1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ANKARA İLİNDE GÖREV YAPAN PEDİATRİ ASİSTANLARI, UZMANLARI VE PRATİSYEN HEKİMLERİN
ÇOCUK İSTİSMARI VE İHMALİ KONUSUNDA BİLGİ DÜZEYLERİ VE YAKLA IMLARININ KAR ILA TIRILMASI
Dr. Özlem KARA
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI TIPTA UZMANLIK TEZİ
DANI MAN
Prof. Dr. Emine SUSKAN
ANKARA
2010
ii
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince iyi bir çocuk hekimi olmam için beni yetiştiren değerli hocalarıma,
Gerek tez çalışmam sırasında gerekse diğer zamanlarda göstermiş olduğu kolaylık, anlayış ve yardımlarından dolayı değerli danışman hocam Sayın Prof. Dr. Emine Suskan’a,
Tez çalışmamın tüm aşamalarında yardımını esirgemeyen, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli hocam Doç. Dr. Deniz Çalışkan’a,
Uzmanlık eğitimim süresince zamanımın büyük bir kısmını birlikte geçirdiğim sevgili uzman ve asistan arkadaşlarıma,
Uzmanlık eğitimine beraber başladığımız, acı tatlı birçok şeyi paylaştığımız ve her zaman yanımda olduklarını bildiğim sevgili dostlarım Dr.
Beril Altaş ve Dr. Deniz Sucuoğlu’na,
Beni bugünlere getiren, her zaman, her konuda bana destek veren, hiçbir zaman hakkını ödeyemeyeceğim canım annem ve babama,
Beraber büyüdüğümüz, her zaman yanımda olduğunu bildiğim bir kardeşten çok arkadaşım olan sevgili kardeşim Egemen’e,
Her zaman yanımda olan, hiçbir konuda desteğini esirgemeyen, her şeyin özveri ile olması için elinden geleni yapan sevgili eşim Serbülent’e
Sonsuz teşekkürler...
Dr. Özlem KARA
iii
İÇİNDEKİLER
KABUL VE ONAY ... i
ÖNSÖZ ... ii
İÇİNDEKİLER ... iii
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ... vii
EKİLLER DİZİNİ ... viii
TABLOLAR DİZİNİ ... ix
1. GİRİ VE AMAÇ ... 1
2. GENEL BİLGİLER ... 4
2. 1. Tarihsel Süreçte Çocuk ... 4
2. 2. Çocuk İstismar ve İhmalinin Tarihçesi ... 6
2. 3. Çocuk Hakları Sözleşmesi ... 9
2. 4. Çocuk İstismar ve İhmalinin Tanımı ve Kapsamı ... 11
2. 4. 1. Fiziksel İstismar ... 14
2. 4. 1. 1. Sarsılmış Bebek Sendromu (Shaken Baby Syndrome) ... 19
2. 4. 1. 2. Oluşturulmuş Hastalık Sendromu (Munchausen by Proxy Sendromu) ... 20
2. 4. 2. Duygusal İstismar ... 21
2. 4. 3. Cinsel İstismar ... 25
2. 4. 3. 1. Cinsel İstismar Türleri ... 25
2. 4. 3. 2. Aile İçi Cinsel İstismar( Ensest) ... 28
2. 4. 3. 3. Ensestin Çocuk Üzerindeki Etkileri ... 30
2. 4. 4. İhmal ... 33
2. 5. Çocuk İstismarı ve İhmalinde Rol Oynayan Etmenler ... 37
2. 5. 1. Aileden Kaynaklanan Nedenler ... 38
2. 5. 2. Çocuktan Kaynaklanan Nedenler ... 40
2. 5. 3. Çevresel ve Toplumsal Nedenler ... 41
2. 6. Çocuk İstismarı ve İhmalinin Önlenmesi ... 41
2. 6. 1. Birincil Önleme ... 43
iv
2. 6. 2. İkincil Önleme ... 44
2. 6. 3. Üçüncül Önleme ... 45
2. 7. Çocuk İstismar ve İhmalinin Yasal Boyutu ... 46
2. 8. Çocuk İstismar ve İhmalinin Önlenmesinde Hekimlerin Rolleri ... 56
3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 60
3. 1. Araştırmanın Tipi ... 60
3. 2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Zaman ... 60
3. 3. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi ... 60
3. 4. Araştırmanın Hipotezleri ... 61
3. 5. Araştırmanın Bağımlı ve Bağımsız Değişkenleri ... 61
3. 6. Veri Toplama Aracı ve Yöntemi... 62
3. 7. Veri Aracının Geçerlilik ve Güvenilirliği ... 64
3. 8. Araştırmanın Etik Yönleri ... 64
3. 9. Verilerin Değerlendirilmesi ... 65
3. 10. Verilerin Toplanmasında Karşılaşılan Güçlükler ve Kısıtlılıklar ... 65
4. BULGULAR ... 67
4.1. Hekimlerin Demografik Özellikleri ve Çİİ Konusundaki Görüşleri ... 67
4.1. 1. Hekimlerin Demografik Özellikleri ... 67
4.1. 2. Hekimlerin Unvanlarına Göre Çİİ ile İlgili Eğitim Durumları ve Klinik Deneyimleri ... 69
4. 1. 3. Daha Önce Olguyla Karşılaşan Hekimlerin Çocuk İstismarı Konusunda Zorlandıkları Durumlar ... 71
4. 1. 4. Hekimlerin Çocuk İstismarı Olgusu veya Füphesi ile Karşılaşmaları Halinde Bildirim Yapma Durumları ... 72
4.1. 5. Çocuk İstismarı Olgusu veya Füphesi ile Karşılaşması Halinde Bildirim Yapmayacağını Belirten Hekimleri Bildirimde Bulunmama Nedenleri ... 73
v 4. 1. 6. Hekimlerin Toplumda En Sık Karşılaşılan İstismar
Türlerine İlişkin Vermiş Oldukları Yanıtlar ... 74 4.1. 7. Hekimlerin Çocuk İstismar ve İhmal Vakalarının
Tanı Aşamasında Mutlaka Olması Gerektiğini
Düşündükleri Uzmanlık Alanlarına Ait Görüşleri ... 75 4. 1. 8. Hekimlerin Her Bölüm İçin Doğru Yanıtlama
Oranları ... 76 4. 1. 9. Hekimlerin Çİİ Konusundaki Bilgi Düzeyi ile İlgili
En Çok Doğru Yanıtladıkları Soruların
Değerlendirilmesi ... 77 4. 1. 10. Hekimlerin Çİİ Konusundaki Bilgi Düzeyi ile İlgili
En Az Doğru Yanıtladıkları Soruların
Değerlendirilmesi ... 78 4. 2. Hekimlerin Çİİ Konusunda Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi ... 79
4. 2. 1. Hekimlerin Unvanlarına Göre Bilgi Düzeyinin
Değerlendirilmesi ... 80 4. 2. 2. Hekimlerin Cinsiyetlerine Göre Bilgi Düzeyinin
Değerlendirilmesi ... 82 4. 2. 3. Hekimlerin Medeni Durumlarına Göre Bilgi
Düzeyinin Değerlendirilmesi ... 83 4. 2. 4. Evli Hekimler İçerisinde Çocuk Sahibi Olma
Durumuna Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi ... 84 4. 2. 5. Hekimlerin Yaş Gruplarına Göre Bilgi Düzeyinin
Değerlendirilmesi ... 85 4. 2. 6. Hekimlerin Meslekteki Çalışma Sürelerine Göre
Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi ... 86 4. 2. 7. Hekimlerin Mezuniyet Öncesinde Çocuk İstismarı
Konusunda Eğitim Alma Durumuna Göre Bilgi
Düzeyinin Değerlendirilmesi ... 87 4. 2. 8. Hekimlerin Mezuniyet Sonrasında Çocuk
İstismarı Konusunda Eğitim Alma Durumuna
Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi ... 88
vi 4. 2. 9. Hekimlerin Meslek Hayatlarında Çocuk İstismar
Olgusuyla Karşılaşma Durumuna Göre Bilgi
Düzeyinin Değerlendirilmesi ... 89
4. 2. 10. Hekimlerin Çocuk İstismarı Olgusu veya Füphesi ile Karşılaşmaları Halinde Bildirim Yapma Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi ... 90
5. TARTI MA ... 91
6. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 104
7. ÖZET ... 110
8. SUMMARY ... 112
9. KAYNAKLAR ... 114
10. EKLER ... 127
Ek–1 Anket Formu ... 127
Ek–2 Etik Kurul Onamı... 133
Ek–3 Gönüllü Onam Formu ... 134
vii
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
ABD : Amerika Birleşik Devletleri
ÇİKORED : Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Derneği Çİİ : Çocuk istismarı ve ihmali
MbPS : Munchausen by Proxy Sendromu
SBS : Sarsılmış Bebek Sendromu (Shaken Baby Syndrome) SHÇEK : Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu
WHO : Dünya Sağlık Örgütü
viii
EKİLLER DİZİNİ
Fekil 1. Çocuk İstismar ve İhmalinde Rol Oynayan Etmenler ... 38
Fekil 2. Hekimlerin Her Bölüme Doğru Yanıt Verme Yüzdeleri ... 76
ix
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 2. 1 Çİİ Risk Faktörlerini Tarama Ölçeği ... 45 Tablo 3. 1 Her Bölümün Güvenilirliğinin Değerlendirilmesi ... 64 Tablo 4. 1 Hekimlerin Unvanlarına Göre Demografik Özellikleri ... 67 Tablo 4. 2 Hekimlerin Unvanlarına Göre Çİİ ile İlgili Eğitim
Durumları ve Klinik Deneyimleri Yönünden Dağılımı ... 69 Tablo 4. 3 Daha Önce Olguyla Karşılaşan Hekimlerin
Unvanlarına Göre Çocuk İstismarı Konusunda
Zorlandıkları Durumların Dağılımı ... 71 Tablo 4. 4 Çocuk İstismarı Olgusu veya Füphesi ile
