Objektif Test Yöntemleri. Öğr. Gör. Ramazan Bayram KARAKAYA

Objektif Test Yöntemleri

Öğr. Gör. Ramazan Bayram

KARAKAYA

AKUSTİK İMMİTANSMETRİ TESTİ

Akustik immitansmetri testi, orta kulak fonksiyonunun hızlı ve non invaziv olarak

değerlendirilmesini sağlayan objektif bir test yöntemidir.

Akustik immitansmetre cihazı ilk kez 1957 yılında Danimarka’da ticari olarak kullanıma başlandı.

Akustik immitansmetri, kulak zarı ve orta kulak fonksiyonunun değerlendirildiği, koklear-

retrokoklear bozuklukların tanısında, hatta fasiyal sinir lezyonlarının araştırılmasında kullanılan bir testtir.

Ölçüm için dış kulak kanalı girişine bir prob yerleştirilir. Kablo ve ince bir hortumla cihaza bağlı olan bu prob içindeki hoparlörden çıkan akustik uyaran, DKK içinde kulak zarına doğru ilerler.

Kulak zarı ve kemikçik zincirden oluşan sistem akustik uyaranın gelmesi ile bir dizi hareket yapar.

Yayılan akustik enerjinin bir kısmı dış kulak kanalı ve kulak zarı tarafından emilirken bir kısmı da

yansır.

Prob içindeki manometreye bağlı bir hortum ile +200 daPa ile -400 daPa arasında basınç değişimi oluşturulurken, yansıyan akustik enerji hoparlör yanında bulunan hassas bir mikrofon ile toplanır.

Normal bir orta kulak fonksiyonuna sahip kişilerde en yüksek ve en düşük basınç

değerlerinde kulak zarı gerginleşeceği için akustik uyaran enerjisini yüksek oranda geri yansıtır.

DKK ve orta kulak basıncının eşit olduğu

durumda ise akustik uyaranın yansıması en düşük seviyede olup, orta kulağa en yüksek

seviyede enerji geçişi olur. Mikrofon aracılığıyla tespit edilen bu enerji geçişi timpanogram adı verilen bir grafik ile gösterilir.

Orta kulak hem akustik hem de mekanik

elementleri barındıran karmaşık bir yapıdır.

Bu elementler mekanik ve akustik sertlik

(stiffness), kütle (mass) ve sürtünme direncidir.

İnsan kulağında tüm frekanslar orta kulaktan aynı hassasiyetle geçmez.

Alçak frekanslarda sertlik

Yüksek frekanslarda ise kütle etkisi vardır.

1000 Hz altı

4000 Hz üstü frekanslar daha yüksek direnç ile karşılaşır.

• Akustik İmpedans

• Akustik Admittans

Dış kulak kanalından kulak zarı ve orta kulağa gelen akustik enerjiye sistem bir zorluk gösterir.

Bu dirence akustik impedans (Z, akustik ohms) adı verilir.

Akustik impedansın tersi olan akustik admittans (Y, akustik mmho) ise akustik enerjinin orta

kulağa geçişindeki kolaylıktır.

Akustik immitans = impedans + admittans

Admittans Ölçümünün İmpedans Ölçümüne tercih edilme nedenleri;

1.Kulak zarı ile prob arasındaki DKK hacminin

admittans timpanogram şekillerini etkilememesi ve basit şekilde taban çizgisinin değişmesi, fakat

impedans timpanogramları şeklinin kanal hacminden büyük ölçüde etkilenmesi

2.Admittans timpanogram şekilerinin impedans timpanogram şekilleri ile karşılaştırıldığında, orta kulak değişikliklerine daha duyarlı olması, bu

nedenlede timpanogram şekillerinin

sınıflandırılmasının admittans timpanogramlar için daha kolay olmasıdır.

