VRE Taramasında Moleküler Testlerin Maliyet-Etkin Kullanımı: Erciyes Üniversitesi Deneyimi

(1)

VRE Taramasında Moleküler Testlerin

Maliyet-Etkin Kullanımı:

Erciyes Üniversitesi Deneyimi

Dr. Duygu PERÇİN

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kayseri

(2)

VRE

 Salgınlara yol açabilen önemli hastane enfeksiyonu etkenlerinden

 1980’li yıllarda ilk izole edildikten sonra birçok ülkede hastane kökenli enfeksiyonların önemli nedeni

 1990’lı yıllarda VRE prevelansı <%1 iken 1997’de %15’e 2000’li yıllarda ise %28’e yükselmiştir

 Cansız yüzeylerde 1 haftadan fazla canlı kalması bulaş riskini artırıyor

NNIS (2003) Am J Infect Control 31, 481-498

(3)

Glikopeptid direnç tipleri

Cattoir V, Leclerq R. J Antimicrob Chemother, 2013

(4)

Epidemiyoloji

⁽¹⁾

 Gaziantep Çocuk Hastanesi Onkoloji

 İndeks vaka tespiti sonrası nokta prevalans çalışması

 VRE kolonizasyonu : % 14.6 (18/123)

 Enfeksiyon kontrol önlemleri ve eğitim sonrası nokta prevalans çalışması

 3 gün ve daha fazla süredir yatan hastalarda

 VRE kolonizasyonu : % 3.3 (8/242)

Yiş R, et al. Mikrobiyol Bul 2011; 45: 646-54.

(5)

Epidemiyoloji

⁽²⁾



Erzurum, Atatürk Üniversitesi 2008-10



Yanık hastalarında kolonizasyon



Rektal, göbek, boğaz ve axilla sürüntüleri



Yatışta: 0



7 ve 14. gün: %0.8



28.gün: %7



En sık izolasyon rektal örneklerden



VRE’ye bağlı yanık enfeksiyonlarında kolonizasyon ile yakın korelasyon

Altoparlak U, et al. Burns 2011; 37: 49-53

(6)

VRE kolonizasyonu

 İmmün yetmezlik

 Ağır alt hastalık

 Böbrek yetmezliği

 Lösemi

 YBÜ’de yatış

 Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı

 Meropenem

 Siprofloksasin

 Uzun süre hastanede yatış (> 7gün)

 Diyare

(7)

VRE izolasyonu



Rektal sürüntü



Dışkı



Kasıklar



Kolun üst kısımları



Orofarengeal aspirat



Mide aspiratı



Endotrakeal aspirat

(8)

VRE kolonizasyonu



Hastaneden çıkıştan sonra ortalama 6 hafta kolonizasyon devam etmekte



VRE’nin tamamen negatifleşmesi ortalama 9 hafta sürmekte



VRE kolonizasyonunu uzatan sebepler



Cerrahi



Antibiyotik kullanımı



Diyaliz

Sohn KM et al. Int J Infect Dis, 2012

(9)

Taramanın önemi



Dirençli bakteriler hastanelerde morbidite ve mortalite oranı artırıyor



Nozokomiyal salgınlar



Hastaneye yatışta veya üniteler arası nakillerde gastrointestinal sistem

kolonizasyonunun hızlı ve doğru olarak

saptanması önemli

(10)

Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006

 V.A.4.a. In microbiology laboratories, use standardized laboratory methods and follow published guidance for determining antimicrobial susceptibility of targeted and emerging MDROs. Category IB

 V.B.1.b. Continue to monitor the incidence of target MDRO infection and colonization after additional interventions are implemented. If rates do not decrease, implement more interventions as needed to reduce MDRO transmission.

