Serviksin premaling ve maling lezyonlarının tanısında smear,kolposkopi ve histopatolojik inceleme sonuçlarının karşılaştırılması

T.C

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

SERVİKSİN PREMALİGN VE MALİGN LEZYONLARININ

TANISINDA SMEAR, KOLPOSKOPİ VE HİSTOPATOLOJİK

İNCELEME SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. S. Cemil Oğlak

(Uzmanlık Tezi)

Tez Danışmanı : Prof. Dr. Umur Kuyumcuoğlu

KISALTMALAR

ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists ACS : American Cancer Society

AGH : Atipik Glandüler Hücreler

AGUS : Önemi Saptanamayan Atipik Glandüler Hücreler AIS : Adenokarsinoma In Situ

ASCCP : American Society for Colposcopy and Cervical Pathology ASCUS : Önemi Saptanamayan Atipik Squamöz Hücreler

ASC-H : Yüksek Grade Lezyonun Dışlanamadığı Atipik Squamöz Hücreler CIN : Cervical Intraepitelial Neoplasia

CIS : Carcinoma In Situ Cx : Serviks

DNA : Deoxiribo Nükleik Asit DES : Di Etil Stil Bestrol ECC : Endo Cervical Curettage

FIGO : International Federation of Gynecology and Obstetrics HPV : Human Papilloma Virus

HSIL : High-grade Squamous Intraepitelial Lesion LEEP : Loop Electrosurgical Excision Procedure LSIL:Low-grade Squamous Intraepitelial Lesion OK : Oral Kontraseptif

PAP : Papanicolaou

PCR : Polymerase Chain Reaction RİA : Rahim İçi Araç

SCJ : Squamo Columnar Junction TZ : Transformasyon Zonu

VIA : Visual Inspection of cervix after Acetic acid application WHO : World Health Organization (Dünya Sağlık Örgütü)

TABLOLAR

Tablo 1: Olguların yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 2: Olguların eğitim durumlarına göre dağılımı Tablo 3: Olguların gebelik sayılarına göre dağılımı

Tablo 4: Olguların kontraseptif yöntem kullanımlarına göre dağılımı

Tablo 5: Olguların sigara kullanıp kullanmamalarına göre dağılımı ve sigara kullananlarda smear ve histopatoloji sonuçlarının dağılımı

Tablo 6: Olguların smear sonuçlarına göre dağılımı Tablo 7: Olguların kolposkopi bulgularına göre dağılımı

Tablo 8: Muayene, smear ve kolposkopi bulguları birlikte değerlendirilerek önerilen ileri tetkik/tedavi modaliteleri

Tablo 9: ASCUS olgularında kolposkopi bulguları

Tablo 10: ASCUS olgularında kolposkopi sonrası yapılan işlemler Tablo 11: LSIL olgularında kolposkopi bulguları

Tablo 12: LSIL olgularında kolposkopi sonrası yapılan işlemler

Tablo 13: Anormal sitoloji ve/veya kolposkopi bulgusu olan olgularda serviks histopatolojisi Tablo 14: Smear sonucu ASCUS veya LSIL gelen olguların histopatolojik inceleme sonuçları Tablo 15: Smear sonucu ASCUS ve LSIL olan olguların kolposkopi bulguları

Tablo 16: Histopatoloji sonucu, LSIL olan 6 olgu ve Squamöz hücreli kanser gelen 1 olgunun smear ve kolposkopi bulgularının retrospektif incelenmesi

Tablo 17: Histopatoloji sonucu LSIL ve Squamöz Cell Karsinom olan 7 hastanın smear ve kolposkopi sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi

İÇİNDEKİLER

I- GİRİŞ VE AMAÇ………1

II- GENEL BİLGİLER………..………2

III- MATERYAL VE METOD………...24

IV- BULGULAR………...25

V- TARTIŞMA………...32

VI- SONUÇ………39

VII- ÖZET………...40

ÖNSÖZ

Bu tezin hazırlanmasının her aşamasında bana destek olan Anabilim Dalı Başkanı’mız, değerli hocam Prof. Dr. Umur KUYUMCUOĞLU’na,

Asistanlık eğitimim süresince eğitimime olan desteği ve manevi katkısını her zaman yanımda hissettiğim, değerli hocam Prof. Dr. Talip GÜL’e,

Asistanlık eğitimime katkılarından dolayı değerli hocalarım Doç. Dr. Ahmet YALINKAYA, Yrd. Doç. Dr. Nurten AKDENİZ, Yrd. Doç. Dr. Ahmet KALE ve Yrd. Doç. Dr. Mahmut ERDEMOĞLU’na,

Hayatımın her anında desteklerini benden esirgemeyen, hayatımın bu aşamasında bu noktada olabilmemi sağlayan annem Necla OĞLAK, babam Mehmet OĞLAK ve kardeşim Barış OĞLAK’a,

Beraber çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma,

Kliniğimizde çalışan tüm hemşire, memur ve yardımcı sağlık personeline, Hayatımdan bir şekilde teğet geçen herkese

En içten teşekkürlerimle..

GİRİŞ VE AMAÇ

Serviks kanseri, kadın genital kanserleri içerisinde halen önemini muhafaza etmektedir. Erken evrede tanı konulduğunda, küratif tedavisi mümkün olan bir hastalıktır.

Serviks kanserinin en önemli özelliği, uzun bir premalign döneme sahip olması ve uygun takip ve tedavi edilmeyen premalign lezyonların progresyon göstererek kansere ilerlemesidir. Bu nedenle, serviks kanseri gelişmeden, öncü lezyonların saptanması, bu amaçla toplumun asemptomatik dönemde taranması, gerekli vakalarda tanıya yönelik diğer iş ve işlemlerin yapılması klinik açıdan önem arz etmektedir. Premalign lezyonlar saptandığında, uygun takip ve tedavinin sağlanması ile bu lezyonların in-situ ve/veya invaziv kansere ilerlemeden tedavisi mümkündür. Nitekim, tarama ve takip yöntemlerinin iyi uygulandığı gelişmiş ülkelerde invaziv serviks kanseri insidansı oldukça azalmıştır.

Uzun süredir, serviks kanseri etiyolojisinde rolü bilinen Human Papilloma Virus (HPV)a karşı geliştirilen quadrivalan ve bivalan aşılarla, gelişmiş ülkelerde kazanılan 4.5 senelik deneyim sonucunda, aşının yaygın ve küresel boyutta kullanımı ile birlikte öncü lezyonlar ve serviks kanserinin tamamen önlenebileceği ileri sürülmekte ve aşılanan popülasyonda da rutin tarama ve takip yöntemlerinin sürdürülmesinin gerekliliği özellikle vurgulanmaktadır.

Günümüzde, ilk koitusun erken yaşta başlaması, multipl seksüel partner gibi nedenler ve bunlarla ilişkili olarak tüm dünyada HPV enfeksiyonundaki artış ve eşlik eden ko-faktörler nedeni ile serviksin premalign lezyonları daha erken yaşlarda ve de daha sık görülmektedir. Bu durum, tarama ve tanı yöntemlerinin yaygın olarak kullanılmasını, genel kabul gören standart bir takip ve tedavi algoritmasının izlenmesini zorunlu kılmaktadır.

anamnez özellikleri, servikal smear sonuçları, kolposkopik muayene bulguları ve anormal smear ve/veya kolposkopi saptanan hastalardan servikal örnekleme yapılanların histopatolojik inceleme sonuçlarının karşılaştırılması ve bulguların ilgili literatür ışığında irdelenmesidir.

GENEL

BİLGİL

ER

I

.

SERVİK

S İ N

ANATOMİSİ VE EMBRİYOLOJİSİ

Serviks, normal bir erişkinde 3-4 cm uzunluğunda, 2-3 cm genişliğinde, silindir şeklindeki uterus alt segmentidir. Kadının yaşına, doğum sayısına ve hormonal durumuna bağlı olarak şekil ve büyüklüğü değişir. Uterus ile serviksin birleşim noktasına isthmus denir. Burada lümen hafif daralmıştır. Serviksin vajene uzanan kısmı, eksoserviks veya portio vaginalis olarak adlandırılır. Portionun konveks bir yüzeyi ve ortasında nokta veya yarık şeklinde bir açıklığı (eksternal os) vardır. Endoservikal kanal 2-3 cm uzunluğunda olup internal os ile endometrial kaviteye açılır (1).

B. SERVİKSİN EMBRİYOLOJİSİ

Müller kanalı, intrauterin 5-6. haftalarda genital kabartının lateral yüzeyinden invaginasyonla beliren tubuler bir çift oluşumdur. Wolf kanalının lateralinde olup ona paralel seyir gösterir. 6-7. haftalarda iki müller kanalının aşağı doğru uzanan kaudal parçaları orta

hatta birleşir ve aralarındaki septum ortadan kalkarak tek bir boşluk oluşur. Bunun sonucunda uterus ve vaginanın 1/3 üst kısmı meydana gelir (2).

Müller kanalı kolumnar epitelle döşelidir. İntrauterin 4.ayda bu epitel squamöz metaplazi ile squamöz epitele dönüşmeye başlar. Bu dönemdeki kolumnar epitel-yassı epitel sınırına, orijinal Squamo Columnar Junction (SCJ) adı verilir. Doğumdan, özellikle de menarştan sonra travma, hormonal nedenler, PH değişiklikleri, enfeksiyon gibi faktörlere yanıt olarak squamöz metaplazi oluşur. Bu yeni oluşan sınıra ise fizyolojik SCJ adı verilir. Orijinal SCJ ile fizyolojik SCJ arasındaki bu sürekli değişim bölgesine Transformasyon Zonu (TZ) adı verilir. Serviksin prekanseröz lezyonlarının %90’ı transformasyon zonundan gelişir (2).