Karşılaşması Halinde Bildirim Yapacağını Belirten Hekimlerin Unvanlarına Göre Bildirim Fekillerinin
Dağılımı ... 72 Tablo 4. 5 Çocuk İstismarı Olgusu veya Füphesi ile
Karşılaşması Halinde Bildirim Yapmayacağını Belirten Hekimlerin Unvanlarına Göre Bildirimde
Bulunmama Nedenlerinin Dağılımı ... 73 Tablo 4. 6 Hekimlerin Unvanlarına Göre Toplumda En Sık
Karşılaşılan İstismar Türlerine İlişkin Vermiş Oldukları
Yanıtların Dağılımı ... 74 Tablo 4. 7 Hekimlerin Unvanlarına Göre Çİİ Vakalarının Tanı
Aşamasında Mutlaka Olması Gerektiğini
Düşündükleri Uzmanlık Alanlarının Dağılımı ... 75 Tablo 4. 8 Çİİ Konusundaki Bilgi Düzeyi ile İlgili En Sık Doğru
Yanıt Verilen Soruların Unvanlara Göre Dağılımı ... 77 Tablo 4. 9 Çİİ Konusundaki Bilgi Düzeyi ile İlgili En Sık Yanlış
Yanıt Verilen Soruların Unvanlara Göre Dağılımı ...78 Tablo 4.10 Hekimlerin Unvanlarına Göre Bilgi Düzeyinin
Karşılaştırılması ... 80
x Tablo 4.11 Hekimlerin Cinsiyetlerine Göre Bilgi Düzeyinin
Karşılaştırılması ... 82 Tablo 4.12 Hekimlerin Medeni Durumlara Göre Bilgi Düzeyinin
Karşılaştırılması ... 83 Tablo 4. 13 Hekimlerin Çocuk Sahibi Olma Durumlarına Göre
Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması ... 84 Tablo 4. 14 Hekimlerin Yaş Gruplarına Göre Bilgi Düzeyinin
Karşılaştırılması ... 85 Tablo 4.15 Hekimlerin Meslekte Çalışma Süresine Göre Bilgi
Düzeyinin Karşılaştırılması ... 86 Tablo 4.16 Hekimlerin Mezuniyet Öncesi Eğitim /Bilgi Alma
Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması ... 87 Tablo 4.17 Hekimlerin Mezuniyet Sonrası Eğitim /Bilgi Alma
Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması ... 88 Tablo 4.18 Hekimlerin Meslek Hayatlarında Çocuk İstismar
Olgusuyla Karşılaşma Durumlarına Göre Bilgi
Düzeyinin Karşılaştırılması ... 89 Tablo 4.19 Hekimlerin Çocuk İstismarı Olgusu veya Füphesi
Karşılaşmaları Halinde Bildirim Yapma Durumlarına
Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması ... 90
1
1. GİRİ VE AMAÇ
Çocuk, doğduğu andan itibaren büyüme süreci içinde ailesi ve çevresi ile kurduğu etkileşimden çıkardığı sonuçları özümseyerek kişiliğinin ve ruhsal yapısının temellerini oluşturmaktadır (1). Çocuk, ana babaya yalnızca bakım ve beslenme açısından değil aynı zamanda ilgi ve sevgi bakımından da gereksinim duyar. Nesillerin iyi yetişmesi, ana-babaların tutumlarına bağlıdır.
Bu nedenle, ana-babaların çocuklarına karşı gösterdikleri davranış biçimleri, çocuğun yetiştiği ortam, çevresindeki diğer yetişkinlerin davranışları çocuğun sağlıklı bir kişilik geliştirmesi açısından önemlidir (1).
Çocuk istismarı ve ihmali(Çİİ) karmaşık nedenleri ve trajik sonuçları olan, tıbbi, hukuki, gelişimsel ve psiko-sosyal kapsamlı ciddi bir sorundur (2).
Tüm dünyada ve ülkemizde önemli bir sorun olan çocuk istismarı ve ihmali(Çİİ), çocuğu yalnız içinde bulunduğu dönemde değil gelecekteki yaşantısını da olumsuz etkilemektedir (3).
Çocuk istismarı tekrarlanabilirliği, çocuğa genellikle en yakını olan kişiler tarafından yapılıyor olması ve çocuk üzerinde yaşamının ilerleyen yıllarını etkileyecek uzun süreli etkilerinin olması nedeni ile tanımlanması ve tedavi edilmesi en zor travma türüdür (4).
Çocuk istismarı ilk kez, Caffey’in 1946 yılında ‘‘subdural hematom ve uzun kemik kırıkları arasındaki ilişki’’ ile ilgili yazısında belirtilmiş, Kempe’nin 1962 yılında ‘‘hırpalanmış çocuk sendromu’’ (battered child syndrome) başlıklı makalesiyle tıp dünyası içinde tanımlanmaya ve isimlendirilmeye başlanmıştır (5). Kempe’nin tanımladığı, çocuğun sürekli şiddete maruz kalması sonucu kol ve bacaklarda kırıklar ve kafa içi travmalarla ortaya çıkan bu sendrom yıllar içinde yapılan çalışmalarla ‘istismar’ adını alarak olayın her boyutunun tartışıldığı konu haline gelmiştir.
2 Çocuk istismarının insanlık tarihinin başlangıcı ile beraber var olmasına karşın dünyada sorun olarak algılanması ve buna yönelik çalışmaların başlaması ancak 100 yıllık bir geçmişe sahiptir. Türkiye’de ise bu konu ile ilgili çalışmaların başlangıcı çok yenidir (6).
Günümüzde çocuk istismarı bir yandan üzerinde yoğun çalışmalar yapılan bir konu iken aynı süreçte dünyanın her tarafında giderek artan bir olay boyutuna erişmiştir. Bu durum Türkiye içinde geçerli bir durumdur.
Türkiye’de de bugün istismar; farkında olunan ve üzerinde birçok boyutta çalışılan bir konu olmasına karşın, yaşanan olgularla artarak karşımıza çıkmaktadır (7).
Çocuklarla ilgili istismar ve ihmal gibi problemler uzun yıllar boyunca her toplumda farklı şekillerde görülmektedir. Ancak, bu görülme sıklığına rağmen halen istismar konusunda yeterli bir çözüm bulunamamıştır.
İstismara karşı çözüm yolları bulabilmek için öncelikle istismarın ne olduğu, belirtileri ve çocuk üzerine etkileri bilinmeli ve incelenmelidir.
Çocuk istismarı, 0–18 yaş grubundaki çocukların (sorumlu olan kişi veya kişiler tarafından ) zarar verici olan, kaza dışı ve önlenebilir davranışa maruz kalmalarıdır. Bunun çocuğun fiziksel, psikososyal gelişimini engelleyen, gerçekleştiği toplumun kültür değerleri dışında kalan ve uzmanı tarafından da istismar olarak kabul edilen bir davranış olması gerekmektedir (8). İhmal ise; çocukların fiziksel ve psikolojik gelişim ve sağlıkları için gerekli olan beslenme, korunma, eğitim, sevgi gibi gereksinimlerini kendilerine bakmakla yükümlü kişilerce yerine getirilmemesidir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) yapılan bir çalışmada çocukların yaklaşık %1’i istismar, %1,5’i ihmale uğramaktadır ve bu oran toplumdaki gerçek sıklığın %10’unu oluşturmaktadır (9). Bilir ve arkadaşlarının Türkiye de 16100 çocuk üzerinde yapılan çalışmasında bu çocukların istismara uğrama oranları %33 olarak belirtilmiştir (10). Yapılan bir çalışmada çocuk istismarına bağlı ölümlerin %61’nin korunabilir olduğu belirtilmiştir (11).
3 Hekimler çocuk istismarının tanınmasında ve tedavisinde çok önemli bir yere sahiptir (12).
İstismara bağlı deri lezyonları gibi hafif istismar biçimleri tanınmazsa daha ağır istismarlar kaçınılmaz ve sonuçları çok ciddi olacağından çocuk istismarlarının tüm bulgu ve belirtilerinin hekimler tarafından bilinmesi gerekmektedir (9). Ancak travma çok ciddi boyutlarda olduğunda çocuk istismarı düşünülmektedir. İstismar göstergesi olan hafif bulgular atlandığında veya bildirimi yapılmadığında, yaşamsal önem taşıyan olumsuz sonuçlarla karşılaşılabilmektedir.
Toplumda çocuğa kötü davranma, ihmal etme çok az birey tarafından kötü, kabul edilemez bir davranış olarak değerlendirildiği için bu durum çoğu kez yadsınabilir ya da görmezlikten gelinebilir. Çİİ vakalarına yaklaşımda önemli bir kilit role sahip olmalarına karşın araştırmalar, hekimlerin bilgi, beceri ve davranışlarında eksikliklerini ve güvensizliklerini ortaya koymaktadır. Bu nedenle bildirim yetersiz olmaktadır (13–17). Bu konuda yetersiz akademik araştırmaların olması ve bu konu ile ilgili yeterli eğitim verilmemesi başta hekimler olmak üzere sağlık personelinin deneyim eksikliğine ve hastane ortamına gelen olguların göz ardı edilmesine neden olmaktadır.
Bu nedenle çocuk istismarının tanı ve tedavisinde etik, ahlaki, kanuni yükümlülükleri olan başta hekimler olmak üzere sağlık çalışanlarının Çİİ’nin bulgu ve belirtilerini bilmeleri ve bu konuda yeterli eğitim almaları gerekmektedir.