Category IB

 V.B.5.b.i. Obtain ASC from areas of skin breakdown and draining wounds. In addition, include the following sites according to target MDROs:

 For VRE: Stool, rectal, or perirectal samples should be collected. Category IB

(11)

Tarama yöntemleri

 Kültürle VRE tespit edilmesi 3-5 gün gerekli

 Kromojenik agarlar ile 48-72 saat

 Kültür sonucu çıkana kadar izolasyon

prosedürlerinin uygulanması yoğun bir iş yükü, zaman kaybı ve maliyet gerektirmekte

 İzolasyon önlemleri için kültür sonucunun beklenmesi durumunda, diğer hastalara ve çevreye bulaş

 PCR ile hızlı tanı? Maliyet???

(12)

Erciyes Üniversitesi

rutin tarama : 2008-2009



İlk olarak Kasım 2008’de ve sadece erişkin YBÜ’nde başlandı



Riskli ünite taraması



yoğun bakım üniteleri



hematoloji-onkoloji üniteleri



Pediatri servislerinde klinik VRE

izolatlarının görülmesi sonrası tarama

kültürleri pediati yenidoğan ve YBÜ’ne de

genişletildi

(13)

Erciyes Üniversitesi

rutin tarama : 2008-2009



Ayda bir kez perirektal sürüntü örneği



Bir ünitede VRE kolonizasyon/enfeksiyonu tespit edildiğinde, haftalık tarama kültürü



Kolonize hastanın 3 kez perirektal

kültüründe üreme olmaması durumunda izolasyon önlemlerinin kaldırılması



Ünitede yatan hastaların tamamında 4 hafta ardı ardına üreme olmaması

durumunda aylık tarama kültürlerine dönüş

(14)

Vankomisine Dirençli Enterokokların Moleküler Epidemiyolojisi



89 VRE suşu (klinik örnek ve rektal sürüntü)



Diversilab rep-PCR



7’si ana klon olmak üzere 12 farklı klon tespit edilmiştir.



A klonunda 3 (A1, A2, A3),



B klonunda 2 (B1, B2),



C klonunda 3 (C1, C2, C3)



E klonunda 2 (E1, E2) alt klon belirlenmiştir.

Erçal BD, Perçin D. Erciyes Üni.Tıbbi Mikrobiyoloji Tez 2011

(15)

Rektal sürüntü

(%)

Kan (%)

İdrar (%)

Yara (%)

Dren (%)

Periton (%)

İntra abdominal

mayi (%)

Toplam

Pediatri servisleri 34 (56.7) 6 (46.2)

3 (37.5)

1

(33.3) 44

Cerrahi YBÜ 16 (26.7) 3 (23) 1

(12.5) 20

Dahiliye servisleri 7 (11.6) 1 (7.7) 2 (25) 1 (100) 11

Cerrahi servisler 1 (7.7) 2

(66.7)

3

(100) 1 (100) 7

Dahiliye YBÜ 3 (5) 2

(15.4) 2 (25) 7

Toplam 60 13 8 3 3 1 1 89

(16)

(17)

B1

B2

B klonuna ait dendrogram ve jel benzeri görüntü.

(18)

C1

C2

C3

C klonuna ait dendrogram ve jel benzeri görüntü.

(19)

G klonuna ait dendrogram ve jel benzeri görüntü.

(20)

Moleküler yöntem seçim kriterleri

 Hızlı

 Güvenilir

 Klinik örnekten direkt çalışmaya uygun

 Merkez laboratuvarında rutin kullanıma uygun

 Moleküler testler için uzmanlık gerektirmeyen

 Ön hazırlık gerektirmeyen

 7 gün 24 saat çalışılabilir

 Net sonuç

(21)

Cepheid Mart 2009

(22)

PCR endikasyonları



Kemoterapi



Dış merkezden kabul



Antibiyotik kullanımı



Batın ameliyat öyküsü



Ağır alt hastalık



İmmünsüpresyon



Uzun süre hastanede yatış öyküsü



Kronik böbrek yetmezliği

(23)

(24)

İlk VRE salgını

⁽¹⁾

 18-24 Mayıs 2010 tarihlerinde yenidoğan YBÜ’de yatan 12 hastanın rektal sürüntü örneklerinde VRE izole edildi.

