0 T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
OKUL ÖNCESİ DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE
BOZUKLUĞU: UYKU, MİZAÇ, SOSYAL BİLİŞ, YÜRÜTÜCÜ
İŞLEVLER VE GELİŞİMSEL BASAMAKLARIN
DEĞERLENDİRİLMESİ VE AİLE EĞİTİMİNİN SEMPTOM
DEĞİŞİMİNE ETKİLERİNİN ARAŞTIRILMASI
Uzmanlık Tezi
Dr. Duygu KAÇAMAK
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Burcu ÖZBARAN
1
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Tezan BİLDİK başta olmak üzere, değerli hocalarım, Prof. Dr. Eyüp Sabri ERCAN, Prof. Dr. Serpil ERERMİŞ, ve Prof. Dr. Zeki YÜNCÜ’ye,
Engin bilgi ve tecrübesinden yararlandığım değerli hocam Prof. Dr. Cahide AYDIN’a,
Bana bu çalışmayı yapma fırsatı veren; tez çalışma sürecimde hep yanımda olan, bilgisini,
zamanını, deneyimlerini özveriyle paylaşan, sabır ve anlayışla desteğini sürdüren, bana her zaman örnek olan değerli danışman hocam Prof. Dr. Burcu ÖZBARAN’a,
Tez süreci boyunca her aşamada deneyimlerini, pratik çözüm üretme becerisini, bilgisini ve desteğini hiç esirgemeyen değerli hocam Doç. Dr. Sezen KÖSE’ye,
Çalışmamda benden yardımını, ilgisini ve bilgisini esirgemeyen Psk. Dr. Hande KESİKÇİ ERGİN’e,
Bu zorlu süreçte bilgi, deneyim ve desteğini esirgemeyen SHU Gizem ÖZKAN’a,
İstatistik konusunda bilgilerini sabırla paylaşan Semiha ÖZGÜL’e, Ömer Faruk DADAŞ’a,
bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Mehmet ORMAN’a,
Dört yıl boyunca asistanlık dönemini paylaştığım ve bu zorlu süreçte her aşamada desteğini hissettiğim başta sevgili arkadaşlarım Dr. Ebru EROL, Dr. Tuğba KALYONCU, Dr. Rezzan GÖRÜCÜ ve Dr. Selcen Sümeyra GÜNEY olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma,
Tez sürecimde desteğini her an yanımda hisettiğim Dr. Burçin Şeyda BURAN’a, Dr. Esin KARAKILIÇ’a,
Yoğun poliklinik ve yataklı servis koşullarında birlikte çalıştığım tüm psikolog, sosyal hizmet uzmanı, sekreter ve personelimize,
Son olarak, hayatımın her anında desteğini ve sevgisini hissettiren, beni bugünlere getiren
biricik anne babam Nalan-Necmi KAÇAMAK ile ablam Ece ARIK başta olmak üzere tüm
aileme…
Tüm içtenliğimle teşekkür ederim. İzmir, 2016
2 KISALTMALAR
DE: Dikkat Eksikliği
HA: Hiperaktivite
DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Zihinsel Bozukluklara İlişkin Tanı ve İstatistik El Kitabı)
APA: Amerikan Psychiatric Association (Amerikan Psikiyatri Birliği) DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual Disordes-IV- Text Revision DAT1: Dopamin Taşıyıcı Protein
DRD4: Dopamin Reseptör D4 DRD5: Dopamin Reseptör D5, HTR1B: Serotonin 1B Reseptörü
ICD: International Classification of Diseases WHO: World Health Organization
KOKGB: Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu
DB: Davranım Bozukluğu
Yİ: Yürütücü İşlevler
YB: Yeme Bozukluğu
YDB: Yıkıcı Davranış Bozuklukları
AACAP: The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry AAP: The American Academy of Pediatrics
NICE: The National Institute for Health and Care Excellence EÇET: Ebeveyn Çocuk Etkileşim Terapisi
PCIT: Parent Child Interaction Therapy ÇOE: Çocuk Odaklı Etkileşim
3 NFPP: New Forest Parenting Programme
FDA: Amerikan Gıda ve İlaç Birliği (Food and Drug Administration) PATS: Preschool ADHD Treatment Study
CADÖ-Y/U: Conners Anababa Derecelendirme Ölçeği-Yenilenmiş Uzun Formu CÖDÖ-Y/U: Conners Öğretmen Derecelendirme Ölçeği-Yenilenmiş Uzun Formu CTRS-R/L: Conners' Teacher Rating Scale- Revised/Long
KG: Karşı Gelme
BP/D: Bilişsel Problemler/Dikkatsizlik K/U: Kaygı/Utangaçlık
M: Mükemmeliyetçilik SP: Sosyal Problemler CGİ: Conners Global İndeks
YİDDE-OÖ: Yürütücü İşlevler Davranış Değerlendirme Ölçeği-Okul Öncesi Versiyonu BRIEF-P: Behaviour Rating Inventory of Executive Function-Preschool Version
KBKE: Ketleme Benlik Kontrolü Endeksi (ISCI: Inhibitory Self-Control Index) EE: Esneklik Endeksi (FI: Flexibility Index)
BBE: Beliren Biliş-üstü Endeksi (EMI: Emergent Metaconition Index) GYK: Genel Yürütücü Karması (GEC: Global Executive Composite) PBCL: Preschool Behaviour Checklist
ÇDDÖ/2-3: 2-3 Yaş Çocukları İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (CBCL/2-3: Child Behavior Checklist/ 2-3)
ÇUAA: Çocuk Uyku Alışkanlıkları Anketi (CSHQ: Children’s Sleep Habits Questionnaire) ÇYDA: Çocuklarda Yeme Davranışı Anketi (CEBQ: Children’s Eating Behaviour Questionnaire)
4 BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği
KSE: Kısa Semptom Envanteri
PARI: Parent Attitude Research Instrument AGTE: Ankara Gelişim Tarama Envanteri D/B: Dil-bilişsel
İM: İnce Motor KM: Kaba Motor
SB-ÖB: Sosyal Beceri-Özbakım
SPSS: Statistical Package for the Social Sciences SD: Standart sapma
5 ŞEKİL LİSTESİ
6 TABLO LİSTESİ
Tablo.1. DSM-5’e Göre Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Tanı Ölçütleri Tablo.2. Aile eğitimi programı içeriği
Tablo 3. Yaşa Göre Dağılım Tablo 4. Cinsiyete Göre Dağılım
Tablo 5. Kronik Fiziksel Hastalık ve Kronik Medikal Tedavi Durumuna Göre Dağılım Tablo.6. Eğitim Durumuna Göre Dağılım
Tablo.7. Ebeveynlerin Sosyodemografik Özellikleri Tablo.8. Aile Özellikleri ve Sosyoekonomik Özellikler Tablo.9. Soygeçmiş Özellikleri
Tablo.10. Prenatal, Natal ve Postnatal Özellikler Tablo.11. Doğum Ağırlığına Göre Dağılım
Tablo.12. Gelişim Basamaklarına İlişkin Özellikler Tablo.13. Bebeklik Dönemi Özellikleri
Tablo.14. Teknoloji Kullanım Özellikleri
Tablo.15. Travma Maruziyeti ve Diş Sağlığı Özellikleri
Tablo.16a. DEHB ve Kontrol Grubu CADÖ-Y/U Puanlarının Değerlendirilmesi
Tablo.16b. DEHB Grubunun 1. ve 6. Ay CADÖ-Y/U Puanlarının Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
Tablo.16c. DEHB Grubunun 6. Ay CADÖ-Y/U Puanlarının Aile Eğitimine Katılım Durumuna Göre Değerlendirilmesi
Tablo.17a. CÖDÖ-Y/U Puanlarının Değerlendirilmesi
Tablo.17b. DEHB Grubunun 1. ve 6. Ay CÖDÖ-Y/U Puanlarının Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
7 Tablo.17c. DEHB Grubunun 6. Ay CÖDÖ-Y/U Puanlarının Aile Eğitimine Katılım Durumuna Göre Değerlendirilmesi
Tablo.18a. Örneklemin 36-47 Aylık Yaş Grubunda YİDDE-OÖ Puanlarının Değerlendirilmesi
Tablo.18b. Örneklemin 48-72 Aylık Yaş Grubunda YİDDE-OÖ Puanlarının Değerlendirilmesi
Tablo.19a. DEHB ve Yıkıcı Davranım Bozukluğu Belirtilerinin Okul Öncesi Dönem Tarama ve Değerlendirme Ölçeği Puanlarının Değerlendirilmesi
Tablo.19b. DEHB Grubunun 1. ve 6. Ay DEHB ve Yıkıcı Davranım Bozukluğu Belirtilerinin Okul Öncesi Dönem Tarama ve Değerlendirme Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
Tablo.19c. DEHB Grubunun 6. Ay DEHB ve Yıkıcı Davranım Bozukluğu Belirtilerinin Okul Öncesi Dönem Tarama ve Değerlendirme Ölçeği Puanlarının Aile Eğitimine Katılım Durumuna Göre Değerlendirilmesi
Tablo.20a. Okul Öncesi Davranış Ölçeği Puanlarının Değerlendirilmesi
Tablo.20b. DEHB Grubunun 1. ve 6. Ay PBCL Puanlarının Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
Tablo.20c. DEHB Grubunun 6. Ay PBCL Puanlarının Aile Eğitimine Katılım Durumuna Göre Değerlendirilmesi
Tablo.21a. Çocuklar İçin Kısa Mizaç Ölçeği Puanlarının Değerlendirilmesi
Tablo.21b. DEHB Grubunun 1. ve 6. Ay Çocuklar İçin Kısa Mizaç Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
Tablo.21c. DEHB Grubunun 6. Ay Çocuklar İçin Kısa Mizaç Ölçeği Puanlarının Aile Eğitimine Katılım Durumuna Göre Değerlendirilmesi