Bu bilgiler ışığında bu çalışma, çocuk istismar ve ihmalinin tanınmasında ve önlenmesinde önemli rolü olan çocuk hekimleri ve pratisyen hekimlerin konu ile ilişkin bilgi düzeylerini belirlemek ve Çİİ konusundaki yaklaşımlarını değerlendirmek amacı ile yapılmıştır.
4
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tarihsel Süreçte Çocuk
Çocuk istismarının tarihçesini anlatmaya çocukluk kavramından başlamak gerekmektedir. Çünkü tarihe bakıldığında çok uzun zaman diliminde çocuk kavramının gündemde olmadığı görülmektedir (7). Çocukluk dönemi tartışmalarının insan yaşamının uzaması ve 50 yıl sürelerine çıkması ile başladığı görülmektedir (18).
Çocuk kavramı tarih boyunca toplumların yapılarına, kültürlerine, inançlarına, ekonomilerine göre değişen bir kavramdır (3). Toplum içerisinde farklı tarihsel dönemlerde, farklı sosyo-ekonomik ve kültürel sınıflarda çocukluk çağı dönemi değişik şekillerde tanımlanmıştır (19).
Ortaçağ ve günümüz Latin Amerika’sının bazı kesimlerinde, çocukluk çağı yaşamın ilk beş yılını içerirken, batı dünyasının orta sınıfı için bu dönem 25 yaşına kadar yükselmektedir. Batı dünyasında çağlar boyu çocuğun yerine baktığımızda antik dönem hatta aydınlanma ve endüstriyel dönem boyunca 6 yaşlarından itibaren çocuğun erişkin iş ve görevlerinde rol almaya başladığı görülmektedir. Çocuk, ailesinin günlük ekmeğini kazanmasında sorumluluk sahibi olmakta, avlanmakta, su taşımakta, odun kesmekte, küçüklere bakma gibi işlere yardımcı olmaktadır. Rönesans’dan 20. yüzyıla kadar tarım isçilerinin kız çocuklarını genellikle 10 yaşından sonra zengin ailelerin evine çalışmaya verdikleri görülmektedir. Çocuklar için bu zor şartlar sadece fakirler için geçerli değildi. Ortaçağ asilzadesinin de oğlunu 7 yaşına geldiğinde bir silahşör olarak eğitilmek üzere evden uzağa gönderdiği bilinmektedir (19,20).
Toplumların geçmişlerine baktığımızda, çocuklara kötü davranma konusunda oldukça zengin bir tarihin olduğu görülmektedir. Eski çağlarda
5 istenmeyen ya da gayri meşru çocukların tereddüt edilmeksizin öldürüldüğü veya ölüme terk edildiği gözlenmektedir. Roma döneminde çocuklar doğum sonrası ancak sağlam çocuksa yaşama hakkı verilmiş, sonra da aileye gelir getirmesi zorunlu varlıklar olarak değerlendirilmiştir. Yani çocuk ancak sağlamsa ve çalışabilecekse yaşama şansına sahip olmaktaydı. Yine Çin, Peru, Meksika gibi ülkelerde bebekler nehre atılır; su üzerinde kalırsa yaşamaya hakları olduğu, su üzerinde kalamazsa ölmeyi hak ettikleri düşünülürdü (7).
İnsanlık tarihine baktığımızda tüm dönemlerde, kız çocuklarının erkek çocuklarına oranla daha çok istismar edildikleri ve öldürüldükleri görülmektedir. Özellikle Çin’de kız çocuklar ekonomik nedenlerle satılmakta ya da işgücüne fazla katkısı olmayacağı düşüncesi ile öldürülmekteydiler.
Eskimolar arasında eve gelen misafirlere kızlarını ikram etme yaygın bir uygulama idi. Kız çocukların bazı toplumlarda özellikle Hindistan, Avustralya ve bazı İslam ülkelerinde çok küçük yaşta evlendirilmeleri de çocuk ölümlerini arttıran nedenlerin başında gelmektedir (21).
Hıristiyanlığın doğuşuyla birlikte acıma, düşküne ve güçsüze yardım duyguları toplumlara yayılmaya başladı. Kilise kimsesiz çocukları kanatları altına aldı. Onları Tanrı yoluyla eğitmeye başladı. Aslında amaç çocukları kurtarmak değil, onları dinin ve Tanrı’nın buyruğuna sokmaktı. Çok geçmeden çocuklar bu kez de din adına, kilise adına ezilmeye başladı. İncil, çocukların günah ürünleri olduğunu yazıyordu. Onları cehennemlik olmaktan kurtarmak ana-babaların göreviydi. Çocukta doğuştan var olan kötülükleri ve içindeki şeytanı kovmak için onu dövmek gerekliydi. Bunun için ana baba dayağı elden bırakmamak zorundaydı. İslam dini birçok bakımdan çocuklara karşı diğer dinlerden daha hoşgörülü idi. Örneğin Kur’an yetimlere kardeş gibi davranmayı, mallarına el sürmemeyi öğütler. Çocuklara da ana baba sözü dinlemeleri, saygılı olmaları ve yaşlılıklarında iyi davranmaları öğütlenir. Bu insancıl buyruklar yanında İslam dini de ana babaya baş kaldırmayı en büyük günahlardan sayar (22).
6 Tarih boyunca süre gelen çocuğa karşı farklı yaklaşımlar günümüze gelindikçe bilimsel buluşlar, teknolojideki gelişmeler ile değişime uğramıştır.
Tıp alanındaki ilerlemeler, bulaşıcı hastalıklara karşı alınan önlemler, yeni teşhis ve tedavi yöntemleri ile çocuk ölümleri azalmış, çocuğun değeri artmıştır. Çocuğun sağlıklı beslenmesi, temiz bir çevrede yetişmesi, iyi bir eğitim alması olanakları artmış bu da çocuk sağlığını olumlu yönde etkilemiştir. Ne yazık ki tüm bu olumlu gelişmelere karşın dünya üzerinde çok sayıda çocuğun kötü muamele ve ihmal ile karşı karşıya kaldığı görülmektedir. Kötü ekonomik şartlar ile küçük yaşta çalışan çocuklar, sokak çocukları, suça itilen çocuklar, madde kullanan çocuklar, afete maruz kalan çocukların sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Özürlü çocukların büyük çoğunluğuna da gelişmelerini sürdürebilmek için gerekli olanaklar sağlanamamaktadır (23).
2.2. Çocuk İstismar ve İhmalinin Tarihçesi
Çocukların, yetişkinler tarafından istismar ve ihmal edilmeleri insanlık tarihi kadar eski bir durumdur. Tarih içinde ne kadar geriye gidersek gidelim, o kadar çok çocuğun öldürülmesi, terk edilmesi ve dövülmesi olgularıyla karşılaşmaktayız. Öyleyse, Çİİ olgularının 20’inci yüzyıla özgü olmadığı söylenebilir. Yeni olan, 1960’ların başında konunun sistematik biçimde ele alınması, karmaşık nedenlerinin bilimsel bir biçimde ortaya konmasıdır (24).
ABD’de bildirilen ilk çocuk istismarı olayı 1874 yılında New York şehrinde ortaya çıkmıştır. Mary Ellen Wilson adında, üvey annesi ile birlikte yaşayan sekiz yaşındaki bir kız çocuğunun tek başına bırakılıp sürekli dayak yediği, bir kadın misafir tarafından saptanmıştır. Yardım için birçok yere başvuran kadın en sonunda Hayvanları Koruma Derneğinden yardım alabilmiştir. Hayvanları Koruma Derneği başkanı Henry Berg başka bir çözüm yolu bulamadığından ilk önce Mary Ellen’i hayvan statüsüne alarak yardım etmeye çalışmış ama başarısızlığa uğramıştır. Daha sonra Henry Berg bir vatandaş olarak uğraşmış ve sonunda mahkemeden çocuğu oradan
7 çıkartma kararı aldırıp bir bakım evine yollanmasını sağlamıştır. Üvey anne ise bir yıl hapis cezasına çaptırılmıştır. Bu olaydan sekiz ay sonra çocukları korumaya yönelik ilk dernek, Mary Ellen davasında avukatlık yapan Elbridge Gerry tarafından kurulmuştur (25).
Kısa sürede tüm Amerika genelinde bu tip dernekler kurulmuş ve yaygınlaşmıştır. Ancak 1970 yılında Hayvanları Koruma Derneğinin gelirinin çocukları koruma derneklerinin gelirlerinden çok daha fazla olduğu görülmektedir. Bu da göstermektedir ki 20 yıl öncesine kadar, çocuklara verilen değer hayvanlara verilenden daha azdır. Çocuk istismarına ilgi 1980’li yıllarda giderek artmış, gerek devlet dışı kurumlarının katkıları, gerekse devletin düzenlemeleri ile çocukları korumaya yönelik olarak ABD’de pek çok yasa çıkarılmıştır (7).
Olayın tıbbi boyutunun ortaya çıkarılması ise toplumsal boyuta göre çok yavaş gerçekleşmiştir. Çocuk istismarı ile ilgili ilk tıbbi tanım 1860 yılında, Fransız Adli Tıp Profesörü Ambres Tardieu tarafından yapılmıştır. Tardieu, dövülerek öldürülen 32 çocukta tespit ettiği otopsi bulgularını derlemiştir(26).
Resmi Londra kaynaklarına göre, 1870 yılında kaza veya şiddet nedeni ile ölen beş yaş altı 3926 çocuk üzerinde yapılan araştırmada, 202 çocuğun kötü muamele, 95 çocuğun ihmal ve 18 çocuğun ise soğuktan öldüğü, sonuçta hepsinin de belirgin bir çocuk istismarı nedeni ile öldüğü bulunmuştur (26).
