• Sonuç bulunamadı

Gebelik ve Açýk Kalp Cerrahisi: Ýki Ucu Keskin Kýlýç

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Gebelik ve Açýk Kalp Cerrahisi: Ýki Ucu Keskin Kýlýç"

Copied!
3
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

G

Giirriiþþ

Gebelik normal fizyolojik bir olay olmasýna raðmen hemodinamik ve kardiyak fonksiyonlarda belirgin deðiþikliklere yol açarak kardiyovasküler sistemin iþ yükünü artýrýr. Gebelikte kalp hastalýðý oraný %1-4 arasýnda olup bunlarýn %60’ný romatizmal kalp hastalýklarý oluþturur [1]. Kardiyak fonksiyonlarý sýnýrda olan hastalar bu durumdan daha belirgin etkilenmekte ve cerrahi müdahale bazen zorunlu olabilmektedir. Açýk kalp cerrahisi gebe hastalarda kardiyopulmoner bypassýn istenmeyen etkileri ve bunu gerekli kýlan þartlarýn fetüse ve anneye yüklemiþ olduðu zorluklar nedeniyle oldukça sýkýntýlýdýr. Hipotermi, non-pulsatil akým, sistemik heparinizasyon, kompleman sistemi ve hematolojik sistemdeki deðiþiklikler, kan basýncýnda ortaya çýkan farklýlýklar ve embolik olaylar feto-plasental ünitede hasara sebep olarak fetüsün kaybýna yol açabilirler [2]. Fetal ölüm bu tip operasyonlar sonrasý %33, maternal mortalite de %13’e kadar çýkabilmektedir. Gebe ve fetüsün canlýlýðýnýn devamý ve operasyonun baþarýsý için kardiyak cerrah, anestetist ve kadýn doðum uzmanýnýn iþbirliði çok önemlidir.

Olgu Sunumu 1

Yedi yýl önce mitral stenozu nedeniyle kapalý mitral komissürotomi, 3 yýl önce mitral kapak replasmaný yapýlan 26 yaþýndaki 27 haftalýk gebe, merkezimize nefes darlýðý þikayetiyle baþvurdu. Yapýlan fizik muayenesinde kalp sesleri aritmik, metalik kalp seslerinin alýndýðý ve akciðerlerde orta zonlara kadar olan bölgede krepitan raller tespit edildi. Ekokardiyografik incelemede mitral prostetik kapak üzerinde pannus oluþumu, maksimal mitral kapak gradiyentinin 40 mmHg, ortalama 23 mmHg, tahmini pulmoner arter basýncýnýn 40 mmHg, ejeksiyon fraksiyonunun %60 olduðu belirlendi. Obstetrik ultrasonografi incelemesi sonucunda fetüs 27. gebelik haftasýyla uyumlu olarak bulundu. Hasta prostetik kapak disfonksiyonu tanýsýyla acil operasyona alýndý. Hastaya kardiyotakograf baðlanarak fetal kalp seslerinin tüm operasyon süresince izlenmesi planlandý. Anestezi indüksiyonu ve cerrahi stresin yoðun olduðu sternumun açýlmasý, kardiyopulmoner bypassa giriþ, aort kros klempi süresince ve kardiyopulmoner bypasstan çýkýþ sýrasýnda fetal kalp atýmlarý kaydedildi. Eski insizyon bölgesinden medyan sternotomi yapýldý, ilk operasyona ait yapýþýklýklar açýldýktan sonra kardiyopulmoner

Gebelik ve Açýk Kalp Cerrahisi: Ýki Ucu Keskin Kýlýç

PREGNANCY AND OPEN HEART SURGERY: A SWORD WITH SHARP

ENDS

Abdullah Kemal Tuygun, Adlan Olsun, Nurgül Yurtseven, Pelin Karaca, Ufuk Çiloðlu, Aybanu Tuygun, Sabri Daðsalý

Siyami Ersek Göðüs Kalp Damar Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul

