57
AÇIK KALP CERRAHÝSÝ SONRASI VERTEBRAL OSTEOMÝYELÝT:
MEDÝASTÝNÝTÝN ÖNEMLÝ BÝR KOMPLÝKASYONU
VERTEBRAL OSTEOMYELITIS AFTER OPEN HEART SURGERY: A SEVERE
COMPLICATION OF MEDIASTINITIS
Dr. Mustafa GÜDEN, Dr. Belhan AKPINAR, Dr. Ertan SAÐBAÞ, Dr. Ýlhan SANÝSOÐLU,
*Dr. Mustafa ÞÝRVANCI, Dr. Zehra BAYRAMOÐLU, Dr. Barýþ ÇAYNAK, Dr. Alper YÜKSEL
Kadir Has Üniversitesi Týp Fakültesi Florence Nightingale Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, ÝSTANBUL *Kadir Has Üniversitesi Týp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý, ÝSTANBUL
Adres: Dr. Belhan AKPINAR, Florence Nightingale Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, Abide-i Hürriyet Cd. No: 290, 80220, Þiþli / ÝSTANBUL
Sunulduðu Kongre: VI. Ulusal Gögüs Kalp Damar Cerrahisi Kongresi, 21 - 25 Ekim 2000, ANTALYA
Özet
Açýk kalp cerrahisi sonrasýnda mediastinit ciddi bir komplikasyondur. Vertebral osteomiyelit ise mediastinitin çok nadir görülen bir komplikasyonudur. 1993 - 2000 yýllarý arasýn-da Florence Nightingale Hastanesi’nde açýk kalp ameliyatý geçiren hastalardan bir tanesinde geliþen mediastinitin tedavisinden sonra vertebral osteomiyelit tespit edilmiþtir. Sonuçlarýnýn çok ciddi olmasý ve erken teþhisin önemi nedeniyle mediastinitin tedavisi sýrasýnda veya hemen sonrasýnda tarif edilemeyen þiddetli sýrt aðrýsý vertebral osteomiyeliti akla getirmelidir.
Anahtar kelimeler: Osteomiyelit, mediastinit, koplikasyon, sýrt aðrýsý
Summary
Mediastinitis is a severe complication after open heart surgery. Vertebral osteomyelitis is a very rare complication of medias-tinitis. Between 1993 and 2000, a vertebral osteomyelitis was observed in one patient received the treatment of mediastinitis after open heart surgery in Florence Nightingale Hospital. Considering its severe results and impor-tance of early diagnosis vertebral osteomyelitis must be kept in mind in presence of back pain during the treatment of medias-tinitis.
Keywords: Osteorýyelits, mediastinits, complication, back pain
Giriþ
Mediastinit açýk kalp ameliyatlarý sonrasýnda geliþebilen yük-sek mortalite ve morbidite ile seyreden bir komplikasyondur. Açýk kalp ameliyatlarýndan sonra mediastinit görülme sýklýðý %0.15-5 arasýnda deðiþmekte olup, bu komplikasyonun mortalitesi %20-40 arasýnda deðiþmektedir [1,2]. Vertebral osteomiyelit mediastinite baðlý geliþebilen komplikasyonlar içerisinde en önemli, fakat gözden kaçabilecek komplikasyonlardan biridir.
1993 - 2000 yýllarý arasýnda Florence Nightingale hastanesinde açýk kalp ameliyatý geçiren 13,300 olgudan 34’ünde (%0.26) mediastinit geliþmiþtir. Mediastinit geliþen olgulardan bir tanesinde, tedavisi sona erip taburcu edildikten sonra vertebral osteomiyelit geliþmiþtir. Yapýlan literatür taramasýnda açýk kalp ameliyatý sonrasý mediastinite baðlý geliþen vertebral osteomiyelit olgusuna rastlanmamýþtýr.
