ÇOK İLACA DİRENÇLİ İNVAZİV ACINETOBACTER BAUMANNII İZOLATLARINDA BİYOFİLM YAPIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Özge ALTINOK
Mikrobiyoloji Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ
ANKARA 2018
2018
ÇOK İLACA DİRENÇLİ İNVAZİV ACINETOBACTER BAUMANNII İZOLATLARINDA BİYOFİLM YAPIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Özge ALTINOK
Mikrobiyoloji Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Özgen ESER
ANKARA
TEŞEKKÜR
Tez çalışmamı yapabilmem için bana tüm olanakları sağlayan, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Başkanı saygıdeğer Prof. Dr. Cumhur ÖZKUYUMCU’ya,
Yüksek lisans eğitimim boyunca bilimsel gelişimime katkıda bulunan, değerli bilgi birikimiyle yolumu aydınlatan ve beni cesaretlendiren sevgili danışman hocam Prof. Dr. Özgen ESER’e,
Mikrobiyoloji eğitimimin her aşamasında bana katkı sağlayan değerli hocalarıma, Dostluklarını ilk günden bu yana hissettiğim başta Öznur GÜRPINAR olmak üzere tüm arkadaşlarıma,
Her zaman yanımda olan, beni her konuda destekleyen ve yalnız bırakmayan anneme,
Çok teşekkür ederim.
ÖZET
Altınok Ö., Çok İlaca Dirençli İnvaziv Acinetobacter baumannii İzolatlarında Biyofilm Yapımının Değerlendirilmesi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Mikrobiyoloji Programı Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 2018. Çok ilaca dirençli Acinetobacter baumannii, hastane ortamında epidemilere ve ölümlere neden olan bir patojendir. Birçok farklı direnç mekanizmasının yanı sıra, bazı A.baumannii izolatları biyofilm oluşturma kapasitelerine sahip olup antibiyotikleri etkisiz hale getirmektedir. Bu çalışmada, Türkiye’nin farklı coğrafik bölgesinde yer alan toplam 10 merkezden elde edilen çok ilaca dirençli 156 adet A.baumannii kan izolatında, kantitatif olarak biyofilm varlığının ve virülans genlerinin gösterilmesi amaçlanmıştır. Bu amaçla, antibiyotik duyarlılıkları ve ‘pulsed-field gel electrophoresis (PFGE)’ paternleri bilinen izolatlar çalışmaya dahil edilmiştir. Biyofilm yapımı, kantitatif mikroplak biyofilm yöntemi ile belirlenmiştir. Virülans genlerinin varlığı csgA, csuE, fimH, ompA varlığı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile araştırılmıştır. Tüm izolatların %60.25 (94/156)’inin biyofilm oluşturduğu saptanmıştır. Bu 94 izolatın 17 tanesi zayıf, 33 tanesi orta ve 44 tanesi kuvvetli biyofilm oluşturma yeteneğinde bulunmuştur. Çalışmaya dahil edilen izolatlar arasında (n=156) csgA, csuE, fimH ve ompAgenleri sırasıyla %71,15, %32,05, %7,05,
%22,0’sinde saptanmıştır. Biyofilm yapımı gösteren izolatlar arasında csgA, csuE, ompA ve fimH virülans genlerinin sıklığı ise sırasıyla, %41,48, %20,2, %24,46 ve%5,31 olarak tespit edilmiştir. Bu çalışma, çok ilaca dirençli invaziv A.baumannii izolatlarında biyofilm oluşumu ile çok ilaca direnç arasında güçlü bir ilişki olduğunu göstermiştir. Bu çalışmada çok ilaca dirençli invaziv A.baumannii izolatlarında biyofilm yapımı gösteren izolatlarda virülans gen varlığının saptanması, bu izolatlarda virülans ile biyofilm yapımının ilişkili olabileceğini ancak bunların biyofilm yapımı için gerekli olmadığını göstermiştir. Virülans genlerinin biyofilm yapımıyla ilişkisinin kanıtlanabilmesi için daha ayrıntılı çalışmalara gereksinim bulunmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Acinetobacter baumannii, biyofilm, virülans genleri, polimeraz zincir reaksiyonu, antimikrobiyal direnç.
Bu çalışma, Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Birimi tarafından “Çok ilaca dirençli Acinetobacter baumannii izolatlarında tigesiklin duyarlılığı ve biyofilm varlığı” başlıklı THD- 2015-7672 numaralı hızlı destek projesi ile desteklenmiştir.
ABSTRACT
Altınok Ö., Biofilm Formation Among Multidrug Resistant and Invasive A.
baumannii Strains, Hacettepe University Faculty of Microbiology Department of Master of Science Thesis, Ankara, 2018. Multidrug resistant Acinetobacter baumannii isolates lead to epidemics and loss of patients in the hospital setting. In addition to diverse resistance mechanisms, some A.baumannii strains have biofilm producing capacity, therefore further decreasing antibiotic effectiveness. The aim of this study was to determine the relationship between multidrug resistance and existence of biofilm and virulence genes among 156 invasive multi-drug resistant Acinetobacter baumannii isolates from 10 medical centers in different geographical regions of Turkey. Isolates with known antibiotic susceptibilities and pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) patterns were included in the study. Quantitative microplate biofilm method was used to detect biofilm production. The presence of virulence genes csgA, csuE, fimH, ompA and blaper-1 was investigated by polymerase chain reaction (PCR). Among all isolates, 60.25% (94/156) showed biofilm formation ability. Of the 94 isolates, 17 were weakly, 33 were moderately and 44 were strongly positive. The frequency of genes csgA, csuE, ompA and fimH among the isolated strains (n:156) were 70.51%, 32.05%, 21.79%, 7.05%, respectively. The frequency of virulence genes among biofilm producing isolates were csgA, csuE, ompA and fimH were 41.48%, 20.2%, 24.46% and 5.31%. As a conclusion, this study showed that there is a strong relationship between multidrug resistance and biofilm formation in MDR invasive A.baumannii isolates. As a sign of relationship between biofilm formation and different virulence genes, biofilm producing MDR invasive A.baumannii isolates were found positive for virulence genes but these genes do not seem to be necessary for biofilm formation in MDR invasive isolates of A.baumannii. More detailed studies were needed to verify the exact association of virulence genes with biofilm formation.
Key Words: Acinetobacter baumannii, biofilm, virulence genes, polymerase chain reaction, antimicrobial resistance.
This study was supported by Hacettepe University Scientific Research Projects Coordination Unit by a project tittled “Tigecycline susceptibility and biofilm formation in multidrug resistant Acinetobacter baumannii isolates (THD-2015-7672).
İÇİNDEKİLER
ONAY SAYFASI iii
YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI iv
ETİK BEYAN SAYFASI v
TEŞEKKÜR vi ÖZET vii
ABSTRACT viii İÇİNDEKİLER ix
SİMGELER ve KISALTMALAR xii
ŞEKİLLER xiii TABLOLAR xiv 1.GİRİŞ 1 2.GENEL BİLGİLER 3 2.1 Acinetobacter Cinsinin Tarihi 3 2.2 Acinetobacter Cinsinin Sınıflandırılması 3 2.2.1 Acinetobacter Cinsi 3 2.2.2 Acinetobacter Türlerinin Tanımlanması 4 2.3 Acinetobacter Doğal Habitat 4 2.4 Acinetobacter baumannii Enfeksiyonlarının Kliniği 5 2.4.1 Hastane Enfeksiyonlarında Acinetobacter baumannii 5 2.4.2 Kanser İlişkili Enfeksiyonlar 6
2.4.3 Toplum Kaynaklı Enfeksiyonlar 7
2.4.4 Acinetobacter baumannii Enfeksiyonlarının Gelişmesinde Faktörler 7 2.5 Patogenez ve Virülans Faktörleri 7
2.6 Virülans Faktörleri 8
2.6.1. Hücre yüzey Hidrofobisitesi ve Enzimleri 8
2.6.2 Toksik Slime Polisakkaritler 9
2.6.3 Verotoksin 10
2.6.4 Sideroforlar 10
2.6.5 Dış Membran proteinleri (OMPs) 10
2.6.6 Biyofilm 11
2.7 Konak-Patojen ilişkileri 13 2.7.1 İmmün Yanıt 13
2.8 Antibiyotik Direnç Mekanizmaları 14
2.8.1 Beta-laktam Antibiyotikler 15 2.8.2 Aminoglikozidler 16
2.8.3 Florokinolonlar 16
2.8.4 Tetrasiklinler 16
2.8.5 Polimiksinler 17
2.9 Acinetobacter baumannii’nin Dünyadaki Yayılımı 18 2.9.1 Avrupa 18 2.9.2 Kuzey Amerika 19
2.9.3 Latin Amerika 20
2.10 Acinetobacter baumanniiEnfeksiyonunun Klinik Etkisi 20
2.11 Acinetobacter baumannii Enfeksiyonlarında Tedavi Seçenekleri 21 2.11.1 Polimiksinler 21 2.11.2 Tigesiklin 23 2.11.3 Sulbaktam 24 2.11.4 Rifampin 25 2.11.5 Fosfomisin 25 2.11.6 Kombine Tedaviler 26 2.12 Acinetobacter baumannii ile Kolonizasyon ve Enfeksiyonun Önlenmesi 26
3. GEREÇ ve YÖNTEM 28 3.1 Bakteri İzolatları 28 3.2 İzolatların Tanımlanması 28 3.3 Biyofilm Oluşumunun Kantitatif Olarak Belirlenmesi 28 3.3.1 Kullanılan Malzemeler 29 3.3.2 Yöntemin Uygulanması 29 3.3.3 Biyofilmin Ölçülmesi 30
3.4. Virülans Genlerinin Belirlenmesi 30
3.4.1 DNA İzolasyonu 30
3.4.2 Polimeraz Zincir Reaksiyonu 30
3.4.3 Agaroz Jel Elektroforezi 35
4. BULGULAR 36
4.1 Biyofilm Sonuçlarının Değerlendirilmesi 36
4.2 Virülans Genlerinin Değerlendirilmesi 38
4.2.1 ompA Geninin Değerlendirilmesi 38
4.2.2 csuE Geninin Değerlendirilmesi 40
4.2.3 csgA Geninin Değerlendirilmesi 41
4.2.4 fimH Geninin Değerlendirilmesi 42
5. TARTIŞMA 44
6. SONUÇ ve ÖNERİLER 48
7. KAYNAKLAR 49
8. EKLER 65
EK-1: Tez Çalışması ile İlgili Bildiriler ve Yayınlar 66
9. ÖZGEÇMİŞ 70
SİMGELER ve KISALTMALAR CLSI Clinical Laboratory Standards Institute CMS Kolistimetat sodyum
ÇİD Çok ilaca dirençli DNA Deoksiribonükleik asit
EPS Ekstrasellüler polimerik substance GSBL Genişlemiş spektrumlu β-laktamaz
EUCAST The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing GİS Gastrointestinal sistem
IM İntramüsküler
IS İnsersiyon dizisi
IV İntravenöz
MİK Minimum inhibitör konsantrasyon
MRSA Metisiline dirençli Staphylococcus aureus OMP Dış membran proteini
PCR Polimeraz zincir reaksiyonu PFGE Pulsed-field jel elektroforezi ÜSE Üriner sistem enfeksiyonu XDR Yaygın ilaç direnci