Ö

Özzeett

Doðurganlýk çaðýndaki kalp hastasý kadýnlarýn en önemli sorunlarýndan birisi gebelik ve buna baðlý ortaya çýkan yeni fizyolojik koþullardýr. Prostetik kapak takýlan doðurgan yaþ kadýnlar için gebelik, anne ve fetüs yaþamý yönünden çok yakýndan izlemi gerektirir. Ayrýca gebe kalmýþ prostetik kapak replasmaný yapýlmýþ olan bir hastada gerekebilecek acil intrakardiyak operasyon anne hayatý kadar fetüsün hayatýnýn korunmasýný da gerekli kýlar. Kliniðimizde mitral kapak replasmaný yapýlmýþ ve 27. gebelik haftasýnda kapak trombozu nedeniyle acil opere edilen bir hasta ile, yine kalsifik, sýký mitral darlýðý sebebiyle pulmoner ödem, kalp yetmezliði tablosuyla kapak replasmaný yapýlan 33 haftalýk gebe hasta, açýk kalp cerrahisinin gebe ve fetüs üzerine olan etkileri yönünden literatür bulgularý eþliðinde deðerlendirilmiþtir.

Anahtar kelimmeler: Gebelik, açýk kalp cerrahisi, mitral kapak, kapak trombozu

Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:262-264

S

Su

um

mm

maarry

y

One of the most important issues for the women who have cardiac disease at their reproductive ages is pregnancy and the effects of the new physiological conditions that occur due to pregnancy. Pregnancies of the women who have applied prosthetic valve implantation at reproductive ages need to be watched very closely for the lives of the mother and the fetus. Furthermore, an urgent intra-cardiac operation for the pregnant patient must be required to protect the mother’s life as well as the fetus’ and thus have to be taken necessary precautions. A patient who had undergone mitral valve replacement in our clinic 3 years ago, urgently operated due to prosthetic valve thrombosis at the 27.th weeks of the pregnancy, and another patient who was in the 33rd weeks of pregnancy, had undergone valve replacement in emergency conditions because of pulmonary edema and heart failure from calcified severe mitral stenosis, have been evaluated in the accompaniment of the literature findings about the effects of the open heart surgery during the pregnancy over the mother and the fetus

Keywwords: Pregnancy, open heart surgery, mitral valve, valve trombosis

Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:262-264

262

A

Addrreess:: Dr. Abdullah Kemal Tuygun, Siyami Ersek Göðüs Kalp Damar Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul ee-mmaaiill:: aktuygun@ttnet.net.tr

Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:262-264 Tuygun et al

(2)

bypassa standart aortik bi-caval kanülasyonla girildi. Normotermik þartlarda sistemik hipotermi uygulamadan topikal hipotermi ve antegrad sýcak kan kardiyoplejisi kullanýlarak kalp arrest edildikten sonra retrograd yolla devamlý sýcak kan kardiyoplejisi uygulandý. Sol atriyotomi eski insizyon yerinden açýldý. Prostetik kapak üzerinde pannus ve trombus formasyonu vardý. Prostetik kapak rezeke edildi ve pledgetli sütürlerle 27 numara bileaflet St. Jude mitral kapak takýldý. Pompa debisinin bu süre içersinde 2.5-3 L/m2/dak ve

ortalama arter basýncýnýn 80mmHg olmasýna dikkat edilerek pulsatil perfüzyon uygulandý. Operasyon sýrasýnda en düþük rektal ýsý 34.80C olarak kaydedildi. Uterus kontraksiyonlarýný