Tablo.22a. 2-3 Yaş Çocukları İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (ÇDDÖ/2-3) Puanlarının Değerlendirilmesi
Tablo.22b. DEHB Grubunun 1. ve 6. Aylardaki 2-3 Yaş Çocukları İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
8 Tablo.22c. DEHB Grubunun 6. Ay ÇDDÖ/2-3 Puanlarının Aile Eğitimine Katılım Durumuna Göre Değerlendirilmesi
Tablo.23a. Çocuk Uyku Alışkanlıkları Anketi (ÇUAA) Puanlarının Değerlendirilmesi Tablo.23b. Çocuk Uyku Alışkanlıkları Anketi (ÇUAA) Sonuçlarının Değerlendirilmesi Tablo.23c. DEHB Grubunun 1. ve 6. Aylardaki Çocuk Uyku Alışkanlıkları Anketi Puanlarının Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
Tablo.23d. DEHB Grubunun 6. Ay Çocuk Uyku Alışkanlıkları Anketi Puanlarının Aile Eğitimine Katılım Durumuna Göre Değerlendirilmesi
Tablo.23e. DEHB Grubunun 6. Ay Çocuk Uyku Alışkanlıkları Anketi Bulgularının Aile Eğitimine Katılım Durumuna Göre Değerlendirilmesi
Tablo.24a. Çocuklarda Yeme Davranışı Anketi (ÇYDA) Bulgularının Değerlendirilmesi Tablo.24b. DEHB Grubunun 1. ve 6. Aylardaki Çocuk Yeme Davranışı Anketi Puanlarının Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
Tablo.24c. DEHB Grubunun 6. Ay Çocuk Yeme Davranışı Anketi (ÇYDA) Puanlarının Aile Eğitimine Katılım Durumuna Göre Değerlendirilmesi
Tablo.25a. Sorun Davranış Kontrol Listesi Puanlarının Değerlendirilmesi
Tablo.25b. DEHB Grubunun 1. ve 6. Aylardaki Sorun Davranış Kontrol Listesi Puanlarının Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
Tablo.25c. DEHB Grubunun 6. Ay Sorun Davranış Kontrol Listesi (SDKL) Puanlarının Aile Eğitimine Katılım Durumuna Göre Değerlendirilmesi
Tablo.26a. Annelerin Beck Depresyon Envanteri Puanlarının Değerlendirilmesi
Tablo.26b. DEHB Grubunun Annelerinin 1. ve 6. Aylardaki Beck Depresyon Envanteri Puanlarının Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
Tablo.26c. DEHB Grubu Annelerinin 6. Ay Beck Depresyon Envanteri Puanlarının Aile Eğitimine Katılım Durumuna Göre Değerlendirilmesi
Tablo.27a. Annelerin Spielberger Durumluluk ve Sürekli Kaygı Envanteri (STAI) Puanlarının Değerlendirilmesi
9 Tablo.27b. DEHB Grubunun Annelerinin 1. ve 6. Aylardaki Spielberger Durumluluk ve Sürekli Kaygı Envanteri (STAI) Puanlarının Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
Tablo.27c. DEHB Grubunun Annelerinin 6. Ay Spielberger Durumluluk ve Sürekli Kaygı Envanteri (STAI) Puanlarının Aile Eğitimine Katılım Durumuna Göre Değerlendirilmesi Tablo.28a. Annelerin Kısa Semptom Envanteri (KSE) Puanlarının Değerlendirilmesi
Tablo.28b. DEHB Grubunun Annelerinin 1. ve 6. Aylardaki Kısa Semptom Envanteri Puanlarının Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
Tablo.28c. DEHB Grubu Annelerinin 6. Ay Kısa Semptom Envanteri (KSE) Puanlarının Aile Eğitimine Katılım Durumuna Göre Değerlendirilmesi
Tablo.29a. Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutumu Ölçeği (PARI) Puanlarının Değerlendirilmesi
Tablo.29b. DEHB Grubunun 1. ve 6. Ay Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutumu Ölçeği Puanlarının Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
Tablo.29c. DEHB Grubu Annelerinin 6. Ay Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutumu Ölçeği (PARI) Puanlarının Aile Eğitimine Katılım Durumuna Göre Değerlendirilmesi
Tablo.30a. Ankara Gelişim Tarama Envanteri (AGTE) Gelişim Düzeylerinin Değerlendirilmesi
Tablo.30b. DEHB Grubunun 1 ve 6. Ay AGTE Gelişim Düzeylerinin Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
Tablo.31. NEPSY II Duygu Tanıma Alt Testinin Değerlendirilmesi
Tablo.32a. Zihin Teorisi (Theory of Mind-ToM) Alt Testinin Değerlendirilmesi
Tablo.32b. DEHB Grubunun 1 ve 6. Ay Zihin Teorisi (Theory of Mind-ToM) Alt Testi Sorularının Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
Tablo.32c. DEHB Grubunun 6. Ay Zihin Teorisi Alt Testi Yanıtlarının Aile Eğitimine Katılım Durumuna Göre Değerlendirilmesi
10 İÇİNDEKİLER Önsöz ... 1 Kısaltmalar ... 2 Şekil Listesi ... 5 Tablo Listesi ... 6 İçindekiler ... 10 1. GİRİŞ ... 15 2. GENEL BİLGİLER ... 15
2.1. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ... 15
2.1.1. Epidemiyoloji ... 16
2.1.2. Etyopatogenez ... 16
2.1.2.1. Genetik Faktörler ... 16
2.1.2.2. Görüntüleme ... 17
2.1.2.3. Biyolojik ve Çevresel Faktörler ... 18
2.1.2.4. Psikososyal Faktörler ... 18
2.1.3. Tanı Kriterleri ... 19
2.1.4. Klinik Özellikler ... 22
2.1.5. Eş Tanılar ... 23
2.1.6. Yürütücü İşlevler (Yİ) ve DEHB İlişkisi ... 24
2.1.7. Sosyal Biliş ve DEHB İlişkisi ... 25
2.1.8. Uyku ve DEHB İlişkisi ... 27
2.1.9. Beslenme Alışkanlıkları ve DEHB İlişkisi ... 27
2.1.10. Mizaç Özellikleri ve DEHB İlişkisi ... 28
2.1.11. Gelişimsel Özellikler ve DEHB İlişkisi ... 29
2.1.12. Tedavi ... 29
11 2.1.12.2. Psikofarmakolojik Tedaviler ... 33 2.1.13. Prognoz ... 34 3. AMAÇ ... 35 4. HİPOTEZLER ... 35 5. GEREÇ ve YÖNTEM ... 36 5.1. Araştırmanın Tipi ... 36
5.2. Araştırmanın Yeri ve Zamanı ... 36
5.3. Araştırmanın Evreni ... 36
5.4. Araştırmanın Örneklemi ... 36
5.4.1. Örneklemin Seçimi ... 36
5.4.2. Çalışmaya Alınma-Dışlanma Ölçütleri ... 37
5.4.2.1. DEHB Grubu İçin Çalışmaya Alınma Ölçütleri ... 37
5.4.2.2. DEHB Grubu İçin Çalışmadan Dışlanma Ölçütleri ... 37
5.4.2.3. Kontrol Grubu İçin Çalışmaya Alınma Ölçütleri ... 38
5.4.2.3. Kontrol Grubu İçin Çalışmadan Dışlanma Ölçütleri ... 38
5.5. Değerlendirmede Kullanılan Araçlar ... 39
5.5.1. Sosyodemografik Veri Formu ... 39
5.5.2. Conners Anababa Derecelendirme Ölçeği-Yenilenmiş Uzun Formu (CADÖ-Y/U) ... 39
5.5.3. Conners Öğretmen Derecelendirme Ölçeği-Yenilenmiş Uzun Formu (CÖDÖ-Y/U) ... 39
5.5.4. Yürütücü İşlevler Davranış Değerlendirme Ölçeği-Okul Öncesi Versiyonu (YİDDE-OÖ) ... 40
5.5.5. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) ve Yıkıcı Davranım Bozukluğu Belirtilerinin Okul Öncesi Dönem Tarama ve Değerlendirme Ölçeği ... 42
5.5.6. Okul Öncesi Davranış Ölçeği (Preschool Behaviour Checklist-PBCL) ... 5.5.7. Çocuklar İçin Kısa Mizaç Ölçeği ... 42
5.5.8. 2-3 Yaş Çocukları İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (ÇDDÖ/2-3) ... 43
5.5.9. Çocuk Uyku Alışkanlıkları Anketi (ÇUAA) ... 44
5.5.10. Çocuklarda Yeme Davranışı Anketi (ÇYDA) ... 45
5.5.11. Sorun Davranış Kontrol Listesi (SDKL) ... 45
5.5.12. Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) ... 45
12
5.5.14. Kısa Semptom Envanteri (KSE) ... 46
5.5.15. Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutumu Ölçeği ... 48
5.5.16. Ankara Gelişim Tarama Envanteri (AGTE) ... 48
5.5.17. NEPSY-II ... 48
5.5.18. Aile Eğitimi ... 49
6. UYGULAMA ... 52
7. VERİLERİN İSTATİSTİKSEL ANALİZİ ... 53
8. BULGULAR ... 54
8.1. Örneklemin Değerlendirilmesi ... 54
8.1.1. Yaş …… ... 54
8.1.2. Cinsiyet ………..54
8.1.3. Çocukların Sağlık Durumu………..55
8.1.4. Çocukların Eğitim Durumu……….56
8.1.5. Ebeveynlerin Sosyodemografik Özellikleri ... …….56
8.1.5.1. Ebeveyn Yaş Özellikleri ………..56
8.1.5.2. Ebeveyn Eğitim Özellikleri ……….57
8.1.5.3. Ebeveyn Meslek Özellikleri ………57
8.1.5.4. Ebeveyn Sağlık Durumu ve Alışkanlık Özellikleri………...57
8.1.6. Aile Özellikleri ve Sosyoekonomik Özellikler………...59
8.1.7. Soygeçmiş Özellikleri……….60
8.1.8. Prenatal, Natal ve Postnatal Özellikler………61
8.1.9. Gelişim Basamaklarına İlişkin Özellikler………...63
8.1.10. Bebeklik Dönemi Özellikleri………63
8.1.11. Teknoloji Kullanımı Özellikleri………64
8.1.12. Travma Maruziyeti ve Diş Sağlığı Durumu………..65