VRE Vankomisine dirençli enterokok
ŞEKİLLER
Şekil Sayfa
2.1. Acinetobacter baumannii’nin enfeksiyon ve kolonizasyonuna katkıda bulunan faktörler.
8
4.1. OD550’de biyofilm biyokütle dağılımı (2.237±0.0033) 37
4.2. ompA geninin agaroz jel görüntüsü. 38
4.3. csuE geninin agaroz jel görüntüsü. 39
4.4. csgA geninin agaroz jel görüntüsü. 40
4.5. fimH geninin agaroz jel görüntüsü. 41
TABLOLAR
Tablo Sayfa
3.1. omp-A geni için PCR karışımı. 30
3.2. csu-E geni için PCR karışımı. 31
3.3. fim-H geni için PCR karışımı. 32
3.4. csg-AM geni için PCR karışımı. 33
4.1. İzolatların elde edildiği merkezlere göre biyofilm yapımı. 36 4.2. İzolatların elde edildiği merkezlere göre ompA geni açısından
değerlendirilmesi.
38
4.3. csuE geninin PCR sonuçları ve merkez bazında yüzdelik değerlendirmesi.
39
4.4. csgA geninin PCR sonuçları ve merkez bazında yüzdelik değerlendirmesi.
40
4.5. fimH geninin PCR sonuçları ve merkez bazında yüzdelik değerlendirmesi.
41
4.6. A. baumannii izolatlarındaki virülans genleri ile biyofilm yapım
düzeyi arasındaki ilişki.
42
1.GİRİŞ
Acinetobacter baumannii insanlarda oluşturduğu enfeksiyonların gittikçe daha fazla artması ve çok ilaca dirençli (ÇİD) hale gelmesi nedenleriyle önemli bir patojen olarak kabul edilmektedir. Sıklıkla yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda hastane kaynaklı enfeksiyonlar şeklinde klinik tablo oluşturmaktadır. Bu etkene bağlı önemli enfeksiyonlar pnömoni, bakteriyemi, endokardit, deri ve yumuşak doku, idrar yolu enfeksiyonları ve menenjittir. Hastaya bulaş, genellikle hastane ortamından veya etken ile kontamine sağlık personelinden gerçekleşmektedir (1-3).
Hastane kaynaklı pnömoni, A.baumannii enfeksiyonlarının en önemli klinik sonucudur (2,4). Bu enfeksiyon mekanik ventilasyon uygulananyoğun bakım hastalarında görülmektedir. Yoğun bakım hastalarında görülen başka bir enfeksiyon ise A.baumannii’ye bağlı kan dolaşımı enfeksiyonlarıdır. Bu enfeksiyonlar için risk faktörleri baskılanmış bağışıklık, solunum yetmezliğine bağlı ventilatör kullanımı, antibiyotik kullanımı, A.baumannii ile kolonizasyonve invaziv girişimlerdir (4,5).
A.baumannii enfeksiyonlarında en önemli kaynak çevresel kontaminasyon olup, bakteri uzun süreler boyunca hastanede bulunan eşyalar, çarşaflar ve tıbbi aletler üzerinde yaşayabilmektedir. Bakterinin canlı ve cansız yüzeylere tutunması biyofilm yapımıyla olmaktadır. Biyofilm terimi bir yüzeye yapışan ve bakterinin ürettiği polisakkarit matriks içerisinde üreyen, uzaklaştırılması zor mikroorganizma tabakası anlamına gelmektedir. Yapılan çalışmalara göre, A.baumannii’nin tıbbi aletler üzerinde yaşayabilmesi ve antibiyotiklere dirençli olmasının nedeni katı yüzeylerde biyofilm oluşturabilme kabiliyetidir (6).
A.baumannii’nin cansız yüzeylerde biyofilm oluşturması için gerekli bazı gen yapıları çalışmalarla gösterilmiştir. A.baumannii ATCC 19606 suşunda pilus yapımına neden olan CsuA/BABCDE operonunun yüzeye tutunma ve biyofilm yapımı için gerekli olduğu gösterilmiştir. Başka bir operon pgaABCD’ninde (poli N-asetil glukozamin) biyofilm yapımında rolü olduğu saptanmıştır (7). Bu patojen insan epitel
hücrelerine ve C.albicans filamentlerine dış membran proteini A (OmpA) yapısının yardımıyla tutunmaktadır.
Bakterilerin yüzeylere tutunma ve biyofilm oluşturma mekanizması çok geniş hücresel ve çevresel etkenlere bağlıdır. Yapılan çalışmalara göre, A.baumannii’nin biyofilm oluşturması antibiyotik direnç varlığıyla da ilgili olabilmektedir. Bu açıdan daha ileri çalışmalara gerek olduğu görülmektedir.
Çalışmamıza Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri dahil olmak üzere Türkiye’deki 10 farklı merkezden toplanan ve invaziv enfeksiyon etkeni olan ÇİDA.
baumannii izolatları dahil edilmiştir. Bu tez çalışmasında, ÇİD invaziv A. baumannii izolatlarının, önemli bir virülans faktörü olan biyofilm varlığı ve patojenite genlerinin (ompA,csuE,csgA ve fimH) gösterilmesi ve antibiyotiklere karşı gelişen direnç ile biyofilm yapımı arasındaki ilişkinin ortaya çıkarılması amaçlanmaktadır.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Acinetobacter Cinsinin Tarihi
Acinetobacter spp. ilk olarak 1911 yılında Beijerinck tarafından tanımlanmış ve Micrococcus calcoaceticus olarak adlandırılmıştır (1). Mikroorganizmanın Moraxella spp. ile benzer özellik göstermesi nedeniyle bir süre aynı grupta sınıflandırılmıştır. Daha sonraları Moraxella spp. ile önemli farklılıkları keşfedilmiş ve Achromobacter spp. olarak sınıflandırılmıştır (2).1954 yılında ise, Acinetobacter, Brisou ve Prévottarafından Achromobacter grubu içerisinde hareketsiz bir tür olarak sınıflandırılmıştır (3). İlk tanımlanan türlere, glukozdan asit oluşturma yeteneğinin olması yada olmamasına göre A. calcoaceticus ve A.Iwoffii isimleri verilmiştir (2).
2.2. Acinetobacter Cinsinin Sınıflandırılması
1986 yılında Bouvet tarafından DNA-DNA hibridizasyon çalışmaları sonucunda A.baumannii, Acinetobacter calcoaceticus, Acinetobacter haemolyticus, Acinetobacter johnsonii, Acinetobacter junii ve Acinetobacter lwoffii’yi içeren 12 adet genotip tanımlanmıştır (2). Bouvet ve Jeanjean, Tjernberg ve Ursing, Neshmara ve arkadaşları tarafından daha fazla genotip eklenmiş ve sonuç olarak 23 adet isimlendirilmiş tür içerenAcinetobacter cinsi ortaya çıkmıştır (2, 3). A.calcoaceticus- A.baumannii kompleksi klinik olarak en önemli gruptur (2).
A.calcoaceticus-A. baumannii kompleksinin konvansiyonel fenotipik yöntemlerle ayırt edilmesi zor olup,A.calcoaceticus sıklıkla toprak ve sudan izole edilebilen çevresel bir mikroorganizmadır (1,3). Acinetobacter genotip 3 (Acinetobacter pittii), Acinetobacter genotip 13TU (Acinetobacter nosocomialis) ve A.baumannii hastane enfeksiyonu etkenidir. (2,3).
2.2.1. Acinetobacter Cinsi
Acinetobacter türleri gram negatif, aerobik, non-fermentatif, hareketsiz, katalaz pozitif, oksidaz negatif kokobasiller olarak tanımlanmaktadır. DNA’da guanin- sitozin bazları %39-%47 oranındadır (2,5). İnsan kökenli Acinetobacter türleri klinik
mikrobiyoloji laboratuvarında rutin olarak kullanılan koyun kanlı agar ve triptik soy buyyonda 37 °C’de24 saat inkübasyon sonucu iyi ürer. Genellikle düz bazen mukoid koloni yaparlar. Birçok Acinetobacter türü küçük ve yarı-saydam koloni yaparken, A.
calcoaceticus ve A.baumannii kolonileri bir gece kültürden sonra 1,5-3,0 mm koloni çapı ile Enterobacteriaceae ailesini andırır.