baskýlamak amacýyla operasyon sýrasýnda nitrogliserin infüzyonu (10 mg/dak) uygulandý. Alýnan seri kardiyotakograf kayýtlarýnda fetal kalp atýmý (FKA) en düþük 58/dak, en yüksek 134/dak. olarak kaydedildi. Kardiyopulmoner bypassa giriþ ve kros klemp uygulanmasý sýrasýnda FKA’da deselerasyonlar kýsa süreli olarak gözlendi. Fetal kalp atýmý operasyon sonunda 125/dak olduðu belirlendi, ancak hasta cerrahi yoðun bakýma alýndýktan sonra FKA’nýn alýnamadýðý görüldü. Yapýlan ultrasonografik inceleme sonucunda fetal kalp atýmýnýn olmadýðý saptanarak in-utero fetal ölüm tespit edildi. Postoperatif 4. günde vajinal yolla doðum gerçekleþtirildi, post-mortem yapýlan inceleme sonucu yer yer plasental hematom alanlarý tespit edilerek plasenta dekolmaný sonucu in-utero fetal ölüm olduðu belirlendi. Hasta bundan sonra kardiyak yönden sorunsuz bir postoperatif devre takip ederek 10. günde þifa ile taburcu edildi. Altý aylýk kontrolünde prostetik kapaða ait bir sorun tespit edilmediði görüldü. Olgu Sunumu 2

Üç yýldan beri mitral stenozu nedeniyle merkezimizde takip edilmekte olan 22 yaþýndaki hasta nefes darlýðý, çarpýntý þikayetleriyle acil servise baþvurdu. Hikayesinden 8 aylýk gebe olduðu ve son bir haftadýr þikayetlerinde artýþ olduðu öðrenildi. Fizik muayenesinde kalp hýzý ortalama 110/dak atriyal fibrilasyonda, mitral odakta diyastolik rulman, triküspid odakta sistolik sufl, 3 cm hepatomegali, her iki akciðer bazal ve orta zonlarda krepitasyonlarýn olduðu saptandý. Yapýlan ekokardiyografik incelemede mitral kapak anterior leafletde kalsifikasyon, mitral kapak alanýnýn 0.9cm2, kapak altý

apareyinin kalýn ve yapýþýk, tahmini pulmoner arter basýncýnýn 60 mmHg olduðu tespit edildi. Obstetrik ultrasonografide fetüsün yaþýnýn 33 haftalýk gebelikle uyumlu olduðu bulundu. Hasta medikal tedavi için yatýrýldý, ancak genel durumunun bozulmasý ve kardiyojenik þok bulgularýnýn ortaya çýkmasý üzerine kapak replasmaný yapýlmak için acil olarak operasyona alýndý. Pompa debisinin en az 2.5 L/m2/dak, ortalama arter

basýncýnýn 80 mmHg olacak þekilde normotermik kardiyopulmoner bypass eþliðinde opere edildi. Miyokard +40C

soðukluðunda serum fizyolojikle topikal olarak soðutuldu. Acil þartlarda operasyona girildiði için fetal kalp atýmý monitörize edilemedi. 29 St Jude bileaflet mitral kapak takýldý. Hasta postoperatif yoðun bakýma alýndýðýnda fetal kalp seslerinin alýndýðý tespit edildi. Hemodinamisi stabil seyreden hasta 10. günde kadýn hastalýklarý ve doðum servisine nakledildi. 37. haftada spontan vajinal yolla doðum yaptýrýlan hasta medikal tedavisi düzenlendikten sonra taburcu edildi. Hastanýn ilk altý aylýk izleminde herhangi bir sorunla karþýlaþýlmadýðý gözlendi.

T

Taarrttýýþþm

maa

Gebelik kardiyovasküler sistem üzerine ek yük getiren normal fizyolojik bir olay olmasýna raðmen altta yatan kardiyak hastalýðý olanlarda sorunlarýn aðýrlaþmasýna sebep olabilmektedir. Gebeliðin ilk trimasterinde artmaya baþlayan kardiyak debi ikinci trimasterin sonlarýna doðru, %30-40 oranýnda artar. Kalp hýzýnda da normale göre 10-15 atým kadar bir fark ortaya çýkar. Bunlara baðlý olarak oksijen tüketimi %15-18 artýþ gösterir [3]. Kan volümünde %30-50 oranýnda bir artýþ olur bunun %35-47’si plazma ve %11-30 eritrosit artýþýna baðlýdýr. Bütün bu fizyolojik olaylar sol kalbin iþ yükünü artýrýr. Kalp hastalýðý gebeliklerin yaklaþýk %2’sini bu nedenle komplike hale getirir [4]. Gebelik sýrasýnda kalp cerrahisi anne ve fetüse ek yükler getirmektedir. Kardiyopulmoner bypass ekipmanlarýndaki teknolojik aþama ve cerrahi tekniklerdeki ilerlemelere raðmen maternal mortalite oraný %4.2’den %2.5, fetal mortalite oraný ise %30’lardandan %20’lere kadar ancak düþürülebilmiþtir [3,5]. Bugün için en fazla kabul gören görüþe göre normotermik, pulsatil, yüksek debili (2.5-3 L/m2/dak veya