8.1.13. DEHB’ye Yönelik Medikal Tedavi Özellikleri………66
8.2. Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi ... …….67
8.2.1. Conners Anababa Derecelendirme Ölçeği-Yenilenmiş Uzun Formu (CADÖ-Y/U)………..67
8.2.2. Conners Öğretmen Derecelendirme Ölçeği-Yenilenmiş Uzun Formu (CÖDÖ-Y/U)………...69
8.2.3. Yürütücü İşlevler Davranış Değerlendirme Ölçeği-Okul Öncesi Versiyonu (YİDDE-OÖ)………72
13
8.2.4. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) ve Yıkıcı Davranım Bozukluğu
Belirtilerinin Okul Öncesi Dönem Tarama ve Değerlendirme Ölçeği……….75
8.2.5. Okul Öncesi Davranış Ölçeği (Preschool Behaviour Checklist-PBCL)………….76
8.2.6. Çocuklar İçin Kısa Mizaç Ölçeği………77
8.2.7. 2-3 Yaş Çocukları İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (ÇDDÖ/2-3)…………...79
8.2.8. Çocuk Uyku Alışkanlıkları Anketi (ÇUAA)………...82
8.2.9. Çocuklarda Yeme Davranışı Anketi (ÇYDA)………86
8.2.10. Sorun Davranış Kontrol Listesi (SDKL)………...88
8.2.11. Beck Depresyon Ölçeği……….90
8.2.12. Spielberger Durumluluk ve Sürekli Kaygı Envanteri (STAI)………...91
8.2.13. Kısa Semptom Envanteri (KSE)………...93
8.2.14. Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutumu Ölçeği ………95
8.3. Gelişim ve Sosyal Biliş Testlerinin Değerlendirilmesi ... …….97
8.3.1. Ankara Gelişim Tarama Envanterinin (AGTE) Değerlendirilmesi………97
8.3.2. NEPSY-II Duygu Tanıma ve Zihin Teorisi Alt Testlerinin Değerlendirilmesi…..99
8.3.2.1. Duygu Tanıma (Emotion Recognition-ER) Alt Testinin Değerlendirilmesi……….99
8.3.2.2. Zihin Teorisi (Theory of Mind-ToM) Alt Testinin Değerlendirilmesi…100 9. TARTIŞMA ... …….103
9.1. Sosyodemografik Özellikler ... ……103
9.2. Ölçek Bulgularının Tartışılması ... ……107
9.2.1. Conners Anababa Derecelendirme Ölçeği-Yenilenmiş Uzun Formu’na (CADÖ-Y/U) İlişkin Bulguların Tartışılması ... ……107
9.2.2. Conners Öğretmen Derecelendirme Ölçeği-Yenilenmiş Uzun Formu’na (CÖDÖ-Y/U) İlişkin Bulguların Tartışılması ... …..108
9.2.3. Yürütücü İşlevler Davranış Değerlendirme Ölçeği-Okul Öncesi Versiyonu (YİDDE-OÖ) Bulgularının Tartışılması ... …..109
9.2.4. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) ve Yıkıcı Davranım Bozukluğu Belirtilerinin Okul Öncesi Dönem Tarama ve Değerlendirme Ölçeği Bulgularının Tartışılması ... ….110
9.2.5. Okul Öncesi Davranış Ölçeği (Preschool Behaviour Checklist-PBCL) Bulgularının Tartışılması ... ….110
9.2.6. Çocuklar İçin Kısa Mizaç Ölçeği Bulgularının Tartışılması ... …..111
9.2.7. 2-3 Yaş Çocukları İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (ÇDDÖ/2-3) Bulgularının Tartışılması ... …..111
14
9.2.8. Çocuk Uyku Alışkanlıkları Anketi (ÇUAA) Bulgularının Tartışılması
... ……..112
9.2.9. Çocuklarda Yeme Davranışı Anketi (ÇYDA) Bulgularının Tartışılması ... .112
9.2.10. Sorun Davranış Kontrol Listesi (SDKL) Bulgularının Tartışılması ……..113
9.2.11. Beck Depresyon Ölçeği Bulgularının Tartışılması ... ….…113
9.2.12. Spielberger Durumluluk ve Sürekli Kaygı Envanteri (STAI) Bulgularının Tartışılması ... ……114
9.2.13. Kısa Semptom Envanteri (KSE) Bulgularının Tartışılması... ……114
9.2.14. Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutumu Ölçeği Bulgularının Tartışılması ... ……115
9.3. Gelişim ve Sosyal Biliş Testleri Bulgularının Tartışılması ... ……115
9.3.1. Ankara Gelişim Tarama Envanterinin (AGTE) Tartışılması ... ……115
9.3.2. NEPSY-II Duygu Tanıma ve Zihin Teorisi Alt Testlerinin Tartışılması ... .116
9.3.2.1. Duygu Tanıma (Emotion Recognition-ER) Alt Testinin Tartışılması ... …….116
9.3.2.2. Zihin Teorisi (Theory of Mind-ToM) Alt Testinin Tartışılması .. .117
10. SONUÇLAR ... ……117 11. ÖNERİLER ... ……118 12. KISITLILIKLAR ... ……118 13. ÖZET ... ……118 KAYNAKLAR ... ……123 EKLER ... …...146
15 1. GİRİŞ
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), çocukluk çağında başlayan, kişinin yaşına uygun olmayan dikkatsizlik, hiperaktivite ve impulsivite bulguları ile karakterize nöropsikiyatrik bir bozukluktur (APA, 2000). Çocukluk çağının en sık tanı
konulan ve yaygın psikiyatrik bozukluklarından biridir (APA, 2013). DEHB sıklıkla 2 ile 4
yaşları arasında başlar (Connor, 2002; Egger, 2006b). Okul öncesi yaşlardaki çocuklarda DEHB prevalansı ile ilgili çalışmalar sınırlı sayıdadır. Ancak toplum temelli yapılan çalışmalarda oranların %2 (Lavigne, 1996) ile %7,7 (Pineda, 2003) arasında değiştiği saptanmıştır. DEHB öğrenme, davranış, aile ve akran ilişkileri, fiziksel güvenlik ve duygusal gelişmeyi de kapsayan hemen hemen her alanda çocuğun gelişimini ve işlevselliğini etkiler (Smith, 2007). Bu verilerin dışında okul öncesi yaş grubunda DEHB tanısı alan çocukların uyku, iştah, yeme davranışları gibi temel özellikleri ile yürütücü işlevler, mizaç ve duygu tanıma gibi özelliklerinin diğer normal gelişimsel özellikler gösteren çocuklardan farklı olabileceği bildirilmektedir (Kaplan, 1987; Leventakou, 2015; Skogan, 2014; Martel, 2012; Nowicki, 1998).
Bu çalışmada okul öncesi DEHB tanılı olguların uyku, mizaç, sosyal biliş, yürütücü işlevler ve gelişimsel basamaklarının birlikte değerlendirilmesi ve sağlıklı kontroller ile karşılaştırılması ve aile eğitimi programının DEHB’li olgularda semptom değişimi üzerindeki etkisini değerlendirmek amaçlanmaktadır.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), çocuk ve ergenlerde yaş ve gelişim düzeyine uygun olmayan aşırı hareketlilik, dürtüsellik (impulsivite) ve dikkat süresinin kalıcı ve sürekli olarak kısalığının olduğu örüntü ile karakterizedir (APA, 1994). Çocuk ve ergen psikiyatrisindeki en sık tanı konulan ve tedavi edilen, üzerinde en fazla araştırma yapılan bozukluklardan biridir (Polanczyk, 2007; Dulcan, 1997). Uzun dönemde çocuğun pek çok alandaki işlevselliğinde belirgin bozulmaya yol açan hiperaktivite, impulsivite ve dikkat eksikliği semptomları okul öncesi yıllarda ortaya çıkar (Daley, 2009; Lahey, 2004).
16 2.1.1. Epidemiyoloji
Amerikan Psikiyatri Birliği verilerine göre okul çağı çocuklarında DEHB sıklığı %3-7 arasındadır (APA, 2000; Pliszka, 2007). Yakın zamanda yapılan bir meta analiz çalışmasına göre tüm dünyada çocuk ve ergenlerde DEHB prevalansı ortalama %3,4 olarak bulunmuştur (Polanczyk, 2015). Prevalans değerleri çalışmalarda kullanılan ölçekler, tanı metodu ya da bozulma kriterlerine bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Ülkemizde DSM-IV-TR tanı ölçütlerine dayanılarak yapılan bir çalışmada bozulma kriteri eklenmeden DEHB prevalansı %21,8, her iki ortamda da semptomlardan kaynaklanan bozulma saptanan olguların prevalansı ise %12,7 olarak saptanmıştır (Ercan, 2015).
Okul öncesi yaşlardaki çocuklarda DEHB prevalansı ile ilgili çalışmalar ise sınırlı sayıdadır. Ancak toplum temelli yapılan çalışmalarda oranların %2 ile %12,8 arasında değiştiği saptanmıştır (Lavigne, 1996; Lavigne, 2009). DSM-IV-TR tanı kriterleri ile DEHB tanısı konmuş olan çalışmaların meta analitik gözden geçirmesinde 3-5 yaş arası DEHB prevalansı ortalama %10,5 olarak bildirilmiştir (Willcutt, 2012).
DEH’nin erkeklerde kızlardan daha sık görüldüğü bilinmektedir. Toplum temelli
örneklemde erkek: kız oranı 3:1 iken, klinik örneklemde 8-9:1 düzeyindedir (Polanczyk,
2007). Okul çağı çocuklarında DEHB sıklığı erkeklerde kızlardan 3-4 kat fazla iken, okul öncesi yaş grubunda erkeklerde görülme oranı kızlardan sadece 2 kat fazladır (Egger & Angold, 2006).