Timpanometride temel ölçüm bileşeni admittans olarak adlandırılsa da 226 Hz akustik uyaran

kullanıldığında admittansın baskın bileşeni olan komplians (esneklik) admittans ile eş anlamlı

olarak daha yaygın şekilde kullanılmaktadır.

Admittansın üç değişkeni vardır;

Sertlik, kütle ve sürtünme

Sertlik (stiffness) susceptance (B_s): Orta kulak sistemindeki sertlik etkisi ile ortaya çıkan

admittans.

Kütle (mass) susceptance (B_m): Orta kulak sistemindeki kütle etkisi ile ortaya çıkan admittans.

Vektörel olarak birbirine zıt olan bu iki bileşen birbirinden çıkarıldığında? total(toplam)

susceptance(B_total) elde edilir.

• Total susceptance vektörü pozitif alanda ise sistemde sertlik baskın

• Negatif alanda ise kütle baskın

• Yani frekans arttıkça sistem kütle etkisi altına girer.

Sürtünme (friction) akustik enerji kaybını ya da akustik enerjinin ortam tarafından emilimini

ifade eder.

Admittans bileşenleri içerisinde bu etki

kondüktans (sürtünme, G) olarak adlandırılır.

TEKRAR

• İmmitans odyometri dış kulaktan orta kulağa iletilen ses enerjisinin yüksekliğini (derecesini, boyutunu, kapsamını) algılar. Kulağa bilinen bir ses uygulanırsa, dış ve orta kulağın akustik ve mekanik özellikleri, enerji akışına belirli bir miktarda karşı koyma gerçekleştirir. Enerji akışına karşı koyma, impedans olarak

adlandırılır. Yüksek bir impedans sistemi enerji akışına daha yüksek ( fazla) bir karşı koymaya sahiptir.

Yüksek admittans sistemi düşük bir impedansa sahiptir veya tam tersidir. Eğer impedans veya admitans bilinirse, diğeri basit bir hesaplamayla belirlenebilecektir.

İmpedans genellikle Z olarak tanımlanmaktadır ve AKUSTİK ohm birimiyle (Z= X ohms) ölçülmektedir, Admittans ise genellikle Y olarak tanımlanmaktadır ve millihos birimiyle (Y=Xmmhos) ölçülmektedir.

İmmittans terimi hem admittans hem de impedans kavramlarını kapsamaktadır. Ancak, günümüzde

immitans cihazları dış ve orta kulağın admittans karakteristiklerini ölçmek için tasarlanmıştır.

• İmmittans odyometrisinde kullanılan araç immittans cihazı, admitans cihazı veya orta kulak analiz cihazı gibi çeşitli isimlerle

anılmaktadır.

• İmmittans cihazları farklı ticari marka isimleriyle üretilip satılmaktadır. Şekil 7-1’de bir admittans cihazının

temel parçaları gösterilmektedir. Bir admittans ölçümü elde etmek için kulak kanalı girişine yerleştirilen bir

prob aracılığıyla kulağa probton olarak isimlendirilen 85 dB SPL saf ses (genellikle 226 Hz veya 1000 Hz)

şeklinde uyarı gönderilir. Yerleştirilen probun bir parçası olan bir miktrofon kulak kanalına gönderilen probton seviyesini gözlemlemek için kullanlır. Altı aydan daha küçük bebeklerde 226 Hz probton timpanometri

güvenilir bir ölçüm değildir ve 1000 Hz probton önerilmektir.

• Normal dış ve orta kulak sistemi için verilen bir probton ile ilişkili beklenen bir admittans

vardır. Modern cihazlarda kulak kanalındaki 85 dB SPL probtonu devam ettirmesi için probton çıktısını otomatik ayarlayan Otomatik Kazanç Kontrol (AGC) devresi kullanılmaktadır.

• AGC devresi tarafından ihtiyaç duyulan 85 dB SPL’deki değişiklik sistem tarafından kabul

edilen enerji miktarının bir yansımasıdır ve

admittansı hesap etmek için kullanılır. Ölçülen admittans, bilinen kavite boyutunun

admittans karakteristikleri ile karşılaştırılır.