 Suşlar API Rapid 32 Strep kiti (Bio Merieux, Fransa) kullanılarak tanımlandı. Suşların vankomisin ve

teikoplanine duyarlılığı E-test (AB-Biodisk, Solna, İsveç) yöntemiyle değerlendirildi.

 Genetik yakınlıklarının incelenmesi repetitif-PCR (rep- PCR) (DiversiLab, Biomerieux, Fransa) yöntemiyle yapıldı.

 Vankomisin direnç genlerinin belirlenmesinde Seeplex VRE ACE Detection multiplex PCR kiti (Seegene, Kore) kullanıldı.

Erçal BD, Durmaz S, Alp E, Perçin D.

34.TMC Kongresi, 2010

(25)

360bp vanA

Tüm izolatlar vankomisin ve teikoplanine yüksek düzey dirençli vanA pozitif Enterococcus faecium

Erçal BD, Durmaz S, Alp E, Perçin D. 34.TMC Kongresi, 2010

(26)

9 suş A klonuna (%75), 3 suş B klonuna (%25) ait idi

Erçal BD, Durmaz S, Alp E, Perçin D. 34.TMC Kongresi, 2010

(27)

İlk VRE salgını

⁽²⁾



A klonuna ait ilk suş



Diyarbakır’daki bir hastaneden 20 gün önce transfer edilen bir hastaya ait



Bu klon daha önce hastanemizde görülmemiş bir klon



Yenidoğan YBÜ’ne bu hastadan yayılım



B klonunun 2 ay önce farklı bir servisten izole edilen VRE suşuyla aynı

Erçal BD, Durmaz S, Alp E, Perçin D. 34.TMC Kongresi, 2010

(28)

2. VRE salgını



2011



M.T bebek Maraş DH’nden ROB muayenesi için yollanmış



Kalp problemi nedeniyle yatış



PCR endikasyonu olduğu halde örnek yollanmamış, istek yapılmamış



Bir hafta sonra 15 bebek VRE pozitif

(29)

3. VRE salgını



Eylül 2012



Dış merkezden sevk ile gelen F.H.

Medikal onkoloji servisine yatırılmış



Endikasyon olmasına rağmen örnek gönderilmemiş, PCR isteği yapımamış



Bir hafta sonraki rutin taramada aynı

servisten 20 hasta VRE pozitif

(30)

PCR ile taramada güncelleme



Eğitim tekrarı



EKK kararı ve başhekimlik onayı ile yaptırımlar



EKK sıkı denetimi



Acilden yatışların denetimi

(31)

Erciyes Üniversitesi tarama sonuçları

Yıl 2009 2010 2011 2012

Rektal sürüntü kültürü (+) 5436 (167) 3909 (29) 8929 (192) 12422 (240)

PCR (+) 112 (29) 231 (31) 1052 (102) 1531 (191)

Kolonizasyon %3.1 %0.7 %2.1 %1.9

Enfeksiyon %0.2 %0.1 %0.1 %0.2

Kolonizasyon-enfeksiyon

oranı %7.1 %13.7 %4.6 %11.3

(32)

VRE saptanmasında genexpert

vanA/vanB real time-PCR yöntemi ile kültür yönteminin karşılaştırılması



2009-2011 yılları arasında



Toplam 1574 rektal sürüntü örneği



Cepheid Genexpert vanA/vanB real time PCR



Eş zamanlı kromojenik agara ekim

Durmaz S, Erçal BD, Atalay A, Perçin D. 35. TMC Kongresi, 2012

(33)

1574 rektal sürüntü örneği

KÜLTÜR

POZİTİF NEGATİF

REAL TİME PCR

POZİTİF

134 (133 vanA, 1 vanB)

118 51 (35*)

NEGATİF 1405

0 1405

(34)

Bulgular

 PCR pozitif, kültür negatif hastaların 25’inde vanB pozitifliği saptandı.