C. SERVİKSİN HÜCRESEL YAPISI

Serviks, 2 tip epitelle kaplıdır. Bunlar, çok katlı squamöz epitel ve kolumnar epiteldir. Serviksin intravajinal kısmı vajen epiteli ile özdeş olan çok katlı squamöz epitelle döşelidir ( Şekil 1). Bu epitel, nonkeratinize, glikojen içeren hücrelerden oluşmuştur ve çok katlıdır.

Şekil 1 : Çok katlı skuamoz epitel (x20)

Epitel, altındaki stromadan bir bazal membranla ayrılır. Epitel; sırasıyla bazal, parabazal, intermediate ve superfisial olarak adlandırılan çeşitli tabakalardan oluşur. Bazal hücre tabakası aktif mitozun olduğu kattır. Parabazal hücre tabakası iri çekirdekli polihedral hücrelerden oluşur. İntermediate hücre tabakası, sitoplazmaları glikojenden zengin, vakuollü

hücrelerden oluşur. Bazal tabakadan superfisial tabakaya doğru gittikçe hücrelerin sitoplazmalarında artma, çekirdek büyüklüğünde dolayısıyla protein içeriğinde azalma görülür. Superfisial hücre tabakasında hücreler geniş sitoplazmalı, küçük çekirdeklidir. Bu özellik, asetik asit uygulamasının temelini oluşturur. Asetik asit, reversibl olarak hücresel proteinlerle presipite olduğundan, normal epitele asetik asit uygulandığında, superfisial hücreler düşük miktarda protein içerdiğinden renk değişimi olmayacaktır.

Superfisial tabakanın kalınlığı ve glikojen içeriği östrojen uyarımını takiben artar. Glikojenin boyanması, Schiller testinin temelini oluşturur. İntermediate ve süperfisial tabaka hücreleri sitoplazmalarında bol miktarda glikojen içerirler. Glikojen içeren hücreler iyot ile kolayca boyandığından, Lugol solüsyonu ile normal epitel kahverengi veya siyah renge boyanır.

Endoservikal kanal, çekirdekleri koyu boyanan, yüksek hücrelerin tek tabakasından oluşan kolumnar epitel tarafından döşenmiştir. Gözle muayenede damarlı, çarpıcı kırmızı bir alan olarak görünür. İnce, tek sıralı hücre tabakası altındaki stromanın renginin daha kolayca görünmesine izin verir. Servikal stromaya, endoservikal kript oluşumuyla sonuçlanan (bazen endoservikal gland olarak adlandırılır) çok sayıda invajinasyonlar oluşturur. Kolumnar hücreler, serviksi ve vajinayı ıslatan mukus salgılarlar. Üst sınırında, uterusun gövdesinde endometrial epitel ile kaynaşırlar. Alt sınırında, SCJ’de skuamoz epitel ile karşılaşır. Arasıra, kolumnar epitelin polip şeklinde lokalize proliferasyonu, eksternal ostan dışarı çıkan kırmızımsı kitle şeklinde görünebilir. Kolumnar epitel glikojen üretmediğinden, lugol solüsyonu uygulamasından sonra renk değiştirmez veya ince film şeklinde iyot solüsyonu ile hafifçe rengi bozulmuş kalır.

Skuamokolumnar bileşke (Şekil 2) keskin bir sınır olarak görünür. Skuamokolumnar bileşke’nin eksternal osa göre yeri yaş, hormonal durum, doğum travması ve gebelik gibi çeşitli durumlara bağlı olarak değişir. Çocuklukta ve perimenarşta, eksternal osta veya çok yakınındadır. Puberte sonrası ve reprodüktif dönemde, kadın genital organları östrojenin etkisi altında büyür. Böylece, serviks büyür ve endoservikal kanal uzar. Bu olay, ektoservikste kolumnar epitelin, özellikle ön ve arka dudaklarda eversiyonuna (dışa dönme) yol açar ve ektropiyon veya ektopi ile sonuçlanır. Bu nedenle, reprodüktif çağda ve gebelik sırasında skuamokolumnar bileşke ektoservikste eksternal ostan uzakta yerleşmiştir (Şekil 2). Gözle muayenede, ektropion çarpıcı kırmızı ektoserviks olarak görünür (Şekil 2). Dışa dönen kolumnar epitel asidik vajen ortamı ile karşılaştığında kolumnar hücreleri kaplayan mukusun

tamponlayıcı etkisi asitle etkileşir. Bu durum, kolumnar epitelin harabiyetine ve yeni oluşan metaplastik skuamoz epitel tarafından nihai olarak yerinin alınmasına yol açar. Metaplazi, bir epitel tipinin bir diğeri tarafından değiştirilmesi veya yerinin alınmasıdır. Bir kadın reprodüktif yaşamınında perimenopozal yaş grubuna doğru ilerlerken, skuamokolumnar bileşkenin yeri giderek ektoserviksten eksternal osa doğru ilerlemeye başlar (Şekil 2, b ve c). Bu nedenle, ektoservikste kolumnar epitelin etkilenen alanlarında yeni metaplastik skuamoz epitelin artarak oluşması sonucu eksternal ostan değişen uzaklıklarda yer alır. Perimenopozal dönemden ve menopozun başlamasından sonra, serviks, östrojen eksikliği sonucu küçülür ve bunun sonucu olarak skuamokolumnar bileşke’nin eksternal osa ve endoservikal kanalın içine doğru yer değiştirmesi daha da hızlanır (Şekil 2c). Postmenopozal kadında, skuamokolumnar bileşke endoservikal kanal içinde yerleşmiştir ve bu nedenle sıklıkla gözle muayenede görülemez (Şekil 2d) (3).

SCJ ve Transformasyon Zonu:

SCJ, endoservikse ait silindirik epitelin bitip, ektoserviksin çok katlı yassı epitelinin başladığı yerdir (Şekil 3). Hiç metaplastik değişiklikler geçirmemiş yani intrauterin ve yenidoğanın serviksindeki orjinal squamöz-kolumnar epitel sınırına orjinal SCJ denir. Metaplazi, orjinal SCJ’nın iç kısımından eksternal osa doğru ve kolumnar villusların üzerinden ilerlemesine neden olur. Bu yeni oluşan sınıra ise fizyolojik SCJ denir. Orjinal SCJ ile fizyolojik SCJ arasındaki bu sürekli değişim bölgesine transformasyon zonu denir (Şekil 4). Bu bölge orijinal yassı-silindirik epitel sınırı ile metaplazi tamamlandıktan sonra ortaya çıkan yeni yassı-silindirik epitel sınırı arasında kalan alan şeklinde tarif edilir. Bu bölge, mitotik aktivitesi çok fazla olduğu için mutajenik ve karsinojenik etkilere çok hassastır (2).

Şekil 2 : SCJ yerleşimi

Şekil 4 : Transfor masyon

Zonu

Squamöz metaplazi :

Metaplazi, bir tip matür dokunun yerini, eşit derecede matür diğer bir tip dokunun almasıdır. Skuamoz metaplazide ilk olay kolumnar epitelin ekspoze alanlarında, rezerv hücre adı verilen küçük, yuvarlak, subkolumnar hücrelerin ortaya çıkışıdır (Şekil 5a). Bu rezerv hücreler çoğalırlar (Şekil 5b) ve ince, tabaka oluşturmayan, çok hücreli immatür skuamoz epitel adı verilen bir epitel oluşturmak için farklılaşırlar (Şekil 5c). İmmatür skuamoz metaplastik epiteldeki hücreler glikojen oluşturmazlar ve bu nedenle Lugol solüsyonu ile kahverengi veya siyah boyanmazlar. Aynı anda bir çok immatür skuamoz metaplazi odakları ortaya çıkabilir. Yeni oluşan immatür metaplastik epitelin sonraki gelişimi iki yolun herhangi birine doğru olabilir (Şekil 6). Kadınların büyük çoğunluğunda; matür, sıralı, glikojen oluşturan, pratik olarak her bakımdan ektoservikste bulunan skuamoz epitele benzeyen skuamoz metaplastik epitel gelişir (Şekil 5d). Bu nedenle, Lugol solüsyonu uygulanması sonrası kahverengi veya siyaha boyanır. Nabothi kistleri adı verilen bir çok kist, matür metaplastik skuamoz epitelde gözlenebilir . Bunlar, üstlerini örten metaplastik skuamoz epitel tarafından sıkıştırılan kolumnar epiteldeki kriptlerin ağızlarının tıkanması sonucu gelişen retansiyon kistleridir. Kistlerin içine gömülen kolumnar epitel mukus salgılamaya devam

beyazı bir renk verir. Kadınların çok küçük bir azınlığında, immatür skuamoz metaplazi, bazı human papillomavirus (HPV) tipleri ile enfeksiyon sonucu displastik bir epitele (prekanseröz hücresel değişiklikler gösteren değişime uğramış epitel) dönüşebilir (Şekil 6) (3).

Metaplazi, hücre çekirdeği ve sitoplazmasındaki değişiklikler ve hücrelerarası ilişkilerdeki farklılanmalarla immatürden metaplaziden matür hale geçinceye kadar 4 evre gösterir.

Şekil 5 : Squamöz metaplastik epitelin gelişimi

Aktif metaplazi süreci boyunca, serviksin kolposkopik görünümü sürekli değişim gösterir. Üzüm salkımı gibi villöz görünümden, villusların kaynaşması ile düzgün yüzeyli yapıya dönüşür.

Servikal metaplazi, yaşamın değişik dönemlerinde ortaya çıkan fizyolojik bir olaydır. Ancak günümüzde servikal neoplaziye giden tüm değişikliklerin, servikal metaplazi sonucu oluşan transformasyon zonunda geliştiği bilinmektedir. Metaplazi sürecinde, virus gibi bir mutajenik etkenle karşılaşıldığında, premalign değişiklikler ortaya çıkabilir. Viral DNA host DNA sına entegre olduğunda hücreyi ölümsüzleştirir ve yüksek onkojenik HPV tipleri ile oluşan bu tabloda oluşan premalign lezyonlar progresyon göstererek serviks kanseri gelişimine neden olurlar.