Henry Kempe 1961 yılında, Amerikan Pediatri Akademisi’nin yıllık toplantısında “Hırpalanmış Çocuk Sendromu” (Battered Child Syndrome) ile ilgili görüşlerini sunmuştur. Bu sendrom ile ilgili kapsamlı tanımlamalar bir sonraki yıl basılmış ve ABD’nin geçmiş istatistikleri ile birlikte pediatrik, psikiyatrik, radyolojik, adli ve kanuni kavramları da içermiştir (5). ABD'de 1974 yılında "Hırpalanmış Çocukları Koruma ve Tedavi Etme" (Child Abuse Prevention and Treatment) adı altında bir yasa çıkarılmıştır. Bu yasa ile çocukların tanınması, korunması ve tedavileri için bir fon ayrılmıştır. Bu
8 yasada 1974 yılında istismar ve ihmal edilen tüm çocukların rapor edilmesi mecburiyeti konulmuştur (27).
Ülkemizde Çİİ’ ne karşı hareketler son yıllarda gündeme gelmiştir.
Geleneksel disiplin yöntemi olmasından dolayı dayak olgusunun istismar olarak değerlendirilmesi ancak 1985’li yıllarda başlamıştır. Ülkemizdeki ilk çalışmaların hukukçular ve sosyal hizmet uzmanları tarafından yapıldığı gözlenmektedir. Çocuk İstismar ve İhmalini Önleme Derneği 1988 yılında Ankara’da kurulmuştur. Bu dernek, toplumu ve ilgili kişileri bilinçlendirmek için ulusal ve uluslararası düzeyde toplantılar düzenlemekte, konuya ilişkin çeşitli yayınlar ve araştırmalar yapmaktadır. İstismarla ilgili çalışan sivil toplum örgütlerinin sayısı her geçen gün artış göstermektedir. Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Derneği (ÇİKORED) 1992 yılında kurulmuştur.
ÇİKORED, konuyla ilgili hem akademik düzeyde hem de toplum bilinçlenmesi bazında görev yapmaktadır Daha sonra konuyla ilgilenen pek çok dernek kurulmuştur (27).
Çocukların korunmasına yönelik bir kurum olan Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu (SHÇEK) tarihi, Himaye-i Etfal Cemiyeti adıyla 1921’lere dayanmaktadır. Özellikle Kurtuluş Savaşı sırasında öksüz ve yetim kalan çocukların korunması, yetiştirilmesi amacıyla kurulmuştur. Gönüllü kişilerin öncülüğünde yürütülen bu hizmet, padişah iradesi ile kamu yararına çalışan cemiyet olarak 17 Ocak 1921’de kabul edildi. Himaye-i Etfal Cemiyeti, daha sonraki adıyla Türkiye Çocuk Esirgeme Kurumu’nun tarihsel gelişimine baktığımızda, kurumun aile ve çocuğa yönelik birçok sosyal hizmet çalışmasında ilkleri başlattığını görürüz. Kurum, bu çalışmaları başlatırken çeşitli kanallarla yurt dışı uygulamalarını incelemiş ve ülke sistemine uygun kuruluşları hayata geçirmiştir. Çalışmaların büyük çoğunluğu yazılı talimat ve yönergelerle bir sisteme oturtulmuştur. Yıllar sonra, 1980’de büyük bir ekonomik sıkıntı içine düşmesi üzerine, kapanış sürecine girmiştir. Dönemin askeri hükümeti tarafından, 5 Mayıs 1981’de Resmi Gazete’de yayınlanan kararla dernek feshedilerek, görevleri Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’na devredilmiştir. Resmi Gazete’de 27 Mayıs 1983’de yayımlanan Sosyal
9 Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kanunu ile Türkiye Çocuk Esirgeme Kurumu tarihe karışmış, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nın yönetiminde, kamu tüzel kişiliği olan katma bütçeli bir kurum haline gelmiştir. SHÇEK 1991’de çıkartılan Kanun hükmünde kararname ile Başbakanlığa bağlanmıştır (28).
Uluslararası hukukta çocukların haklarını koruyan en temel düzenleme 20 Kasım 1989 tarihli “Çocuk Haklarına Dair Birleşmiş Milletler Sözleşmesi”dir.
2.3. Çocuk Hakları Sözleşmesi
Çocuk hakları konusunda uluslararası ilk adım 1924 Cenevre Bildirgesi ile atılmıştır. Bu bildirge Birleşmiş Milletler Örgütü kurulduktan sonra, İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi'ndeki modern anlayışa göre yeniden düzenlenerek 20 Kasım 1959 tarihinde Birleşmiş Milletler Genel Kurulunca Çocuk Hakları Bildirgesi olarak kabul edilmiştir. Ancak uluslararası hukukta bildirgeler, devletler tarafından kabul edilen fakat yaptırımı ve bağlayıcılığı olmayan genel ilkelerin ilanıdır. Oysa uluslararası sözleşmeler usulüne uygun olarak onaylandıktan sonra, iç hukuk kuralı haline gelen yasalar niteliğindedir. Uluslararası çocuk hakları alanında uzun süre yalnızca evrensel çocuk hakları bildirgeleri yayınlanmış olduğu için devletlerin çocuklara karşı görevlerini düzenleyen bağlayıcı bir uluslararası belge yoktu.
Bu nedenle Çocuk Hakları Bildirgesinin kabulünden 20 yıl sonra Birleşmiş Milletler tarafından çocuk haklarının daha fazla güvenceye alınmasını sağlamak amacıyla Çocuk Hakları Sözleşmesi hazırlanmaya başlamıştır.
Hazırlanan tasarı 20 Kasım 1989 tarihinde Birleşmiş Milletler Genel Kurulu tarafından oy birliği ile kabul edilmiştir (31). Türkiye tarafından 14 Eylül 1990 tarihinde imzalanan ve Birleşmiş Milletler Genel Kurulu’nda onaylanan sözleşme 9 Aralık 1994 tarihinde Türkiye Büyük Millet Meclisi tarafından onaylanmıştır. Çocuk Hakları Sözleşmesi 27 Ocak 1995 tarihinde resmi gazetede yayınlanarak 4058 sayılı yasa ile iç hukuk kuralına dönüşmüş ve Türkiye’de de uygulanmaya başlamıştır (29).
10 Bu sözleşme "Dünya Çocuklarının İnsan Hakları Yasası"
sayılmaktadır. Çocuk Hakları Sözleşmesi 18 yaşına kadar olan insanları
"çocuk" olarak niteleyip, fiziksel ve mental olgunluğa erişmemiş olması nedeni ile çocuğun özel himayeye ve bakıma ihtiyaç duyduğunu ortaya koymaktadır. Çocuğun; ebeveynleri, yasal velileri ya da çocuğun bakımından sorumlu herhangi birisi tarafından fiziksel, cinsel ve psikolojik gelişimine yönelik şiddet, incitme ya da istismara veya ihmale maruz bırakılmasının önüne geçmek için söz konusu devletlerin bütün yasal, yönetimsel, toplumsal ve eğitime ilişkin önlemleri alması çocuk hakları sözleşmesinin öncelikli hedefleridir. Önsöz ve üç kısımda toplanan sözleşme toplam 54 maddeden oluşmaktadır.
Çocukların refahı alanında, çocukların yaşatılması, korunması ve geliştirilmesi açılarından yeni yaklaşımlar ve standartlar getiren Çocuk Hakları Sözleşmesi, çocukların yetiştirilmesinde toplumun, devletin ve ailenin sorumluluklarını, yeni ilke ve standartlarla açıklamaktadır. Bu ilke ve standartlarla "nitelikli insan"ın yetiştirilmesi temel hedef olarak belirlemiştir.
Çocuk Hakları Sözleşmesi’nde çocuğun sağlığı, gelişimi, eğitimi ve katılımı temel konular olarak ele alınmaktadır. Temel konular çerçevesinde çocuk istismarı ve ihmali önemli yer tutmaktadır.Çocuk istismarı ve ihmaline ilişkin maddeler Çocuk Hakları Sözleşmesi’nin 19, 34 ve 39’uncu maddeleridir.
Sözleşmenin 19’uncu maddesine göre çocuğun yetiştirilmesinden sorumlu olanlar, bu haklarını çocuklara zarar verecek şekilde kullanamazlar. Devlet, çocuğu anne-babanın ya da çocuğun bakımından sorumlu başka kişilerin her türlü kötü muamelesinden korumak, çocuğun istismarını önlemek ve bu tür davranışlara maruz kalan çocukların tedavisini amaçlayan sosyal programlar hazırlamakla yükümlüdür. Sözleşmenin 39’uncu maddesi, silahlı çatışma mağduru olan çocukların bedensel ve ruhsal sağlığının korunması veya buna yeniden kavuşmaları ve toplumla bütünleşebilmelerini sağlamaları için taraf devletlerin uygun önlemler almaları gerektiğini vurgulamaktadır. Taraf devletlerin silahlı çatışma, işkence, ihmal, kötü muamele ve sömürü mağduru çocukların sağlıklarına kavuşturulmaları ve toplumla bütünleşmelerini sağlamak amacıyla uygun önlemleri almakla yükümlü oldukları
11 belirtilmektedir. Fiddete maruz kalmış çocukların rehabilitasyonunu bu madde irdelemektedir. Çocuk Hakları Sözleşmesi’nin 34’üncü maddesi de cinsel istismarla ilgili olup bu maddede fuhuş ve pornografi dahil, çocuğu cinsel istismar ve sömürüden korumak konu edilmektedir (27,30,31).
2.4. Çocuk İstismar ve İhmalinin Tanımı ve Kapsamı
Çİİ kavramının uluslararası bir standardı yoktur. Bu noktada o ülkenin, o ulusun inanç ve değerleri tüm kriterlerin üzerinde yer almaktadır. Ancak çocuk istismarının basitçe ‘kültürel olarak göreceli’ bir konu olarak görülmemesi gerekmektedir.