5 L/m2/dak), ortalama arteriyel basýnç en az 70-80 mmHg

olacak þekilde kardiyopulmoner bypassýn uygulanmasý anne ve fetüs için en az zararlý olacaktýr [2,4,6,7]. Hipoterminin kendisi baþlýca asit baz dengesi, koagülasyon bozukluklarý, aritmi ve uterus kontraksiyonuna sebep olabilir. Yine hipotermiden normotermiye geçiþteki ýsýnma devresinde uterus kontraksiyonlarý oluþabilir, özellikle 26-35 gebelik haftasýna ulaþanlarda daha sýk karþýlaþýlmaktadýr [8]. Ancak hipotermik kardiyopulmoner bypass metodunu uygulayanlar hipoterminin fetal oksijen ihtiyacýný azaltarak fetüsü koruduðunu öne sürmektedirler [7].

Kardiyopulmoner bypass uygulamasýnýn fetüste anomali oluþturduðu, özellikle ilk trimasterde opere edilen gebelerde anomali olasýlýðýnýn daha sýk ortaya çýktýðý bildirilmektedir [12]. Ancak bu konuda elde geniþ seriler literatürde yok ve kardiyopulmoner bypassýn direk teratojenik etkisi olduðunu söylemek olanaksýzdýr. Ayrýca opere edilen bu hastalarda teratojenik etkiye neden olan olayýn kardiyak problemin oluþturduðu bozuk hemodinamiden mi yada hipotermiden mi kaynaklandýðý kesin olarak ortaya konulamaz. Her ne olursa olsun kardiyopulmoner bypass tüm olumsuzluklarýna raðmen kardiyak cerrahi operasyonlarýnýn vazgeçilmez unsurudur. Olgularýmýzdan bir tanesinde fetal mortalite olasýlýðýný azaltabilmek amacýyla kardiyopulmoner baypas koþullarýný normotermik, yüksek debili ve yüksek ortalama arter basýnçlý olarak saðlamamýza raðmen plasenta dekolmanýna baðlý fetal ölüm gözlendi. Bu olgumuzda fetal ölüm nedeni hastanýn hemodinamik koþullarýnda ortaya çýkan bozukluklarýn yarattýðý fetal stres ve üzerine eklenen cerrahi ve kardiyopulmoner baypasýn olumsuz koþullarý neden olmuþ olabilir. Geliþmiþ neonatal yoðun bakým þartlarý olan hastanelerde, genel durumu hýzla bozulabilecek, terme yaklaþmýþ gebeliði olan (28 hafta ve üzeri) hastalarda açýk kalp cerrahisi öncesi kardiyopulmoner bypassa girilmeden sezeryan seksiyo denenebilir. Açýk kalp cerrahisi öncesi sezeryan uygulanan olgularda anne için en riskli olan uterin hemoraji riski beklenenden daha düþüktür [8]. Ayrýca bu uygulamayla fetal ölüm oranýnýda düþürmek mümkün olabilir.