2.2.2. Acinetobacter Türlerinin Tanımlanması
Fenotipik testler ve metabolik testler Acinetobacter türlerinin tanımlanması ve diğer gramnegatif non-fermentatif bakterilerden ayrımlanması için uygun değildir.
Bu yöntemler ayrıca farklı genomik türlerin analiz edilmesine de olanak vermez.1986 yılında Bouvet ve Grimont tarafından, 37, 41 ve 44°C’de üreme yeteneğine, glukozdan asit oluşturma yeteneğine, jelatin hidrolizine ve karbon kaynaklarının kullanılmasına dayanan DNA-DNA hibridizasyon şeması tanımlanmıştır (2). Bu algoritma ile insan örneklerinden elde edilen 136 Acinetobacter izolatının %95,6’sı tanımlanmıştır (2).
DNA-DNA hibridizasyon ve konvansiyonel fenotipik test yöntemleri rutin mikrobiyoloji laboratuvarında tür tanımlama açısından uygun değildir. Rutin laboratuvarlarda halen tanımlama ve duyarlılık testleri için çok daha hızlı sonuç veren Phoenix (Becton Dickinson, ABD), Vitek (bioMérieux, Fransa) ve MicroScan (Beckman Coulter, ABD) gibi otomatik ve yarı otomatik cihazlar kullanılmaktadır. Bu cihazların Acinetobacter cinsinin tanımlanmasında A.calcoaceticus-A.baumannii kompleks olarak sonuç vermesi bir sınırlılıktır.
2.3. Acinetobacter Doğal Habitatı
Acinetobacter cinsi üyeleri çeşitli ortamlarda yaşayabilen bakterilerdir. Toprak yada yüzeyel sulardan elde edilen örneklerden yapılan zenginleştirilmiş kültürlerden Acinetobacter üyeleri izole edilebilir. Aslında tüm üyelerin doğal yaşam alanı çevre değildir. Çevredeki çeşitli Acinetobacter türlerinin doğal olarak bulunduğu yerleri ortaya çıkartan sistematik bir çalışma yapılmamıştır (8,9). Acinetobacter, insan deri flora üyesi olup, insan derisi ve müköz membranlardaki kolonizasyonu hakkındaki epidemiyolojik çalışmalarda hastanede yatış öyküsü olmayan insanların %43’ünden
fazlasında bu bakteri ile kolonizasyon saptanmıştır (10). En sık izole edilen türler A.Iwoffii (%58), A. johnsonii (%20), A. junii (%10), ve Acinetobacter genotip 3 (%6)’dür.
Benzer bir çalışmada, sağlıklı gönüllülerde taşıyıcılık oranları araştırılmış ve A. Iwoffii (%61), Acinetobacter genotip 15BJ (%12), A. radioresistens (%8) ve Acinetobacter genotip 3 (%5) olarak bulunmuştur (10). Standart bir hastane odasında yatan hastalarda ise taşıyıcılık oranı %75’ten daha yüksek bulunmuştur (10). Dijkshoorn ve arkadaşları (11) Acinetobacter fekal taşıyıcılık oranlarını incelemiş ve sağlıklı insanlar arasında A. johnsonii ve Acinetobacter genotip 11 açısından taşıyıcılık oranını %25 olarak belirlemiştir. Aksine, en önemli hastane kökenli Acinetobacter türü olan A.
baumannii insan derisinde (%0,5-3) (8), insan dışkısında (%0,8) (11) nadir olarak tespit edilirken Acinetobacter genotip 13 TU bu örneklerin hiçbirinde saptanmamıştır (11,12).
2.4. AcinetobacterbaumanniiEnfeksiyonlarının Kliniği
A.baumannii özellikle uzamış hastane yatışlarından sonra yüksek oranda morbidite ve mortalite ile ilişkilidir (13) ve A. baumannii’nin virülans mekanizması net değildir(14). A. baumannii önemli bir özelliği olan biyofilm oluşturma yeteneği sayesinde cansız yüzeylere tutunarak bu bölgelerde kolonize olmakta ve enfeksiyon oluşturmaktadır (2). Biyofilmler oldukça yoğun koloni içerdiğinden ortamdan uzaklaştırılmaları zor ve dezenfektanlara yüksek oranda dirençlidirler. Cansız yüzeylerde kolonize olma yetenekleri nedeni ile mikroorganizma, hastane çalışanlarının elleri ile hastanedeki diğer hastalara yayılabilmektedir.
2.4.1. Hastane Enfeksiyonlarında Acinetobacter baumannii
A. baumannii enfeksiyonlarına karşı risk altındaki hastalar; bağışıklık sistemi baskılanmış, uzun süreli hastanede yatış öyküsü olan, sıklıkla yoğun bakım ünitelerinde bulunan hastalardır (4).
A. baumannii’nin neden olduğu hastane kaynaklı enfeksiyonlar; pnömoni, dolaşım sistemi, deri ve yumuşak doku, yara, üstsolunum yoluve nadiren gastrointestinal sistem enfeksiyonlarıdır (15).
Hastane Kökenli Pnömoni
Pnömoni, başlıca ventilatör ilişkili pnömoni, A.baumannii’nin en sık rastlanan klinik tablolarındandır (2). Bu durum bakterinin solunum yolunda kolonizasyonu ile ortaya çıkar ve uzun süreli hastanede yatış ve antibiyotik tedavisi ile gerçek pnömoniye dönüşür. Amerika Birleşik Devletlerinde, Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Sistemi verilerine göre, 2003 yılında hastane kökenli pnömoni oranı %7’ye çıkmıştır (15). 2012 yılında Lee ve arkadaşları(16) tarafından, A.baumannii ve A.nosocomialis ile gelişen pnömonilerde klinik tablonun daha ağır ve anormal hemorajik bulgularla ilişkili olabileceği ortaya çıkarılmıştır.
Dolaşım Sistemi Enfeksiyonları ve Sepsis
A.baumanniienfeksiyonları içinde dolaşım sistemienfeksiyonları, özellikle sepsis, dünya çapında yaygın görülen klinik bir tablodur (4). ABD’de A.baumannii, onuncu en yaygın hastane kaynaklı dolaşım yoluenfeksiyonu etkeni olarak tanımlanmıştır (2). A.baumannii, diğer patojenlere nazaran çoklu etkene bağlı ortaya çıkan dolaşım sistemienfeksiyonlarında daha sık izole edilmekte (17) ve bu enfeksiyonların %10-15’inden sorumlu tutulmaktadır (18).
Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları
Acinetobacter enfeksiyonlarına bağlı deri, yumuşak doku ve yara enfeksiyonları, artan sıklıktabildirilmekte olup, bu enfeksiyonlardaçevresel kontaminasyonun önemiyüksektir. Bu enfeksiyonlar, çoğunlukla yaralı askeri personel ve yanık hastalarında görülmektedir. Buenfeksiyonlarda ölüm riski düşük olmakla birlikte, akılcıl olmayan tedavi halinde bakteriyemi ve sepsisedönüşebilmektedir (19,20).
2.4.2. Kanser İlişkili Enfeksiyonlar
Kanser hastalarında enfeksiyonlar immün baskılayıcı tedavi yanı sıra altta yatan başka hastalıkların ortak bir komplikasyonudur (21). Kanser hastalarında en önemli tıbbi acil durum febril nötropenidir (22). Febril nötropeninin %60’a yakın
bölümü bakteriyel enfeksiyon sebebiyle gelişir ve derhal geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlanmasını gerektirir (23).
2.4.3. Toplum Kaynaklı Enfeksiyonlar
A. baumannii, yaygın olarak hastanede kullanılan malzemelerde kolonize olduğundan toplum kökenli enfeksiyonlardan nadiren izole edilmektedir. Toplum kökenli Acinetobacterpnömoni olguları, geçmişte alkol bağımlılığı olan hastalarda
%60’a ulaşan mortalite oranlarında ortaya çıkmıştır. Bu enfeksiyon riskini artıran neden, aşırı alkol tüketiminin ağız ve boğaz mukozasının koruyucu tabakasını aşındırması olarak gösterilmiştir. Toplum kökenli Acinetobacterenfeksiyonları tropikal ve subtropikal bölgelerde bildirilmiş olup, genellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı, böbrek hastalığı, diyabet ve yoğun sigara tüketimi ile ilişkilidir (24).
2.4.4. Acinetobacter baumannii Enfeksiyonlarının Gelişmesi için Kolaylaştırıcı Faktörler
A.baumannii enfeksiyonları için çeşitli kolaylaştırıcı faktörler mevcut olup bunlar ya birlikte ya da tek tek bulunur. Bu kolaylaştırıcı faktörler; cerrahi girişim, travma, altta yatan hastalıklar, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, yoğun bakım yatış öyküsü, kontamine hastane aletlerine maruz kalma, mekanik ventilasyon ve kateter gibi damar içi uygulamalardır (4,5).