Finkelhorn ve Korbin 1988 yılında istismarın uluslararası boyutta kabul görmesi için altı temel faktörün olması gerektiğini söylemektedir (32):
1.
Kasıtlı olarak yapılan bir davranış olması gerekir.2.
Davranış oluşturduğu ortamda kabul görmeli ve onaylanmalıdır.3.
Davranışın istismar olduğuna dair uluslararası konsensus sağlanmış olması gerekmektedir.4.
Bireysel, devlet eliyle, ekonomik ve dini eylemler de istismar kapsamında kabul edilmektedir.5.
Toplumda başka kesimlere değil direkt çocuklara zarar veren bir davranış olmalıdır.6.
Toplumda birey olarak kabul edilen çocuğa yönelik olmalıdır.Türkçede “istismar” karşılığı olarak Türk Dil Kurumu sözlüğünde;
birinin niyetini kötüye kullanma, sömürme şeklinde tanımlanmaktadır. İhmal ise; gereken ilgiyi göstermeme, boşlama, savsaklama, önem vermeme olarak tanımlanmaktadır (33). İngilizcede “Child Abuse and Neglect” karşılığı olarak Türkçede farklı sözcükler kullanılmakla birlikte “Çocuk İstismarı ve İhmali”
daha sık kullanılan kelimelerdir. “Abuse” yerine ise örselenme, ezim, kötü muamele veya istismar kelimeleri kullanılmaktadır (34).
12
“Child Abuse” terimine Türkçe karşılılık bulma sorunu ile birlikte, çocuk istismarı kavramına evrensel bir tanım bulma da önemli bir sorun olarak ortaya çıkmaktadır. Bu tanım karmaşası toplumsal ve kültürel değerlerden kaynaklandığı gibi konunun disiplinler arası özelliği nedenine de dayanmaktadır (34).
İstismar değişik disiplinler içerisinde değerlendirilen multidisipliner çalışılan bir konudur. Medikal yaklaşımlar, hukuksal yaklaşımlar, psikolojik yaklaşımlar ve sosyolojik yaklaşımların hepsi de temel konuları oluşturan boyutlardır. Farklı disiplinlerde çalışmakta olan kişiler tarafından bu kavramlar farklı açılardan ele alınmakta ve değerlendirilmektedir. Örneğin sağlık alanında çalışan bireyler uzun yıllar boyunca dövülmüş çocuk sendromu terimini kullanmışlar ancak son yıllarda istismar kelimesini konuyla ilgili olarak kullanmaya başlamışlardır. Yine istismar ve ihmal kavramını tıbbı açıdan değerlendirmekte yaralanmaları ya da bedende ortaya çıkan bozuklukları ele almaktadırlar. Sosyal alanda çalışmakta olanlar araştırmacılar ise ezim ve örselenme terimini kullanmaktadırlar ve aile ile çocuğun bakımından sorumlu olan sistemler ve kişiler ile bunların tutumları, bu tutumun istismar olgusunu ne derece etkilediği daha ön plandadır. Hukukçular ise Çİİ kavramı için fena muamele terimini tercih ederken istismar olgusunda suç ya da masumiyet delillerini değerlendirmektedirler.
“Çocuk istismarı ve ihmali” genel başlığı altında yapılan ilk tanımlardan birisi ‘’çocukla bakıcısı arasında, çocuğun fiziksel veya gelişimsel durumuna yansıyan, kaza sonucu ortaya çıkmayan, etkileşim ya da etkileşim eksikliği’’ olarak yapılan tanımlamadır (35).
Helfer ve Kempe 1972 yılında ise, tanımda bazı değişiklikler yaparak,
"Çocuk istismarı ve İhmali, anne ve babaların veya çocuktan sorumlu kişilerin uyguladığı veya yerine getirmeyi ihmal ettiği eylemler sonucunda çocukların kaza dışı hasara uğramasıdır ‘’ şeklinde Çİİ tanımını yapmışlardır (36).
Felthous isimli bir araştırmacı da daha net kavramlar üzerinde durarak çocuk istismarını çocuğu kasıtlı olarak dışlamak, incitmek ve zarar vermek
13 amacıyla, doğrudan çocuğun bakımı ile yükümlü birey tarafından fiziksel güç kullanarak çok hafiften başlayarak öldürücü olabilen fiziksel yaralanmaya sebebiyet verilmesi olarak tarif etmiştir (37).
Değişik toplumlarda istismarın farklı algılanması, hangi davranışın istismar hangisinin olmadığı gibi bir problemi de birlikte getirmesi sonucu bunu çözebilmek amacıyla uzman görüşüne ihtiyaç olduğu düşünülerek 1980 yılında Garbarino ve Gilliam, uzman görüşü boyutunu da tanıma ekleyerek böyle bir istismar ve ihmal tanımı getirmişlerdir (38).
İstismar ve ihmal olgularının tanımları; ortaya çıkış nedenlerine, yöntemlerine ve sonunda gözlenen klinik bulgulara göre oldukça geniş bir yelpaze çerçevesinde değişmektedirler. İstismar olgularının sonuçları çocuğun anne-baba ya da bakımından sorumlu olan bir birey tarafından ceza amacıyla çocuğun kalçasına atılan ufak bir tokat ya da çimdiğin neden olduğu ekimozdan çocuğun öldürülmesine kadar uzayabilir. Sonuç olarak aile içinde çocuğa karşı kötü tutum uygulanması (istismar olgusu), bilinçli ya da bilinçsiz olarak çocuğa hak ettiği bakımın ve ilginin gösterilmemesi (ihmal olgusu) sonucunda normal büyüme ve gelişimini tamamlayamaması ve iyilik durumu dışında olması istismar ve ihmal olarak tanımlanabilir (39).
Polat ’ın tanımına göre çocuk istismarı; 0–18 yaş grubundaki çocuğun kendisine bakmakla yükümlü kişi veya kişiler tarafından zarar verici olan, kaza dışı ve önlenebilir bir davranışa maruz kalmasıdır. Bu durum çocuğun fiziksel, psikososyal gelişimini engelleyen, gerçekleştiği toplumun kültür değerleri dışında kalan ve uzman tarafından istismar olarak kabul edilen bir davranış olması gerekmektedir.
Çİİ ile ilgili tanımlamaların çok fazla olması ve ortak bir tanımın oluşabilmesi için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ortak bir tanımın oluşması için konunun uzmanlarını bir araya toplayarak çalışmalar yapmış ve bir tanım yayınlamıştır. Tanıma göre ‘’Çocuğun sağlığını, fiziksel gelişimini, psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen; bir yetişkin, toplum ya da ülkesi tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan davranışlar’’ çocuk istismarı
14 olarak kabul edilir. Tanım aynı zamanda çocuğun istismar veya şiddet olarak algılamadığı veya yetişkinlerin istismar olarak kabul etmediği davranışları içine alır. Davranışın mutlaka çocuk tarafından algılanması veya yetişkin tarafından bilinçli olarak yapılması koşul değildir (40).
Çocuk istismarı dört ana başlık altında incelenebilir (8, 41, 42):
1. Fiziksel istismar 2. Duygusal istismar 3. Cinsel istismar 4. İhmal
2.4.1. Fiziksel İstismar
Fiziksel istismar için çok sayıda tanım olmasına karşın hepsinin ortak noktası; çocuğun sağlığını olumsuz etkileyen ve vücutta iz bırakan lezyonların ve yaralanmalarının bulunmasıdır. Fiziksel istismarın çeşitli kategorilerde incelendiği ve farklı alt başlıklarda bulunduğu görülmektedir:
1) İstismarı yapan kişilere göre;
a) Ebeveyn tarafından istismar (Parental abuse): Aile içinde çocukların kaza dışı yaralanmaları sonucu ortaya çıkar.
b) Kurumda istismar (Institutional abuse): Okul, yuva, yetiştirme yurdu veya kamp gibi kurumlarda yönetici ya da öğretmenler tarafından uygulanan istismar olgularıdır (43).
2) Uygulama şekline göre;
a) Aletsiz saldırılar: Bunlar istismarın bir alet kullanılmaksızın yapıldığı olayları kapsamaktadır. Tokat, yumruk, itip-kakma, tekme, sarsma, çimdikleme gibi uygulamalar ile çocukta lezyonların oluştuğu gözlenmektedir.
b) Aletli saldırılar: Bu tür saldırılar ise bir alet kullanarak çocukta çeşitli lezyonların oluştuğu durumlardır. Kullanılan
15 araçlar ise genelde kemer, kayış, herhangi bir ev eşyası (telefon, tava, vb.), hortum, sigara, ütü veya sıcak su kullanımıdır (44).
Fiziksel istismarın yaygınlığının belirlenmesi güçtür, çünkü genellikle bu olaylar kaza olarak değerlendirilmektedir. Yapılan çalışmalar, kız ve erkekler arasında fiziksel istismara uğrama ihtimali açısından herhangi bir fark olmadığını, fiziksel istismarın en çok 4–8 yaş grubu çocuklarda görüldüğünü ve yaşla birlikte istismarın azaldığını belirtmişlerdir (45).
Kozcu’nun yaptığı araştırmada çocuğun yaşı arttıkça anne-baba tarafından uygulanan fiziksel çocuk istismarının azaldığı belirtilmiştir. Yaş grubu 0–3 olan çocukların %76’sı anneleri tarafından istismar edilmektedir.
Hem anne hem baba tarafından 16 yaşına kadar istismar yoğun iken, 16–18 yaşları arasındaki çocukların daha çok anne-babaları dışındakiler tarafından istismar edildikleri gözlenmiştir (46).