II. SERVİKSİN BENİGN, PREMALİGN, MALİGN LEZYONLARI

a.Servikal inflamasyon:

Kadınların serviksini etkileyen en yaygın patolojik olay enflamasyondur. İnfeksiyöz ajanlar, yabancı cisimler, kimyasal maddeler sorumludur. Kolumnar epitelium, enfeksiyonlara skuamoz epitelden daha duyarlıdır. Klinik olarak akut veya kronik servisitis tablosu şeklinde görülür.

b. Kondiloma Accuminata:

Vulva, vagina ve servikste HPV(Human Papilloma Virus) tarafından oluşturulan verrüköz lezyonlardır.

HPV’nin pek çok tipi bilinmektedir ancak bunlardan servikste en sık rastlananı HPV tipleri,; 6,11,16 ve 18 dir. Genital siğillere neden olan HPV tipleri 6 ve 11 dir. Ağaç şeklinde dallanmalar gösteren hiperplastik bir epitel, akantoz, ve parakeratoz ile birlikte kronik iltihabi hücre infiltrasyonu görülür.

c. Parakeratoz-Hiperkeratoz:

Servikste kronik irritasyon veya mekanik tahriş nedeniyle çok katlı yassı epitelde lokal veya yaygın parakeratoz veya hiperkeratoz görülür. Genç kadınların smear incelemelerinde bu tip bölgelerden dökülen hücrelere rastlanılabilir.

d. Nabothi Kistleri:

Servikal kripta ağızlarının travma, fibrozis ve dökülmüş bir epitel kümesi ile tıkanmasıyla ortaya çıkan küçük retansiyon kistleridir. Multiparların çoğunda görülür.

Silendirik epitelle döşeli olup mukus içerirler. Genellikle kronik servisitle birlikte görülürler. .

e. Endoservikal Polipler:

Serviksin en sık rastlanılan tümoral gelişmeleridir. Gerçek neoplazmlardan çok endoservikal mukozanın, epitel ve substantia propriası ile birlikte fokal hiperplastik proliferasyonları olarak kabul edilirler. Genellikle ince bir pediküle sahiptirler. Endoservikal polip tam olarak çıkartılmalıdır, çünkü nadiren üzerinde adenokarsinom görülebilir. Adenokarsinomun kendisinin de bazen küçük polipoid gelişmeler gösterebileceği unutulmamalıdır.

f. Erozyon (Eritroplaki, Kırmızı Plak):

Bu tanım, çoğu zaman yanlışlıkla collum inspeksiyonu sırasında çok katlı yassı epitelin yerini almış kırmızı görünüm veren silendirik epitel için kullanılmaktadır. Gerçekte adlandırmanın çağrıştırdığı gibi epitel dökülmesi (çok yanlış deyimle yara) (Şekil 8) söz konusu değildir, sadece silendirik epitelin normalde bulunmaması gereken yerde bulunması söz konusudur (ektopi). Günümüzde eritroplaki ya da ektopi deyimleri daha kabul görmektedir. Silendirik epitelin mikroorganizmalara çok katlı yassı epitelyumden daha dayanıksız olması nedeniyle sekonder enfeksiyonlar görülebilir.

Eritroplaki genellikle asemptomatik olmakla birlikte akıntı, kontakt kanama gibi semptomlar görülebilir. Akıntı, servikal sekresyonun artmasına bağlıdır, enfeksiyon da eklenirse mukopürülan karakter alabilir. Eritroplaki semptomsuz ise veya postnatal dönemde saptanmışsa tedavi gereksizdir.

Şekil 8 : Ektropion B. SERVİKSİN PREMALİGN LEZYONLARI

Serviksin öncü lezyonları, uygun takip ve tedavi edilmediklerinde karsinoma dönüşme riski taşıyan lezyonlardır. Bu lezyonların sitolojik özelliklerinin tanımlanması ve sitolojik tarama programlarında kullanılması klinik olarak çok önemlidir. Son yıllarda yaygın olarak

kullanılan 2 terminoloji mevcuttur:

a. Servikal İntraepitelyal Neoplazi(CIN)

CIN, hafif displazi olarak klasifiye edilen iyi diferansiye bir neoplaziden başlayıp, invaziv karsinomla sonlanan intraepitelyal değişikliklerin bir spektrumudur. CIN lezyonlarında dereceleme neoplastik hücrelerle yer değiştiren epitelin oranına ve sellüler atipi derecesine göre yapılır. Grade’leme, progresyon riski ile ilişkilidir .

CIN’i değerlendirmede önemli olan histolojik özellikler şunlardır:

1. Diferansiyasyon (Matürasyon, Strafikasyon): Varlığı veya yokluğu, diferansiyasyon gösteren epitelin oranı

2. Nükleer anormallikler: Nükleus/sitoplazma oranı, hiperkromazi, nükleer pleomorfizm ve anizokaryozis

3. Mitotik aktivite: Mitoz sayısı, epiteldeki seviyesi, anormal konfigürasyon

CIN 1 (Hafif Displazi) : Hafif nükleer atipi olabilmesine rağmen çok katlı yassı epitelin üst 2/3‘lük kısmının hücreleri normal matürasyon gösterir. Bazal 1/3’lük kısımda ise nükleer anormallikler daha belirgin olup hafif derecededir. Mitoz bulunur fakat çok sayıda değildir. Epitelin 1/3’ünde sınırlıdır, anormal mitoz yapıları nadirdir.

CIN 2 (Orta Displazi) : Nükleer atipi yüzeye kadar izlenebilmesine rağmen epitelin üst yarısı matürdür. Nükleer anormallikler CIN I’den daha belirgindir. Mitozlar bazal 2/3’de mevcuttur ve anormal formları görülebilir.

CIN 3 (Ağır Displazi, Karsinoma in situ) : Matürasyon yoktur veya sadece üst 1/3’te sınırlıdır. Nükleer anormallikler epitelin tamamına yakınında izlenir. Mitozlar çok sayıdadır ve epitelin tüm tabakalarında mitoz sıktır (2).

CIN ile ilişkili spesifik bir belirti veya görülebilir bir bulgu mevcut değildir. Bununla birlikte, CIN varlığından, %3-5 asetik asit uygulanmasından sonra transformasyon zonunda skuamokolumnar bileşkeye yakın veya ona bitişik, iyi tanımlanmış asetowhite alanların veya Lugol solüsyonu uygulanması sonrası transformasyon zonunda iyi belirlenen hardal veya safran sarısı iyot tutmamış alanların çıplak gözle tespit edilmesi ile şüphe edilebilir.

Şekil 9 : CIN'de Kullanılan Sınıflamaların Karşılaştırılması

CIN 1 lezyonların büyük çoğunluğunun geçici olduğu, nispeten kısa dönemlerde normale gerilediği veya yüksek derecelere ilerlemediği iyi bilinmektedir. Diğer taraftan, yüksek dereceli CIN (CIN 2-3), her ne kadar bu tür lezyonların da büyük çoğunluğu geriler veya persiste olurlarsa da, yüksek oranda invaziv kansere ilerleme olasılığı taşır. Servikal prekürsörlerin invaziv kansere ilerlemesinin ortalama 10 ila 20 yıl kadar uzun bir zaman aldığı kabuledilmektedir.

b. Squamöz İntraepitelyal Lezyon(SIL)

SIL kavramının ortaya çıkmasında CIN için öne sürülen, CIN’in aslında aynı hastalığın farklı evreleri olduğu temel varsayımının geçersiz olduğunun düşünülmesidir. Bugün bu lezyonların en azından 2 farklı hastalığı içerdiği düşünülmektedir. Bunlardan biri HPV’nin yaptığı bir viral enfeksiyon olarak düşünülürken, diğeri gerçek bir intraepitelyal neoplazi sürecidir. Bu bağlamda 1988 yılında Maryland eyaleti Bethesda kentinde yapılan çalışmada sitolojik raporlar için Bethesda Sistemi geliştirilmiş, 2001 yılında da en son halini almıştır. Bu sistemde premalign squamöz lezyonlar 4 başlığa ayrılmaktadır (1):

ASCUS (Önemi Belirlenemeyen Atipik Squamöz Hücreler): Düşük veya yüksek grade skuamöz intraepitelyal lezyon kriterlerine yanıt veremeyen anormal hücrelere ASCUS denir. Daha önceleri atipik olarak adlandırılan küçük anormalilelerin çoğu bu kategoride yer

almaktadır. Daha önce Papanicolaou sınıflandırmasının II. kısmında yer alan ve şimdi LSIL olarak sınıflandırılan kondilomatöz veya koilositotik atipi, ASCUS kategorisinde yer almaz. ASCUS kategorisi, belirsiz özellliğe sahip olan anormal hücreleri gösteren test sonuçlarıyla sınırlıdır. Bethesda Sistemi’nde normal olarak kodlanması gereken benign, reaktif ve düzeltici değişiklikler ASCUS kategorisine dahil değildir. Standart tanısal kriterler kullanıldığında, ASCUS tanısı, Pap bulgularının %5’inden fazla olmamalıdır.

ASC-H(Ekarte Edilemeyen HSIL): Fazla miktarda orta/ağır displazi ve daha ağır lezyon olasılığı vardır. ASCUS’a göre daha ciddidir.

LSIL(Low Grade SIL) : CIN 1 (hafif displazi) ve koilositotik atipi olarak adlandırılan HPV değişiklikleri, düşük grade skuamöz intraepitelyal lezyonlara dahildir. HPV ile ilgili hücre değişiklikleri (koilositozis ve CIN), LSIL kategorisi altında birleşmektedir. Uzun vadeli izleme çalışmaları göstermiştir ki; koilositosis olarak sınıflandırılan lezyonlar vakaların %14’ünde yüksek grade intraepitelyal neoplaziye dönüşürken, hafif displazi olarak sınıflandırılan lezyonlar, vakaların %16’sında ağır displazi / CIS’e dönüşmektedir.