Örneğin, 226 Hz probton için 1.0 mmho hemen hemen 1cm³ veya 1.0 ml hava

hacmiyle (deniz seviyesinde) ilişkili admittansa eşittir.

• Çoğu cihazlarda mmho daha tercih edilen bir birim olmasına rağmen bazı cihazlar cm³ veya ml birimi cinsinden admittans grafiğini

çizmektedir. Bu temel ilişki neden 226 Hz’in probton olarak kullanıldığının sebeplerinden birisidir. Kavite boyutu artışı ve akustik sistem admittansı artışı AGC devresinin 85 dB SPL’de 226 Hz probtonu devam ettirebilmek için SPL’i artırmaktadır.

• Kavite boyutuyla admittans ilişkisinden dolayı,

admittansın klinik ölçümleri kulak içinde bulunan admittans karakteristiklerinin aralığı hemen

hemen farklı kavite büyüklükleriyle yaklaşık eşit olarak kalibre edilmektedir. Klinik olarak hastadan elde edilen admittans değeri normal kulak için

beklenen değerlerle karşılaştırılır. Admittans

normalden daha düşük olduğunda daha küçük bir kavitenin admittansına eşittir ve kulak içerisindeki daha az enerji akımı anlamına gelmektedir.

• Admittans normalden daha yüksek olduğunda daha büyük bir kavitenin admitansına eşittir ve kulak içerisinde daha fazla enerji akımını işaret eder. Klinik immittans testleri , dış kulak ve

orta kulak içerisinde ki ses iletiminde meydana gelen değişiklerden etkilenen probtonun ne

kadar dB SPL’i olduğunu monitorize eder.

TİMPANOMETRİ

• Timpanometri, uygulanan hava basıncının bir fonksiyonu olarak admittansın nasıl değiştiğini ve orta kulağın farklı koşullarını bu

fonksiyonlarının nasıl etkilendiğini

ölçmektedir. Şekil 7-3 timpanometri için

kullanılan timpanogram adı verilen tipik bir grafiği gösterilmektedir.

Şekil 7-3. Timpanogramlarda görülen tipik bir grafik.

Admittans cihazı, y-ekseni boyunca

millimhos(mmhos) cinsinden admittans ölçümü için ve x- ekseni boyunca dekapaskal (daPa) cinsinden uygulanan hava basıncının bir fonksiyonu olarak kullanılmaktadır. Sıfır daPa değeri atmosferik basıncı temsil eder ve diğer daPa değerleri atmosfer

basıncının üstünde (+) veya atmosfer basıncının altındadır (-).

• Admittans ölçeği (y ekseni) bilinen kavite ölçüsü için kalibre edilmiş ml veya mmhos birim cinsindendir.

• Basınç aralığı (x ekseni) atmosferik basıncın altında ve

üstünde basınç vermektedir ve bu basınç 0 daPa ile temsil edilmektedir.

• Prob aracılığıyla immittans cihazının hava pompasıyla hava basıncını verilir.

• Timpanometride hava basıncının uygulanabilmesi için uygun büyüklükte lastik(prob) seçmek için biraz pratik gerektirebilir.

• Kulak kanalına biraz daha büyük bir prob ucunun seçimi genelikle kullanışlıdır ve prob yerleştirilirken kulak

kanalının kıkırdak kısmını düzleştirmek için kulak kepçesi yukarı ve geriye doğru çekilebilir. Timpanometri orta

kulağın admittansından kulak kanalının admitansını ayırma olanağını da sağlamaktadır.

• İlk uygulanan maksimum pozitif hava basıncı +200 daPa ile yapılmaktadır.