Fiziksel istismarın bir diğer önemli faktörü de bazı fiziksel istismar vakalarının fiziksel cezadan kaynaklanmasıdır. Çoğu toplumda genellikle disiplin amaçlı fiziksel cezalandırma yöntemleri geleneksel bir disiplin yöntemi olarak kabul edilmektedir. Bir disiplin yöntemi olarak fiziksel cezanın kullanılması birçok araştırmacı tarafından incelenmiş ve fiziksel cezanın ortaya çıkmasında etkili çeşitli faktörler bulunmuştur.
Amerikan ailelerinin %90’ından fazlasının popoya şaplak atma gibi bir fiziksel cezalandırma yöntemini disiplin yöntemi olarak kullandıkları gösterilmiştir (47). Hindistan’da yapılan bir araştırmada annelerin %50’sinin ağır sözel cezalandırmayı, %42’sinin ise ciddi fiziksel cezalandırmayı kullandıkları saptanmıştır (48). Hong Kong’da yapılan bir çalışmada üniversite öğrencilerinin %95’inin çocukluk dönemlerinde fiziksel cezalandırmaya maruz kaldıkları ve geleneksel olarak bu yöntemlerin sıklıkla kullanıldığı gösterilmiştir (49). Kuveytli ailelerin de %86’sının disiplin amacıyla fiziksel cezalandırma yöntemlerini kullandıkları gösterilmiştir. Bu ailelerin çoğu çocukları önemli bir suç işlediğinde yaralanma oluşturacak şekilde
16 dövdüklerini, bir kısım aileler ise yakma ve karanlık bir odaya kilitleme gibi yöntemleri kullandıklarını belirtmişlerdir (50).
Türkiye’de çocuğa uygulanan disiplin yöntemleri ve çocuk istismarı konusunda yapılmış çalışmalar çok yetersiz olmakla beraber, kullanılan disiplin yöntemleri arasında özellikle fiziksel şiddet içeren davranışların yaygın olduğu bilinmektedir (10,51).
ÇİKORED’in yaptığı bir çalışmada, 6–12 yaş ilkokul öğrencilerinde cezalandırma yöntemi olarak dayağın kullanıldığı olguların görülme oranı
%85’e ulaşmaktadır. Öğretmenlerin ‘’tokat atma’’ veya ‘’saç çekme’’ nin dayak olmadığı şeklindeki yorumları ancak vücuda zarar veren davranışların bu kapsamda ele alındığını göstermektedir (52).
Geçmişlerinde fiziksel istismara maruz kalmış ancak bunu disiplin olarak hak etmediklerine inanan ebeveynlerin kendi çocuklarına daha az fiziksel istismar uyguladığı; yine geçmişlerinde fiziksel istismara maruz kalmış ve bu konuda kendilerini suçlamış ebeveynlerin de çocuklarına daha fazla fiziksel istismar uyguladığı belirtilmektedir (53).
Genellikle fiziksel istismar olayında olayın maskelenmesi ve saklanabilmesi için ebeveynleri çocuğu, bir kaza hikayesi ile doktora getirirler.
Anlatılan öykünün gerçekten çocuğun gelişimine uygun olup olmadığının saptanması çok önemlidir.
Çocukta fiziksel istismar öykülerinde oldukça sık rastlanılan ortak özellikler vardır. Bu özellikler sayesinde tanı koymak ve sonuca ulaşmak sağlık ekibine kolaylık sağlamaktadır (41, 42, 54).
Kliniğe gelen olgular içinde aşağıdaki özelliklerin bulunması çocukta fiziksel istismar için özgün bulgulardır:
• Tedaviye başvurmada izah edilemeyen gecikme,
• İlk gelişte verilen öykünün sonradan değiştirilmesi,
17
• Tek tek verilen ebeveyn öykülerinde farklılık,
• Çocuğun yaş ve gelişim durumu ile uyum sağlanamayan öyküsü,
• Çocuğun kardeşinin suçlandığı yaralanmalar,
• Ebeveynde veya bakıcıda düşmanca tavırlar (41, 42, 54).
Ayrıca kliniğe gelen olgularda saptanan aşağıdaki muayene bulguları, fiziksel istismara özgüdür ve düşünülmesi gerekir:
• Çocuk aşırı derecede hassas veya tam tersi duyarsızdır. Ağrılı uyaranlara karşı fazla duyarlı değildir.
• Öyküde, belirtilen süreden daha eski dönemde lezyonların oluştuğunu düşündüren bulgular vardır.
• Değişik türde yanık ve kesi lezyonlarının birlikte bulunması,
• Tek bir sebebe bağlı çok sayıda lezyonun bulunması (çok sayıda sigara yanığı gibi),
• Çeşitli şekillerde flaster veya sargıyla örtülmeye, saklanmaya çalışılan yaraların bulunması,
• Bulunmaması gereken bölgelerde, dil, dudak ve frenulumda lezyonların bulunması (7).
Belirtiler ve Bulguları: Bir tokattan çeşitli objelerin kullanımına uzanan cezalandırma yöntemlerini kapsar. En sık görülen lezyonlar baş, gözler, kulaklar, deri, yumuşak doku, kemik ve bağ dokusu, iç organ lezyonu olarak kaydedilmiştir. Bu saldırılar çocuklarda ciddi, hastaneye yatmayı gerektiren yaralanmalara yol açtığı gibi ölümle de sonuçlanabilir. Fiziksel istismarın, fiziksel travmanın yanı sıra, psikolojik ve sosyal travmalarla da sonuçlandığı ve çocuğun kişilik gelişimini engelleyerek kişilik bozukluklarına kaynaklık ettiği bildirilmiştir (25, 55).
Fiziksel istismar klinik olarak en çok deri, iskelet ve merkezi sinir sistemindeki lezyonlar ve bulgularla ortaya çıkar. Genellikle fiziksel istismar olaylarında sık rastlanılan hikaye, düşme ya da küçük kazalardır. Çocuğun
18 divandan, sedirden, yataktan düştüğü söylenir. Bu duruma kardeşinin sebep olduğu da sık olarak rastlanılan ifadelerdendir. Kardeşlerin birbirine yaptığı davranışlara bağlanmaktadır. Sağlık çalışanları için çocuğun gelişim süreçlerinin bilinmesi fiziksel istismar olgularının atlanmaması açısından çok önem taşımaktadır. Çocuğun motor gelişimini bilen bir sağlık ekibi çocuğun henüz kendi kendine dönmeyi öğrenemeden yataktan düşemeyeceğini veya henüz emeklemeyen bir çocuğun merdivenlerden yuvarlanamayacağını bilir (42, 56).
Deri: Fiziksel istismarda yaralanmaya bağlı lezyonlar en çok deride ortaya çıkmaktadır. Sıyrıklar, ekimozlar, kontüzyonlar, laserasyonlar, kesiler, yanıklar ve insan ısırıkları görülebilir. Dış muayenede deride görülebilecek bazı lezyonlarda fiziksel istismarın düşünülmesi gerekir. Bunların başlıcaları;
halka şekilli ekimozlar (kablo ile dövülmeye bağlı), ellerde halkasal yanıklar (sigaraya bağlı), sıcak suya batırılmaya bağlı eldiven ve çorap tarzı düzgün sınırlı yanıklar, bileklerde, boyunda ip kullanmaya bağlı yaralar, ellerde, kollarda ısırık izleridir (57). Ayrıca kalça, yanak, genital organlar, kulak memesi, boyun veya dudağın üst kısmında görülen ekimozlardan şüphe edilmelidir.
İskelet Sistemi: Yumuşak dokudan sonra en yoğun etkilenen sistem iskelet sistemidir. Bunların saptanabilmesi için radyolojik tetkik gerekir. Çocuk istismarı sonucu oluşan ölümlerin en sık karşılaşılan nedeni kafa travmasıdır.
İki yaşın altındaki istismara maruz kalan çocukların %25'inde kafa travması mevcut olduğu saptanmıştır. Daha çok kafatası fraktürü oksipitoparietal alanda olur. Bebeklerde kafatası esnek olduğu için fraktür olmamasına rağmen ciddi beyin hasarı görülebilir (58). Ekstremite yaralanmaları çocuk istismarının en sık görülen karakteristik bulgularının başında gelmektedir.
Aşağıdaki radyolojik bulguların olması durumunda çocuk istismarından şüphelenilmelidir:
• Transvers spiral kırıklar dahil diafiz kırıkları (transvers kırıklar, doğrudan vurmanın, spiral kırıklar torsiyonun bulgularıdır),
19
• Metafiz, epifiz kırıkları gibi köşe kırıkları (distal femur, tibia, fibula, radius, ulnadaki kırıklar),
• Eski kırıklar (periost reaksiyonu ve yeni kemik oluşumlarıyla),
• Kaburga kırıkları (kallöz oluşumlarla karakterize olur ve kaza ile oluşan travmalarda çok nadirdir),
• Kafa travması (59).
Santral Sinir Sistemi: Santral sinir sistemi hasarı vurma, düşürme, yere ya da duvara atma gibi direkt travma sonrası olabileceği gibi sarsma sonrası da görülebilir. Solunum problemleri, letarji ve kontüzyonlar karakteristik bulgulardır. Fontanel kabarıklığı, baş çevresi artışı ve retinal kanamalar görülmektedir (27). Yataktan düşme sonrasında basit kafa kemiği kırığı görülme riski çok düşüktür (%1–2). Bu nedenle daha ağır yaralanmalarda yataktan düşme öyküsü şüphe ile karşılanmalıdır (60).
İç Organ Yaralanmaları: İç organların rüptürü kafa travmalarından sonra çocuk istismarında en yaygın 2. ölüm sebebidir. Düşme ya da fırlatmadan daha çok direkt yumrukla vurma veya batıcı darbe uygulamak bu yaralanmanın mekanizmasını oluşturmaktadır. En sık karaciğer yaralanmaları görülmektedir (61).
Göz Lezyonları: Göz lezyonları çocuk istismarında önemli bulgu verir.