2.1.2. Etyopatogenez
Önceleri, DEHB’de gözlenen bilişsel işleme, dikkat, motor planlama, yanıt işleme hızı
ve diğer davranışsal sorunlara ve beynin gri ve beyaz maddelerinin hacmi ya da fonksiyonunun azalmasına dayanarak, azalmış beyin fonksiyonu hipotezi ortaya atılmış ancak henüz DEHB etiyolojisi kesin olarak ortaya konulamamıştır (Cortese, 2012). Ancak
literatürde, genetik ve çevresel faktörlerin etkileşiminin sonucunda ortaya çıktığı yaygın
şekilde kabul görmektedir (Tannock, 1998). 2.1.2.1. Genetik Faktörler
DEHB’nin sıklıkla ailesel geçiş gösterdiği bilinmektedir. Bu alandaki veriler yapılan aile, ikiz ve evlat edinme çalışmalarına dayanmaktadır. DEHB tanılı çocukların kardeşlerinde ve ebeveynlerinde DEHB riskinin genel topluma oranla 2-8 kat arttığı bildirilmiştir. Katılabilirlik oranları çalışmalarda kullanılan yönteme ve ölçeklere göre değişkenlik
17 göstermekle birlikte, ikiz çalışmalarının gözden geçirildiği bir meta-analiz sonucunda katılabilirliğin %76 olduğu bildirilmiştir (Faraone, 2005). Okul öncesi DEHB’li olgularla yapılan çalışmalar ise kısıtlı sayıdadır. Okul öncesi yaş grubunda yapılan bir ikiz çalışmasında 3 yaşındaki olgularda okul çağındakilerle benzer şekilde hiperaktivite/dikkat eksikliği davranışlarının kalıtılabilirliği %70, hiperaktif davranışların değerlendirildiği bir diğer çalışmada ise 2,3 ve 4 yaşlarındaki olgularda %70-80 arasında değişen oranlarda saptanmıştır (Rietveld, 2003; Price, 2001). Evlat edinme çalışmalarında, DEHB’li bireylerin biyolojik ebeveynlerindeki DEHB oranı, evlat edinen ebeveynlere göre daha yüksek olarak bildirilmiştir (Sprich, 2000).
DEHB’nin etiyolojisinde birden fazla gen bölgesinin rol aldığı düşünülmektedir. Moleküler genetik çalışmaları sonucunda aday genlerden DEHB ile en güçlü ilişkisi gösterilenlerin dopamin taşıyıcı protein (DAT1), dopamin reseptör D4 (DRD4) ve D5 (DRD5), 5HTT, serotonin 1B reseptörü (HTR1B), dopamin beta hidroksilaz ve SNAP25 olduğu bildirilmiştir (Gizer, 2009; Faraone, 2010; Wu, 2012). DRD4 geninin yenilik arayışı kişilik özelliği ile ilişkili olduğu ve bu genin ürününün DEHB’de etkilendiği bilinen beyin bölgelerinde yer aldığı bildirilmiştir (Ebstein, 1996; Matsuomoto, 1995; Barkley, 1997). Dopamin taşıyıcı protein ise DEHB tedavisinde kullanılan stimülanların hedefi olan protein bölgesidir ve çalışmalarda DEHB ile en fazla ilişkili olduğu gösterilen gen DAT1 genidir (Gizer, 2009).
2.1.2.2. Görüntüleme
Pek çok nörogelişimsel bozuklukta olduğu DEHB’nin altında yatan nedenlerin araştırılmasında da nörogörüntüleme yöntemleri kullanılmıştır. Bu araştırmalar sonucunda en belirgin olarak saptanan yapısal değişiklikler nükleus kaudatus, serebellum ve toplam serebral hacimde azalma olmuştur (Castellanos, 2002). Nörogörüntüleme çalışmalarında sağlıklı
kontrollere göre DEHB’li bireylerin toplam beyin hacimlerinin yaklaşık %3 daha az olduğu
ve hacim azlığının yaşamın erken dönemlerinde ortaya çıktığı, stimülan tedavi ile ilişkili olmadığı ve progresif seyir göstermediği gözlenmiştir (Castellanos, 2002).
Kortikal kalınlığın incelendiği kapsamlı bir çalışmada DEHB’li bireylerin en yüksek düzeyde serebral kortikal kalınlığa ulaşma yaşlarının normal gelişim gösteren yaşıtlarına göre yaklaşık 2-5 yıl kadar geciktiği (ortalama yaş DEHB’ li bireylerde 10.5 ve normal gelişim gösteren bireylerde 7.5) ve bu gecikmenin de en belirgin olarak prefrontal bölgelerde gözlendiği gösterilmiştir (Shaw, 2007).
18 Yapılan fonksiyonel beyin görüntüleme çalışmaları ile de prefrontal korteks ve sol kaudat nükleusu da içerecek şekilde striatumda kan akımı ve metabolik aktivitenin azaldığı gösterilmiştir (Kim ve ark., 2002; Durston, 2003). Metilfenidat tedavisi ile prefrontal kortekste bölgesel kan akımının normale döndüğü bildirilmiştir (Lee, 2005).
2.1.2.3. Biyolojik ve Çevresel Faktörler
DEHB’nin kompleks nörobiyolojisini açıklayacak tek bir nörotransmitter bulunmamaktadır. Dopamin motor ve limbik işlevlerde düzenleyici rol oynar. Ventral tegmental bölge lezyonu olan sıçanlarda hiperaktivite, özgül uyaranlara odaklanamama ve gerektiğinde bir davranıştan diğerine geçiş yapamama gözlenmektedir (Nieoullon, 2002). Noradrenerjik sistemin de dikkat fonksiyonları üzerinde etkileri vardır. DEHB tedavisinde kullanılan metilfenidat ve amfetaminlerin presinaptik nörona dopamin ve norepinefrin geri alımını inhibe ettiği, amfetaminlerin ek olarak ekstranöronal alana dopamin ve norepinefrin salınımını arttırdığı bilinmektedir. Atomoksetin de prefrontal kortekste dopamin artışı yanı sıra norepinefrin taşıyıcını bloke ederek, prefrontal kortekste dopamin ve norepinefrin konsantrasyonunda artışa neden olur (Prince, 2008). Özellikle DEHB tedavisinde kullanılan ilaçlarla ilgili psikofarmakolojik çalışmalardan elde edilen bilgiler ile, DEHB’ de dopaminerjik ve adrenerjik sistemlerin etkili olduğu yönündeki görüşler desteklenmiştir.
Ancak DEHB’de pek çok nörotransmitterin de süreçte rol oynadığı düşünülmektedir.
DEHB ile gebelik ve doğum komplikasyonları arasındaki bağlantıları inceleyen çalışmalar farklı sonuçlar bildirse de perinatal beyin hasarının indirekt yollarla etki gösterebileceği (Levy, 1998) ve toksemi, eklampsi, fetal post matürasyon, doğumun uzaması, fetal stres, düşük doğum ağırlığı, anne sağlığının kötü olması ve antepartum hemoraji gibi komplikasyonların bozukluğa yatkınlıkta rol oynayabileceği düşünülmektedir ( Faraone, 1998). Gebelikte nikotin ve alkol maruziyeti ile de DEHB arasında güçlü bir ilişki olduğu bildirilmiştir (Mick, 2002).
2.1.2.4. Psikososyal Faktörler
Psikososyal faktörlerin etkisi ile ilgili veriler çelişkilidir. Ancak en azıdan bazı vakalarda, çocuğun adaptif fonksiyonları ve genel emosyonel sağlığına etki eden aile içi anlaşmazlıklar ve ebeveynde psikiyatrik hastalık varlığı gibi psikososyal faktörlerin, hastalığın gelişimi ve süreğenliğinde önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir (Faraone, 1998; Rohde, 2004). Okul öncesi dönemde DEHB ile maternal depresyon arasında ilişki olduğu ve özellikle yıkıcı davranış problemleri bildirilenlerde aynı zamanda aile disfonksiyonunun ve
19 ebeveynlerde yetersiz ebeveynlik becerilerinin de eşlik ettiği bildirilmiştir (Cunningham,
2002). 1-3 yaş arası televizyon izlemenin 7 yaşındaki hiperaktivite ve dikkat problemleri ile
ilişkisinin değerlendirildiği bir çalışmada, televizyon izlenen saatlerin artışı ile semptom artışı arasında güçlü bir ilişki olduğu bildirilmiştir (Christakis, 2004). Şiddetli marital problemler, düşük sosyoekonomik düzey, büyük aile yapısı, ebeveynin suça karışmış olması, maternal psikopatoloji ve koruyucu ailede bulunmanın DEHB ile pozitif bağlantısının olduğu bulunmuştur (Biederman, 1995).
2.1.3. Tanı Kriterleri
Uluslarası Sınıflama Sistemi (International Classification of Diseases, ICD) (WHO, 1993) tarafından ‘’Hiperkinetik Bozukluk’’ olarak tanımlanırlen, Amerikan Psikiyatri Birliğince yayınlanan Ruhsal bozuklukları Sınıflama Sistemi (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) tarafından ise ‘’Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’’ olarak tanımlanmaktadır (APA, 1994; APA, 2000).
Ülkemizde de uzun zamandır DSM-IV-TR tanı kriterleri kullanılmakta iken DSM 5’in yayınlanmasından itibaren DSM 5 kullanılmaya başlanmıştır. Tanı için gerekli olan başlangıç yaşı kriteri DSM-IV-TR’de 7 iken DSM 5 ile 12 olarak değiştirilmiştir. DSM-IV’te DEHB, ‘Genellikle İlk Kez Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlik Döneminde Tanısı Koyulan Bozukluklar’ kategorisinde, ‘Dikkat Eksikliği ve Yıkıcı Davranış Bozuklukları’ başlığı altında bulunurken, DSM-5’te ‘Nörogelişimsel Bozukluklar’ kategorisinin altına
yerleştirilmiştir. Dışlama ölçütleri arasında DSM-IV-TR’de yer alan Yaygın Gelişimsel
Bozukluklar kriteri DSM 5’te dışlama ölçütleri arasında yer almamaktadır. DSM-IV’te ‘alt
tip’ olarak yapılan tanımlama, DSM-5’te ‘görünüm’ (presentation) olarak değiştirilmiştir. Her
iki sürümde de DEHB-Dikkat Eksikliği Baskın Alt Tip, DEHB-Hiperaktivite/İmpulsivite
Baskın Alt Tip ve DEHB-Bileşik Alt Tip olmak üzere üç alt tip tanımlanmıştır.