HSIL(High Grade SIL): CIN 2 ve CIN 3 ise (orta displazi, ağır displazi ve karsinoma in situ) yüksek grade skuamöz intraepitelyal lezyonlar arasında yer almaktadır. HSIL nükleer büyüklükte belirgin farklılık, hücre çoğalması ve kaba nükleer kromatin varlığı, nükleer kontürlerde düzensizlik, özellikle üst tabakalarda atipik mitotik figürler ve sık mitozla karakterizedir. Kansere progresyon ASCUS ‘ta %0.25, LSIL’de %0.15 ve HSIL’de %1.44 oranında görülmektedir. Normale gerileme ASCUS’ta %68, LSIL’de %47 ve HSIL’de %35 oranında görülmektedir.

Bethesda Sisteminde glanduler epitelle ilgili patolojiler ise Önemi belirlenemeyen atipik glandüler hücreler (AGUS), endoservikal adenokarsinom, endometriyal adenokarsinom, extrauterin adenokarsinom ve orjini belirlenemeyen adenokarsinomdur.

AGUS(Önemi belirlenemeyen atipik glandüler hücreler): Ayrıntılı olarak incelenmelidir. Eddy ve ark. çalışmasında, servikal biyopsi yapılan 2000 AGUS olgusunda, % 36 CIN lezyonu (skuamöz lezyon), % 6 olguda endoserviks ya da endometriyumda adenokarsinomu tanısı konulmuştur (1). Güney Kore’de yapılan bir çalışmada, 268 AGUS smearinden 68’inde (%18) serviksin premalign ya da malign lezyonu rapor edilmiştir (1).

ASC Tedavi Seçenekleri ve Yönetimi

ASCUS Yönetimi: ASCUS’un takibinde 3 yol izlenebilir (4): 6 ayda bir kontrol ve cx. smear, HPV tarama ve tipleme, kolposkopi

4-6 aylık takiplerde düşük maliyete karşın %30 oranında HSIL gözden kaçırılması riski vardır. Hemen kolposkopi yapılırsa yüksek sensitivite ile premalign lezyon yakalanır. Ancak spesifisite düşüktür (<%60) bu nedenle gereksiz biopsi oranı artar. HPV tiplemesi yapılırsa, HSIL yakalama oranı yüksek olup %95 gibi yüksek bir negatif prediktif değer gösterir(1).

Monsenogo ve ark.nın çalışmasında ASCUS’lu olguların %80’inde normal bulgu ile birlikte yüksek oranda HSIL olgusu da saptanmıştır. Pap-smear ile 6 ayda bir takipte, birlikte bulunan HSIL’in %25-40’ı tanı alamamaktadır. Sensitivitesindeki bu düşüklük nedeniyle izlemde smearin limitasyonu söz konusudur. Kolposkopi, bu durumda optimal sensitiviteye sahiptir ancak spesitivitesi yüksek değildir. Hybrid Capture(HC) testinin %100’e yaklaşan negatif prediktif değeri, ASCUS bulunan ve sürekli smear kontrolü, kolposkopi ve biopsi yaptıran hastaların bu durumdan güvenle kurtulmalarını sağlar. HC tekniğiyle onkojenik HPV pozitifliği, prekanseröz lezyon olasılığının yüksek olduğunu gösterir. Referans smear, likit bazlı olursa HC testi, suspansiyondaki rezidü hücrelerle yapılabilmekte, böylece hastanın yeniden görülmesine gerek kalmamaktadır (5).

Şekil 10 : ASCUS yönetimi

ASC-H Yönetimi : Hastalar kolposkopiye yönlendirilmelidir. Biopsi sonucu CIN-2, 3 gelirse uygun tedavi yapılmalıdır. Lezyon tanımlanamazsa veya CIN-1 gelirse örnek tekrar incelenmeli, sonucagöre hareket edilmelidir (6) ( Şekil 12 ).

Şekil 12 : ASC-H tanılı hastanın yönetimi LSIL Tedavi Seçenekleri ve Yönetimi:

Bir kadında minimal sitolojik anomaliler tespit edilirse, HPV DNA bakma imkanı da varsa mutlaka bakılmalıdır. HPV DNA negatif ise olgu 6-12 ay aralıklarla rutin kontrole çağrılarak takip edilmelidir. HPV DNA pozitifse kolposkopiye yönlendirilir ve kolposkopik bulgulara göre hareket edilir ( Şekil 13 ).

HPV DNA test olanağı yoksa kolposkopik muayene yapılır; normalse 6 aylık kontrollere Pap-smear normale dönünceye kadar periodik olarak çağrılır. Kolposkopide anormal lezyon varlığında ise hemen tedavi şarttır (7).

LSIL tanılı hasta adolesan veya postmenopozal dönemde olması durumunda izlenecek yol farklıdır.

HSIL Tedavi Seçenekleri ve Yönetimi:

Mutlaka tedavisi gerekir. Başarı oranları birbirine yakın olan Laser veya Loop kullanılabilir. Soğuk konizasyon tercih edilebilecek yöntemlerden birisidir. Endoservikal

inceleme de önem kazanmaktadır. Takipte HPV testi yardımcı olabilir ancak LSIL’de olduğu kadar önemli değildir. Kolposkopi, ana basamaklardan birini oluşturur. Anormal kolposkopik bulguların varlığında biopsi gerekir ve lezyonun tedavisi ona göre şekillenir (8) ( Şekil 16).

Şekil 14 : HSIL yönetimi Atipik Glanduler Hücre (AGC) Yönetimi:

Atipik endometrial hücrelerin bulunduğu alt tip hariç, tüm alt tiplerde ECC ile birlikte kolposkopi yapılmalıdır ( Şekil 15 ) .

AGUS da minimal anormal sitolojik bulgu olmasına rağmen ASC-US’dan çok daha önemlidir. Çünkü bu sitolojiye sahip kadınların önemli bir kısmı (%3-10’u) invaziv kanser geliştirecektir (9). Bu nedenle bu kadınların hepsine özel dikkat gerekir ve sitolojide glandüler lezyondan şüphelenilmişse tedavi edilmelidir.

AGUS erken yaşlarda ve gebelikte, sıklıkla HPV enfeksiyonu ile birliktelik gösterir. Eğer hasta < 35 yaş ya da gebe ise HSIL’i ekarte etmek için genellikle kolposkopi yapılır ve 4 ay sonra sitoloji tekrarı ile izlenir. Eğer hasta >35 yaş, gebe değilse veya kolposkopi yetersizse endometrial biopsi ve konizasyon yapılması gerekir. Uterus, tuba ve over kanserleri, sitolojide AGUS sonucu gelmesinin nedeni olabildiğinden, bu olgularda pelvik ultrasonografi yapılmasında fayda vardır. Mide, kolon, pankreas ve safra kesesi kanserleri bile AGUS’un nadir sebeplerindendir. AGUS görüldüğünde, sitopatolog sıklıkla bu hücrelerin kaynağını belirleyebilir (10).

Şekil 15: AGC yönetimi

III. MALİGN SERVİKS LEZYONLARI, İNVAZİV SERVİKS KANSERİ

Tüm dünyada en sık görülen kadın genital kanseridir. Her yıl 300.000’in üzerinde serviks kanserine bağlı ölüm görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde ise endometrium kanserinden sonra ikinci sıklıkta görülmektedir. Kadınlardaki tüm kanserlerin yaklaşık %10’u serviks kanseridir.

Türkiye Sağlık Bakanlığı verilerine göre jinekolojik kanser sıralamasında over ve uterus tümörlerinden sonra üçüncü sırada yer almaktadır.

paterni gösterir. Bu nedenle çeşitli coğrafik bölgelerde 20 kat fark edebilen değişik sıklıklar bildirilmiştir. 1960’lı yıllardan sonra pap-smear testinin rutin kullanımı ile gelişmiş ülkelerde %70 oranında bir azalma kaydedilmiştir. Buna rağmen bu ülkelerde serviks kanseri gelişme riski %0.88, hayat boyu serviks kanserinden ölme riski %0.25’tir. Türkiye’deki insidans, yaklaşık 5/100000’dir.

İnvaziv serviks kanseri, uzun preinvaziv dönemi, servikal sitoloji tarama programlarının varlığı ve preinvaziv lezyonların etkin tedavisinin mümkün olması nedeniyle önlenebilir bir kanser olarak kabul edilir.

Serviks kanseri görülme yaşı genel olarak 20-80 yaş gibi geniş bir yelpazeye yayılır. En sık 50-59 yaşları arasında görülmektedir. Ülkemizde, invaziv serviks kanserlerinin %65’i 40-60 yaş grubunda görülmektedir.

Erken serviks kanserinin olası ilk semptomu, su gibi, kanla bulaşık vaginal akıntıdır. Klasik semptomu, en sık rastlanan belirti olmamasına rağmen ara ara olan, ağrısız metroraji veya postkoital lekelenmelerdir.

İlerlemiş invaziv serviks kanserinde; İntermenstrüel kanama, postkoital kanama, aşırı seropürülan akıntı, tekrarlayan sistit, bel ağrısı, alt abdominal ağrı, alt ekstremitede ödem, obstrüktif üropati, barsak obstrüksiyonu, ciddi anemiye bağlı nefes darlığı ve kaşeksi

g ö r ü l ü r ( 6 ) .

Stromal invazyon ilerledikçe, hastalık klinik olarak belirgin hale gelir, muayenede görülebilen çeşitli büyüme paternleri gösterir. Erken lezyonlar, dokunmakla kanayan, kaba, kırmızımsı, granüler alanlar şeklinde görülür ( Şekil 16 ). Daha ileri kanserler, kanama ve kötü kokulu akıntı ile birlikte, prolifere olan, kabartı oluşturan, mantar veya karnabahar benzeri büyüyen lezyonlar şeklindedir ( Şekil 17 ). Bazen fazla yüzeyel büyüme göstermeden, kaba, granüler yüzeyli, bütünü ile büyümüş irregüler serviks şeklinde görülür (6).