2.5. Patogenez ve Virülans Faktörleri
A.baumannii’nin patojenitesi ve virülans mekanizmaları ile ilgilisınırlı veri mevcuttur; ancak, A.baumannii ile diğer gram negatifmikroorganizmalar kolonizasyon açısından karşılaştırıldığında A.baumannii’nin kolonize olma yeteneğinin daha sınırlı seviyede olduğu görülür (4). Hücre zarfı biyogenezi, lipit metabolizması, demir alımı ve kullanımı, yeterli çoğunluğu algılama “quorum sensing” ve tip IV sekresyon sistemi ile ilgili olası virülans genleri taşıyan on altı genomik ada tespit edilmiştir (4,25). A. baumannii canlı ve cansız yüzeylere yapışarak, pili aracılı biyofilm oluşturma yeteneğindedir. Pili bundan sonra, insan epitel hücreleri
ile etkileşerek ve lipopolisakkarit (LPS) üretimini artırarak konakçı hücrelere yapışmayı teşvik eder (4,25). LPS, ayrıca A.baumannii enfeksiyonlarında pro- inflamatuvar yanıta neden olarak immün sistemi uyarıcı bir faktör olarak hareket eder (4). Şekil 2.1’de, A.baumannii enfeksiyonlarına katkıda bulunan faktörler net ve
ayrıntılı olarak gösterilmiştir.
Şekil 2.1. A.baumannii’nin enfeksiyon ve kolonizasyonuna katkıda bulunan faktörler (4 no’lu kaynaktan alınmıştır).
2.6. Virülans Faktörleri
2.6.1. Hücre Yüzey Hidrofobisitesi ve Enzimleri
Genel olarak, bakterilerin yüzey özellikleri ve ürünleri konak dokularda hasara neden olup, enfeksiyonun patogenezinde önemli rol oynar. Hidrofobisite, Acinetobacter spp.’de önemli bir bakteriyel adezyon faktörüdür. Enfeksiyonun başarılı bir şekilde oluşabilmesi için bakterinin konak hücre yüzeyine yapışması
gerekir (26). Hidrofobisite, bakteriyi fagosite edilmekten koruduğu gibi, çeşitli yüzeylere (örneğin, kateter ve protez) tutunmasında önemli bir rol oynar. Bu hidrofobisite sayesinde aynı zamanda bakteriler kümeleşme yeteneği de kazanırlar (27). Acinetobactercinsindeki lipopolisakkarit O antijeni, yapısındaki tekrarlayan deoksiamino şekerler ve bu polimerlerin çoğundaki yapısal dallanmalar nedeniyle hidrofobik özellik göstermektedir. Acinetobacter spp.’de hücre yüzeyinde bulunan protein çıkıntılar, bakteriye hidrofobisite kazandırır (28). Bu kapsamda Acinetobacter için yapılan ilk çalışmalarda, RAG-1 suşunun insan ağız içi epitel hücrelerine hidrofobik yüzey bileşenleri aracılığıyla tutunduğu gösterilmiş; bu tutunmada ince fimbria ve polisakkarit kapsül benzeri yapıların rol oynadığı bildirilmiştir (29). Taramalı elektron mikroskobu (SEM) kullanılarak yapılan bir çalışmada, A.johnsonii S35 ve A.junii S33’ün kabarcık tarzındaki protein çıkıntılarının mutant bir suş olan A.johnsonii IAM1517 ile karşılaştırıldığında, diğer bakteri hücreleri ile etkili bir şekilde kümeleşme özelliği kazandırdığı saptanmıştır(30). Yüzey hidrofobisitesine aynı zamanda, kolonizasyon faktörleri, hücre yüzey reseptörleri, fimbria ve diğer hücre duvar komponentleri ve hücre yüzey enzimleri katkıda bulunarak bakterinin konak hücreye yapışmasını kolaylaştırır (31). Örneğin, farelerle yapılan bir çalışmada üreaz aktivitesinin farelerin midesine kolonize olmasını kolaylaştırdığı gösterilmiştir (27). Bakteriler tarafından üretilen ve virülansa katkıda bulunan diğer enzimler, esteraz, aminopeptidaz ve asit fosfatazdır. Esteraz, kısa zincirli yağ asitlerini hidroliz etme yeteneğine sahiptir; bu da yağ dokusunda hasar oluşmasına sebep olur (32,33).
2.6.2. Toksik “Slime” Polisakkaritler
Acinetobacter türlerinde de toksik “slime” polisakkaritlerinin mevcut olduğu bilinmektedir (34). Genellikle büyümenin logaritmik fazında üretilmekte olup D- glukronik asit, D-mannoz, L-ramnoz ve D-glukoz yapısındadır. Slime polisakkaritler, nötrofillere toksik etki göstererek onlarınenfeksiyon bölgesine göçünü ve dolayısıyla fagositozu önler fakat konağın bağışıklık sistemine zarar vermez (34,35).
2.6.3. Verotoksin
Acinetobacter cinsinde Acinetobacter haemolyticus’da ilk olarak verotoksin üretiminin gösterilmesi, Grotiuz ve arkadaşları (36) tarafından bildirilmiştir.
Verotoksinler, kanlı diyare ile ilişkili olup, Escherichia coli ve Shigella dysenteriae gibi bakterileri içeren enterik bakteriler tarafından üretilir (37). RNA N-glikosidaz protein alt ailesine ait olup, protein sentezini önlemek üzere doğrudan hücre ribozomunu hedef alır. Verotoksinler, Vtx-1 ve Vtx-2 olmak üzere iki antijenik grup olarak sınıflandırılır. A.haemolyticus’un hangi yolak ile verotoksin sentezi yaptığı tam olarak anlaşılamamıştır. Lambert ve arkadaşları(38), A. haemolyticus’un Vtx-2 üretim aktivitesinin bağırsak lümeninde horizontal gen transferi ile kazanabileceğini savunmaktadır. Verotoksinlerin, patojenite, temel yapı ve kimyasal içerikleri tüm bakterilerde aynıdır.
2.6.4. Sideroforlar
Sideroforlar, konağın demir alımını sağlayan proteinler olup bakteriler de demir alımında bu proteini kullanırlar. Bakteriyel enfeksiyonlara karşı etkili mekanizmalardan biri, laktoferrin gibi demir bağlayan proteinler aracılığı ile hücreler arası serbest demiri bağlamaktır (39). Normalde, insan vücudundaki serbest demir konsantrasyonu 10-8M ve bakterinin yaşayabilmesi için gereken demir konsantrasyonu 10-6M’dır. Bakteri demir ihtiyacını sideroforları kullanıp, ekzojen demiri bağlayarak karşılar (40). Bakteri sideroforları aerobaktin, Acinetobacter’in sideroforları ise asinetobaktin olarak adlandırılır. Başlıca histidin dekarboksilasyonu sonucu oluşan amin histaminden yapılmıştır (41).
2.6.5. Dış Membran Proteinleri (OMPs)
Dış membran proteinlerinin, gram negatif bakteri patogenezinde ve konak hücreye uyum sağlamada önemli rolü vardır. Acinetobacter türleri için OmpA ailesinden çeşitli dış membran proteinleri tanımlanmıştır (4). Vila ve arkadaşları(42), A.radioresistens, A.baumannii ve A.junii’nin dış membran proteinlerinin genom sekansları arasında homoloji tespit etmişlerdir. OmpA proteinleri sitokrom c ve
apoptozis indükleyici faktörün salınımını artırarak epitel hücrelerinin apoptozunu teşvik eder (43).
2.6.6. Biyofilm
Biyofilm varlığından, ilk kez mikrobiyolojinin babası olarak bilinen Leeuwenhoek 17. yüzyılda bahsetmiş olmasına karşılık, 1978 yılına kadar önemi gerçek anlamda anlaşılamamıştır. 1978 yılında Costerton ve arkadaşları (44), biyofilm ile ilgili bir teori ortaya koymuş ve mikroorganizmaların canlı ve cansız maddeler üzerine tutunarak bu durumdan ekolojik yarar sağladıklarını mekanizmalarla açıklamışlardır. Biyofilmin çok ince ekstraselüler polimer fibril yapıda olduğunun ve bakterinin yüzeye tutunmasında etkili olduğunun bildirilmesiyle biyofilm üzerine olan çalışmalar hızlanmıştır (45). Günümüzde derin yeraltı suları ve okyanuslar hariç, tüm ekosistemlerde biyofilm varlığından söz edilmektedir (46). Uzun yıllar boyunca endüstriyel bir sorun gözüyle bakılan biyofilm oluşumu, günümüzde yabancı cisim enfeksiyonları başta olmak üzere birçok sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlarda önemli yer tutmaktadır. Birçok bakteri türünde yaygın olan biyofilm üretimi, patojenlerin antimikrobiyal ilaçlardan ve konağın immün yanıtından kaçmasına olanak sağlamak suretiyle enfeksiyonların patogenezine katkıda bulunmaktadır (47).
Biyofilmler, dokular ve implante cihazlar üzerinde oluşarak kistik fibrozis, otitis media, pnömoni, osteomiyelit ve yara enfeksiyonu gibi çeşitli hastalıklara aracılık etmektedir. Biyofilm oluşumunun mikrobiyal enfeksiyonların %80'iyle ilişkili olduğu tahmin edilmektedir (48).
Mikroorganizmaların değişik çevre şartlarında hayatlarını sürdürebilmelerinde yüzey ilişkili biyofilm oluşturma yetenekleri en önemli rolü ortaya koymaktadır. Biyofilmlerin yapı taşı hücre dışı polimerik maddeler (EPS)’dir.
EPS, biyofilm mikroorganizmalarının gömülü olduğu mikrobiyal kökenli biyopolimerlerdir (49). Biyofilmler, doğal ve endüstriyel sucul ortamlarda, dokularda ve tıbbi aletlerde ve araçlarda gelişebilmektedir (50). Bakteri hücreleri, biyofilm yapısı içinde EPS içine gömülü olarak bulunur. EPS başlıca bakteri hücresi tarafından salgılanıp, hücreyi antimikrobiyal ilaçlarla tedavi, ultraviyole (UV) ve protozoonlar gibi
düşmanca davranış gösteren çevre şartlarından korur (50, 51). EPS’nin kimyasal içeriği oldukça karmaşık olup bakterinin büyüme fazına ve bulunduğu çevresel koşullara göre farklılık gösterir. Genel olarak EPS, yapısında, polisakkaritler, proteinler, lipitler, ekstrasellüler DNA (eDNA) ve metal iyonları içerir. EPS matriks yapısının bozulması, biyofilmin uzaklaştırılması ve önlenmesinde etkilidir. Örneğin, eDNA birçok bakteri türünün biyofilm yapısında oldukça yaygındır (52) ve DNaz tedavisi biyofilm ilişkili enfeksiyonların kontrol altına alınması için önerilmektedir (53).
