722
SAFEN VEN GREFT DÝSSEKSÝYONUNA STENT UYGULAMASI
STENT IMPLANTATION IN THE DISSECTION OF THE SAPHENOUS VEIN GRAFT
Dr. Sinan DAÐDELEN, Dr. Cevat KIRMA, Dr. Bengi YAYMACI, Dr. Ýsmet DÝNDAR
Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Kardiyoloji Kliniði, ÝSTANBULAdres: Dr. Sinan DAÐDELEN, Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniði, Kadýköy / ÝSTANBUL
Özet
Yedi yýl önce ikili koroner bypass operasyonu geçirmiþ ve son bir buçuk aydan beri anginal yakýnmasý olan 61 yaþýndaki erkek hastaya yaptýðýmýz koroner anjiyografide safen ven greftte disseksiyon tespit ettik. Ýkili koroner bypassýn birisi safen ven greft ile sað koroner artere ve diðeri sol internal mammaryal arter ile sol ön inen artere idi. Hastanýn safen ven greft anjiyogramýnda orta bölgede disseksiyon tespit edildi. Hastaya 2 hafta medikal tedavi uygulandý. Buna raðmen hastanýn anginal yakýnmalarýnda anlamlý bir iyileþme olmadý. Bu þartlarda, tekrarlanan koroner anjiyografide ayný disseksiy-onun varlýðý görülmesi üzerine, safen grefte önce balon anjiy-oplasti ile predilatasyon yapýldý ve daha sonra 3.5 mm çapýnda ve 26 mm uzunluðunda stent implante edildi. Hastanýn anginal yakýnmalarý hýzla sonlandý.
Anahtar kelimeler: Safen ven, greft disseksiyonu
Summary
We report a 61 year old male patient with dissection of the saphenous vein graft on coronary angiogram who had undergone two vessels coronary artery bypass graft seven years ago, with left internal mammarial artery to left anterior descending coronary artery and saphenous vein graft to right coronary artery. For the last one and half month, he sustained angina pectoris. Coronary angiogram revealed a dissection of the saphenous vein graft at the mid-portion. His anginal symptoms couldn’t be controlled despite maximal medical theraphy for two weeks. On repeat coronary angiogram, the dissection was found to be persisted and balloon angioplasty was performed for predilatation followed with implantation of a 3,5 mm diameter and 26 mm length Jo stent. Anginal symptoms of the patient rapidly resolved.
Keywords: Saphenous vein, graft dissection
Giriþ
Safen ven greft koroner bypass cerrahisinde ve koroner revaskülarizasyonda halen önemli bir seçenek olarak kullanýl-maktadýr. Fakat geç açýklýk oranlarýnýn internal mammaryal artere göre daha düþük olmasý kullanýmýný azalt-mýþtýr. Bypass greft operasyonundan hemen sonra veya selek-tif greft anjiyografisi sýrasýnda iyatrojenik greft disseksiyonuna rastlanmýþtýr [1-3]. Daha önce safen ven greft
disseksiyonu bir vakada bildirilmiþtir [4]. Biz safen ven greft disseksiyonunu tespit ettik ve disseksiyonlu lezyona stent implante ettik.
Olgu
Altmýþ bir yaþýnda bir erkek hastanýn, rutin kontrollerinde bir buçuk aylýk þiddetli angina pektoris tespit edildi. Hastanýn kan basýncý sistolik 160 mmHg ve diyastolik 100 mmHg ve nabýz sayýsý 73 / dk idi. Elektrokardiyogramýnda normal sinüs ritmi, inkomplet sað dal bloðu, II,III,aVF’de "qS" formasyonu, V1-6’da "QS" formasyonu görüldü. Kan lipid parametreleri normal seviyelerde idi. Tedavi olarak nitrat, düþük doz aspirin, anjiyotensin dönüþtürücü enzim inhibitörü alýyordu. Hikayesinde hipertansiyon ve geçirilmiþ koroner bypass operasyonu vardý. Hastaya yedi yýl önce ikili koroner bypass yapýlmýþtý. Bir buçuk ay öncesine kadar anginal yakýnmasý olmamýþtý.
Hasta koroner yoðun bakýma alýndýktan sonra, intravenöz tedavi baþlandý (intravenöz nitrat, heparin ve beta bloker). Tedaviden 24 saat sonra hastanýn anginal yakýnmasýnda anlam-lý rahatlama olmadý. Bunun üzerine hastaya koroner anjiyo-grafi yapýldý. Koroner anjiyogramýnda, nativ sol ön inen arter %100 týkalý, sirkümfleks arter normal, sað koroner arter %100 týkalý, sol internal mammaryal arter greft (sol ön inen artere) açýk ve aorto-safen ven greft (sað koronere) orta bölgede dis-seksiyon tespit edildi (Resim 1).