Şekil 16 : Erken invaziv servikal kanser Şekil 17 : İlerlemiş invaziv servikal kanser İnvazyon ilerlemeye devam ettikçe, vajina, parametrium, pelvik yan duvarlar, mesane ve rektum tutulur. İlerlemiş lokal hastalığa bağlı olarak üreter kompresyonu, hidronefroz ile sonuçlanan üreteral obstrüksiyona neden olur ve sonunda böbrek yetmezliği gelişir. Lokal invazyonun yanısıra pelvik ve paraaortik lenf nodlarına metastaz olur. Histolojik olarak, gelişmekte olan ülkelerde görülen servikal kanserlerin yaklaşık %90-95’i skuamoz hücreli kanserler ve %2-8’i adenokarsinomlardır.

Serviks Kanserinde Risk Faktörleri (11)

Major risk faktörleri: HPV enfeksiyonu (yüksek onkojenik tipler), yaş, erken yaşta cinsel ilişki, multipl seksuel partner, yüksek parite, sigara kullanımı, düşük sosyoekonomik düzey, bilinen anormal pap-smear, yüksek riskli erkek partner

Minör risk faktörleri: Oral kontraseptif kullanımı, nutrisyonel eksiklikler (A-E-C vitamini eksikliği), HIV enfeksiyonu, cinsel yolla bulaşan hastalık hikayesi (HSV II, Chlamydia vb.), infertilite, DES’e maruziyet

Serviks Kanserinde HPV’nin Rolü

1970’li yıllarda Zur Hausen, HPV’nin genital sistem neoplazilerinde rolü olduğunu ileri sürmüştür. HPV ile enfeksiyon, bugün artık serviks kanserinin önemli bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Aradaki ilişkinin çeşitli kriterleri vardır. Bu kriterler, ilişkinin kuvveti ve devamlılığını, zaman periyodunu, spesifiteyi ve mevcut biyolojik-epidemiyolojik kanıtlarla uyumluluğunu içerir.

18’in HSIL ve invaziv karsinom ile sıkı ilişkisi gösterilmiş, buna karşılık HPV 6 ve 11 daha çok kondilomlar ve düşük gradeli displazilerde bulunmuştur. Bosch ve arkadaşlarının, 22 ülkeden 1000 serviks kanserinin biopsi örneklerini içeren çok merkezli çalışmasında; örneklerin %93’ünde HPV DNA’sı bulmuşlardır. Olguların yarısında HPV 16 (+) iken, HPV 18 tek olarak %10-15 (+) bulunmuştur. HPV 18 özellikle, adenokarsinomlarda %40-50 oranında pozitif bulunmaktadır (12). Yaklaşık 20 tip HPV, anogenital trakttan izole edilmiştir. Lorincz ve arkadaşları, 2627 kadında sık görülen 15 tane HPV tipi ile servikal displazi arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir (13). İnvaziv serviks ca’lı 153 olgunun %84’ünde HPV DNA’sı (+) bulunmuştur. Olguların yaklaşık %90’ı HPV tip 16, 18,45 ve 56; yaklaşık %10’u da HPV tip 31, 33, 35, 51, 52 ve 58 pozitifliği göstermektedir (14).

HPV enfeksiyonu, mevcut servikal neoplaziden önce onu predikte etme olanağı verir. Enfekte olup normal sitolojiye sahip kadınların birkaç yıl içinde CIN veya serviks kanseri geliştirme relatif riskleri bariz şekilde artmıştır (15). HPV enfeksiyonunun persiste etmesi ve ilerleyen yaşın beraberliği neoplaziye geçişi hızlandırır. Enfekte olan kadınların küçük bir kısmı persistan enfeksiyon geliştirir. Bu durum, immün yapı ile bağlantılıdır. Yoğun sigara içimi, oral kontraseptif kullanımı, multipartnerlilik veya diğer cinsel geçişli enfeksiyonlar progresyonu ve persistansı önemli derecede etkiler (2).

HPV enfeksiyonunun genç kadınlarda insidansı %10-20’dir. Karsinojenik hale geçiş süresi yaklaşık 13 yıldır. Enfekte kadınların %5-10’unda HPV persiste eder ki persistans yaşla artar. Yaş, viral yük ve daha önceki sitolojik anomaliler ASCUS ve CIN için HPV’nin prediktif değerini arttırır. Genel populasyonda HPV prevelansı, CIN prevelansından yüksektir. Bu da HPV ile enfekte kadınların çoğunda hiçbir zaman CIN gelişmeyeceğini gösterir.

Servikal İntraepitelyal Lezyonlarda Tanı Yöntemleri:

2-Servikografi 3-Kolposkopi 4-ECC

5-Yönlendirilmiş cx.punch biyopsi 6-HPV tarama ve tipleme

1. Servikovaginal Sitoloji (Pap-smear)

Servikal patolojileri taramada sitoloji halen ilk sırada gelmektedir. Amaç, preinvaziv lezyonları saptayarak kanser insidansını azaltmaktır.

Sitolojik Sınıflama

Papanicolaou Sınıflaması: Class I: Normal

Class II: Atipik inflamasyon veya uterin hücreler Class III: Displastik hücreler (hafif, orta, ağır) Class IV: Karsinoma insitu

Class V: Malign hücreler invaziv kanseri destekler (squamöz ya da adeno kanser) CIN Sınıflaması:

CIN 1: Epitelin alt 1/3’üne sınırlı displastik değişiklikler; hafif displazi.

CIN 2: Displastik değişiklikler epitelin 2/3’ünü içine alıyorsa; orta dereceli displazi. CIN 3: Displastik değişiklikler epitelin tamamına yakınını tutmuşsa; ağır displazi.

CIS: Displastik değişiklikler epitelin tümünü içeriyorsa; karsinoma insitu olarak adlandırılır. Bütün lezyonlarda bazal membran sağlamdır.

Bethesda Sınıflaması (2001) :

Sınıflamadaki tartışmalar nedeniyle 1988’de Maryland’da Bethesda şehrinde toplantı yapıldı. Sitoloğun 3 önemli işlevi olduğuna karar verildi:

a. Alınan örneğin yeterli inceleme için uygun olup olmadığını değerlendirmek ve klinisyene bildirmek

b. Örneği, normal sınırlar içinde veya değil şeklinde genel bir kategorize etmek c. Yeni terminolojiler kulanarak tanımlayıcı bir tanı koymak

Bu sınıflamada Class I aynen bırakıldı. Class II ( atipik ), reaktif veya repetatif değişiklikler olarak isimlendirildi. Class III (displazi ), tam önemi anlaşılamayan grup olarak adlandırıldı ve adına SIL dendi, bu da low grade + HPV ve high grade olarak ikiye ayrıldı. Diğer klaslar aynı bırakıldı, yalnız adenokarsinom yerine glandüler hücre anormallikleri denmesi uygun görüldü. Bu sistem 1991, 2000, 2001 tarihinde yeniden modifiye edilmiştir. Ancak Bethesda Sınıflaması pek itibar görmemektedir. Klinisyen, smear sonucu belirtilen CIN deyimini tanı olarak kabul etmeli, yalnızca anormal hücreler görüldüğü gerekçesiyle hastayı daha ileri tetkiklere almalı ve lezyonun tipini anlamaya gayret etmelidir.

Yalancı (-) Pap Smear Sonuçlarının Nedenleri:

En iyi laboratuarlarda bile pap-smear en azından %4-5 arasında yalancı negatif sonuç vermekte ve muhtemelen epiteyal lezyonu olan hastaların anamnezlerinde en azından %10 yalancı negatif test sonuçları görülmektedir. Serviks kanseri tanısı konmuş olgularda %18-22 arasında yalancı negatif sitolojik öykü, CIS olgularında ise son iki yılda yapılan sitolojik incelemelerde %44 yalancı negatiflik bildirilmiştir (16). Nedenleri:

- Lezyonun küçüklüğü nedeniyle smear alımında anormal hücreler içeren alanların atlanması ve bu nedenle anormal hücrelerin camda görülmemesi,

- Anormal hücre alınmasına rağmen slide hazırlama aşamasında anormal hücrelerin servikal brushtan slide’a aktarılamaması,

- Anormal hücre alınmasına rağmen patoloğun anormal hücreleri slide’da görememesi veya görse bile normal olarak değerlendirmesi,

- Lezyonun servikal kanala doğru yerleşmesi, - İnflamasyon varlığıdır.

Servikal smear taraması, seksüel aktivite başladıktan 3 yıl sonra veya en geç 21 yaşında başlamalıdır. Üç veya daha fazla dökümante edilebilen, teknik yeterli negatif smear ve son 10 yılda anormal/pozitif sitoloji yokluğunda 70 yaşında kesilmelidir.Hangi teknikle olursa olsun üç dökümante edilebilen, teknik yeterli negatif smear varlığında veya 30 yaşından sonra 2 veya 3 yılda bir tarama yapılmalıdır.

2. Kolposkopi :

Pap-smearin yalancı negatif ve pozitif oranlarının anlamlı derecede yüksek olması ve körlemesine alınan servikal biopsilerin küçük lezyonları atlaması nedeniyle anormal alanların ve diğer yöntemlerle gözden kaçabilecek lezyonların direkt olarak gözlenmesini sağlayan binokuler bir mikroskop olan ve günümüzde dökümantasyona olanak sağlayan kolposkop geliştirilmiştir.

Yeterli kolposkopik inceleme için çok katlı yassı epitel, kolumnar epitel, TZ ve SCJ incelenmelidir.