Önceleri A.baumannii biyofilmleri önemsenmezken, A.baumannii kaynaklı enfeksiyonların artması üzerine bu konu üzerinde durulmaya başlanmış ve bakterinin biyofilm oluşturma yeteneği ve mekanizmaları 2003 yılında açıklık kazanmıştır (54).A.
baumanniiepitel hücreler ve fungal filamentler gibi biyotik yüzeylerde olduğu gibi
polistren ve cam gibi abiyotik yüzeylerde de biyofilm oluşturur. Abiyotik yüzeye yapışmayı takiben biyofilm oluşumu ve olgunlaşmasında, pilus ve biyofilm ilişkili protein (bap) üretimi rol oynar (47).
Çok ilaca dirençli A.baumannii suşlarının biyofilm oluşturma yeteneği ile epitel hücreye yapışabilmesinin doğru orantılı olduğu, PER-1 beta-laktamaz geni taşıyan A.baumannii izolatlarının biyofilm oluşturma ve epitel hücrelere yapışma
kapasitesinin bu geni içermeyen izolatlara göre daha fazla olduğu belirtilmektedir.
Ayrıca, önceden aminoglikozid kullanımının kuvvetli biyofilm üreten A. baumannii ile enfeksiyon riskini artırdığı gösterilmiştir (55). Bakterinin hücresel bir komponenti olan ve hücrenin çevresine yayılmış uzun filamanların A.baumannii’nin abiyotik yüzeylerde biyofilm oluşturmasında temel faktör olduğu gösterilmiştir. Bakterinin hareketli olmaması, bu filamanların, yüzeylere sıkıca yapışabilen tip-l pililer olma olasılığını güçlendirmiştir. Bugün için Acinetobacter türlerinde biyofilm üretimi ile ilgili en önemli hücresel komponentlerin pili oluşum sistemleri ve hücre dışına salgılanan OmpA proteini olduğu düşünülmektedir (47).
Biyofilm ile birlikte, bakterilerin birbirleriyle iletişim kurmalarını ve üretilen sinyal molekülleri ile hedef genlerin ekspresyonunu sağlayan çoğunluğu algılama
sistemi “Quorum sensing (QS)” de önem kazanmıştır. QS, Fuqua ve arkadaşları (56) tarafından 1994 yılında tanımlanan hücre-hücre iletişiminin bir örneğidir ve otoindüktörler olarak da adlandırılan küçük, difüze olan sinyal moleküllerinin üretilmesi, salgılanması ve tepkimesine bağlıdır. Biyofilm içinde bakteri konsantrasyonunda eşik değere ulaşıldığında, bakteri gen ekspresyonunu değiştirir ve ihtiyacı olan genlerin, enzim ve toksin gibi virülans faktörlerinin, transkripsiyonunu sağlar (56).
2.7. Konak-Patojen İlişkileri
Pseudomonas aeruginosa gibi diğer gram negatif bakterilerin aksine, A.
baumannii’nin konak-patojen ilişkileri ile ilgili çok az şey bilinmektedir. Tüm genom dizileme çalışması ile antibiyotik direnç elemanlarının yanında birçok patojenite adaları ve Pseudomonas spp., Salmonella spp. ve E.coli gibi önemli ölçüde patojenik mikroorganizmalardan köken alan ve antiseptikler, ağır metaller ve antibiyotiklere direnç kazandıran çok sayıda gen tanımlanmıştır (57). Bu durum, virülans genlerinin genetik transfer ile aktarılabileceğini göstermektedir. A. baumannii ATCC 17978 suşlarında, rastgele mutasyonlar gösterildikten sonra, Smith ve arkadaşları (58) altı adet patojenite adasında virülansı azaltan çeşitli mutasyonlar tanımlamışlardır.
Bununla ilişkili genler, transkripsiyon faktörleri, dış atım pompa sistemleri ve üreaz enzimini kodlamaktadır. Ancak, bu mutantların virülansları memeli modellerinde değerlendirilememiştir. A. baumannii’nin genomu, patojenik olmayan Acinetobacter baylyi ile karşılaştırıldığında, 16 tanesi virülansta potansiyel rol oynayan 28 gen kümesinin A. baumannii’ye özgü olduğu gösterilmiştir.
2.7.1. İmmün Yanıt
Nötrofiller, A. baumannii enfeksiyonuna immün yanıtta önemli bir rol oynamaktadır. Farelerde, nötrofillerenfeksiyon sırasında hızla akciğerlere toplanırlar ve bakterilerin temizlenmesinden sonra nötrofil sayıları normale döner (59). Sistemik ve akciğer enfeksiyonu fare modellerinde, nötrofil göçünün enfeksiyonu şiddetlendirdiği gösterilmiştir (59, 60). Breslow ve arkadaşları’nın (60) çalışmasında,
akciğerlerde bakteri yükü artması, proinflamatuvar sitokinlerin üretiminin azalması ve ekstrapulmoner bölgelere bakteriyel yayılımın geliştiği gözlenmiştir. Makrofajlar fagositozu takiben akciğer enfeksiyonun erken evrelerinde, sitokinlerin salınması ve nötrofil toplanması gibi belirleyici bir rol oynamaktadırlar (61). Toll-benzeri reseptör 4 (TLR4) ve CD14, A.baumannii LPS'sinin tespiti için önemlidir; bu reseptörlerini kaybeden sıçanlar, akciğer hastalıklarına daha duyarlı olup, iyileşme süreci uzamakta ve sitokin seviyeleri azalmaktadır (62). A.baumannii LPS’si aynı zamanda, in-vitro olarak insan THP-1 monositleri üzerinde güçlü bir uyarıcı etkiye sahiptir ve IL-8 ve TNF-α üretimini uyarır. TLR2 aynı zamanda tüm A.baumannii hücrelerine yanıtta da bir rol oynuyor olabilir (63). Son zamanlarda yapılan bir araştırma, A.baumannii enfeksiyonunun hücre içi evresinde patojen ilişkili proteinlerden (“PRP”) Nod1 ve Nod2’nin epitel hücrelerince uyarıldığına ve bunun sonucunda sitokin, kemokin ve β- defensin-2 üretiminin olduğuna dikkat çekmiştir. A. baumannii’ye karşı bağışıklık antikorlar tarafından sağlanır. Dış membran proteinleri ve LPS ile yapılan aşılama ile de farelerde bağışıklık sağlandığı gözlenmiştir (64). Bir başka çalışmada, tek başına OmpA ile aşılama, hayvanların bir kısmını korumuş ve bağışık serumları, A. baumannii fagositozunu artmıştır (65).
2.8. Antibiyotik Direnç Mekanizmaları
Gramnegatif bakteriler için bildirilen tüm önemli direnç mekanizmaları;
örneğin, hedef bölge değişikliği, aktif atım pompası, ilacın enzimatik parçalanması ve azalmış hücre içine alım, A. baumannii'de de saptanmıştır(25,66,67). Karbapenem dahil olmak üzere, tüm beta-laktamlara dirençli suşların küresel olarak hızlı yayılması mikroorganizmanın çevre şartlarındaki değişikliklere hızlı yanıt verdiğini göstermektedir (68, 69).
2.8.1. Beta-laktam Antibiyotikler Enzimatik Mekanizma
Beta-laktam grubu antibiyotiklerde direncin ortaya çıkmasında gözlenen en yaygın mekanizma beta-laktamaz üretimi ile beta-laktam halkasının parçalanmasıdır.
Tüm A.baumannii suşları kromozomal olarak sefalosporinaz (ADCs) olarak bilinen AmpC sefalosporinazı kodlamaktadır (70-73). Diğer gram negatifmikroorganizmalarda bulunan AmpC enzimlerinden farklı olarak, A.
baumannii’de indüklenebilir AmpC sentezi görülmemektedir (70,74). A.
baumannii’de AmpC sefalosporinazın aşırı ifadesinde temel belirleyici ‘ISAba1’ olarak bilinen IS elemanlarıdır. Bu insersiyon dizilerinin varlığı artmış AmpC ifadesi ve geniş spektrumlu sefalosporinlere direnç ile ilişkilidir (75).
Non-Enzimatik Mekanizma
Karbapenem direnci de dahilolmak üzere beta-laktam direncinin enzimatik olmayan mekanizması, dış membran proteinlerinin değişimi (76-78), çoklu ilaç atım pompası kodlanması(79,80), penisilin bağlayıcı proteinin (“PBP”) afinite veya ifadesindeki değişiklikleri(81,82) içermektedir. Diğer gramnegatiflere nazaran A.
baumannii’nin dış membran porları ile ilgili çok az bilgi bulunmaktadır. Son zamanlarda, 29-kDa'luk bir protein olan ve aynı zamanda CarO olarak bilinen proteinin kaybının, imipenem ve meropenem direnci ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (78,83). Bu protein yalnızGammaproteobacteria sınıfında bulunan Moraxellaceae ailesi üyelerinde görülür veyeni bir OMP ailesine aittir (83).Omp25 olarak bilinen ve por oluşturma yeteneği olmayan ikinci bir proteinin, CarO ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir(78). İmipenem dirençli A. baumannii suşlarında CarO porin kaybı, farklı elemanların araya girerek carO genini bozmalarıyla ikincil olarak oluşur(83). Porin kaybının neden olduğu karbapenem direnci ile ilgili, New York’ta endemik suşlarda 37, 44 ve 47-kDa’luk dış membran proteinlerinin azalmış ifadesi (84) ve İspanya’da OXA-24 ile ilişkili 22 ve 33-kDa’luk iki dış membran proteininin azalmış ifadesitanımlanmıştır (76).Beta-laktam direnci ile ilişkili olan diğer OMP’ler Enterobacteriaceae ailesinde yer alanOmpA ve P.aeruginosa’da görülen OmpF ile homolog olan 33-36-kDa büyüklüğündeki HMP-AB proteini (85), 43kDa ağırlığında olan P.aeruginosa OprD’si ile homoloji gösteren protein (86) ve E.coli ile P.aeruginosa’da bulunan OmpW ile homoloji gösteren OmpW (82,87) proteinidir.