Olgu
70 yaþýnda diabetik kadýn hastada yapýlan koroner anjiyografi sonucu 2 damar hastalýðý tespit edilerek koroner bypass (LIMA-LAD, Ao-RCA) ameliyatý uygulanmýþ olup postoper-atif 8. günde problemsiz olarak taburcu edilmiþti. Ondokuz gün sonra hasta yüksek ateþ, iþtahsýzlýk, halsizlik ve yara yerinde akýntý nedeniyle kliniðimize tekrar baþvurdu. Antibiyotik tedavisi olarak vankomisin ve amikasin baþlandý. Yapýlan toraks bilgisayarlý tomografi (BT) incelemesinde sternotomi lojunda cilt ve cilt altý dokuya doðru uzanan ve anterior medi-astende yerleþmiþ kolleksiyon tespit edildi. Alýnan kan ve yara kültüründe metisiline direçli stafilokok aureus (MRSA) üretil-di. Hasta ameliyata alýnarak mediastende debridman yapýldý ve sternum ile cilt, ciltaltý kapatýlmadan açýk pansumanla takip edildi. Onuncu gün yara yerinden alýnan kültürde üreme olmamasý ve dokularýn enfekte görünmemesi nedeniyle hasta tekrar ameliyata alýnarak sternum ve cilt - ciltaltý dokular kap-atýldý. Bu dönemde hastada ciddi sýrt aðrýsý þikayeti baþladý. Yapýlan toraks BT incelemesinde mediastende kolleksiyon veya abse formasyonu gözlenmedi. Sýrt aðrýlarý için diabetik nöröpati düþünüldü ve aneljezik tedavi uygulandý. Vankomisin tedavisi 50. günde kesilerek hasta salah ile taburcu edildi. Bir hafta sonra hasta þiddetli sýrt aðrýsý nedeniyle tekrar klin-iðimize baþvurdu ve yapýlan ortopedi konsültasyonu sonucu torakal manyetik rezonans (MR) tetkiki yapýldý. Sonuç olarak torakal 7,8 ve 9, vertebra osteomyeliti ve epidural abse tanýsý kondu (Resim 1,2). BT altýnda alýnan aspirasyon
Resim 1: MR tetkikinde vertebral osteomyelitin görüntüsü
J Turkish Thorac Cardiovasc Surg 2001;9:57-8
Dr. Güden ve Arkadaþlarý Vertebral Osteomiyelit
mayinde MRSA üretildi. Hastaya konservatif tedavi (mutlak yatak istirahatý ve antibiyotik) uygulandý, fakat 24 saat içinde nörolojik defisit geliþmesi nedeniyle hasta ameliyata alýnarak torakal 7,8 ve 9. sað kosta-transversektomi ve epidural abse drenjý yapýldý. Postoperatif 1. günde mekanik ventilasyondan ayrýlan hastada 2. gün aniden geliþen nefes darlýðý nedeniyle tekrar solunum cihazýna baðlandý. Hasta 17 gün sonra pulmoner komplikasyonlar nedeniyle kaybedildi.
Tartýþma
Mediastinit açýk kalp cerrahisi sonrasý geliþebilen ciddi bir komplikasyondur. Mediastinite baðlý sað ventrikül yýrtýlmasý, safen ven yýrtýlmasý, aort ile cilt arasýnda fistül oluþumu gibi komplikasyonlarýn meydana geldiði bildirilmiþtir [4-6]. Mediastinite baðlý bu komplikasyonlar ciddi kanamaya neden olacaklarý için hemen farkedilirler. Vertebral osteomiyelit daha yavaþ seyirli olmasý ve ayný anda mediastinite baðlý enfeksiyonun bulunmasý nedeniyle kolaylýkla gözden kaça-bilir. Bu nedenle, açýk kalp ameliyatlarý sonrasýnda geliþen mediastinit tedavisi sýrasýnda veya daha sonra meydana gelen sýrt ve bel aðrýsý þikayetlerinde ekstrakardiyak sebepler, özelliklede vertebral osteomiyelit akla getirilmelidir. Mediastinit sonrasý vertebral osteomiyelitin etiyopatolojisi kesin olarak bilinmemekle beraber hematojen (vertebra ile mediasten arasýnda mevcut olan ortak venöz drenaj sistemi ile retrograd yolla) veya doku penetrasyonu yoluyla olabileceði þeklinde görüþler mevcuttur. Vertebral osteomiyelitin erken taný ve tedavisi yüz güldürücü þonuçlar verdiði için tanýnýn zamanýnda konulmasý önemlidir. Direkt vertebra grafileri ve BT erken dönemde yanlýþ negatif sonuç verebileceðinden MR en iyi tarama ve teþhis metodudur.
Kaynaklar
1. Baskett RJ, MacDougall CE, Ross DB. Is mediastinitis a preventable complication? A 10-year review. Ann Thorac Surg 1999;67:462-5.
2. Marggraf G, Splittgerber FH, Knox M, Reidenemeister JC. Mediastinitis after cardic surgery-epidemiology and current treatment. Eur J Surg Suppl 1999;584:12-6.
3. Piwnica A, Abdelmeguid I, Mesnildrey P, et al. Rupture of right ventricular free wall. An unusual complication of mediastinitis after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1988;2:172-5.
4. Cartier R, Diaz OS, Carrier M, Leclerc Y, Castonguay Y, Leung TK. Right ventricular rupture. A complication of postoperative mediastinitis. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:1036-9.
5. Panos A, Kalangos A, Murith N, Faidutti B. Aorta-cutaneus fistula as a rare complication of localized chronic mediastinitis. Thorac Cardiovasc Surg 1999;47:335-7. 6. Alom HB, Kowalski C, Sample GA. Saphenous vein graft
infection: A fatal complication of postoperative mediastinitis. Chest 1999;116:1816-8.
58 Resim 2: MR tetkikinde epidural abse görüntüsü
Dr. Güden ve Arkadaþlarý Vertebral Osteomiyelit
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:57-8