Kolposkopi endikasyonları : ·İnvaziv kanser şüphesi olan smear

·Altı ay arayla 2 kez LSIL ya da hafif displazi/sınırda değişikliklerin olduğu smear ·HSIL, orta veya şiddetli displazi

·Smearde glandüler lezyonların varlığı ·İntermenstruel ve postkoital kanamalr

·Daha önce cerrahi veya radyoterapi ile tedavi edilmiş genital kanser hikayesi ·Fetal hayatta DES’e maruz kalma

·Kriyoterapi, elektrocerrahi veya lazer cerrahisi gibi yöntemlere yardım amaçlı ·Servikal faktörlere bağlı olduğu düşünülen infertilite

·Hymenin adli nedenlerle incelenmesi

·Sitolojik değerlendirme imkanı olmayan merkezlerde tanı koyma amaçlı. Kolposkopi tekniği :

Salin tekniği : Kuru epitel yeterince geçirgen değildir, vasküler yapı tam olarak görülemez. Önce kuru bir gazlı bezle servikal mukus yavaşça uzaklaştırılır. Sonra serviks serum fizyolojikle ıslatılır. Böylece subepitelyal damar yapısı daha kolay görülür hale getirilir . Klasik teknik : Serviks, kullanılan cihazın özelliğine göre, sırasıyla 6, 10 ve 16 veya 7.5, 15 ve 30 büyütme ile incelenir. Sonra servikse en az 5 saniye süreyle %3 veya 5’lik asetik asit uygulanır. Normalde squamöz epitel pembe renkli görülür, çünkü kolposkopun parlak ışığı subepitelyal kapiller yapının kırmızılığını açığa çıkarmaktadır. Asetik asit nukleus ve sitoplazmadaki proteini geçici olarak koagüle eder, anormal epitelde yüksek nükleer dansite ve yüksek konsantrasyonda protein vardır. Işık, koagüle olmuş epitelyumden geçemez ve bu sahalar normaldeki pembe renk yerine beyaz görülür. Protein ne kadar çoksa beyazlanma o kadar fazla olacaktır. Bu etki 30-40 saniye kadar sürer. Kolposkopide temel amaç bu anormal beyazlanma sahalarını saptayıp buralardan biyopsi almaktır.

Kolposkopik gözlem sırasında serviks, lugol solüsyonu (Schiller) ile de boyanabilir. İyotla boyanmış normal epitel kahverengi-siyah görülecektir, bunun sebebi epiteldeki glikojendir. Oysaki anormal epitelde glikojen azdır veya yoktur, bu nedenle bu sahalar iyodu tutamaz ve beyaz kalırlar. Bu sahalar da biyopsi alınması gereken şüpheli sahalardır. Kolumnar epitel glikojen içermediğinden daima beyaz kalacaktır, bu alan anormal olarak değerlendirilmemelidir. Schiller testi adıyla bilinen bu uygulama günümüzde zaman alıcı olması ve yanlış pozitifliğinin çok oluşu nedeniyle rutin kullanılmamaktadır.Yalnızca konizasyon yapılacak hastalarda sınırların belirlenmesi için uygulanabilir.

Kolposkopi terminolojisi günümüzde de halen tartışmalıdır Ama genel olarak kolposkopik görünüm normal, anormal, başarısız olarak değerlendirilmelidir. Normal kolposkopide üç alan incelenmelidir: Orijinal skuamöz epitel, kolumnar epitel,

transformasyon zonu.

Transformasyon zonu damar bakımından oldukça zengindir. Bu düzenli damarlanmaya fizyolojik vaskülarizasyon denir. Kolposkopik muayene ile, normal bir transformasyon zonu içinde kolumnar epitel adacıkları, gland ağızları, nabothi kistleri ve üzerindeki fizyolojik damarlanma görülmelidir.

Anormal kolposkopi bulguları : Acetowhite epitel, lökoplaki (hiperkeratoz), punktuasyon, mozaik yapı, atipik damarlanma.

Şekil 20 : Acetowhite boyanmış epitel

3. HPV Testi

20-65 yaş kadın popülasyonunun %10’unda onkojenik HPV bulunmaktadır. Toplumda, latent HPV enfeksiyon prevalansı %8-15’tir. Genç kadınlarda HPV enfeksiyonu sıklıkla geçicidir (regresyon). Persistan HPV DNA pozitifliği serviks kanseri için risk faktörüdür (17).

Anormal servikal sitolojiye sahip HPV (+) hastaya yaklaşım, HPV (–) hastaya yaklaşımdan farklıdır. Pap-smear sonucu ASCUS olan hastada HPV (–) ise kolposkopi ve biyopsi gerekli olmadığı halde, HPV(+) ise kolposkopik inceleme gerekir. Birlikte prediktif değer > %90 dir (18).

Geniş serili bir çalışmada, sitolojik tarama yapılan 46009 olgunun 995’inde ASCUS saptanmış, ASCUS saptanan olguların yüksek onkojenik HPV DNA (+) olanlarının %90 nında tekrarlanan sitolojide HSIL saptanmıştır. Bunların takip smearlarında %76 olguda epitelyumial hücre anormalliği sebat etmiş, %14’ünde anormalliğe rastlanmamıştır (19).

Başka bir çalışmada, 389 HPV(+) LSIL olgusunda, LEEP sonrası, olguların %50-63 ünde CIN II-III ve invaziv Ca rapor edilmiştir(20).

HPV tarama ve tiplemesinde günümüzde en sık kullanılan yöntemler PCR ve HC II dir.

Servikal intraepitelial lezyonların tedavisi:

Tedavi yönteminin belirlenmesinde epitelial hücre anormalliğinin derecesi ile birlikte, hasta yaşı, fertilite isteği önem taşımaktadır. ECC negatif, ektoserviks yerleşimli lezyonda, ablatif tedavi uygulanır. Ablatif tedavinin yetersiz olduğu durumlarda, olgunun özelliğine göre LEEP, Laser vaporizasyon, konizasyon ve histerektomi tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır.

MATERYAL VE METOD

Bu çalışmada, Nisan-Ağustos 2007 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı kolposkopi ünitesine başvuran 163 evli hastanın anamneze ilişkin özellikleri, servikal sitoloji, kolposkopi ve seçilmiş vakalarda histopatolojik inceleme sonuçları değerlendirilerek literatür ışığında irdelenmiştir.

Olguların, yaş, eğitim durumu, gebelik sayısı, korunma yöntemi, sigara kullanım öyküsü, smear/sitoloji sonuçları ve histopatolojik inceleme sonuçları değerlendirildi.

Tüm olgularda önce spekulum muayenesi yapıldı. Spekulum muayenesinde tüm vajen, ön-arka forniksler ve serviks incelendi. Daha sonra sitoloji için cytobrush ile servikal smear alınarak lam üzerine ince bir şekilde yayıldı ve hemen alkol ile fikse edildi. Serviks 10 cc

serum fizyolojik ile ıslatılıp subepitelyal vaskuler yapılar incelendi. Takiben, % 5’lik asetik asit solusyonu uygulandıktan sonra Leisegang marka BG/LED model, teaching monitor bağlanılabilen binoküler kolposkop ile serviks incelendi. Önce küçük, sonra büyük büyütmelerle tüm serviks dokusu normal ve anormal kolposkopik bulgular açısından değerlendirildi. Hasta kayıtları önce klinik kolposkopi kayıt defterine, sonra da Microsoft Office 2003 Excell programı tabanında oluşturulan kayıt sistemine aktarıldı.

Servikal smearler, Patoloji Anabilim Dalı öğretim üyeleri tarafından, değerlendirildi. Hastaların pap-smear sonuçları, Bethesta 3 sistemi temel alınarak tanımlandı. Smear sonucu ASCUS veya daha üstü lezyon olan durumlar anormal sitoloji olarak değerlendirildi.

Smear, kolposkopik muayene sonuçları ve varsa hastanın eşlik eden diğer lokal/topikal bulgularına göre hastalara lokal medikal tedavi, smear takibi, servikal örnekleme ve cerrahi seçeneklerinden biri önerildi. Bu tanı, izlem ve tedavi yöntemlerine ilişkin tablolar oluşturuldu.

Araştırma olgularımızda, smear ve kolposkopinin sensitivite, spesifisite değerleri ve ayrıca negatif ve pozitif prediktif değerleri hesaplandı. Bu değerler, literatürdeki benzer çalışmaların sonuçları ile karşılaştırılarak tartışıldı.

BULGULAR

Nisan-Ağustos 2007 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Polikliniği kolposkopi ünitesine başvuran 163 hasta incelendi.

Tablo 1: Olguların yaş gruplarına göre dağılımı

Yaş Sayı % oranı

20 yaş altı 1 0.6

20-29 yaş 30 18.4

30-39 yaş 55 33.7

50 + 35 21.5

Toplam 163 100.0

Tablo 1 de görüldüğü gibi, kolposkopi ünitesine başvuran hastalardan sadece 1 olgu <20yaş, 85 (%52.1) olgu ise 20-39 yaş arasında idi.

Tablo 2: Olguların eğitim durumlarına göre dağılımı

Eğitim Durumu Sayı % oranı

Okuma yazması olmayan 22 13.5

İlköğrenim 137 84.1

Lise 2 1.2

Üniversite 2 1.2

Toplam 163 100.0

Tablo 2 de görüldüğü gibi %84.1 i ilkokul mezunu, %13.5 i okuma-yazma bilmeyen olgulardan sadece 2 (%1.2) olgu lise mezunu, 2 (%1.2) olgu ise üniversite mezunu idi. İlave bilgi olarak olgulardan 159 (%97.6)u ev hanımı, 4 (%2.4) olgu ise çalışıyordu.

Tablo 3: Olguların gebelik sayılarına göre dağılımı

Gravida Sayı % oranı

0 11 6.7

1 6 3.6

2-4 64 39.2

5 ve üzeri 82 50.5

Toplam 163 100.0

Tablo 3 de görüldüğü gibi anamnezden 82 (%50.5) olgunun 5 ve üzeri gebeliğe sahip olduğu anlaşılmaktadır.

Tablo 4: Olguların kontraseptif yöntem kullanımlarına göre dağılımı

Kontraseptif Yöntem Sayı % oranı

Kullanmıyor 88 54.0

Koitus İnterruptus (C.İ) 40 24.5

Kondom 18 11.1

RİA 9 5.5

Oral Kontraseptif (O.K) 7 4.3

Depo Progesteron 1 0.6

Tablo 4 te izlendiği gibi, 88(%54) olgu hiçbir korunma yöntemi kullanmamakta, yöntem kullananlar arasında ise sırasıyle %24.5 C.İ , %11.1 kondom, %5.5 RİA, %4.3 OK ve 1 olgu ise depo-provera kullanmakta idi.