2.8.2. Aminoglikozidler
Çok ilaca dirençli A.baumannii suşlarında sınıf 1 integronlar içinde bulunan aminoglikosid-modifiye eden enzimleri kodlayan genlerin varlığı sıklıkla görülmektedir (88,89). A.baumannii’de asetiltransferaz, nükleotidiltransferaz ve fosfotransferaz gibi büyük enzim sınıflarının tümü tanımlanmıştır (90).A.
baumannii’de 16SrRNA metilasyonu Japonya, Kore ve Amerika’da yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (91,92). Bu direnç mekanizması, aminoglikozidin hedef bölgeye bağlanmasını bozarak gentamisin, tobramisin ve amikasin dahil olmak üzere tüm aminoglikozidlere yüksek düzeyde direnç kazanılmasına yol açar(93).
2.8.3. Florokinolonlar
A. baumannii’de gyrA ve parC genlerindeki mutasyonlara bağlı olarak DNA giraz enzimindedeğişiklik oluşabileceği gösterilmiştir (94-96). Bu mutasyonlar kinolonun hedef bölgeye bağlanmasını sınırlar. Bunun dışında birçok florokinolon, aminoglikozidlere benzer şekilde çoklu ilaç atım pompası için sübstrattır (97).
2.8.4. Tetrasiklinler
Tetrasiklin ve derivelerine karşı direnç, atım pompaları ve ribozomal koruma aracılığı ile sağlanır. Tetrasikline özgül dışa atım pompaları tet(A), tet(B),tet(C),tet(D), tet(E) ve tet(K) determinantlarından kodlanır. tet(A), tet(B), tet(C), tet(D) ve tet(E) determinantları çoğunlukla gram negatif bakterilerde bulunurken, tet(K) Staphylococcus aureus’ta bulunur. Şimdiye kadar A.baumannii için tet(A) ve tet(B) determinantları tanımlanmıştır (98,99). tet(A), bir IS elemanı ile birlikte, Tn1721 benzeri bir transpozon içinde bulunur (99). tet(A) tetrasikline direnç kazandırırken, A.baumannii’ye karşı aktivitesi yüksek bir ajan olan minosikline karşı direnç kazandırmaz. Ribozomal korumaya aracılık eden determinantlar tet(M) ve tet(O) olup tet(M) A.baumannii’de nadiren tanımlanır. İlginçtir ki, bu tet(M)S. aureus için tanımlanan tet(M) ile aynıdır (98). Tetrasikline özgül atım pompaları dışında bu antimikrobiyaller, AdeABC gibi çoklu ilaç atım pompa sistemlerine de duyarlıdır (100).
Modifiye tetrasiklin grubu antimikrobiyallerin ilk yeni üyesi olan ve glisilsiklin grubu
bir antibiyotik olan tigesiklin, bu atım sisteminin bir substratıdır (101,102). Tigesiklin minimal inhibitör konsantrasyon (MİK) değerlerinin artmış olduğu izolatlardaadeB gen ifadesinin de arttığı “real-time polimeraz zincir reaksiyonu (rT-PCR)”ile gösterilmiştir (101). In-vitro pasajlarda tigesiklin MİK değerinin hızlı bir şekilde artmasının nedeninin çoklu ilaç atım pompasının ekspresyonunun artması olabileceği düşünülmektedir. Tigesikline karşı azalmış duyarlılıkta AdeABC atım pompasının rolü, tigesiklinin MİK değerlerinde önemli bir düşüşe (8 mg/L’den 1 mg/L’ye) yol açan adeB geninin inaktivasyonu ile teyit edilmiştir (102).Bu veriler doğrultusunda özellikle A.
baumannii’ye bağlı dolaşım sistemi enfeksiyonlarında tigesiklin ile tedavi planlanacaksa, ilacın optimal düzeyin altında kalabileceği düşünülerek dikkatli davranılmalıdır (103).
2.8.5. Polimiksinler
Son zamanlardaki çalışmalar, A.baumannii enfeksiyonlarında polimiksin direncinin artmakta olduğunu göstermesine rağmen, bu direncin mekanizması tam olarakanlaşılamamıştır (104-106). E.coli, Salmonella spp. ve P.aeruginosa’da hedef bölgede yer alan lipopolisakkaritlere zayıf bağlanmanın dirence neden olduğu gösterilmiştir (107,108). Ayrıca dış membran proteinlerindeki değişikliğin polimiksinlere azalmış duyarlılığa neden olduğu P.aeruginosa’da tanımlanmıştır (107,109).
2.9. Dirençli Acinetobacter baumannii Kökenlerinin Dünyadaki Yayılımı 2.9.1. Avrupa
A. baumanniienfeksiyonları Avrupa'nın birçok yerinde önemli bir klinik sorun olmuştur(110). 1980'lerin başından bu yana, başta İngiltere olmak üzere Fransa, Almanya, İtalya, İspanya ve Hollanda’da A. baumanniienfeksiyonları, moleküler epidemiyolojik yöntemlerle incelenmiştir (17,111). Birçok durumda, bir ya da iki epidemik izolatın belirli bir ortamdaepidemiyolojik olarak enfeksiyondan sorumlu olduğu saptanmıştır. Bu tür suşların hastaneler arasında yayılması, muhtemelen kolonize hastaların hastaneler arası transferi ile gerçekleşmektedir (112-115). ÇİD A.
baumannii’nin yayılımı sadece bir şehirdeki hastanelerle sınırlı değildir. Buna örnek olarak, Oxa-23klon 1 ve 2’nin tüm Güneydoğu İngiltere’ye yayılmış olması (114,116), genişlemiş spektrumlu beta-laktamazüreten A. baumannii klonunun Güneydoğu ve Kuzeydoğu Fransa’da 55 merkeze yayılmasıve amikasine dirençli klonun İspanya’da dokuz merkezde görülmesi verilebilir (117, 118).
Kolonize hastaların, uluslararası yolculuklarına bağlı olarak ÇİD suşların Güney Avrupa ülkelerinden Kuzey Avrupa ülkelerine örneğin; Belçika ve Almanya’ya, buradan da başka ülkelere ulaşabildiği çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir(119,120).A.
baumannii’nin hava yolu seyahatinin bir sonucu olarak kıtalararası yayılımıAvrupa ve diğer kıtalar arasında gösterilmiştir (121,122). Bu kurumlar arası salgınlara ek olarak, üç uluslararası A.baumannii klonu (Avrupa klonu 1, 2 ve 3) Belçika, Danimarka, Çek Cumhuriyeti, Fransa, Hollanda ve Birleşik Krallık dahil Kuzey Avrupa ülkelerinde çeşitli hastanelerin yanı sıra, İspanya, İtalya, Yunanistan ve Türkiye gibi Güney Avrupa (123- 125) ülkeleri ve Doğu Avrupa ülkelerinde de (126) rapor edilmiştir. A. baumannii’de karbapenem direnci önemli bir sorundur ve dirençli suşların sıklığını belirlemek oldukça güçtür. A.baumannii’de karbapenem direnci Türkiye, Yunanistan, İtalya, İspanya ve İngiltere'de yüksekken, Almanya ve Hollanda'da oldukça düşük düzeylerdedir. Doğu Avrupa ülkelerinde ise karbapenem direncinin artmakta olduğugörülmektedir (124,127).
2.9.2. Kuzey Amerika
Amerika Birleşik Devletleri'nde ortaya çıkanÇİDA. baumanniienfeksiyonlarının uzun bir geçmişi vardır. 1991 ve 1992 yıllarında, ilk karbapenem dirençli A. baumannii salgını New York’ta bir hastanede gözlenmiştir (128). Bunu artan imipenem kullanımının bir sonucu olarak GSBL üreten Klebsiella pneumoniae salgını izlemiştir (129,130). Bu salgındaki mikroorganizmalar, ÇİD olup sadece polimiksin E ve ampisilin-sülbaktama duyarlı bulunmuştur (128). New York'ta çok sayıda başka hastanede olduğu gibi, Amerika Birleşik Devletleri’nin diğer eyaletlerinde de ÇİD veya tüm ilaçlara dirençli A. baumannii klonal salgınları bildirilmiştir (131-134). Ulusal merkezli çalışmalarda ÇİD A. baumannii enfeksiyonlarının artışına dikkat
çekilmektedir (134). Örneğin, Ulusal Hastane Enfeksiyonu İzleme Sistemi verileri, 1986’dan 2003’e kadar olan sürede ABD’nin genelinde A. baumannii suşlarında amikasine direncin %5’ten %20’ye, seftazidime %25’ten %68’e ve imipeneme sıfırdan
%20’ye arttığını göstermiştir (132). 2004-2005 yılları arasında ABD’deki 76 merkezden toplanan A. baumannii izolatlarının sadece %60,2’sinin imipeneme duyarlı olduğu gösterilmiştir 135). “The Meropenem Yearly Susceptibility Information Collection Program (MYSTIC)” çalışmasında, 15 merkezden toplanan A. baumannii izolatları, 2004 verileri ile karşılaştırıldığında karbapenem ve aminoglikozid duyarlılıklarında iyileşme olduğu; fakat hala direnç oranının önemli ölçüde yüksek seyrettiği ve bu direncin karbapenem için %10-15, seftazidim için %35-40, aminoglikozid için %10-30 ve siprofiloksasin/levofiloksasin için %35-40 düzeyinde bulunduğu bildirilmiştir (136).
