AORTOKORONER SAFEN VEN BYPASS GREFT ANEVRİZMASI
ANEURYSM OF AN AORTOCORONARY SAPHENOUS VEIN BYPASS GRAFT
Dr. Şenol YAVUZ, Dr. Adnan CELKAN, Dr. Tamer TÜRK, Dr. İ. Ayhan ÖZDEMİR
Bursa Yüksek İhtisas Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, BURSA
Adres: Op. Dr. Şenol YAVUZ, Bursa Yüksek İhtisas Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, 16330 Duaçınarı – BURSA
Özet
Koroner arterlere greft olarak konan safen venin anevrizmaları koroner arter bypass (CABG) ameliyatlarının nadir bir komplikasyonudur.
Beş yıl önce sol ön inen artere (LAD) anastomoz edilmiş olan safen veni ile tekli CABG uygulanan 68 yaşında erkek hasta nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayetleri ile hastanemize müracaat etti. Yapılan ekokardiografi ve kardiak kateterizasyonda asendan aortta 3x4 cm ebatlarında sakküler anevrizma tikdilatasyon ve 3 damar hastalığı saptandı. Ameliyat esnasında LAD’ye konan safen venin proksimal anastomoz yerinde anevrizma gözlendi. Anevrizma rezeke edilerek hastaya üçlü CABG uygulandı.
Anahtar Kelimeler: Aortokoroner safen ven greft anevrizması, koroner arter bypass cerrahisi
Summary
The aneurysms of saphenous vein grafts to coronary arteries are a rare complication of coronary artery bypass grafting (CABG) surgery.
A 68-year-old male who had undergone CABG 5 years ago, presented with dyspnea and angina pectoris. Cardiac catheterization and echocardiography demonstrated a 3x4 cm saccular aneurysmal dilatation of the ascending aorta and three vessel coronary artery disease.
At the time of operation, aortocoronary saphenous vein (grafted to the left anterior descending artery) was found aneurysmatic at proximal anastomosis site. The aneurysm was succesfully resected and the patient underwent triple CABG.
Keywords: Aneurysm of aortocoronary saphenous vein graft,
coronary artery bypass grafting.
Giriş
Aortokoroner safen ven bypass greft anevrizması aortokoroner bypass (CABG) ameliyatının nadir bir komplikasyonudur (1-8). Safen ven greftinin ilk gerçek anevrizması karotid arteri ven greftle tamir edilen bir hastada 1972 yılında bildirilmiştir (9). Aortokoroner safen ven bypass greft anevrizması ise ilk olarak 1975 yılında Riahi ve ark (7) tarafından bildirilmiştir. Bu tür anevrizmaların sebebi kesin olarak bilinmemektedir. Anevrizma aterosklerotik veya non-aterosklerotik nedenler sonucu oluşabilir. Koroner bypasslı hasta popülasyonundaki artışla bu olası komplikasyon sıklığında da artış olması
beklenebilir. Bundan dolayı kardiyovasküler cerrahların bu tür komplikasyonlar açısından dikkatli olmaları gerekmektedir. Bu yazıda ilk CABG ameliyatından 5 yıl sonra safen ven greftinin proksimal segmentinde anevrizma saptanan bir olguyu sunmayı uygun bulduk.
Olgu
Altmışsekiz yaşında erkek hasta hastanemiz Kardiyoloji kliniğine göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetleri nedeniyle müracaat etti. Anamnezinden 1994 yılında göğüs ağrısı nedeniyle gitmiş olduğu başka bir hastanede anjiyografi ve kalp kateterizasyonu yapıldığı öğrenildi. Anjiyografide sol ön inen koroner arterde (LAD) %80, sirkümfleks arterin ikinci marjinal dalında (Cx-OM2) %30 darlık saptanmış. Sağ koroner
arter (RCA) plaklı bulunmuş. Hastaya perkütan transluminal koroner anjiyoplasti (PTCA) uygulanmış. İşlemden 1 gün sonra göğüs ağrısı ve kardiyojenik şok tablosu gelişmesi üzerine acil koroner arter bypass operasyonuna (CABG) alınarak LAD’ye safen ven grefti konulmuş ve şifa ile taburcu edilmiş.
Hastanın hastanemize müracaatı sonrasında yapılan fizik muayenesi normal bulundu. Telekardiyografisinde kardiyotorasik oran orta derecede artmıştı. Elektrokardiyogramda geçirilmiş anterior miyokard infarktüs bulguları ile V4-6’da T negatiflikleri mevcuttu.
Ekokardiyografik inceleme ve anjiyografide asendan aortada 3x4 cm ebatlarında sakküler anevrizmatik dilatasyon saptandı. Koroner anjiyografide LAD’de %99, Cx-OM2 %95 ve RCA
%95 darlıklar belirlendi.
Safen ven askıya alındı. Damarın anevrizmatik proksimal
uçtan distal dörtte bir kısma kadar tam tıkalı ve fibrotik olduğu belirlendi. Çift delikli tek venöz kanülle pompaya girildi. Kalbin etrafı tümüyle yapışıklıklardan ayrıldı. orta derecede sistemik hipotermi ve topikal hipotermi sağlandı. Antegrad yoldan kristalloid kardiyoplejikle kalp durdurularak idamede soğuk kan kardiyoplejikle miyokard korunmasına devam edildi. Önce distal anastomozlar tamamlandı, daha sonra anevrizma açıldı. Anastomoz hattı boyunca safen ven genişlemiş ve hemen proksimalinden tam tıkalı idi. Anevrizma içinde trombüs yoktu (Şekil 2).