Tablo 5: Olguların sigara kullanım durumları ve sigara kullananlarda, smear ve histopatoloji sonuçları

Sigara Kullanımı Sayı % oranı

Kullanmayan 151 92.6

Kullanan 12 7.4

Toplam 163 100.0

Sigara kullananlarda

Smear

Benign 12 100.0

Histopatoloji

metaplazi

5 71.4

LSIL 2 28.6

Sigara kullanan olgu sayısı 12 olup %7.4 lük bir grubu oluşturmaktaydı. Bu olguların tümünde sitoloji benign olarak saptandı. Ancak 7 olguda kolposkopi bulguları nedeniyle Cx.örnekleme yapıldı ve 5 olguda squamöz metaplazi ve 2 olguda ise LSIL saptandı.

Tablo 6: Tüm araştırma olgularının smear sonuçlarına göre dağılımı

Smear sonucu

Benign

(İnflamasyon, squamöz metaplazi ) 148 90.7

ASCUS

LSIL

Toplam 163 100.0

Tablo 6 da görüldüğü gibi sitolojik incelemede, 148 (%90.7) olguda benign lezyonlar, 10 (%6.2) olguda ASCUS ve 5 (%3.1) olguda LSIL saptandı.

Tablo 7: Olguların kolposkopi bulgularına göre dağılımı

K o l p o s k o p i B u l g u s u Sayı % oranı

N o r m a l 121 74.2

Toplam 163 100.0 A n o r m a l K o l p o s k o p i B u l g u l a r ı Sayı

(n:42)

% oranı

Atipik damarlanma 14 33.3

Atipik damarlanma+ Acetowhite epitel 7 16.7

Atipik damarlanma+Punktuasyon 5 11.9 Acetowhite epitel 9 21.4 Acetowhite epitel+Punktuasyon 2 4.8 Acetowhite epitel+Punktuasyon+Mozaisizm 3 7.1 Punktuasyon 2 4.8 Toplam 42 100.0

Tablo 7 incelendiğinde; Toplam 163 olgudan 42 (% 25.8) olguda anormal kolposkopi bulgusu saptandı. Anormal kolposkopi bulguları, görülme sıklığına göre incelendiğinde 26 (%61.9) olguda izole veya diğer bulgularla birlikte atipik damarlanma, 21 (%50) olguda izole veya diğer anormal bulgularla birlikte asetobeyaz epitel görünümü ve 2 olguda ise punktuasyon mevcuttu.

Tablo 8: Muayene, smear ve kolposkopi bulguları birlikte değerlendirilerek önerilen ileri tetkik/tedavi modaliteleri

Önerilen Tetkik/Tedavi

Lokal tedavi 104 63.8

LEEP + Endoservikal küretaj 17 10.4

Yönlendirilmiş servikal punch biyopsi 17 10.4

Konizasyon 16 9.9

Polipektomi 6 3.6

Servikal koterizasyon 2 1.2

Polipektomi + LEEP + Endoservikal küretaj 1 0.6

Toplam 163 100.0

Smear ve/veya kolposkopi ile servikal örneklemeye karar verildikten sonra seçilecek yöntem, hastanın jinekolojik muayenesinde elde edilen ek bulguya göre belirlendi. Kr. Servisit bulguları, ektropionu, servikal deformasyon/laserasyonu(emmet, fish mouth, stellat vb.) olan hastalara Leep veya konizasyon önerildi. Jinekolojik muayenesi normal olanlardan yönlendirilmiş Cx.punch biyopsi alındı. Sitolojik inceleme ve kolposkopik incelemesi normal olan, 6 servikal polipli olguya polipektomi, kr.servisite bağlı nabothi kistleri olan 2 hastaya ise servikal koterizasyon yapıldı.

Tablo 9: ASCUS olgularında kolposkopi bulguları

Kolposkopi Bulgusu Sayı % oranı

Normal 6 60.0

Acetowhite epitel 1 10.0

Atipik damarlanma 1 10.0

Punktuasyon 1 10.0

Acetowhite epitel + Atipik damarlanma 1 10.0

Toplam 10 100.0

Tablo 9 da görüldüğü üzere, toplam 10 ASCUS olgusundan 4 (%40) ünde anormal kolposkopi bulgusu saptandı. Bu olgulara, eşlik eden diğer servikal patolojiler dikkate alınarak Tablo 10 da belirtilen işlemler yapıldı.

Tablo 10: ASCUS olgularında kolposkopi sonrası yapılan işlemler

Önerilen Tetkik/Tedavi Sayı % oranı

LEEP + Endoservikal küretaj 4 40.0

Yönlendirilmiş servikal punch biyopsi 3 30.0

Lokal medikal tedavi 2 20.0

Konizasyon 1 10.0

Toplam 10 100.0

Tablo 11: LSIL olgularında kolposkopi bulguları

Kolposkopi Bulgusu Sayı % oranı

Normal 2 40.0

Acetowhite epitel 1 20.0

Atipik damarlanma 1 20.0

Atipik damarlanma + Punktuasyon 1 20.0

Toplam 5 100.0

Tablo 11 de görüldüğü üzere, toplam 5 LSIL olgusundan 3 (%60) ünde anormal kolposkopi bulgusu saptandı. Bu olgulara, eşlik eden diğer servikal patolojiler dikkate alınarak Tablo 12 da belirtilen işlemler yapıldı.

Tablo 12: LSIL olgularında kolposkopi sonrası yapılan işlemler

Konizasyon 2 40.0

Yönlendirilmiş servikal punch biyopsi 1 20.0

Toplam 5 100.0

Tablo 13: Anormal sitoloji ve/veya kolposkopi bulgusu olan olgularda serviks histopatolojisi

Histopatoloji Sonucu Sayı % oranı

Kr. Servisit + Squamöz metaplazi 41 72.0

Endoservikal polip 9 15.9

LSIL 6 10.5

Squamöz Cell Ca 1 0.6

Toplam 57 100.0

Tablo 6 da anormal sitoloji ve Tablo 7 de anormal kolposkopi bulguları verilen toplam 57 olguda, eşlik eden ek servikal patolojiler de dikkate alınarak yapılan girişim neticesi elde edilen patolojik spesmenlerin incelenmesi sonucunda 41 (%72.0) olguda kronik servisitis + squamöz metaplazi, 9 (%15.9) olguda endoservikal polip, 6 (%10.5) olguda LSIL ve 1 olguda ise squamöz hücreli kanser saptanmıştır.

Tablo 14: Smear sonucu ASCUS veya LSIL gelen olguların histopatolojik inceleme sonuçları

Smear S o n u c

u

Histopatoloji sonucu

(Bx. veya op. materyali)

ASCUS n: 8 LSIL n: 3 Toplam n: 11 Kr.Servisit + Squamöz metaplazi 6 3 9 LSIL 1 1 Squamöz Cell Ca 1 1 Toplam 8(%100) 3(%100)

Tablo 14 de görüldüğü gibi sitolojik inceleme sonucu ASCUS veya LSIL gelen olgulardan 9 unda kronik servisitis + squamöz metaplazi, 1 olguda LSIL, 1 olguda ise squamöz hücreli kanser saptanmıştır.

K o l p o s k o p i B u l g u s u Sayı % oranı N o r m a l 8 53.3 A n o r m a l 7 46.7 Toplam 15 100.0 A n o r m a l K o l p o s k o p i B u l g u l a r ı Sayı (n:7) % oranı Acetowhite epitel 2 28.55 Atipik damarlanma 2 28.55

Acetowhite epitel + Atipik damarlanma 1 14.3

Punktuasyon 1 14.3

Atipik damarlanma + Punktuasyon 1 14.3

Toplam 7 100.0

Tablo 15 de anormal sitoloji gösteren 15 olgunun 7 (%46.7) sinde anormal kolposkopi bulgusu saptanmış olup toplam 6 olguda izole veya kombine asetobeyaz epitel, atipik damarlanma, sadece bir olguda ise punktuasyon saptanmıştır.

Tablo 16: Histopatoloji sonucu, LSIL olan 6 olgu ve Squamöz hücreli kanser gelen 1 olgunun smear ve kolposkopi bulgularının retrospektif incelenmesi

Histopatoloji: LSIL

Smear Normal Anormal Kolposkopi 5 83.3 Smear’de ASCUS Normal Kolposkopi 1 16.7 Toplam 6 100.0

Histopatoloji:

Squamöz Hücreli Karsinom

Anormal Kolposkopi

1 100.0

Toplam 1 100.0

Tablo 17: Histopatoloji sonucu LSIL ve Squamöz Cell Karsinom olan 7 hastanın smear ve kolposkopi sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi

LSIL-SCC Sayı % oranı

Smear’de ASCUS, Normal Kolposkopi 1 14.3

Smear’de ASCUS, Anormal Kolposkopi 1 14.3

Toplam 7 100.0

Tablo 18: Smear ve Kolposkopik incelemelerin Sensitivite, Spesifisite ve PPD ve NPD

Yöntem

NPD (%)

PPD (%)

Sensitivite (%)

Spesifisite (%)

Smear

Kolposkopi

Araştırma olgularından 85 i (%52.1) 20-39 yaş grubunda, 42 (%25.8) olgu ise 40-49 yaş grubundaydı (Tablo 1). Bu iki grubun toplamı 127 (%77.9) olup olguların en yoğun toplandığı yaş grubudur. Bu durum beklenilen bir sonuç olup hastaların önemli bir kısmı reprodüktif dönemin sonuna kadar olan bu süreçte, değişik jinekolojik problemlerle sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat etmektedirler. Yirmi yaş altı olgu sayısı 1 olup, bu sayı evlilik öncesi veya evliliğin ilk dönemlerinde jinekolojik yakınmaların az oluşu veya ertelenmesi ile açıklanabilir.