Hastaya 2 hafta medikal tedavi uygulandý. Bu sürede hastaya
Resim 1: Spontan safen ven diseksiyonunu
Dr. Daðdelen ve Arkadaþlarý Safen Ven Greft Disseksiyonu
723 medikal tedavi uygulanmasýna raðmen hastada anlamlý rahatlama saðlanamadý. Hasta tekrar deðerlendirildikten sonra yapýlan kontrol anjiyografisinde, safen ven greft orta bölgede bulunan disseksiyonun sebat ettiði görüldü. Aortadan safen grefte girilerek önce balon anjiyoplasti ile predilatasyon yapýldýktan sonra lezyon bölgesine 3.5 mm uzunluðunda ve 26 mm çapýnda Jo stent yerleþtirildi (Resim 2). Ýþlem sonrasýnda lezyon tam açýldý ve herhangi bir komplikasyon olmadý (Resim 3). Hasta 48 saat gözlem altýnda tutuldu ve bu sürede herhangi bir yakýnmasý olmadý. Daha sonra medikal tedavi ile taburcu edildi. Bir ay sonra hastaya yapýlan kontrol anjiyografisinde aorto-safen greftin açýk görüldü.
Tartýþma
Daha önce yapýlmýþ çalýþmalarda hem ameliyat sonrasý erken dönemde, hem de daha sonra yapýlan kontrol selektif anjiyografi sýrasýnda iatrojenik greft disseksiyonuna rastlanmýþtýr [1-3]. Bildirilen vakalar genellikle internal mammaryal arter ile ilgilidir. Fakat Roy ve arkadaþlarý [4] safen ven grefte yapýlan selektif anjiyografi sonrasý hastada ani göðüs aðrýsý geliþmesi üzerine tekrar safen anjiyografi yap-mýþlar ve safen vende geliþen disseksiyonu 15 dakika önce yapýlan kateter iþlemine baðlamýþlardýr. Ayný ekip kateter
labo-ratuarýnda iþleme devam etmiþ ve safen ven disseksiyonuna balon anjiyoplasti yapmýþ ve hastanýn kliniðinin düzeldiðini göstermiþlerdir. Bu vaka literatürde hem safen ven disseksiy-onu ve hem de safen disseksiydisseksiy-onuna balon anjiyopasti giriþimi için bir ilk oluþturmuþtur. Bizim vakamýzda da, safen ven disseksiyonu izlenmesine raðmen, safen vendeki disseksiy-onun iatrojenik olmamasý ve stent giriþimi uygulanmasý bakýmýndan ilktir. Bazý araþtýrmacýlar internal mammaryal bypass greftte disseksiyon tespit etmiþler ve uzun dönem medikal takip sonrasýnda yapýlan kontrol anjiyogramlarýnda disseksiyonun ortadan kalktýðýný göstermiþlerdir [2,5,6]. Yukarýda sýralanan örnek çalýþmalarda greft disseksiyon olgularýnýn medikal tedavi sonrasý yapýlan kontrol anjiyogramlarýnda, greft içi disseksiyonun düzeldiðinin gösterilmesi bizim de olgumuzda kontrol altýnda medikal yaklaþýmýn sonucunu görmeyi amaçlamýþtýr. Çünkü safen greft içerisindeki disseksiyon görüntüsü içerisinde olasý trombüsün þekli ve darlýða katkýsý konusunda bilgimiz yoktu. Bu trombüsün varlýðýnýn gösterilmesi ancak intravasküler ultrason ile mümkündü. Ancak disseksiyonlu bir damara bu uygulamanýn denenmesi mümkün deðildi. Olgumuzun anstabil anginal yakýnmalarý devam etti ve intravenöz medikal tedavilere yanýt vermedi. Bu nedenle giriþimsel revaskülarizasyon gerekli oldu.
Safen vende geliþen disseksiyon varlýðý ve medikal tedaviye direnç göstermesi vakamýz için kliniðini zorlaþtýran bir durum gibi görünse de, lezyonun stent ile tamamen açýlmasý önemli bir klinik yarar saðlamýþtýr.
Kaynaklar
1. Faroogi S, Jain AC, Okeefe M. Catheter-induced left internal mammarial artery bypass graft dissection. Cathet Cardiovasc Diagn 1985;11:597-601.
2. Mochizuki Y, Okamura Y, Iida H, et al. Healing of the intimal dissection of the internal thoracic artery graft. Ann Thorac Surg 1999;67:539-41.
3. Dougenis D, Robinson MC, Path MR, et al. Acute dissection of the internal mammarial artery: A fatal complication of coronary artery bypass grafting. J Cardiovasc Surg 1990;31:589-91.
4. Roy P, Finci L, Bopp P, et al. Emergency balloon angioplasty and digital subtraction angiography in the management of an acute iatrogenic occlusive dissection of a saphenous vein graft. Cathet Cardiovasc Diagn 1989;16:176-9.
5. Kitamura S, Kawachi K, Seki T, et al. Angiographic demonstration of no-flow anatomical patency of internal thoracic-coronary artery bypass grafts. Ann Thorac Surg 1992;53:156-9.
6. Shammas RL, Metha PM, Jolly SR, et al. Reversibility of the "string sign" of the internal mammarial artery graft.
Cathet Cardiovasc Diagn 1993;30:236-9. Resim 2: Safen ven disseksiyonuna yapýlan balon anjiyoplasti
Resim 3: Balon ve stent yerleþtirilmesi sonrasý safen ven greft
Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg 2000;8:722-3