DSM-5-A06 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu
DEHB farklı ortamlarda ortaya çıkan, sosyal, akademik ve iş performansında
zorluklara neden olan davranış örüntüleridir.
A. (A1) ve/veya (A2)’nin var olması gerekir.
A1. Dikkatsizlik: Aşağıdaki semptomlardan altısı (ya da daha fazlası) en az 6 ay uyumsuzluk doğurucu ve/veya gelişim düzeyine aykırı bir derecede varlığını sürdürerek,
20 sosyal ve akademik/mesleki aktivitelerde doğrudan bozucu etki göstermiştir.
a. Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde, işlerinde ya da diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar.(ör: detayları kaçırabilir veya atlayabilir, yaptığı görev hatalıdır) .
b. Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da katıldığı oyun vb etkinliklerde dikkati dağılır. (ör: derslerde, ikili konuşmalar sırasında veya uzun paragraflar okurken odağını korumada zorluk)
c. Doğrudan kendisine hitap edilerek konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür. (ör: apaçık bir dikkat dağıtıcı unsur olmadığı halde bile aklı başka yerdeymiş gibi görünür).
d. Çoğu zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini, ufak tefek işleri ya da işyerindeki görevleri tamamlayamaz (ör: bir göreve başlar ama odağını çabuk kaybeder ve kolaylıkla dikkati kayar; okul ödevlerini ev işlerini veya iş yerindeki görevlerini tamamlayamaz).
e. Çoğu zaman üzerine aldığı görevi ve etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker (ör: sırayla yapılması gereken görevleri yönetmekte zorlanma, materyalleri ve eşyaları belli bir düzende tutmakta zorlanır; işleri dağınık ve dezorganizedir; zaman yönetimi zayıftır; ödevlerin teslim tarihini kaçırır) .
f. Çoğu zaman sürekli mental aktivite gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya karşı isteksizdir (ör: okulda verilen ödevler veya ev ödevleri; yaşça daha büyük ergen ve yetişkinler için; rapor hazırlama, form doldurma veya uzun rapor veya makaleleri gözden geçirmek)
g. Çoğu zaman üzerine aldığı görev ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder (örneğin oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler, kitaplar ya da araç gereçler) (ör: okul gereçleri, kalem, kitap, ödev, cüzdan, anahtar, gözlük veya cep telefonu).
h. Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır (yaşça daha büyük ergen ve yetişkinler için akla gelen ilgisiz düşünceleri içerir) .
i. Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır (ör: gündelik işleri yaşça büyük ergen ve yetişkinler için telefon çağrılarına geri dönmek, fatura ödemek, randevuları
21 unutmak)
A2. Aşırı hareketlilik ve Dürtüsellik: Aşağıdaki semptomlardan altısı (ya da daha fazlası) en az 6 ay uyumsuzluk doğurucu ve/veya gelişim düzeyine aykırı bir derecede varlığını sürdürerek ve sosyal ve akademik/mesleki aktivitelerde doğrudan bozucu etki göstermiştir.
a. Çoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur. b. Çoğu zaman oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar (ör: sınıfta, işyerinde veya oturulması gereken diğer durumlarda yerinden kalkar) .
c. Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşturup durur ya da tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir).
d. Çoğu zaman sakin bir biçimde boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır.
e. Çoğu zaman hareket halindedir ya da adeta bir motor takılmış gibi davranır. (ör: uzun bir zaman boyunca lokanta veya toplantılarda yerinde rahat bir şekilde duramaz; başkaları tarafından huzursuz ve ayak uydurulması zor olarak algılanabilir).
f. Çoğu zaman çok konuşur.
g. Çoğu zaman sorulan soruları tamamlamadan cevabını yapıştırır (ör: başkalarının cümlelerini tamamlar veya konuşmalarda başkalarının sözünü keser, konuşma sırasını bekleyemez) .
h. Çoğu zaman sırasını beklemede güçlüğü vardır (ör: kuyrukta) .
i. Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da başkalarının yaptıklarının arasında girer (ör: başkalarının konuşmalarına ya da oyunlarına burnunu sokar; sormadan veya izin almadan başkalarının eşyalarını kullanır, ergen veya yetişkinler başkalarının yaptıklarına karışır veya üstlenirler) .
B. Bozulmaya yol açmış olan bazı aşırı hareketlilik, dürtüsellik semptomları ya da
dikkatsizlik semptomları 12 yaşından önce de vardır.
22 (örneğin evde, işte ya da okulda, arkadaşlar veya akrabalarla veya başka aktivitelerde).
D. Toplumsal okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bozulma olduğunun açık kanıtları olmalıdır.
E. Bu semptomlar şizofreni ya da diğer bir Psikotik Bozukluk çerçevesinde ortaya çıkmamıştır ve başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örneğin duygudurum bozukluğu, anksiyete bozukluğu, disosiyatif bozukluk ya da kişilik bozukluğu).
Mevcut duruma göre görünümü belirtiniz:
Bileşik Görünüm: Son 6 ay boyunca hem A1 (Dikkatsizlik), hem de A2 (Aşırı hareketlilik-dürtüsellik) Tanı Ölçütü karşılanmışsa
Dikkatsizliği önde geldiği görünüm: Son 6 ay boyunca A1 (Dikkatsizlik) Tanı ölçütü karşılanmış, ancak A2 (Aşırı hareketlilik-dürtüsellik) Tanı ölçütü karşılanmamışsa
Aşırı hareketlilik-dürtüselliğin Önde Geldiği Görünüm: Son 6 ay boyunca A2 (Aşırı
hareketlilik-dürtüsellik) Tanı Ölçütü karşılanmış, ancak A1 (Dikkatsizlik) Tanı Ölçütü
karşılanmamışsa
A 07 Başka Türlü Adlandırılamayan Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu Başka Türlü Adlandırılamayan Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu, DEHB tanısı almak için eşiğin altında kalan vakalar veya bütün tanı ölçütlerini karşılamak için yeterli olanakların olmadığı kişiler için kodlanabilir. Ancak, DEHB’ ye ilişkin semptomlar işlevsellikte bozulmaya yol açmış olmalıdır ve başka bir ruhsal bozukluk ile daha iyi açıklanamaz.
Tablo 1. DSM-5’e Göre Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Tanı Ölçütleri
2.1.4. Klinik Özellikler
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), çocuk ve ergenlerde yaş ve gelişim düzeyine uygun olmayan aşırı hareketlilik, dürtüsellik (impulsivite) ve dikkat süresinin kalıcı ve sürekli olarak kısalığının olduğu örüntü ile karakterizedir (APA,1994). Bu semptomlar kişinin akademik, sosyal ve mesleki işlevselliğini bozmaktadır. Belirtiler sıklıkla 3 yaş öncesinde de görülmektedir fakat tanı genellikle çocuk kreş veya anaokulu gibi
23 yapılandırılmış ortamlarda öğretmen tarafından gözlemlenen dikkat ve dürtüsellik açısından kendi yaş grubundaki akranları ile karşılaştırılana dek konulamamaktadır.
DEHB’nin öğrenme, davranış, aile ve akran ilişkileri, fiziksel güvenlik ve duygusal
gelişmeyi de kapsayan hemen hemen her alanda çocuğun gelişimini ve işlevselliğini etkilediği bildirilmiştir (Smith, 2007). DEHB tanılı okul öncesi çocuklarda eşlik eden psikiyatrik hastalıklar ile, kazalara yatkınlıkları ve diğer güvenlik sorunları nedeniyle kronik sağlık problemlerine sık rastlanır (Ghuman, 2012) ve sağlık sistemini sık olarak kullanırlar (Rapplet, 2002). Bu verilerin dışında okul öncesi yaş grubunda DEHB tanısı alan çocukların uyku, iştah, yeme davranışları gibi temel özellikleri ile yürütücü işlevler, mizaç ve duygu tanıma gibi özelliklerinin diğer normal gelişimsel özellikler gösteren çocuklardan farklı olabileceği düşünülmektedir.
DEHB semptomlarının şiddeti, serebral olgunlaşmaya paralel olarak, yaş ile birlikte azalma eğilimindedir ve yıkıcı davranış semptomları okul yıllarında erkeklerde (kızlarla
oranla) daha sık gözlenmektedir (Gaub, 1997). Willoughby ve ark. (2012) 3 yaşından 5 yaşına
kadar 1155 çocuğun DEHB belirtilerini prospektif longitudinal bir çalışma ile izlemişlerdir.
Çocukların %8,4‘ünde yüksek düzeyde hiperaktivite belirtilerinin süreğen seyrettiği,
%3,5‘inde ise hiperaktivite düzeylerinin artış gösterdiği saptanmıştır. %71,7’sinde düşük
düzey hiperaktivite belirtilerinin stabil seyrettiği ve %16,4’lük orta düzeyde hiperaktivite
belirtilerinin ise zamanla azaldığı gözlenmiştir (Willoughby, 2012). 2.1.5. Eş Tanılar
DEHB’ye sıklıkla diğer psikiyatrik hastalıkların eşlik edebildiği bildirilmiştir (Plizska,
1999). Yapılan çalışmalarda DEHB tanılı çocuk ve ergenlerin %54 ile %84’ünün Karşıt Olma
Karşı Gelme Bozukluğu (KOKGB) kriterlerini karşılayabildiği, bu hastaların da önemli bir bölümünün Davranım Bozukluğu (DB) geliştirebildiği bildirilmiştir (Barkley, 2005; Faraone, 1997). Öğrenme ve Dil Bozukluklarının %25 ile 35 sıklıkta (Plizska, 1999), Anksiyete Bozukluklarının ise olguların üçte birinde (Biederman, 1991; MTA Cooperative Group, 1999; Plizska, 1999; Tannock, 2000), motor koordinasyon problemleri’nin %30-50 (Fliers, 2008), Madde Kullanım Bozukluğu’nun ise %11,5 (Busch, 2002) sıklıkta eşlik edebildiği bildirilmiştir.
