- HİDROKSİ PROGESTERON
17-OH progesteron; 17-hydroxyprogesterone; Progesterone – 17-OH
17 – hidroksi progesteron böbrek üstü bezleri ve over lerden salgılanan bir hormondur. Test ile kandaki miktarı ölçülür. Böbrek üstü bezleri ve over hastalıklarında kandaki miktarı artar. Doğum kontrol ilaçları ve kortizonlu ilaçlar testin sonucunu bozar. 17- Hidroksi progesteron testi sabah, aç karnına yapılmalıdır.
17 OH progesteron testi neden yapılır?
Test genetik böbrek üstü bezi hastalıklarının (Konjenital Adrenal Hiperplazi) tespitinde ve böbrek üstü bezi tümörlerinin teşhisinde kullanılır. Dış genital organları erkek yada dişiye benzemeyen yeni doğan bebeklerde ( hermafrodit), klasifiye edilememiş adrenal hiperplazilerde, hirzutizm araştırmasında, kadınlarda erkek karakterlerinin ortaya çıktığı durumlarda 17 OH progesteron bakılır.
17- hidroksi progesteron için normal değerler:
Yenidoğan da doğum kilosuna göre normal değer değişir. Genel olarak normal değerler:
Klordon kanında: 1,000 – 3,000 ng/dL
>24 saat sonra : < 100 ng/dL Erişkin : < 200 ng/ dL
17 OH progesteronu arttıran sebepler:
Adrenal tümörler,
Kongenital Adrenal Hiperplaziler,
Kongenital adrenal hiperplazisi olan bebeklerde 17 OH progesteron değeri 2,000 -40,000 ng/dL arasında değişir. Erişkinde 200 ng/dL üzeri adrenal hiperplazi anlamına gelir. 17 OH progesteron 200 – 800 ng/dL arasında ise ACTH bakmak gerekir.
Referanslar:
1.Fritz MA, Speroff L. Normal and abnormal sexual development. In: Speroff L, Fritz MA, eds. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th ed.
Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:chap 9.
2.Lambert SM, Vilain EJ, Kolon TF. A practical approach to ambiguous genitalia in the newborn period. Urol Clin North Am. 2010; 37(2):195-205.
17- OH KORTİKOSTEROİD
17- Hidroksi Kortikosteroid; 17-hydroxy corticosteroid; 17- OHCS;
17 OH kortikosteroid: Kortizon hormonunun karaciğerde yıkılıp inaktive edilmiş halidir, böbreklerle atılır. 17 hidroksi kortikosteroid laboratuar testi 24 saatlik idrarda çalışılır.
Ampisilin,
Glukokortikoid ilaçlar (kortizonlu ilaçlar), testin sonucunu arttırır, Östrojen,
Doğum kontrol ilaçları ve,
Deksametazon ise testin sonucunu düşürür.
17 hidroksi kortikosteroid testi vücutta yeterli kortizon hormonunun üretilip üretilmediğini test eder. Böbrek üstü bezi hastalıklarının teşhisinde kullanılır.
17-OH kortikosteroid için normal değerler:
Erkek: 4-14 mg/24 saat, Kadın: 2-12 mg/24 saat
17- OH kortikosteroid miktarını arttıran sebepler:
Cushing ( kuşhing ) sendromu ( böbrek üstü bezi tümörü yada hipofiz tümörüne bağlı olabilir),
ACTH üreten tümörler,
Ciddi fiziksel yada ruhsal stres,
Ayrıca aşağıdaki sebeplerde 17 – OHCS seviyesini arttırır:
Depresyon,
Kortizon tedavisi,
Kötü beslenme, malnutrisyon, Obezite,
Gebelik,
Kontrolsüz yüksek tansiyon.
17-OHCS miktarını düşüren sebepler:
Böbrek üstü bezi yetmezliği ( Addison hastalığı), Tüberküloz,
Kanama, İnfaktüs,
Herediter enzim eksikliği, Hipopituitarizm,
Böbrek üstü bezlerinin cerrahi olarak çıkarılması,
Referanslar:
Stewart PM. The adrenal cortex. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, PA:
Saunders Elsevier; 2008: chap 14.