Dayak yiyen bebeklerin %70’inde vitröz kanama, lens dislokasyonu, retina yırtılması gibi göz lezyonları gözlenmektedir. Bu nedenle çocuk istismarından şüphelenilen olgularda mutlaka göz dibi muayenesi yapılmalıdır (62).
2. 4.1.1. Sarsılmış Bebek Sendromu (Shaken Baby Syndrome) Çocuk istismarının ağır bir formudur. İlk kez Guthkelch’in 1971 yılında kamçı vuruşu (whiplash) hareketi ile kortikal köprü venlerindeki yırtılmalar nedeni ile subdural hematomlar oluşabildiğini bildirmesinden bir yıl sonra pediatrik radyolog Caffey tarafından “Whiplash Shaken Infant Syndrome”
20 olarak tanımlanan bulgular bütünü için günümüzde “Sarsılmış Bebek Sendromu” (Shaken Baby Syndrome-SBS) terimi daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Bugün, başka travmatik bulguların varlığına bakılmaksızın, bebeğin sarsılması sonucu oluşan bütün bulgular bu tanıma dahil edilmektedir (63).
En sık iki yaşın altında görülür, ancak beş yaşa kadar olabileceği bildirilmektedir. Genellikle 15 ayın, özellikle de altı ayın altındaki çocuklar kızgın anne-babaları tarafından, bebeğin mamasını yememesi ya da sürekli ağlaması nedeni ile şiddetlice sallandıklarında oluşmaktadır. Bebeğin gövdesinden veya kollarından tutulup sarsılması sonucu oluşan subdural ve/veya subaraknoid hematom, retinal kanamalar ve minimal travmatik dış bulgular ile karakterizedir. Solunum güçlüğü, bradikardi, irratibilite, apne ve bilinç kaybı sık karşılaşılan bulgulardır. Metafizyel kırıklar veya gelişme geriliği gibi istismar ve ihmali düşündürecek bulgular eşlik edebilmesine rağmen, çoğu zaman herhangi bir travmatik lezyon yoktur (63).
SBS’de mortalite oranı %20–25 oranındadır. Başlangıçta koma tablosunda getirilen olgularda mortalite %60’a yükselir, yaşayan olgularda da ağır mental gerilik, spastik quadripleji veya ağır motor fonksiyon bozukluğu gelişebilir (54, 64, 65).
2.4.1.2. Oluşturulmuş Hastalık Sendromu (Munchausen by Proxy Sendromu-MbPS)
Bir Alman baronu olan Munchausen’nın gerçek dışı öyküler anlatmasıyla ‘Munchausen masalları’ deyimi ortaya çıkmıştır. Richard Asher 1951 yılında Munchausen’nin bu özelliklerinden yola çıkarak Munchausen Sendromu’nu tanımlamıştır. Erişkinlerdeki Munchausen Sendromu’nda kişi gerçek dışı yakınma ve öykülerle doktora gelir. Bu kişilerde ikincil kazanımları amaçlayan bir kişilik sapmasının söz konusu olduğu bildirilmektedir. Bu hastalarda ateş, karın ağrısı, bulantı, kusma, döküntü, kan ve idrar test
21 materyalinin kontamine edilmesi, kanama bozukluğu taklidi için antikoagülan kullanımı veya hipoglisemi için insülin kullanımı gibi bulgular söz konusu olabilmektedir (66).
MbPS da anne, baba gibi ebeveyn genellikle de anne tarafından çocuğunda bir hastalık uydurulur. Görünüşe göre çocuğun tıbbi tanı ve tedavi almasından mutluluk duymaktadırlar. Bu tip istismar, hastalığı taklit etme veya hastalık uydurma şeklinde karşımıza çıkar. Mortalite oranı %33 gibi yüksek bir değer rapor edilmiş olup bu da istismarın şiddetini ve tanı konulmasında güçlük olduğunu göstermektedir (67).
MbPS ‘den aşağıdaki durumlarda şüphelenilmelidir;
• Ebeveyn ya da bakımından sorumlu kişi tarafından çocukta hastalığın uydurulması veya yaratılması,
• Çocuk devamlı doktora götürülür, sorumlu kişi çocuğun hastalığına kendisinin yol açtığını inkar eder.
• Çocuk sorumlu kişiden ayrıldığında hastalığa ait bulgular kaybolur.
• Sorumlu kişi çocuğun hasta olmadığını kabullenemez (39).
Bu sendroma bağlı olarak diyabet, bakteriyemi, üriner sistem enfeksiyonu, pnömoni, nörolojik anomali, konvülsiyonlar ve ani bebek ölüm sendromu tanımlanmıştır. Bu sendrom uzmanların yanılmasına neden olan ciddi bir sorundur. Semptomlar yanıltıcı olduğundan bu vakaların %10'u yanlış teşhis sonucunda hayatlarını kaybetmektedirler (41).
2.4.2. Duygusal İstismar
Çocuğun duygusal dışa vurumuna ve gereksinimlerine, anne-baba veya bakım verenler tarafından sürekli olarak tekrarlayıcı ve uygunsuz bir biçimde karşılık verme ve tepki gösterme, çocuğa yönelik yapılan (aşağılama gibi) veya yapılması ihmal edilen (görmezden gelme gibi) toplumsal ve
22 bilimsel ölçütlere göre psikolojik açıdan zarar verici oldukları saptanan davranışlardır (6).
Duygusal istismar ilk kez 1974 yılında ABD’de “Çocuk İstismarının Önlenmesi ve Sağaltımı” isimli yasada “mental hasar” terimiyle dikkat çekmiştir (68).
Garbarino 1978 yılında duygusal istismar ile ilgili şu tanımı yapmıştır.
“Çocukların benlik saygısı ve kişiler arasında ilişki kurma becerilerinin gelişimini kabul etmeyen ya da cezalandıran tutumları içeren davranışlardır”
(69).
Seeley ve Guttman ise 1986 yılında duygusal istismar için şöyle bir tanımlama getirmişlerdir. “Aile, bakıcı ya da çocuğun bakımından sorumlu kişiler tarafından yapılan veya yapılması ihmal edilen, toplumsal değerler ya da uzmanlar tarafından uygunsuz, zarar verici olarak değerlendirilen eylem ya da eylemsizliklerdir” (70).
Duygusal istismar iki özelliği ile diğer istismar türlerinden ayrılmaktadır:
• Fiziksel ve cinsel istismarda olduğu gibi somut bulguların bulunmayışı
• Tek başına bulunabileceği gibi birçok olguda diğer istismar türleri ile birlikte bulunması
Fiziksel hasarın olmadığı durumlarda sadece duygusal istismarı kanıtlayabilmek oldukça güçtür. Duygusal istismarın etkilerinin çok uzun dönemde bile kalıcı olması, olayın üzerinden yıllar geçse bile bunun psikiyatrist ve psikolog tarafından tanımlanabilmesini sağlamaktadır.
Duygusal istismarın tanımlanmasındaki zorluklar karşısında anne- baba ve hareket odaklı kategorik sınıflandırma geliştirilmiştir (19,71):
• Reddedici tavır: Çocuğu ihmal etmek ya da uzak tutmak, kendini değersiz, istenmeyen, sevilmeyen biri olarak görmesine yol
23 açmak. (Çocuğun başarılarını tanımamaları, çocukları ile etkili konuşmamaları, yardım taleplerini reddetmeleri, kendi değerlerini zorla kabul ettirmeleri vb.)
• Aşağılayıcı tavır: Ebeveynlerin çocuğa değer vermemeleri, kötülemeleri, saygınlığını düşürmeleri, aşağılamaları ve utandırmalarıdır. (Çocuğa aşağılayıcı sözler söylemek, diğer kişilerin yanında utandırmak, küçük düşürmek, küçümsemek, başarılarından memnun olmamak, kardeşleri ve arkadaşları ile karşılaştırmak vb.)
• Korkutma: Çocuğa sözel olarak saldırma, korkutma, fiziksel veya duygusal zarar vermek ve tehdit etmek. (Öldürmekle tehdit etme, azarlama, sık sık ve haksız yere cezalandırma, vurma vb.)
• Yalnız Bırakma: Aile dışında sosyal ilişkiden mahrum bırakma, arkadaşlara izin vermeme, sosyal etkileşim olmadan uzun süre kısıtlı alanda tutmak. (Çocuğun ev ve ev dışında sosyal aktivitelere katılmasının engellenmesi, anne-babanın çocukla konuşmayı reddetmesi, çocuğun davranışlarına geri bildirimde bulunmaması vb.)
• Ahlaken Bozma: Çocuğun sağlıksız sosyalleşmesine yol açma, anti sosyal davranmayı öğretme, toplumsal olarak kabul edilemez ilgiler geliştirmesini cesaretlendirmek (Agresif ve uyumsuz davranışları öğretme ve cesaretlendirme, ilaç, alkol kullanımı için ortam hazırlama, hırsızlık, fuhuş gibi anti sosyal davranışlar vb.)
• Sömürme: Çocuğun kendisine bakmakla yükümlü kişinin gereksinimlerini karşılaması için kullanılması. (Çocuğa sosyal olarak kabul görmeyen dilencilik, soygun, fuhuş yaptırılması, okuldan alınarak çalıştırılması, para kazanması, kardeşlerine bakması gibi sorumlulukların yüklenmesi vb.)
• Gerekli Uyarılma, Duygusal Yanıt veya Ulaşılabilirliğin Olmaması: Çocuğun sevgiden ve duyarlı bakımdan mahrum olması, duygusal ve zihinsel gelişiminin baskılanması, çocuğun genellikle ihmal edilmesi ya da yok sayılması (Önem vermeme,
24 varlığını kabul etmeme, sorunlarına karşı kayıtsız kalma, gelişimsel krizlerini inkar etme vb.)