Okul öncesi DEHB tanılı olgularda da okul çağındakilere benzer oranlarda psikopatoloji oranları saptanmıştır (Wilens, 2002). Okul öncesi yaş grubunda DEHB tanılı olgularda da %55 ile %87 arasında değişen oranlarda komorbid bozukluk eşlik ettiği, en sık
24 olarak KOKGB olduğu bildirilmiştir (Lavigne, 1996; Egger, 2005). Okul öncesi yaş grubunda kombine alt tip DEHB tanılı olgularda komorbid KOKGB görülmesi daha sıktır, KOKGB eş tanı sıklığı kombine tip DEHB’de dört kat fazla gözlenirken, dikkat eksikliği baskın alt tipi ile hiperaktivite/impulsivite alt tiplerinde iki kat daha fazla olarak saptanmıştır (Kadesjo, 2003). 2.1.6. Yürütücü İşlevler (Yİ) ve DEHB İlişkisi
Yürütücü İşlevler (Yİ); bireyin kolayca ulaşılamayacak bir hedefe varmada kullandığı
planlama, organizasyon, problem çözme, çalışma belleğinden faydalanma, kurulumu
değiştirme ve ketlemeyi de içeren, kendini düzenleme becerileridir (Kılınçaslan, 2010). Özellikle, alışılmışın dışında ya da özel çaba gerektiren (davranışın, çevredeki değişikliklere uygun şekilde hızlı ve esnek uyumunu gerektiren) durumlarda önemlidir (Zelazo, 2003). DEHB, dikkati sürdürme–impulsivite ve hiperaktivite seviyelerinde uyumsuzlukla karakterize, nöral bir gelişimsel bozukluktur. Bu tanımın doğasında da Yİ güçlükleri,
özelliklede öz-düzenleme güçlükleri ve ketlenmemiş davranış yer alır (APA, 2001). Barkley
(2003)’nin teorisine göre bozukluğun merkezinde inhibisyon ve yürütücü işlevlerde
(self-regülasyon) yetersizlik yer almaktadır. Yürütücü işlevlerdeki yetersizlikler pek çok frontal ve
prefrontal lob bozukluğu ile ilişkilidir (Alverez, 2006). Bu nedenle de, DEHB’li çocuklarda Yİ yetersizliklerinde daha yüksek oran gözlenmesi beklenir (Willcutt, 2005).
Yürütücü işlevlerin temel unsurları;
(a) Dikkatin yönlendirilmesi ve sürdürülmesi, (b) Dürtü denetimi ve kendini düzenleme, (c) Harekete başlama,
(d) İşlem belleği,
(e) Zihinsel esneklik ve geri bildirimlerden yararlanma,
(f) Planlama ve organizasyon,
(g) Etkili problem çözme stratejilerinin seçilmesi,
(h) Kendi performansını gözlemleyebilmeyi içerir (Anderson, 2008).
Gelişime paralel olarak çocukların, düşünce ve davranışlarını kontrol etme yetilerinde artış meydana gelir. Bu değişim yürütücü işlevlerin gelişimi ile ilişkilidir (Diamond, 2002). Okul öncesi yıllar yürütücü işlevlerin hızlı bir değişimi ile karakterizedir ve gelişimin
25 gidişatını izleyen yürütücü işlevler farklı zamanlarda farklı unsurlar fonksiyonellik kazanacak şekilde gelişir. Ketleme ve işleyen belleğin, daha kompleks olan ve daha geç gelişen zihinsel esneklik, planlama ve organizasyon gibi yürütücü işlev unsurlarının temelini oluşturan iki ana yürütücü işlev bileşeni olduğu düşünülmektedir (Best, 2010) ve okul öncesi yıllarda özellikle bu bileşenler üzerinde daha fazla durulmaktadır. Okul öncesi çocuklarda ketleme ve işleyen bellek becerilerinin gelişimi sosyalizasyon ve akademik öğrenmeye hazır olmada önemli bir rol oynamaktadır ve bu becerilerin değerlendirilmesinin DEHB ile ilişkili risklerin anlaşılması açısından kritik bir öneme sahip olduğu bildirilmektedir (Ghuman, 2014). Yürütücü işlevler okul öncesinde (3–6 yaş) değerlendirilebilir ve bu değerlendirmenin yürütücü işlevlerle ilişkili olan akademik, emosyonel, davranışsal ve sosyal alanlardaki olumsuz sonuçları en aza indirgemek için mümkün olduğunca erken saptanarak müdahale edilmesi için önemlidir (Anderson, 2012).
Yapılan bir çalışmada, KOKGB’nin eşlik ettiği ve etmediği DEHB tanılı olguların yürütücü işlev ölçümlerinde normal gelişim gösteren gruba kıyasla daha düşük sonuçlar saptanmış olup, DEHB semptomlarının ketlemeyi değerlendiren testlerdeki düşük performans ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Skogan, 2014). Yakın zamanda yapılan bir meta-analiz sonucunda da DEHB için riskli okul öncesi çocuklarda ketleme, ertelemeye katlanamama, dikkati sürdürme ve işleyen bellek açısından bozulmuş yürütücü işlev kapasiteleri ortaya konulmuştur (Pauli-Pott, 2011).
2.1.7. Sosyal Biliş ve DEHB İlişkisi
DEHB, çekirdek semptomlar olan dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüselliğin ötesinde psikososyal fonksiyonlarda bozulma ile de ilişkilidir (Barkley, 2002; Nijmeijer,
2008; Escobar, 2008). DEHB’li çocuk ve ergenlerin daha zayıf sosyal ve iletişim becerilerine
sahip oldukları bilinmektedir (Klimkeit, 2006). Psikososyal fonksiyonlardaki bozulma, hastanın ve ailenin yaşam kalitesini diğer işlevlerdeki bozulmalar kadar olumsuz olarak etkilemektedir (Nijmeijer, 2008). Sosyal fonksiyonlarda bozulma akranları tarafından dışlanma ve diğer çocuklar ya da erişkinlerle çatışma şeklinde ortaya çıkabilir ve bu bozulmanın DEHB tanılı çocukların hem kısa hem de uzun vadedeki prognozu için çok önemli olduğu bildirilmiştir (Greene, 1996; Greene, 1997).
Başarılı bir sosyal ilişki için bireyin diğer kişinin zihnindekileri ve onun duygularını anlayabilme yeteneğine bağlıdır. Sosyal biliş; diğer kişinin zihnini anlama yeteneğini ifade eder ve başarılı bir sosyal ilişki için elzemdir. Sosyal biliş, kodlama kadar sosyal ipuçları
26 yorumlama ve gösterme ile yüz ifadeleri ve prozodilerden duyguları algılama, zihin teorisi, empati ve mizah algılamayı da kapsar (Uekermann, 2010). DEHB’de yapılan çalışmalar daha çok duyguları algılama, empati ve zihin teorisi üzerinde yoğunlaşmıştır. Duyguları algılamada
önemli olan prozodi, konuşma sesi ile ilgili durumları içerir. Yüzler ise, önemli sosyal ve
anlamlı ipuçları ile ilişkili olan çok boyutlu uyaranlardır ve altı temel duyguya ek olarak niyetle ilgili de bilgi aktarımını sağlar (Ohman, 2001; Odom, 1972). Yüzlerden duyguları ayırt etme becerisi yüzlerin gösterimi ve katılımcının yüzden aktarılan duyguyu adlandırması aracılığı ile değerlendirilebilmektedir. Diğer kişilerin zihinsel süreçleri hakkında akıl yürütme ve diğer kişilerin zihinsel süreçlerine dayanarak onların davranışlarını anlama ve öngörebilme kapasitesi Zihin Teorisi (Theory of Mind-ToM) olarak adlandırılmaktadır (Premack, 1978). Empati ise diğer kişilerin duygularını ve duygusal süreçlerinin iç yüzünü anlamayı içerir ve Zihin Teorisinin duygusal bölümünü oluşturur (Ickes, 1990). Zihin Teorisi de çeşitli görevler aracılığı ile değerlendirilebilmektedir.
Araştırmacılar okul öncesi yılların, emosyon anlama yeteneği gelişimi için dönüm noktası niteliğinde bir dönem olduğunu ve gelişimin bu döneminde emosyonel bilgi edinmenin çocuğun uzun vadedeki sosyal uyumu için çok önemli olduğunu belirtmişlerdir
(Denham, 2003; Izard, 2001). DEHB’li hastalarla yüzlerden duyguları algılama ile ilgili
yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir. Shapiro ve ark. (1993) 8 yaş ve üzeri, Guyer ve ark. (2007) ise 12 yaş ve üzeri olgularda duyguları algılama becerilerinde bir
eksiklik saptanmadığını, daha küçük yaştaki DEHB’li olgularda ise bu becerilerde eksiklik
saptadıklarını bildirmişlerdir. Ancak diğer çalışmalarda ise 5-13 yaş grubu DEHB’li çocuklarda duyguları algılama becerilerinde yetersizlik saptandığı bildirilmiştir (Cadesky, 2000; Corbett, 2000; Downs, 2004; Pelc, 2006).
Çocukluk ve ergenlikte emosyonel ifadelerin farkına varmadaki yetersizlikler hem dışa yönelim hem de içe yönelim semptomları ile ilişkilidir. 6-12 yaş grubu çocuklarda hiperaktivite semptomlarının hem olumlu (mutlu) hem de olumsuz (öfke, üzüntü, korku) emosyonel yüz ifadelerini fark etme güçlükleri ile ilişkili olduğu saptanmıştır (Pelc, 2006). Okul öncesi yaş grubu çalışmalarında da, orta çocukluk ve ergenlik çağındaki pek çok çalışmaya benzer şekilde, davranış problemleri ile emosyonel süreçler arasındaki bağlantı ortaya koyulduğu bildirilmektedir (Nowicki, 1998).