Anevrizma eksize edilerek aorta duvarı primer onarıldı.
Proksimal anastomozlar da aynı kross klemp döneminde yapıldı. Terminal sıcak kan kardiyoplejisini takiben kross klemp alındı. Kalp spontan çalıştı. Postoperatif komplikasyon gözlenmeyen hasta 8. günde taburcu edildi. Eksize edilen anevrizmal materyalin histopatolojik incelenmesi safen ven anevrizması tanısını teyid etti. Hastamız halen takipte olup aktif hayatına devam etmektedir.
Tartışma
Aortokoroner safen ven bypass greftin anevrizması koroner bypass cerrahisinin nadir bir komplikasyonudur (1-8). Geniş mediastinal kitle olarak karşımıza çıkabilmektedir (1,3,4,6). Literatürde yaklaşık 30 olgu bildirilmiştir (10).
Anevrizma oluşumundan sorumlu olan mekanizma kesin olarak bilinmemektedir. İleri atılan mekanizmalar greft nek-rozu, hipertansiyon, operasyon esnasında safen ven grefte olan travma, yan dalların bulunduğu bölgelerdeki zayıflık, kapak-çıkların olduğu alanlarda media tabakasındaki sirküler adale-nin yokluğuna bağlı zayıflık, fistüle bağlı koroner “steal”, tromboz ve greftin bizzat kendisinde olan aterosklerotik deği-şikliklerdir (1-8, 11-13). Venöz kapakçıklar hizasında media tabakasında düz kas katları sirkülerden ziyade longitüdinaldir ve bunun sonucu olarak burada zayıf bir bölge oluşur (8). Koroner arter venöz bypass greft anevrizmaları erken veya geç komplikasyon olarak oluşabilmektedirler (2, 4-6). Postoperatif 4-6 ayda oluşan erken anevrizma daha önce varolan ve dikkati çekmeyen ven duvarı zayıflığı veya venin hazırlanması esna-sında oluşan hasara bağlıdır (7). Vlodaver ve Edwards (12) 3.5 ay veya daha eski ven greftlerin anevrizmalarının ya organize trombüs veya intimal fibrotik proliferasyon gösterdiklerini bulmuşlardır. Postoperatif 5-9 yıl sonra saptanan anevrizmalar natürleri açısından aterosklerotiktirler (3,13). Yalancı veya psödoanevrizmalar nadirdir (6,14). Psödoanevrizma postope-ratif ilk hafta kadar erken, 17 yıl kadar geç dönemde oluşabil-mektedir. Erken oluş sebepleri infeksiyon veya cerrahi faktör-ler olabilirken geç dönem sebepfaktör-leri arasında embolizasyon ris-ki nedeniyle cerrahi girişim seçris-kin bir tedavi yaklaşımıdır. Ateroskleroz veya bilinmeyen sebepler gelir (14, 15). Aortokoroner safen ven bypass greftlerindeki aterosklerotik değişiklikler iyi dökümante edilmişlerdir. Buna rağmen birçok faktör anevrizma gelişiminde rol oynamaktadır. Olgumuzun geç dönemde (5 yıl sonra) saptanmış olması etyolojik açıdan ateroskleroz ve intimal hiperplaziyi desteklemektedir. Safen ven aortokoroner greftlerde görülen anevrizmaların en sık formu gerçek aterosklerotik değişikliklerdir (13). Zamanla içleri trombüsle dolarak geç greft stenozu ve oklüzyonuna neden olurlar. Safen ven bypass greft anevrizması klinikte asemptomatik olabileceği gibi göğüs ağrısıyla da ortaya çıka-bilir. Aortokoroner venöz bypass greft anevrizmasının tanısı ekokardiyografi ile venöz bypass greft anevrizmasının tanısı ekokardiografi ile konabilir (16). Selektif anjiyografi, kompü-terize tomografi (CT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRI) aortokoroner safen ven greftlerinin anevrizmalarının tanısında önemli rol oynar (15, 17, 18). Safen greftinin prok-simal ucunun stenozu nedeniyle greft lümeni içinden geçen düşük akıma bağlı olarak selektif koroner greft arteriografi anevrizmayı başlangıçta iyice görüntüleyemez. Bu durumda MRI tanıya izin verir. CT ile safen ven greft anevrizması yuvarlak solid bir kitle olarak görünebilir. Ayırıcı tanıda timoma, tiroid tümörü, lenfoma, teratoma veya mediastenin primer germinal neoplasmları akılda tutulmalıdır.
Anevrizma lokalizasyon yeri olarak proksimal aortik anastomozda, greft gövdesinde herhangi bir yerde ve distal anastomoz yerinde olabilir (3-6). Proksimal uç distal taraftan daha yüksek basınç altında olduğundan anevrizma oluşumunda daha yüksek sıklıkta predispozisyona sahiptir. Greft gövdesinde olan anevrizmalar ya safen venin bizzat kendi dejenerasyonuna ya da safen venin hazırlanması sırasında teknik hatalara bağlı olabilir. Distal uç anevrizmaları sütür hattının kopması gibi operatif nedenlere ve anastomozda olan aşırı gerilmeye bağlı olabilmektedir (15). Yalancı anevrizmalar proksimal veya distal anastomoz yerlerinde oluşabilir (6, 14).