• Güven Vermeyen Tutarsız Bakım: Çocuktan birbirine zıt isteklerde bulunulması, ebeveyn desteği veya bakımının tutarsız ve güven vermeyen niteliklerde olarak belirtilmektedir.
Duygusal istismarı oluşturan temel nedenler arasında kültürel ve sosyal yapının rol oynadığı görülmektedir. Aslında toplumun her kesiminde gözükmesine rağmen özellikle toplumdan yalıtılmış olarak yaşayan ailelerde daha yoğun rastlanmaktadır. Yoksulluk, işsizlik, suçluluk, olumsuz fizik koşullar duygusal istismar riskini artıran faktörler arasındadır (39).
Türkiye’de duygusal istismarın varlığı ve sıklığı hakkında yapılmış çalışmalar oldukça sınırlıdır. İzmir Çocuk İstismarı Araştırma Grubu’nun 18 aylık deneyimi sonucunda Psikiyatri Polikliniğine başvuran çocuklar arasında yapılan araştırmada %36 oranında fiziksel ve duygusal istismar saptanmıştır.
İstismar tipi %85’inde duygusal, %66’sında fiziksel, %38’inde cinsel olarak tanımlanmış, cinsel istismar olgularının tümüne duygusal istismarda eşlik etmiş, olguların %13’ünde ise üç tip istismar birden saptanmıştır (72).
Duygusal istismara maruz kalan çocuklarda; altını ıslatma, enkoprezis, iştahsızlık, yalan söyleme, hırsızlık, bağımlılık, başarısızlık, duygusal açıdan tutarsızlık, organik nedeni olmayan büyüme geriliği, depresyon, güvensizlik, içe dönüklük, intihar, saldırganlık, cinayet, olumsuz benlik kavramı, düşük benlik saygısı gibi durumlar görülmektedir (39).
Fiziksel ve cinsel istismarla karşılaştırıldığında duygusal istismar toplumlarda daha yaygın, daha zararlı ve ortaya konması daha güç bir istismar türüdür. Duygusal istismar bütün istismar türlerine neden olan bir faktör olarak görülmektedir. Dolayısıyla duygusal istismarın önlenmesi diğer istismar türlerinin önlenmesinde de bir anahtar rolü oynar (73).
25 2.4.3. Cinsel İstismar
2.4.3.1. Cinsel İstismar Türleri
Cinsel istismar çocuk istismarı tipleri içerisinde saptanması en zor olanıdır. Çoğunlukla gizli kalan ve gün yüzüne çıkmayan cinsel istismarın özellikle kısa ve uzun dönemli etkileri çok önemlidir.
Kempe cinsel istismarı “Bağımlı ve gelişimsel olarak olgunlaşmamış çocuk ve adolesanların bilinçli olarak onay vermeye muktedir olmadıkları, bütünüyle algılayamadıkları veya ailevi rollerle ilgili sosyal tabulara ters düşen cinsel aktivitelerde taraf olmaları” olarak tanımlamıştır (74).
Cinsel istismarla ilgili çok sayıda tanımın olması nedeni ile karışıklığı ve tutarsızlığı önlemek amacıyla NCCAN’nın (Amerikan Ulusal Çocuk İstismarı ve İhmali Merkezi) 1991’de yayınladığı aşağıdaki tanım benimsenmiştir (75).
“Çocuk ve erişkin arasındaki temas ve ilişki, o erişkinin veya başka birinin cinsel stimülasyonu için kullanılmışsa, çocuğun cinsel olarak istismarı olarak kabul edilir. Cinsel istismar diğer bir çocuk tarafından eğer bu çocuğun diğeri üzerinde belirgin bir gücü veya kontrolü söz konusuysa veya belirgin bir yaş farkı varsa da gerçekleştirilebilir”
Çocukların cinsel istismarı çok yaygın ve ciddi bir sorundur. Yaş, cinsiyet, sosyoekonomik sınıf ve coğrafi bölge farkı gözetmeksizin herkesi etkileyebilir. Her yaş grubundan çocuk cinsel istismara uğrasa da ortalama olarak bildirilen 8–11 yaştır. Bazı araştırmacılar 4–9 yaş arası çocukların cinsel istismar için daha büyük risk grubu oluşturduğunu söylemektedir (76).
Diğer bir araştırmada cinsel istismara maruz kalan çocukların yaşa göre dağılımları incelendiğinde; %30'unun 2–5, %40'ının 6–10, %30’unun 11- 17 yaş grubunda olduğu görülmektedir. Bir başka deyişle olguların %70'ini küçük yaş grubu oluşturmaktadır. İstismara maruz kalan çocuklarda kız/erkek oranı 3'tür. İstismarcıların %96'sı erkek, %80'i çocuğun tanıdığı bireydir (77).
26 Cinsel istismar için rapor edilen olgular, bilinen tüm olguların sadece bir bölümünü oluşturmaktadır. Bu konuda ABD’de çocuğun cinsel istismarına yönelik yapılmış 3 büyük ulusal epidemiyolojik veri kaynağından biri ulusal sıklık çalışmasıdır (National Incidence Study: NIS- 3). Bu çalışmada veriler, ABD eyaletlerindeki tüm koruyucu servisler, adli birimler, halk sağlığı merkezleri, hastaneler, okullar, gündüz bakım merkezleri, ruh sağlığı ve sosyal servislerden elde edilmiştir. Cinsel istismar insidansı ile ilgili çalışmalar karşılaştırıldığında 1980 ve 1986’da sırasıyla 0.7/1000 ve 1.9/10000 olan oranın, 1993’de 3.2/1000’ye çıktığı görülmüştür. Son çalışmadaki rakamlara göre kızlar erkeklere göre daha fazla cinsel istismara uğramaktadır (4.9/1000 kıza karşılık, 1.6/1000 erkek). Cinsel istismar konusundaki ikinci büyük veri kaynağı “Child Maltreatment 1998: Report from the States to the National Abuse and Neglect Data System” dir. Veriler çocuk koruma servislerinden elde edilmiştir. Veri kaynaklarında NIS-1 ya da NIS-3’teki gibi servis çeşitliliği yoktur. Çocuk koruma servislerinden elde edilen verilere göre 1998 yılında 1.6/1000 çocuğun cinsel istismara uğradığı tespit edilmiştir. Üçüncü büyük ulusal epidemiyolojik çalışma verileri ise nüfus araştırmalarından elde edilmiştir. Ebeveynlerin %5,7’si çocuklarının daha önce herhangi bir zamanda, %1,9’u ise bir yıllık süre içinde cinsel istismara uğradığını belirtmiştir (78).
Ülkemizde konu ile ilgili yeterli veriler olmamakla birlikte; İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nce İstanbul’daki liselere devam etmekte olan 1955 kız çocuğu arasında yapılan bir araştırmada olguların
%95,7’sinin cinsel istismar ile ilgili soruya yanıt verdiği saptanmıştır. Bu çocukların 250’si (%13,4) cinsel istismara uğradığını bildirmiştir. Bu istismarların %11,3’ü cinsel bölgelerinin ellenmesi ve %4,9’u ise cinsel ilişkiye zorlanma olarak tanımlanmıştır. Her iki tipte cinsel istismara uğradığını belirtenlerin oranı ise %3 olarak saptanmıştır. Cinsel istismar bildiren çocukların %32, 4’ü istismarcı ile ilişkisini sorgulayan soruya yanıt vermemiş, %50’si bir yabancı tarafından istismar edildiklerini bildirmiş, ensest durumu sadece %1,8 çocuk tarafından bildirilmiştir. Bir erkek tarafından istismar edilme oranı %92,9 iken; kadın tarafından istismar edilme oranı
27
%5,7 ve her iki cins tarafından istismar edilme olma oranı ise %1,4 olarak saptanmıştır (79).
Cinsel istismarı Coulborn Faller yedi başlığa ayırmıştır (80):
1. Temas İçermeyen İstismar: İstismarcının çocuğun cinsel özelliklerine yönelik olarak seksi konuşması, cinsel organları gösterme (teşhircilik), açıkça veya gizlice çocuğu çıplakken gözlemek gibi röntgencilik eylemleridir.
2. Cinsel İlişki İçermeyen Dokunma: İstismarcının ve çocuğun giyinik veya çıplak olması halinde cinsel organlara dokunma, okşama ve/veya mastürbasyonu kapsar.
3. Oral-Genital Seks: İstismarcının ağız-vajina, ağız-penis ve/veya ağız-anüs yoluyla cinsel ilişki yapmasıdır.
4. İnterfemoral İlişki: İstismarcının penisini çocuğun bacaklarının arasına yerleştirdiği ilişki türüdür.
5. Cinsel Penetrasyon: Vajen ve/veya anüse parmakla, bir yabancı cisimle veya penisle penetrasyon söz konusudur.
6. Cinsel Sömürü: Cinsel tatminden çok parasal kazanç için çocuk pornografisi ve fuhuş gibi yollarla çocuk istismarıdır.
7. Başka İstismar Türleri de İçeren Cinsel İstismar: Cinsel istismara aşağılama, fiziksel olarak kötü muamele, uyuşturucu ve alkol kullanmaya zorlama eşlik edebilir.
Çocuğun cinsel istismara uğrayıp uğramadığına karar verilmesi güç ve sonuçları çok ciddi bir durumdur. Çocukta sıklıkla genital bölge, ağız, kol, ense, bacaklarda ekimoz ve sıyrıklar, ısırık izleri ile birlikte rektal dokuda yırtık, vajinal açıklıkta dilatasyon, vajinal ve rektal kanama görülebilir. Ayrıca bu çocuklarda oturmada güçlük, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, genital bölgede ağrı, şişme ya da kaşıntı, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları da görülebilir (41, 42).