2004-2005 yılları arasında toplanan A.baumannii izolatlarının tigesiklin MİK50ve MİK90değerleri sırasıyla 0,5 µg/ml ve 1 µg/ml ve ÇİD izolatlar için MİK90 değeri ise 2µg/ml olarak bildirilmiştir (137). Asya, Pasifik, Avrupa, Latin Amerika ve Kuzey Amerika’dan toplanan 2621 izolatla yapılan dünya çapında polimiksin B duyarlılık tarama çalışmasında ise MİK50değeri 1 µg/ml ve MİK90değeri ise 2µg/ml olarak bildirilmiştir(138). Kuzey Amerika’da polimiksin B’ye duyarlı olmayan Acinetobacter spp. oranı %1,7, Asya’da %1,9, Avrupa’da %2,7 ve Latin Amerika’da %1.7 olarak bildirilmiştir. Ayrıca, karbapeneme dirençli izolatların %2,8’i, ÇİD izolatların %3,2’si polimiksin B’ye de dirençli bulunmuştur (137). Amerika Birleşik Devletleri'nde A.
baumanniienfeksiyonlarına epidemiyolojik olarak önemli bir katkı Irak ve Afganistan'da mücadele etmiş askeri personelin ülkelerine geri dönüşü ile olmuştur (139,140). Mart 2003 yılında A. baumannii enfeksiyonlarındaartış gözlenmiştir (140).
2.9.3. Latin Amerika
Latin Amerika, meropenem, imipenem, seftazidim, piperasilin-tazobaktam, siprofloksasin ve gentamisine duyarlı olmayan suşların oranının en yüksek olduğu bölgedir (141). Örneğin, 2002-2004 yılları arasında yapılan bir tarama çalışmasında A.
baumannii izolatlarından %71’i meropenem ya da imipeneme duyarlı bulunmuştur (142). 1997-2001 arasında yapılan ve Arjantin, Brezilya, Şili ve Kolombiya’yı kapsayan
bir çalışmaya göre direnç oranının en yüksek olduğu ülke Arjantin’dir (142). Latin Amerika’da da A. baumannii izolatlarında örneğin; Brezilya’da IMP-1, IMP-6 ve OXA- 23 (143-145), Kolombiya’da OXA-23 (146, 147) ve Arjantin’de OXA-58 gibi çeşitli karbapenemazlar saptanmıştır (148).
2.10. Acinetobacter baumannii Enfeksiyonlarının Klinik Etkisi
A. baumannii, genelde prognozu kötü olan hastalarda kolonize olup enfeksiyon oluşturduğundan, patojenin gerçek klinik etkilerini belirlemek bir hayli zordur ve literatürde halen tartışılmaktadır (149-151). Çalışmaların çoğu eşleştirilmiş bir kohort veya vaka kontrol çalışması tasarımını kullanır; fakat olgu ve karşılaştırmalı kontrol grubu için kullanılan tanımlarçalışmalar arasında oldukça farklılık göstermektedir. Bu tanımlamalar; yalnız A. Baumannii ile enfekte (152,153), hem enfekte hem kolonize (154-157), tek bir bölgedeenfeksiyonodağı bulunan (152) ve enfeksiyonu birden fazla bölgede olan (151) hastalar şeklinde yapılabilmektedir. Bazı çalışmalara birden çok mikrobiyal enfeksiyonu olan hastalar da dahil edilmiştir (158).
Bir çalışmayı diğerinden ayıran kontroller oldukça çeşitlilik gösterir ki, bu kontroller A. baumannii enfeksiyonu ya da kolonizasyonu söz konusu olmayan fakat başka mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyon ya da kolonizasyon içeren (153), A.
baumannii enfeksiyonu olmayan yalnız kolonize veyaduyarlı suşlarla enfekte olmuş (154)hastaları içerebilirler. A. baumannii kaynaklı bakteriyemi olguları K.
pneumoniaedadahil olmak üzere diğer gram negatif bakterilerin neden olduğu bakteriyemi olguları ile karşılaştırıldığında, A. baumannii bakteriyemilerinde ölüm oranının daha yüksek olduğu gösterilmiştir (152,159-162). Bir başka çalışmada, ÇİDP.
aeruginosa kolonizasyonu veya enfeksiyonu Kaplan-Meier analizi kullanılarak, ÇİDA.
baumannii kolonizasyon veya enfeksiyonu ile karşılaştırıldığında, mortalitede anlamlı bir artış ortaya çıktığı gözlenmiştir (163). Ancak, bu çalışmaların hiçbiri “Acute Physiology and Chronic Health Evaluation” (Akut Fizyoloji ve Kronik sağlık Değerlendirmesi) (APACHE), McCabe, ya da Jackson skoru gibi standart yöntemler kullanmamıştır (164,165). Bir çalışmada, A.baumannii bakteriyemili hastalara uygulanan ampirik tedavinin etkileri analiz edilmiş ve yetersiz ampirik tedavi
alınmasının artmış mortalitenin bağımsız bir belirleyicisi olduğu sonucuna varılmıştır (160). Kore’de yapılan bir çalışmada, A. baumannii dışında kalan türlerin özellikle, A.
lwoffii, A. haemolyticus ve A. calcoaceticus’un neden olduğu bakteriyemili 28 hasta ile A.baumannii bakteriyemili 112 hastanın verileri karşılaştırılmıştır (166). Hastalığın şiddeti, polimikrobiyal bakteriyemili hastaların oranı ve antimikrobiyal tedavinin yeterli olup olmadığı belirlenmiş ve iki grubun mortalitesi arasında anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır. Tek başına A.baumannii’nin neden olduğu bakteriyemilerde hastanede yatış süresinin daha uzun olduğu görülmüştür.
2.11. Acinetobacter baumannii Enfeksiyonlarında Tedavi 2.11.1. Polimiksinler
Polimiksinler, gram negatif bakterilerin dış membranındaki LipitA ile etkileşime giren ve konsantrasyona bağlı bir şekilde hızlı hücre ölümüne nedenolan amfipatik polipeptitlerdir (167). Kolistin, 1947 yılında keşfedilen polipeptit yapılı antibiyotik grubu olan ve beş farklı kimyasal formu (polimiksin A-E) bulunan polimiksin ailesinin üyesidir (168). Klinikte sadece polimiksin B ve polimiksin E (kolistin) kullanılmaktadır (169). Kolistinin iki farklı ticari formu mevcut olup, bunlar kolistimetat sodyum (CMS) ve kolistin sülfat olarak adlandırılır. Kolistimetat sodyum, kolistin sülfata göre hem etkinliği hem de toksisitesi daha az olan bir moleküldür.
Kolistin sülfatın oral, topikal ve inhaler formları bulunmakla birlikte, oral emilimi olmadığı için daha çok bağırsak dekontaminasyonu amacıyla kullanılmaktadır.
CMS’nin ise intravenöz (IV), intramusküler (IM) ve inhaler formları mevcut olup, intratekal ve intraventriküler olarak da dirençli gram negatif bakteri enfeksiyonlarında kullanılabilir. Kolistin sülfat katyonik ve stabil bir molekül olmasına rağmen, CMS, kolistinin inaktif formu olduğu için anyonik ve stabil olmayan bir moleküldür. Bir ön ilaç olan CMS, vücuda girdikten sonra hidrolize uğrayarak aktif form olan kolistine dönüşür (170-172).
CMS, dünya çapında daha çok tercih edilir ve bu nedenle kullanımı hakkında daha fazla klinik veri söz konusudur. Polimiksin B ile tedaviden sonra direnç gelişmesi
oldukça nadir iken, CMS ile tadeviden sonra direnç gelişebilmektedir (173, 174).
Zaman-ölüm çalışmalarda, kolistin hızlı bir bakterisidal etki gösterir, ancak üremenin tekrar görülmesi MİK’i aşan kolistin konsantrasyonlarında bile meydana gelebilir (175). Buna yönelik, kolistin konsantrasyonuna tolerans gösteren alt popülasyonun, kolistine duyarlı suşları öldürmesi ve sonuçta hetero-dirençli popülasyonda artma şeklinde bir hipotez kurulmuştur (176). Ayrıca, hastalar 2-3 gün kolistin aldıktan sonra konsantrasyon, maksimum konsantrasyon olan 2,3 μg/mL değerine ulaşır.
Düşük serum kolistin değerleri ve olası direnç gelişimi hakkındaki endişelerin giderilmesi için, kolistin yükleme dozu kullanımı ve ikinci bir aktif ya da inaktif ajanla kombine tedavinin uygulanması önerilmektedir (177).Bu farmakolojik özellikleri dikkate alınarak, “Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI)” ve “The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)” tarafından etki konsantrasyonu 2 μg/ml olarak belirlenmiş olmasına rağmen, bu dozun her hastaya uygun olmayacabileceği ve daha düşük bir doz gerekebileceği akla getirilmelidir.
Hastaların yaklaşık %50’sinde çeşitli derecelerde böbrek hasarı görülmesi, damariçi kolistin kullanım dozunu sınırlayan başlıca unsurdur (178).
