UYGUN UYGUN DEĞİL
TARİH İMZA
Yüksekte Çalışma İzin Formu
TARİH
YÜKSEKTE ÇALIŞACAK PERSONELİN Adı Soyadı:
ÇALIŞMAYA BAŞLAMADAN
Hava Koşulları
Merdiven, İskele, Platform Bağlantı Noktası
Emniyet Kemeri
8) 7) 6) 5) 4) 2) 1)
"Yapı İşlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliği"ne göre yüksek yerlerde çalışma yaparken emniyet kemerimi mutlaka takacağımı ve Yüksekte çalışmak için sağlık durumum hakkında vermiş olduğum bilgilerin doğruluğunu taahhüt ederim.
3)
DEĞİL İSE YAPILMASI GEREKENLER
İş ortamı İşin Planlanması
Yüksekte Çalışacak Kişilerin Sağlık Durumları Halatın Durumu (Boyu, Yıpranma)
Kanca, Karabina Durumu Kurtarma Ekipmanları İlkyardım Organizasyonu
Yüksekte Çalışma Eğitimi Yüksekte Çalışılacak Yer Yapılacak İş
İşin Tahmini Tamamlanma Süresi
Form No – İlk Yayın Tarihi : F-İG-14 21/04/2017 Revizyon No –Tarihi :03-12.02.2019
Yüksekte Çalışma İzin Formu
Bu iş yapılırken aşağıda işaretli kişisel koruyucu malzemeler kullanılacaktır.
1-Kulak Tıkacı 2-Kulaklık
3-Kaynakçı önlüğü 4-Baret
5-İş Gözlüğü 6-Asit Gözlüğü 7-Kaynakçı Gözlüğü 8-Toz Maskesi
UYGUN UYGUN
DEĞİL
Ekipmanların Düzeni
16-Kaynakçı Eldiveni 24-Diğer
İŞ BİTİMİNDE DEĞİL İSE YAPILMASI GEREKENLER
Çalışma Alanı Temizliği
13-Ç.Burunlu İş Ayakkabısı 21-Ahşap Tabanlı Sıcak İş Ayakkabısı
14-Elektrikçi İş Ayakkabısı 22-Alimünize / Kapitone Sıcak İş Elbisesi
15-Cam Eldiveni 23-Asit Elbisesi
10 -Hava Tüplü Maske 18-Yağlı Ortam İş Eldiveni
11-Paraşüt Tipi Emn. Kemeri 19-Sıcak İş Eldiveni
12-Sıcak İş Ayakkabısı 20-Asit Eldiveni
İlave önlem ve talimatlar
9 -Yarım/Tam Yüz maske 17-Kuru Ortam iş Eldiveni
İşveren / vekili Kontrol
Yüklenici
Form No – İlk Yayın Tarihi : F-İG-14 21/04/2017 Revizyon No –Tarihi :03-12.02.2019