Uygulanan pozitif hava basıncı timpanik membranın vibrasyon kabiliyeti etkin bir biçimde azalmaktadır. Pozitif 200 daPa’da kaydedilen admittans düşük bir admitanstır ve sadece kulak kanalının admitansının

yansıtmaktadır. Doğal olarak daha küçük bir kavitenin admittansına eşdeğer olmaktadır. Çünkü orta kulak fonksiyonel değildir. Orta kulağın admitansı +200 daPa’ da elde edilir edilmez , hava basıncı ( genellikle otomatik gerçekleşir) +200’ den -400 daPa’ya doğru bir basınç aralığına emilmektedir. Normal fonksiyona sahip bir orta kulakta 0 daPa’da

(atmosferik basınç) maksimum admittans olmalıdır. Çünkü bu durum dış kulak hava basıncı ile orta kulak kanalı hava basıncının eşitlendiği

noktadadır ve en etkili biçimde timpanik membranın titreştiği yerdir. Daha fazla admittans daha büyük bir kavitenin hacmine eşittir ve probton

iletiminde hem dış kulak hem de orta kulak fonksiyonlarının bir yansımasıdır. Uygulanan hava basıncı negatif olduğunda, timpanik membran etkili bir biçimde titreşmeyeceğinden admitans tekrar azalmaktadır.

Şekil 7-4. Normal bir timpanogramın nasıl üretildiğini gösteren çizim. A’da uygulanan hava basıncı atmosferik basıncın üzerinde +200 daPa’dadır ve küçük kavite minimum admittans eşitliğinde sonuç verir. Bu küçük admittans sadece dış kulağın admittansını temsil etmektedir. B’ de uygulanan hava basıncı 0 daPa’da (atmosferik

basınçta) olduğundan, admittans ulaşmaktadır. Bu durumda admittans büyük kavitenin sunduğu dış ve orta kulağın admitansına eşittir. C’de uygulanan hava basıncı -200 daPa’dır. Timpanik membran etkili bir şekilde

titremez ve tekrardan admittans sadece dış kulağın admitansına eşittir. Orta kulağın admittansı maksimum admittans ve + 200 daPa’da ki admitans arasındaki farka eşittir.

Şekil 7-5.Kompanse edilmemiş bir timpanogram. Dış kulağın admitansı (Vec) ilk +200 daPa’da elde edilir ve sonra orta kulak admittansı (Ytm) bir uçtan bir uca azalır(düşer).Timpanogram peak’inin(tepesinin) olduğu hava basıncı timpanometrik tepe basıncı (Tympanometric Peak

Pressure-TPP) olarak adlandırılır.

• Şekil 7-5 Tip A olarak adlandırılan normal bir timpanogramı

göstermektedir normal timpanogram şekli (Tip A) 0 daPa’da ortaya çıkan admittans tepesine sahiptir ve daha yüksek ve daha alçak basınçtaki admittansın sistematik olarak azalmaktadır.

Timpanogram tepesinin ortaya çıktığı yerdeki basınç Timponametrik Tepe Basıncı ( Timpanometric Peak Pressure) (TPP) adını almaktadır.

+200’deki admittans kulak kanalının eşdeğer hacmiyle (Vec) ilişkilidir. Timpanogram tepesi (Tepe Y) dış kulak ve orta kulağın

admittansını içermektedir. Timpanik membrandan hesaplanan orta kulağın mevcut hacmi Peak Y ve Vec arasındaki admittans farklıdır.

Y_tm statik akustik admitansı kompanse eden tepe olarak da

adlandırılmaktadır (peak compensated static acoustic admittance).

• Şekil 7-5 kompanse edilmemiş timpanogramdır. Bu kulak kanalı için +200 daPa’da admittans değerini ve 0 daPa’da orta kulakla (Y_tm) ilgili olan ilave admittans değerini gösteren bir grafiktir.