Gebelik sýrasýnda açýk kalp cerrahisi operasyonlarý kalp cerrahisinin yaygýnlaþmasýyla birlikte giderek artýþ

263

Tuygun ve Arkadaþlarý Gebelik ve Kalp Cerrahisi Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg

(3)

264 göstermektedir. Gebe hastada hem maternal, hem de fetal mortalite ve morbidite göz önünde tutulmasý gereklidir. Zorunlu olarak kardiyopulmoner bypass kullanýlacak olgularda yüksek pompa debisi ve yüksek perfüzyon basýncý kullanýlarak operasyonun planlanmasý, mümkün olan en kýsa kros klempi zamanýyla operasyonun tamamlanmasý önem taþýr. Bu tip operasyonlarýn baþarýsýnda kardiyak cerrahýn bir obstetrisyenle beraber hareket etmeside operasyonun baþarýsýna katkýda bulunacaktýr.

K

Kaay

yn

naak

kllaarr

1. Rossouw GJ, Knott-Craig CJ, Barnard PM, Macgregor LA, Van Zyl WP. Intracardiac operation in seven pregnant women. Ann Thorac Surg 1993;55:1172-4.

2. Mahli A, Ýzdes S, Coskun D. Cardiac operations during pregnancy: Review of factors influencing fetal outcome. Ann Thorac Surg 2000;69:1622-6.

3. Parry AJ, Westaby S. Cardiopulmonary bypass during pregnancy. Ann Thorac Surg 1996;61:1865-9.

4. Tripp HF, Stiegel RM, Coyle JP. The use of pulsatil perfusion during aortic valve replacement in pregnancy. Ann Thorac Surg 1999;67:1169-71.

5. Goldstein I, Jakobi P, Gutterman E, Milo S. Umblical artery flow velocity during maternal cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1995;60:1116-8.

6. Mooij PN, de Jong PA, Bavinck JH, Korsten HH, Bonnier JJ, Berendes JN. Aortic valve replacement in the second trimaster of pregnanacy: A case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988;29:347-52.

7 Buffolo E, Palma JH, Gomes WJ, et al. Succesful use of deep hypothermic circulatory arest in pregnancy. Ann Thorac Surg 1994;58:15324.

8. Westaby S, Parry AJ, Forfar C. Reoperation for prosthetic valve endocarditis in the third trimaster of pregnanacy. Ann Thorac Surg 1992;53:263-5.

Tuygun et al

Pregnancy and Open Heart Surgery

Referanslar

Benzer Belgeler

Olguda mitral kapak darlýðý ve atriyal fibrilasyon bulunmasý nedeniyle transtorasik ekokardiyografi ile tespit edilen sol atriyal kitle trombüs lehine yorumlandý. Koroner

M›s›r’dan bildirdi¤i bir çal›flmaya göre, kapak replasman› yap›lan gebeler ayn› yafl grubundaki gebelerle k›yasland›¤›nda, fetal mortalite ve maternal olay

Sonuç olarak; açýk kalp cerrahisi sonrasý oldukça nadir bir komplikasyon olan konstriktif perikardit rijid veya elastik tip olabilir. Efüzyonun boþaltýlmasý bu tip

Ocak 2000 ile Ocak 2002 arasýnda kliniðimizde kardiyopulmoner bypassa girilerek açýk kalp ameliyatý prosedürü uygulanan 3219 hasta ve çalýþan kalpte bypass uygulanan 403

Ýstanbul’da Saðlýk ve Sosyal Sigortalar Kurumunun ilk ve tek koroner anjiyografi ve açýk kalp ameliyatýnýn yapýldýðý merkezi olan Süreyyapaþa Göðüs, Kalp ve

Mitral apparatusun optimal ekspojürünün gerektiği rekonstruktif girişimlerde, reoperasyonlarda (özellikle prostatik kapak disfonksiyonuna bağlı) ve küçük sol

Jude medikal mekanik kapak ile yapılan izole mitral kapak replasmanı, standart-fiks doz olarak uygulanan oral antikoagulan tedavisine rağmen tatmin edici geç dönem

Ciddi pulmoner yetersizlik ile beraber sağ kalp yetersizliği olan ve medikal tedaviye yanıt vermeyen olgularda pulmoner kapak replasmanı düşük bir riskle ger- çekleştirilebilir