27 2.1.8. Uyku ve DEHB İlişkisi
Okul öncesi yaş grubu çocuklarda uyku problemleri klinikte aileler tarafından sıkça bildirilmektedir. Bu yaş grubunda uyku problemleri çocukla (ör; yaş, tonsiller hipertrofi, uykuya dalmayı geciktiren ya da sedasyona neden olan ilaçlar, gece korkuları, …gibi), ebeveynlerle (ör; uyku saati öncesi çocuğu aşırı harekete geçirme, uyku saati düzeninin olmaması, sınır koymada güçlükler, ebeveyn uyku problemleri ya da psikopatolojisi, …gibi), ve çevresel (ör; yatağı paylaşma, gürültü, ışık, …gibi) faktörlerin farklı şekillerde etkileşmesi sonucu ortaya çıkabilir (Ghuman, 2014). Çocuk okul öncesi yaş dönemine geldiğinde kısa süreli uykular sonlanır ve ortalama gece uyku süresi yaklaşık 10 saate düşer ve bu süre de geceden geceye belirgin farklılık gösterebilir (Scott, 2013).
DEHB tanısı almış çocuklarda klinik pratikte uyku sorunlarına sık rastlanır. Yapılan çalışmalarda vakaların % 25-50’sinde uyku sorunlarına rastlandığı gösterilmiştir (Corkum,
1998; Cortese, 2006; Sadeh, 2006). DEHB tanılı çocuklarda gözlenen uyku problemleri daha
sıklıkla davranışsal güçlükler, uykuya dalma için gerekli sürenin daha uzun olması, uyku süresinin değişkenliği, yorgun uyanma veya gece sık uyanma olarak bildirilmektedir. Literatürde DEHB’li çocuklarda huzursuz bacak sendromu ve uykunun periyodik ekstremite
hareketleri bozukluğunun da daha sık rastlandığına ilişkin veriler mevcut iken (Picchietti,
1996; Picchietti, 1998; Picchietti, 1999), uyku ile ilişkili solunum problemleri hakkında ise
çelişkili bilgiler mevcuttur (Chervin, 2005).
Okul öncesi DEHB’li çocuklarda uyku sorunları ile ilgili çalışmalar ise kısıtlı
sayıdadır. Okul öncesi yaş grubunda normal gelişim gösteren çocuklarda uyku sorunlarının oranı %25 civarında iken (Meltzer, 2006; Mindell, 2006), DEHB/Otizm Spektrum Bozukluğu ve diğer nörogelişimsel bozukluğu olanlarda bu oranlar yaklaşık %50’dir (Richdale, 1999; Honomich, 2002; Owens, 2005). Yapılan çalışmalarda en sık bildirilen uyku problemi uykuyu başlatmada güçlüktür. DEHB için riskli okul öncesi yaş grubu çocuklarda dikkat eksikliği belirtilerinin daha sık psikiyatrik komorbidite ve gün içinde uykululuk ile ilişkili olduğu da belirtilmektedir (Willoughby, 2008).
2.1.9. Beslenme Alışkanlıkları ve DEHB İlişkisi
DEHB tanılı olgularda eşlik eden Yeme Bozukluğu (YB) ve Obezite tanılarına sık rastlanmaktadır (Bleck, 2015; Cortese, 2008). Nedeni henüz net anlaşılmamakla beraber çeşitli teoriler öne sürülmektedir; örneğin bir teoriye göre DEHB’deki planlama güçlükleri ve diğer kişinin gösterdiği davranışları izleme becerilerindeki yetersizlik aşırı yeme
28 davranışından sorumlu tutulurken (Davis, 2006), diğer teoriye göre DEHB’li hastaların açlıkla
ilgili içsel sinyallerle konusunda dikkatsiz olabilmesi ya da ilgisini çeken bir etkinliğe
katıldığında yemeyi unutabilmesinin tıkınırcasına yeme davranışına neden olabileceği
belirtilmektedir (Fleming, 2002). Ancak literatürde mevcut çalışmalar sıklıkla erişkin
popülasyonda gerçekleştirilmiştir. Okul çağı DEHB tanılı çocuklarda pek çok çalışmada, genel popülasyona oranla fazla kilo ve obezite prevalansı daha yüksek saptanmıştır (Holtkamp, 2004; Hubel, 2006). DEHB tanılı ergenlik dönemindeki kızlarla sağlıklı kontrollerin karşılaştırıldığı bir çalışmada, DEHB’li olgularda klinik ya da subklinik yeme bozukluğu gelişme riski 3.6, klinik ya da subklinik blumia nervosa gelişme riski ise 5.6 kat fazla olarak saptanmıştır (Biederman, 2007). Ancak, okul öncesi yaş grubu ile ilgili mevcut veriler kısıtlıdır (Curtin, 2005).
2.1.10. Mizaç Özellikleri ve DEHB İlişkisi
Mizaç, bebekliğin erken dönemlerinde de gözlemlenebilen, duygu, davranış ve dikkat süreçlerindeki bireysel farklılıkları anlatır. Mizaç özellikleri çevreye göre bir miktar değişebilmekle birlikte, esas olarak biyolojik kökenlidir (Rothbart, 1998).
Çocuk mizacı üç temel boyutta incelenebilir;
(a) olumsuz tepkisellik; kızgınlık, sızlanma ve mızmızlanma gibi yüksek yoğunluktaki tepkiler,
(b) sıcakkanlılık-çekingenlik; yeni durum ve insanlara yaklaşma ya da tam tersine uzaklaşma eğilimi,
(c) sebatkarlık; bir işe uzun süre dikkatini yoğunlaştırabilme ve işi tamamlayıncaya
kadar üzerinde çalışmaya devam etme eğilimi (Sanson, 2002).
Bu mizaç boyutları, başta sosyal ve duygusal gelişim olmak üzere, çocuk gelişiminin
pek çok farklı alanıyla bağlantı göstermektedir. Mizacın akran kabulü ve sosyal yeterlilik açısından okul öncesi çocuklarda önemli olduğu (Eisenberg, 2003), bakımverenin çocuğa karşı davranışlarını ve ebeveynlik biçimini de etkilediği (Lengua, 2005; Morris, 2002) ve çocuklarda görülen uyumsuz ve problem davranışlar üzerinde de etkili olabileceği bildirilmiştir (Essa, 2003). Mizaç özelliklerinin Yıkıcı Davranış Bozuklukları (YDB) ile bağlantısı ile ilgili araştırmalar, okul öncesi yaş grubu için kısıtlıdır. Ancak YDB ile mizaç özellikleri arasındaki bağlantının okul öncesi yıllarda incelenmesinin, okul öncesi YDB tanısının dış geçerliliğini öngörebilmek için önemli olduğu bildirilmiştir (Cantwell, 1992).
29 Okul çağı çocuklarda yapılan çalışmalara göre; olumsuz tepkisellik oranının yüksek olması,
YDB ve DEHB’yi de içerecek şekilde, genel psikopatoloji riskinde artış ile ilişkilidir (Lahey,
2009). DEHB tanılı çocuklarda yüksek sıcakkanlılık ve düşük sebatkarlığın özellikle hiperaktivite-impulsivite ile, düşük sebatkarlığın ise özellikle dikkat eksikliği ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir (Martel, 2009). Mizaç özellikleri ile YDB arasındaki bağlantılara ilişkin okul öncesi yaş grubunda yapılan çalışmalarda da, okul çağı çocuklarla benzer sonuçlar saptandığı bildirilmektedir (Martel, 2012).
2.1.11. Gelişimsel Özellikler ve DEHB İlişkisi
DEHB’li çocuklarda dikkat eksikliği, hiperaktivite, impulsivite çekirdek belirtilerine
ek olarak, normal gelişim gösteren akranları ile kıyaslandıklarında nörolojik, gelişimsel,
öğrenme ile ilgili ve kişiler arası bozuklara daha yatkın oldukları bildirilmektedir (Hartsough, 1985; Gillberg, 1989; Szatmari, 1989; Korkman, 1994). Bilişsel becerilerle ilgili, dikkatle ilişkili güçlükler bildirilmekte iken, motor koordinasyon sorunlarının ise sık gözlendiği ve olguların % 47-69 kadarında eşlik ettiği bildirilmektedir (Rasmussen, 1983; Hartsough, 1985;
Gillberg, 1989; Kadesjo, 1998). Yapılan çalışmalarda DEHB’li olgularda çıktı-ilişkili motor
işlemleme disfonksiyonu, motor-uyum sorunları ve motor hazırlanma sorunları gibi çok çeşitli motor fonksiyon bozuklukları saptanmıştır (van der Meere, 1989; Sergeant, 1988; van der Meere, 1992). DEHB’lilerde ince-motor (Whitmont, 1996), kaba-motor (Harvey, 1997) ve grafomotor becerilerde (Marcotte, 1997) sağlıklı kontrollerden ve ortalamadan daha düşük düzeyler bildirilmiştir. DEHB alt tipleri ile ilişkili yapılan çalışmalarda dikkat eksikliği baskın DEHB olgularının ince-motor, kombine tiplerin ise kaba motor becerilerinin (Piek, 1999) daha düşük olduğunu belirten çalışmalar yanı sıra okul çağı erkek çocuklarda yapılan bir çalışmada hem dikkat eksikliği baskın hem de kombine tipte daha düşük düzey ince-motor
beceri saptanmıştır (Pitcher, 2003). Aynı çalışmada hiperaktivite baskın tipte ise ince-motor
beceriler açısından fark saptanmamıştır. Okul çağı çocuklarda DEHB eşlik eden ve etmeyen gruplar arasında ince-motor, kaba-motor beceriler, dürtü denetimi ve dikkat ile ilgili farklılılar gösterilmiştir. DEHB’li çocuklarda dikkat, dürtü denetimi ve ebeveyn ölçeklerinde bildirilen çocuğun aktivite düzeyinin kaba-motor beceriler için, dikkat ve dürtü denetiminin ise ince-motor beceriler için en iyi öngörücü olduğu bildirilmiştir (Tseng, 2004).