Şekil 7-6. Normal kompanse timpanogram.Dış kulağın admittansı (Vec) +200 daPa’da elde edilir. Fakat grafikte gösterilmez. Bunun yerine peak admittans orta kulak admittansının (Ytm) doğrudan bir yansıması olduğu için

Vec miktarıyla otomatik olarak aşağıya doğru yer değiştirir. Vec sadece sayısal bir değer olarak görüntülenir.

Timpanogramın tepesinin ortaya çıktığı hava basıncı Timpanometrik Tepe Basıncı (Tympanometric Peak Pressure-TPP) olarak adlandırılır.

• Günümüzde immittans cihazlarında aynı zamanda Şekil 7-6’da gösterilen kompanse edilmiş timpanogramda kullanılmaktadır.

Kompanse edilmiş timpanogramda kulak

kanalının (+200 daPa’daki) admittansı ortadan kaldırır ve sadece orta kulağın admittans

karakteristiklerini grafikte görüntülenir .

Kompanse edilmiş timpanogramda mmhos cinsinden admittans +200 daPa’da başlar.

Kompanse edilmiş timpanogramda kulak

kanalının (Vec) admittansı sayısal biçimde yazılı çıktısı sağlanmaktadır.

• Farklı timpanometrik ölçümler için normatif değer aralıkları yapılan çalışmalar genişliğine göre değişmektedir ve yaş, cinsiyet, basınç değişikliğinin yönü ve pompalama hızı gibi faktörleri içeren parametrelerin çeşitliliğine bağlıdır.

• Farklı timpanometrik ölçümler için bazı normatif değerler Tablo 7-1’de gösterilmektedir (American Speech Languege Hearing Association: Audiologic Assessment Panel 1996, 1997; MargoliseHunter, 2000; Roush, Bryant, Mundy, Zeisel and Roberts, 1995) Gördüğünüz gibi, normal admittans

değerleri geniş aralığa sahiptir. Ancak ölçüm bu normların dışında olduğu zaman anormal bir orta kulak durumuyla ilgili yüksek bir korelasyon

mevcuttur.

KULAK KANALI VOLUMÜ (HACMİ)

• +200 daPa’da elde edilen admittans tahmini olarak timpanik membranın veya kulak

kanalının durumu hakkında bazı tanısal bilgi sağlayacaktır. Normal kulak kanalı ve timpanik membran için +200 daPa’daki admittans kulak kanal volumünün normal aralığı (Tablo 7-1’e bakınız) içerisinde olmalıdır.

Tablo 7-1. Orta kulağın statik akustik admittansının (Ytm), kulak kanalının eşdeğer hacmi (Vec), timpanometrik tepe basıncının (TPP) timpanometrik ölçümü için örnek normatif (%90) aralıklar

aşağıdaki tabloda verilmiştir.

Ytm (mmhos) Vec (ml) TW TPP

Yetişkin (18 yaş ve üstü)

0.30-1.70 0.6-2.0 51-114 -100-50

Çocuk (3-10 yaş)

0.25-1.05 0.3-0.9 80-159 -100-50

Bebek ve küçük çocuklar (6-30

ay)

.20-.70 NA 102-204 -174-18

ASHA görüntüleme

hata kriteri

<0.3 >1.0 >200 Kullanılmıyor

Şekil 7-7. Klinik olarak kulak kanalının eşdeğer hacminin (Vec) nasıl kullanıldığını gösterilmektedir. A: Normal timpanogramlı normal kulak kanalı B: Timpanik membran perforasyonlu kulağa ait düz bir timpanogram ve normalden daha büyük Vec C:Kulak kanalı serümenle dolu bir

kulağa ait düz timpanogram ve normalden çok daha küçük bir Vec görülmektedir.