Olguların %97.6 sı (159 olgu) ilkokul mezunu veya okuma-yazması olmayan gruba dahildi. Yine olgularımızın %97.6 sı (159 olgu) ev hanımı idi (Tablo 2). Bu oranlar, hastanemizin hizmet verdiği hasta popülasyonunun da bir göstergesi olup bölgemizin sosyal, ekonomik, kültürel durumunu yansıtmaktadır .

Olguların 82 (%50.5)si 5 ve üzeri gebeliğe sahipti (Tablo 3). Bu bulgu, olguların kontraseptif yöntem kullanımlarına göre dağılımlarının incelendiği Tablo 4 deki sonuçlarla paralellik göstermektedir. Şöyle ki, araştırma olgularından 88 (%54.0) olgu, hiçbir kontrasepsiyon yöntemi kullanmamakta, 40 (%24.5) olgu koitus interruptus yöntemi ile korunmakta, kalan 35 (%21.5) olgu ise, kondom, RİA, OK veya depo-progestin kullanmaktaydı. Bu bulgular, araştırma olgularının büyük çoğunluğunun etkin bir kontrasepsiyon yöntemi kullanmadığını ve doğal sonuç olarak da 82 (%50.5) olgunun, 5 ve daha fazla gebeliğe sahip oluşunu açıklamaktadır.

Çalışmaya dahil edilen olgulardan, sadece 12 (%7.4)si sigara kullanmaktaydı. Sigara kullanan olguların hepsinde, smear sonucu benign olarak rapor edildi. Sigaranın, serviksin pre-malign ve malign lezyonlarının oluşumunda ko-faktör rolü oynadığı bilinmektedir(21). Sigara kullanan olgularımızın tümünde benign sitolojiye karşın, kolposkopik inceleme sonucu, 7 olguda yapılan servikal örneklemelerden 2 (%28.5)sinde histopatoloji sonucu LSIL olarak rapor edildi (Tablo 5). Trimble ve ark.(41), 25000 hastayı kapsayan çalışmalarında, pasif içicilik ile serviks kanseri riskinin 2.1 kat arttığını, her hangi bir zamanda sigara içmiş olmanın dahi riski 2 kat arttırdığını bildirmişlerdir.

Olguların smear sonuçları incelendiğinde; 148 (%90.7) olgunun smear sonucu benign, 10 (%6.2) olgunun ASCUS ve 5 (%3.1) olgunun LSIL idi (Tablo 6). ASCUS, diğer çalışmalarda da en sık bildirilen servikal sitoloji anormalliğidir(22). Insinga RP. ve ark.(23), yıllık insidansı, CIN 1 için 1.2/1000 ve CIN 2,3 için 1.5/1000 olarak bildirmişlerdir. Bizim araştırma olgularımız, böyle bir değerlendirme için istatistiksel anlamda yeterli olmamakla

birlikte, yukarıda belirtilen oranlarla karşılaştırıldığında, olgu grubumuzun ve belki de temsil ettikleri bölgesel popülasyonun yüksek risk grubunda olduğu anlaşılmaktadır.

Çalışmaya katılan olguların 42 (%25.8) sinde anormal kolposkopi bulgusu saptandı. Anormal kolposkopi bulguları incelendiğinde; 26 (%61.9) olguda izole veya diğer bulgularla birlikte atipik damarlanma, 21 (%50) olguda izole veya diğer anormal bulgularla birlikte asetobeyaz epitel görünümü ve 2 olguda ise punktuasyon mevcuttu (Tablo 7). Anormal kolposkopi bulguları arasında, eşlik eden diğer bulgulara temel teşkil eden 2 bulgu, atipik damarlanma ve asetobeyaz epitel varlığı idi. Bu bulgulardan atipik damarlanma, asetobeyaz epitele göre daha spesifik ve yüksek tanısal değeri haizdir. Çünkü servikal epitelde immatür squamöz metaplazi varlığı, rejenerasyon/iyileşme, konjenital ve ektropion vb. durumlarda da asetobeyaz epitel görülmektedir. Ancak asetobeyaz epitel varlığı ile birlikte HPV enfeksiyonu, CIN, AIS, adenokarsinom veya invaziv squamöz karsinom olasılıkları da dikkate alındığında, HPV DNA tarama ve tiplemesi ve/veya kolposkopik yönlendirilmiş servikal biyopsi ve histopatolojik inceleme yapılması tedbirlilik olacaktır.

Smear ve/veya kolposkopi ile servikal örneklemeye karar verildikten sonra seçilecek yöntem, hastanın jinekolojik muayenesinde elde edilen ek bulguya göre belirlendi. Kronik servisit bulguları, ektropion, servikal deformasyon/laserasyonu (emmet, fish mouth, stellat vb.) olan hastalara Leep veya konizasyon önerildi. Jinekolojik muayenesinde ek patoloji olmayanlardan yönlendirilmiş Cx.punch biyopsi alındı. Sitolojik inceleme ve kolposkopik incelemesi normal olan, 6 servikal polipli olguya polipektomi, kronik servisite bağlı nabothi kistleri olan 2 hastaya ise servikal elektro-koterizasyon yapıldı (Tablo 8).

ASCUS olgularının kolposkopi bulguları incelendiğinde, toplam 10 olgudan 4 (%40)ünde anormal kolposkopi bulgusu saptandı. ASCUS olgularının tekrarlanan sitolojik incelemeler ve/veya kolposkopik inceleme ile izlenmesinin gerekliliği bilinmektedir. Literatür incelendiğinde, yapılan bir çalışmada, ASCUS tanısı konulduğu anda, normal serviks, HSIL ve invaziv kanser prevalansı sırasıyla %58, %7 ve %0.5 olarak bulunmuştur(24). Yani ilk anormal smear bile, bir kanserin göstergesi olabilir. Sitoloji ile takipte, sitolojik olarak regrese olmuş görünen vakaların %6-9 unda altta yatan bir HSIL mevcuttur. Bu vakaların %0.3-1.12 sinde de er veya geç serviks kanseri gelişmesi beklenmelidir. Kanser gelişimi, genellikle, normal sitoloji göstermekteyken arada bir minör smear anormallikleri gösterenlerde izlenmektedir (25). Auger ve ark. (26), ASCUS olgularını kolposkopi ve yönlendirilmiş biopsi ile takip etmişler, %54 normal bulgu, %27 LSIL, %10 HSIL, %5 grade i belirsiz SIL ve %4

olguda serviks kanseri tespit etmişlerdir. Yang ve Zachariah (27), ASCUS vakalarından, biyopsi ve smear ile takip ettikleri olgularda %67 , yalnız smear ile takip ettikleri olgularda ise %17 oranında SIL saptamışlardır. Bu çalışmanın sonucu olarak, smearde ASCUS tanısının SIL için iyi bir belirleyici olduğunu, ancak, SIL olgularını yakalamak için yalnız smear ile takip etmenin biyopsi takibine göre daha yetersiz kaldığını öne sürmektedirler. Bu retrospektif çalışmalar, bazı yönleri ile tartışmaya açıktır. Kolposkopik biyopsiye sevk edilen olguların klinik olarak yüksek riskli olması ve biyopsi grubunda daha yüksek oranda SIL saptanması tartışılabilecek konulara bir örnek olarak verilebilir. Araştırma olgularımızdan, 2 olguda izole veya diğer bulgularla birlikte asetobeyaz epitel, 2 olguda izole veya diğer bulgularla birlikte atipik damarlanma ve 1 olguda punktuasyon mevcuttu. Bu bulguların ışığında, eşlik eden diğer servikal patolojiler de dikkate alınarak toplam 10 ASCUS olgusundan 4 üne LEEP + Endoservikal küretaj, 3 olguya yönlendirilmiş servikal punch biopsi, 2 olguya lokal tedavi ve sonrasında sitoloji/kolposkopi tekrarı planlandı ve 1 olguya konizasyon uygulandı (Tablo 9, 10). Yukarıda açıklanan literatür bilgileri de sitoloji, sitolojinin tekrarı ve kolposkopi ile birlikte servikal örnekleme ve doku tanısının gerekliliğini göstermektedir.

LSIL olgularının kolposkopi bulguları incelendiğinde; Toplam 5 olgudan 3 (%60) ünde anormal kolposkopi bulgusu saptandı. 1 olguda asetobeyaz epitel, 1 olguda atipik damarlanma ve 1 olguda da atipik damarlanma + punktuasyon mevcuttu. Bu bulguların ışığında, eşlik eden diğer servikal patolojiler de dikkate alınarak toplam 5 LSIL olgusundan 2 sine lokal medikal tedavi ve takip, 2 olguya konizasyon ve 1 olguya ise yönlendirilmiş servikal punch biyopsi yapıldı (Tablo 11, 12).

Anormal sitoloji ve/veya anormal kolposkopi bulguları verilen toplam 57 olguda, eşlik eden ek servikal patolojiler de dikkate alınarak yapılan girişim neticesi elde edilen patolojik spesmenlerin incelenmesi sonucunda 41 (%72.0) olguda kronik servisit + squamöz metaplazi, 9 (%15.9) olguda endoservikal polip, 6 (%10.5) olguda LSIL ve 1 olguda ise squamöz hücreli kanser saptanmıştır(Tablo 13). Bu, beklenen bir sonuç olup tarama ve tanı işlemleri bilimsel bir sıra/algoritma içerisinde yapıldığında doğru ve definitif tedavinin planlanması mümkün olabilmektedir. Bu değerlendirmemiz literatür ile desteklenmektedir. Şöyle ki; 2006 yılında yapılan bir çalışmada, servikal sitoloji anormalliği olan 223 olgunun (%54.26 ASCUS, %23.77 HSIL, %10.76 serviks kanseri, %9.41 LSIL, %1.35 AGUS, %0.45 servikal adeno Ca) kolposkopik inceleme sonrası, 94 hastaya yönlendirilmiş biyopsi, 33 hastaya konizasyon, 21 hastaya histerektomi uygulanmış ve 6 hasta refere edilmiştir. Sitolojisi ASCUS olan 121