2.1.12. Tedavi
Okul öncesi DEHB tedavisi de, okul çağında olduğu gibi psikososyal müdahaleler ve psikofarmakolojik tedaviyi içeren çok yönlü tedavi yaklaşımını gerektirmektedir. Amerika,
30
Avrupa ve Türkiye’deki tedavi kılavuzlarının tümü okul öncesi dönemdeki DEHB’li
çocukların tedavisinde ilaç dışı seçeneklere öncelik verilmesini, mecbur kalınan olgularda ilaç tedavisine geçilmesini önermektedir (DEHB Kılavuzu-Türkiye, 2008).
2.1.12.1. Psikososyal Müdahaleler:
Psikososyal müdahaleler okul öncesi DEHB tedavisinde birinci seçenek tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Aile eğitimi, öğretmen eğitimi ve doğrudan çocuğun yıkıcı davranışlarına yönelik davranışçı müdahaleler olmak üzere üç ana başlık altında toplanan bu yöntemlerden üzerinde en fazla çalışılan tedavi yöntemi aile eğitimidir. Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatri Akademisi (The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry-AACAP) Okul Öncesi Psikofarmakoloji Çalışma Grubu, Amerikan Pediatri Akademisi (The American Academy of Pediatrics-AAP) ile Birleşik Krallık Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmellik Enstitüsü (The National Institute for Health and Care Excellence-NICE) öncelikle ebeveyn eğitim programlarını önermektedir (Gleason,2007; AAP, 2011; Atkinson, 2010).
DEHB’ nda ebeveyn ve öğretmen eğitiminin temel amaçları;
1. DEHB konusunda ayrıntılı bilgi vermek, bu bilgilerin çocuğu daha iyi
anlama ve uygun ilişki kurmada kullanılabilmesini sağlamak,
2. Çocuğun uyumsuz davranışları ile baş edebilmeyi sağlayacak belirli
davranışçı teknikleri öğretmek,
3. DEHB olan birey için evde ve okulda uygun çevre oluşumunu
sağlamak,
4. Anne baba ve öğretmenlerin ortak bir dil ile işbirliği yapabilmelerini
sağlamaktır.
Çeşitli merkezlerde farklı aile eğitimi programları uygulanmakla birlikte bunların bazı
ortak noktaları vardır. Program haftada bir gün ve 1-2 saatlik görüşmeler şeklinde 8-16 hafta
süreyle uygulanır. Programların çoğunda anne babalar grup halinde uygulamaya katılırlar ancak bazı programlar bireysel görüşmeleri de içermektedir. Gruplardaki kişi sayısında da farklılık mevcuttur. Bazı eğitimler 6-8 aile ile kapalı grup şeklinde yapılırken bazılarında sayı sınırlaması yoktur ve açık grup şeklinde yapılmaktadır. Programa düzenli katılım önemlidir. Anne baba birlikte katılımı uygun görülmektedir. Ancak bunun mümkün olamadığı durumlarda katılamayan velinin okuma materyali ya da teyp kaydı ile aktarılanları izlemesi ve evdeki uygulamalara katılması istenir. Öğretilen davranışçı tekniklerin evde uygulanması
31 istenir ve sonraki görüşmede bu uygulamalar tartışıldıktan sonra yeni uygulamalara geçilir (Erman, 2001).
Okul öncesi yaş grubu DEHB ya da yıkıcı davranışları olan çocuklarda uygulanmak üzere bazı ebeveyn eğitim programları üzerinde çalışılmıştır. Incredible Years, Triple P-Positive Parenting Program, Parent-Child Interaction Therapy ve New Forest Parenting Program (NFPP) isimli bu programlarda ebeveynlere davranış yönetim teknikleri ve olumlu pekiştirme aracılığıyla edimsel koşullamaya yönelik eğitim verilmektedir.
İnanılmaz Yıllar Programı (Incredible Years) :
Davranış sorunları olan ya da sosyal/duygusal güçlükler açısından riskli 3-8 yaş arası çocukların ebeveynleri, öğretmenleri ve çocuklara yönelik olarak hazırlanmış ve üzerinde çok sayıda çalışma yapılmış olan, Carolyn Webster-Stratton tarafından geliştirilmiş bir programdır. Orijinal ve temel haliyle ebeveyn, öğretmen ve çocuklara grup olarak uygulanan programın, şimdilerde ebeveynler için evde-rehberlik modeli de mevcuttur. Ancak özel olarak DEHB için değil, davranışsal problemlere yönelik olarak düzenlenmiştir. Ebeveyn-çocuk etkileşimi, davranış yönetimi, okul-ev işbirliği ve sosyal/duygusal beceriler üzerinde durulmaktadır (Connell, 1997; Hood, 2003). Ebeveynler için olan bölümü grup temelli olarak
uygulanan programda, grup liderleri eşliğinde ailelere izletilen video sahneleri aracılığı ile
farklı davranış sorunlarına yönelik olarak, çocukla etkileşimde kullanılan etkin ve etkisiz yöntemler değerlendirilir. Program yaklaşık 20-24 hafta sürer.
Triple P Olumlu Anne Babalık Programı (Triple P-Positive Parenting Program):
Çocuğun davranış problemlerinin ciddiyetine ve ebeveynlerin ihtiyacına göre değişen seviyeleri mevcut olan, birden fazla seviyeden oluşan, Matt Sanders tarafından 1970lerde geliştirilen bir programdır. Programın amacı ciddi davranışsal ve duygusal sorunları
önlemektir. Ebeveynler ile çocuk arasında olumlu, şefkatli bir ilişki geliştirmek ve
ebeveynlere, çocuklukta sık karşılaşılan gelişimsel durumlara ve çeşitli davranış problemlerine yönelik, etkin baş etme yaklaşımları geliştirmede yardımcı olmak amaçlanmaktadır. 0-16 yaşlar arasında uygulanır. 1. Seviye; tüm ebeveynlere yönelik olup, ebeveynlik ile ilgili bilgilerin yer aldığı videolar ve broşürler gibi araçlarla ebeveynleri bilgilendirmeyi içeren medya temelli psikoeğitsel stratejilerden oluşur. 2. Seviye; hafif davranışsal güçlükleri olan çocukların ebeveynlerine yönelik olan, birkaç kısa seanstan oluşan birincil koruma müdahale programıdır. 3. Seviye; hafif-orta düzey davranım sorunları olan çocukların ebeveynlerine yönelik olup, ebeveynlere yönelik aktif beceri eğitimlerini de içeren,
32 toplam 80 dakikaya kadar sürebilen birincil koruma müdahalelerinden oluşur. 4. Seviye; daha yoğun davranış sorunlarına (DEHB gibi) yönelik, 10 bireysel ya da 8 grup oturumundan oluşur. 5. Seviye; 5 ile 11 oturum arasında değişip ve çatışmalı ilişki, ebeveynde depresyon gibi ailesel stresörlerle komplike olmuş ailelerdeki ebeveynlik becerilerindeki zorluklara yönelik olarak uygulanır (Sanders, 2002).
Ebeveyn Çocuk Etkileşim Terapisi (EÇET) (Parent Child Interaction Therapy –
PCIT):
Şiddetli yıkıcı davranım sorunları olan 2-6 yaş arası çocukların aileleri için, Sheila Eyberg tarafından 1970lerde geliştirilmiştir. Bu kılavuz haline getirilmiş ebeveyn eğitim programı Çocuk Odaklı Etkileşim (ÇOE) ve Ebeveyn Odaklı Etkileşim (EOE) olarak iki ayrı fazdan oluşmaktadır. Çocuk Odaklı Etkileşim ebeveyn-çocuk bağlanmasını güçlendirmeye yönelik olup, aynı zamanda Ebeveyn Odaklı Etkileşim için de bir temel oluşturmayı sağlar. Ebeveyn Odaklı Etkileşimde ise disipline yönelik yapılandırılmış ve tutarlı bir yaklaşım üzerinde durulmaktadır. Uygulamada zaman sınırlaması olmayıp, her seansta ebeveyn-çocuk etkileşimindeki ilerleme terapist tarafından puanlanır, ebeveynlerin hem ÇOE hem de EOE için yeterli becerilere sahip hale gelmesi ve çocuğun davranışlarının normal sınırlar içerisine
gelmesi halinde program sonlandırılır (Herschell, 2003).
The New Forest Parenting Programme (NFPP):
Margaret Thompson tarafından geliştirilmiştir. Bu program diğerlerinden farklı olarak okul öncesi çocuklar için geliştirilmiş olup, çekirdek DEHB semptomlarını azaltmaya odaklanmaktadır. 8 haftalık bireysel ev tabanlı bir uygulamadır (Sonuga-Barke, 2006). Programın DEHB semptomları ve davranım sorunlarını azaltmada, ebeveyn ruh sağlığı ile
anne-çocuk etkileşimi üzerinde kısa vadeli etkileri de gösterilmiştir (Thompson, 2009;
Sonuga-Barke, 2001; Sonuga-Barke, 2004). Program içeriğinde; DEHB ile ilgili ebeveynlerin
psikoeğitimi, DEHB’ li çocukla baş etmede kullanılacak ebeveynlik stratejileri, anne-çocuk ilişkisini oyun yoluyla güçlendirme, dikkat-dürtü denetimi-çalışma belleği gibi altta yatan nöropsikolojik temellere yönelik olarak oyun yoluyla eğitim yer almaktadır (Thompson, 2009).
Aile Eğitimi ile ilgili okul öncesi DEHB ve yıkıcı davranış bozuklukları olan gruplarda yapılan çalışmalarda; çocuklarda DEHB’nun temel belirtilerinde ve eşlik eden karşı gelme ve yıkıcı davranışlarda azalma, anne babalarda iletişim becerilerinde değişiklikler, davranış kontrolü ve başa çıkma becerilerinde artış, streste azalma ve anne babalığa ilişkin öz