• Şekil 7-7 Vec’nin yani Kulak Kanalı Volumunün

kulak kanalı veya timpanik membranın statüsünü belirlemek için nasıl kullanılabileceği

göstermektedir. Şekil 7-7A’da timpanik membran intakt ve Vec normal sınırlar (aralık)içindedir.Şekil 7-7B’de, perforasyona sahip bir timpanik

membran veya kronik kulak enfeksiyonunu tedavisi için cerrahiyle yerleştirilen basınç

eşitleme tüğü (PE), normal aralıktan daha büyük bir Vec ile sonuçlanır çünkü o şimdi dış kulak ve orta kulağıda içeren çok daha büyük bir kaviteye eşdeğerdir.

• Alternatif ( değişimli olarak, sıra ile) Şekil 7-7C ‘ de gösterildiği üzere, Vec normal aralıkta

umulduğundan daha düşükse bu serümenle ya da yabancı bir objeyle tıkanmış dış kulak kanalının bulgusu olabilir. Bu abnormal Vec koşullarının herhangi biri timpangoram, uygulanan hava

basıncı farklılaştırıldığında admitansta herhangi bir değişiklik göstermez ve düz bir eğri gösterir.

Uyarıcı not olarak, takılan probun tıkalı olması veya kulak kıkırdağına(duvarına)

• Uyarıcı not olarak, takılan probun tıkalı olması veya kulak kıkırdağına(duvarına) karşı itilen probe küçük bir Vec’e

neden alacaktır. Aynı zamanda orta kulağı dolduran kalın sıvı veya diğer doku kitlesi varsa perforasyonlu bir kulağın normal bir Vec göstermesi olasıdır. Bazı durumlarda prob uçla yeterli bir kapatma (tıkama) elde edemeyebilirsiniz.

Çünkü uygulanan pozitif hava basıncı veya hastanın

yutkunması östaki tüpünü açacaktır ve hava basıncı serbest kalacaktır. Böyle durumlarda -200 daPa’da Vec ölçmek için timpanogramı ayarlamak yararlıdır. -200 daPa’da onun

normalde (doğası gereği) kapalı pozisyonda tutabildiği nokta) ve hastadan hava basıncı negatiften pozitife doğru kaydırılmasıyla yapılan timpanogram sırasında nefes

almaması istenir.

TİMPANOMETRİK GENİŞLİK (T.W)

• Timpanogramın şeklini ölçen bir diğer yol (yöntem) ise belirlenen bir noktada daPa

cinsinden timpanometrik genişlik (TW) olarak adlandırılan timpanogramın genişliğini

ölçülme yoludur. Timpanometrik genişlik, timpanogram tepe noktası yüksekliğinin

yarısındaki timpanogram genişliğine karşılık gelen kulak kanal basıncı olarak tanımlanır.

Şekil 7-8’de timpanometrik genişliğin (Tympanometric Width; TW) nasıl hesaplanacağı gösterilmektedir.

Öncelikle Ytm’nin yüksekliğinin yarısına denk gelen y eksenindeki değeri bulun ve yatay bir çizgi çizin.

Böylece her iki taraftan timpanogramı kesiştirin. Sonra hava basınç ölçeğinin iki kesişme noktasından başlayıp aşağıya doğru dik bir çizgi çizin. TW tam olarak bu iki basınç noktası arasındaki farkın değeridir. Bir çok

admitans cihazı otomatik olarak TW’yi hesaplayabilir.

• Şekil 7-8’de Timpanometrik Genişliğin(T.W) nasıl hesaplanacağı gösterilmektedir. İlk noktayı

oluşturmak için Y_tm yüksekliğinin yarısı; sonra pozitif ve negatif yönlerin kesiştiği bu yarım

yükseklikteki noktada , eksen boyunca karşılıklı iki basınç noktası için bir satır aşağı bırakın; TW kesişme notalarında X ekseni boyuna iki basınç noktasına karşılık gelen yer için bir satır aşağı bırakın, TW bu iki basınç noktasının arasındaki farktır ve daPa birimi cinsinden ifade edilir. Çoğu modern cihaz otomatik olarak TW değerlerini

hesaplar ve görüntüler.