2.11.2. Tigesiklin
Tigesiklin, yarı sentetik bir minosiklin türevi olup, 30S ribozomal alt üniteye bağlanarak protein sentezini inhibe eder. Dışa atım pompaları ve ribozomal koruma gibi tetrasiklin direnç mekanizmalarının çoğuna dayanıklı olması nedeniyle, diğer tatrasiklinlerle karşılaştırıldığında daha geniş etkiye sahiptir (179). Tigesiklin direnci nadir olmakla birlikte, dışa atım pompalarının artan miktarda ifade edilmesiyle gelişebilir (102, 180).Tigesiklin özgün bir farmakokinetiğe sahiptir, vücutta iyi dağılır ve 100 mg standart doz uygulamasından sonra serum konsantrasyonu 0,8 μg/ml olur (181). In-vitro duyarlılığına rağmen, tigesiklin ile tedavi edilen karbapeneme dirençli A.baumannii dolaşım sistemienfeksiyonu olan hastalarda suboptimal veriler (%56, enfeksiyona bağlı ölüm) alınmıştır (182).Bu nedenle tigesiklinin tedavide tek başına kullanılması önerilmez. Ayrıca, faz 3 denemelerinde ventilatör ilişkili pnömoni hastalarında tigesiklin ve imipenem standart dozları kullanılmış ve tigesikline yanıt
düşük bulunmuştur (183). Hastane ilişkili pnömoni tedavisinde imipenem ile yüksek doz tigesiklin (günde iki kez 100mg ve günde iki kez 75mg) yanıtı karşılaştırıldığında oranlar imipenem için %85, 100mg tigesiklin için %75 ve 75 mg tigesiklin için %70 olarak bildirilmiştir (184). Bu veriler, tek başına kullanıldığında şu anda onaylanmış dozun bakteriyemi ve hastane kökenli pnömoni tedavisi için yeterli olmayabileceğini düşündürmektedir. Yapılan geniş ölçekli bir araştırmada, yaygın ilaç dirençli (XDR) A.
baumannii enfeksiyonu tanısı almış 266 hasta, ya sadece tigesiklinle ya da başka bir ajanla (karbapenem, sefalosporin ya da piperasilin-tazobaktam) kombine edilerek tedavi edilirken, 120 hasta ise imipenem-sulbaktam ile tedavi edilmiştir (185). İki gruptaki izolatların tümü tigesiklin ve kolistin dışındaki test edilen tüm antibiyotiklere dirençli bulunmuştur. İlk gruptaki hastalarda, yoğun bakım ünitesine yatma oranı, ateş, düşük serum kreatinin düzeyi, sepsis ve bakteriyemi olasılığı (%18,0 ve % 43,3) gibi faktörler anlamlı bir şekilde daha düşük bulunurken, pnömoni olasılığı daha yüksek saptanmıştır (%64,7 ve %31,7). Otuz günün sonunda iki grupta ölüm oranı açısından anlamlı bir fark tespit edilmemiştir(%44,7 ve %46,7).Son olarak, tigesiklin alan gruptaki hastalar kendilerini genel olarak daha iyi hissettiklerinden tedavi programları ve tedavinin seyri dikkatle yorumlanmalıdırlar(167).
2.11.3. Sulbaktam
Sulbaktam, bir β-laktamaz inhibitörü olup, A. baumannii’nin penisilin bağlayan proteinlerine afinite gösterir(186). 2000 yılında Amerikan hastanelerinde yapılan bir çalışmada Acinetobacter izolatlarının ampisillin-sulbaktam duyarlılığı %63,6 olarak rapor edilmiştir (187). Michigan’da bir hastane A. baumannii’nin sulbaktam duyarlılığını 2003 yılında %89, 2008 yılında %40 olarak rapor etmiştir. Bu durum sulbaktamın halen tedaviye dahil edilmesi dolayısıyla direncin daha da artacağı konusunda endişe yaratmaktadır (188). Yunanistan’da XDR A. baumannii’nin neden olduğu ventilatör ilişkili pnömonili 28 hastalık küçük bir grupta ampisilin-sulbaktam duyarlılığı araştırılmıştır (189). Tüm izolatlar, ampisilin-sulbaktam dirençli ve kolistine duyarlı bulunmuştur. Rastgeleseçilen hastalar ya ampisilin-sulbaktam ya da kolistin (270mg/gün) almışlardır. Klinik yanıt oranları, ampisilin-sulbaktam için %76.8 ve
kolistin için %73.3 olarak verilmiştir. Çalışmada, farmakokinetik veriler ile tutarlı olarak, ampisilin-sulbaktamın yüksekdozlarda invaziv A. baumannii enfeksiyonunun tedavisinde etkili olduğu savunulmaktadır. Brezilya’da karbapenem dirençli invaziv A.
baumannii enfeksiyonlarında ampisilin-sulbaktam ve polimiksinin (kolistin ya da polimiksin B) etkisini araştıran bir çalışmada, 85 hasta ampisilin-sulbaktam ve 82 hasta polimiksin ile tedavi edilmiştir (190). Her iki grupta yer alan hastaların %30’u in- vitro olarak karbapeneme dirençli olmasına rağmen, tedavide karbapenem de verilmiştir. Ampisilin-sulbaktam grubu için klinik yanıt %60 ve polimiksin grubu için
%39 bulunmuş, polimiksin ile tedavi etmek hastanede ölüm açısından bir risk faktörü olarak belirlenmiştir. Çalışmada kullanılan günlük ortalama kolistin dozu, normalde önerilen dozdan (300mg/gün) düşük olup, yaklaşık 150mg’dır. Ampisilin-sulbaktam ortalama günlük dozu ise 9 g’dır. Bu veriler doğrultusunda, sulbaktam içeren tedavi protokolünün XDR A.baumanniienfeksiyonlarının tedavisinde en az polimiksinler kadar etkili bir biçimde rol oynadığı ortaya çıkmıştır.
2.11.4. Rifampin
İn-vitro ve in-vivo çalışmalarda, kolistine rifampin eklemenin tedavi yanıtına faydaları gösterilmiştir (191, 192). Bu kombinasyonun klinik etkinliğini test etmek için iki farklı çalışma yapılmıştır. Bunlardan biri ülkemizden bir çalışma olup, karbapeneme dirençli A. baumannii kaynaklı ventilatör ilişkili pnömonili 43 hastaya rastgeletek başına kolistin veya kolistin-rifampin kombinasyonutedavisi uygulanmıştır (193). Bu iki grup, kombinasyon grubunda daha yüksek oranda ardışık organ yetersizliğinin gözlenmesi dışında, benzer sonuçlar vermiştir. Hastanede ölüm ve pnömoni ilişkili ölüm oranları tek başına kolistin alan grupta kombine tedavi verilen gruba göre daha yüksek (%72,7 ve %63,6) saptanırken, fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Hastalarda %23 oranında nefrotoksisite geliştiği gözlenmiş fakat rifampin kaynaklı hepatotoksisite gelişmemiştir. Diğer çalışma ise, İtalya’da XDR A. baumannii enfeksiyonuolan 210 hastanın katılımıyla yapılan bir çalışmadır (194). Çalışmada, 30 gün sonundaki ölüm oranı Türkiye’de yapılan çalışmadan %20 oranında daha fazla bulunmuştur. Çalışmadaki iki hasta grubunda ölüm oranları açısından anlamlı bir fark
(%43,4 kombinasyon grubu için, %42,9 kolistin grubu için) tespit edilmemiştir.
2.11.5. Fosfomisin
Fosfomisin, bir peptidoglikan sentez inhibitörü olup A. baumannii’ye karşı etkisizdir fakat karbapeneme dirençli A.baumannii’ye karşı in-vitro olarak fosfomisin ve kolistin/sulbaktam arasında sinerji olduğu gösterilmiştir (195, 196). Bu bilgiler ışığında, Tayland’da karbapeneme dirençli A. baumanniienfeksiyonlarına karşı kolistin ve kolistin-fosfomisin kombinasyonu denenmiştir (197). Bu çalışmada, 94 hasta eşit sayıda iki gruba ayrılmıştır. Kombinasyon grubuna her 12 saatte bir 4g fosfomisin damar içi yoldan uygulanmıştır. Kolistin ise her iki gruba da 5mg/kg olacak şekilde 7-14 gün uygulanmıştır. Yalnız kolistin uygulanan grup ile kolistin-fosfomisin kombine tedavisinin verildiği grup, klinik seyir ve 28 günlük sürenin sonunda ortaya çıkan ölüm oranı (%57,4 ve %46,8) açısından farklılık göstermemiştir. Tedavi sonunda mikrobiyal eradikasyon oranı kombine tedavi grubunda anlamlı bir şekilde daha yüksek bulunmuştur.
2.11.6. Kombine Tedaviler
Çok ilaca dirençli A.baumannii enfeksiyonlarındakombine antimikrobiyal tedavininölüm oranını düşürdüğü birçok çalışmadaispatlamıştır (167). ÇİDA.
baumannii kaynaklı dolaşım sistemienfeksiyonlu hastalarla ülkemizde yapılan geniş çaplı çalışmada (198), 38 hastaya sadece kolistin verilirken, 214 hastada kolistin ile birlikte başka ajanlar da verilmiştir (102 hastaya karbapenem, 69 hastaya ampisilin- sulbaktam veya sulbaktam ve 43 hastaya diğer ajanlar). Tüm izolatlar kolistine duyarlı olup, ölüm oranı kombine tedavi alan grupta, monoterapi alan gruba göre anlamlı bir şekilde düşük (%52,3 ve %72,2) bulunmuştur. Aynı zamanda, mikrobiyolojik eradikasyon oranı kombine tedavi alan grupta daha yüksek (%79,9 ve %55,6) olarak belirlenmiştir.