 Kültür negatif, VanA pozitif olan 16 hastada ise haftalık rutin taramalarda PCR çalışmasından iki hafta içindeki rektal sürüntü kültürlerinin

pozitifleştiği görüldü.

 PCR ile vanA pozitif kültür negatif olan dokuz hastadan dördü exitus olmalarından dolayı haftalık rutin tarama yapılamadı.

 Dört hastanın ise klinik örneklerinde VRE

saptanmasından dolayı tedavi aldığı belirlendi.

(35)

DUYARLILIK (%)

ÖZGÜLLÜK (%)

PPD (%)*

NPD (%)**

RT-PCR* 100 97 86.8 100

GeneXpert vanA/vanB Real Time PCR

(36)

Sonuçlar

 GeneXpert vanA/vanB RT-PCR yöntemi VRE kolonizasyonunun erken belirlenmesinde

kullanılabilecek hızlı ve duyarlı bir yöntemdir.

 Kültürde pozitif örneklerin hepsini tespit etmesi ve kültürü negatif olan 16 hastanın kültürlerinin

sonraki haftalık taramalarda pozitifleşmesi dikkat çekicidir.

 vanB açısından kültür ile PCR arasındaki

uyumsuzluk dışkı florasındaki anaerop bakterilerin direnç genleri ya da besiyerinde kullanılan 6-8

μg/ml vankomisin miktarı ile vanB taşıyan suşların inhibe olmasından kaynaklanıyor olabilir.

(37)

Sonuçlar

 PCR ile vanA veya vanB pozitif bulunan ancak kültürle negatif bulunan durumlar

 ölü bakterilerin DNA pozitifliğinin bir süre daha devam etmesi

 PCR ile vanA saptanan ancak kültürde

izolasyon yapılamayan, kan kültüründe VRE üremesi sebebiyle linezolid tedavisi almakta olan iki hasta

 Kültürle doğrulanamasa bile PCR ile pozitif bulunan hastaların izolasyonu enfeksiyon kontrolü açısından gereklidir.

(38)

Maliyet analizi (2012 yılı için)

 12422 kültürde 240 VRE pozitif

 Kromojenik agar – 3 TL

 Pasajlar – 2 TL

 Genel maliyet – 62.120 TL

 Tanımlama ve duyarlılık – 20 TL

 VRE maliyeti – 4800 TL

 Toplam maliyet - 66.920 TL

 12422 PCR yapılsaydı

 Pozitiflik oranı - %1.9

 Ortalama-80 TL

 Toplam maliyet –

993.760 TL olacak idi

 Negatif sonuç maliyeti – 974.560 TL

(39)

(40)

Endikasyon dahilinde PCR uygulaması ile



1531 PCR



191 pozitif sonuç



Pozitiflik oranı % 12.5



Testten 1 saat sonra hızla temas izolasyon önlemleri uygulaması



Toplam maliyet 122.480 TL



Negatif sonuç maliyeti – 107.200 TL

(41)

Puanlama sistemi

 YBÜ’de yatış 1 puan

 KOAH 2 puan

 Antibiyotik kullanımı 3 puan

 Vankomisin kullanımı 2 puan

>=3 puan için

Duyarlılık: %84.2

Özgüllük: %82.5

PPD: %15.2

NPD: %99.3

Yoon YK, et al. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2963-9

(42)

Sonuç olarak

 VRE taraması hastanede yayılımın önlenmesi açısından önemli

 VRE ile enfeksiyonda yatış süresinin uzaması, sevk ve maliyet artışı nedeni ile tarama ile erken izolasyon önlemlerinin uygulanması imkanı

moleküler yöntemleri maliyet etkin kılıyor

 Moleküler yöntemler kültüre kıyasla pahalı olmakla birlikte,

 endikasyonlar dahilinde kullanıldığında ve

 rutin işleyişe uygun bir yöntem seçildiğinde

 MALİYET ETKİN

(43)