GnRH Agonist ile baskılanan IVF ve ICSI sikluslarında oosit toplanmasının zamanlaması: Randomize bir çalışma
IVF ve ICSI sikluslarında oosit tolama zamanlamasını destekleyen çalışmaların kısıtlı olması nedeniyle, bu prospektif randomize klinik çalışmada öncü folikül çapının devam eden gebeilk oranlarına etkisi araştırılmış.
Çalışmaya Hollanda’da 4 fertilite kliniği katılmıştır. 15-43 yaşları arasında, siklus uzunluğu 24-35 gün arasında olan IVF-ICSI endikasyonu olan uygun kadınlar toplanmıştır.
Daha önce ikiden fazla IVF-ICSI uygulanmış olanlar, over kisti olan kadınlar, ooferektomi ya da FSH tedavisine düşük yanıt verenler polikistik over sendromlu kadınlar (patolojik folikül gelişimi nedeniyle) çalışmaya dahil edilmemiştir. Stimülasyon fazında 12 mm’den büyük folikül sayısının üçten az olması beklenmeyen düşük yanıt olarak tanımlanmış ve bu kadınlar da çalışma dışı bırakılmış.
Bazal transvaginal ultrasondan sonra siklusun 5.- 6. Günlerinde 150-225 ünite rFSH ile sitmulasyona başlanmıştır. GnRH agonisti önceki siklusun 23. gününde ya da OKS kullanan kadınlarda ise ilacın kesilmesinden 3 gün önce başlanmıştır. Stimulasyondan 7 gün sonra ikinci ultrason yapılmış ve dominant folikül belirlenmiştir. İkinci ultrasondan sonra iki günde bir folikül takibi yapılmıştır. Öncü folikül 18 mm (± 1 ) ye ulaştığında iki grub randomize edilmiştir. Bir gruba 10 000 IU hCG ( pregnyl, organon) uygulanmış. Diğer grup ise folikül gelişim hızına göre günlük yada gün aşırı takip edilmiş ve öncü folikül 22 mm (± 1 ) ye ulaşınca aynı şekilde hCG uygulanmıştır. İki grupta da hCG günü mutlaka ultrasonografi yapılmış ve folikül çapları ve üç tabaka endometrial kalınlık kaydedilmiştir. Ayrıca serum e2 ve LH düzeyleri için kan örnekleri alınmıştır. Oosit toplanması 36 saat sonra gerçekleştirilmiş ve luteal destek için vaginal yolla iki dozda olmak üzere 400 mg mikronize progesteron reçete edilmiştir.
Oosit kalitesi randomizasyona kör lokal embriyologlar tarafından ICSI sikluslarında metafaz II, Metafaz I ve germinal vezikül olarak sınıflandırılırken IVF sikluslarında Skor 1 (metafaz II), Skor 2 (metafaz I) ve skor 3 ya da 4 ( atrezik oositler) olarak sınıflandırılmış.
Yıkama sonrası Cumulus- oopsit kompleksleri hCG uygulamasından 40 saat sonra (4 saat inkübasyon) TMC 3 milyondan fazla ise 10.000 progresif motil spermatozoa ile <3 milyon ise 15.000 progresif motil spermatozoa ile insemine edilmiştir. Daha önce fertilizasyon başarısızlığı olmuş ise ya da Progresif motil spermatozoa 1 milyondan az ise hCG uygulamasından 38 saat sonra ICSI uygulanmıştır.
Embriyo kalitesi embriyologlar tarafından günlük olarak değerlendirilmiştir.
Çalışmanın birinci sonucu devem eden gebelik oranı ve transvaginal ultrason ile, oosit toplanmasından en az 10 hafta sonra pozitif fetal kalp atımı olarak tanımlanmıştır.
Sekonder sonuçlar ise; stimülasyon süresi, kullanılan toplam rFSH dozu, hCG günü serum E2 düzeyi, toplanan oosit sayısı, OHSS/yüksek OHSS riski nedeniyle siklus iptali, skor 1 oosit sayısı (sadece IVF), metafaz II oosit sayısı (sadece ICSI), fertilizasyon oranı (zigot sayısı), fertilizasyon başarısızlığı, embriyo sayısı ve kalitesi, elektif ve zorunlu tek embriyo transfer sayısı, kriyoprezervasyon için uygun embriyo sayısı, biyokimyasal ve klinik gebelik oranları, olarak rapor edilmiştir.
Sonuçlar:
Toplam 243 kadın çalışmaya dahil edilmiş fakat 53 kadın kriterlere uymadığı için çalışma kapsamına alınmamış, 97 olgu 22 mm grubuna 93 olgu 18 mm grubuna randomize edilmiştir. Olguların toplanmasındaki güçlükler nedeniyle planlamadan iki sene sonra arzu edilen katılımın sadece yarısı toplanabilmiş, 22 mm grubunda iki olgu OHSS riski nedeniyle iptal edilmiştir.
Hasta karakteristikleri incelendiğinde randomizasyondan sonra ortalama yaş, BMI, endikasyon, siklus sayısı, IVF/ICSI oranı ve başlangıç rFSH dozu açısından grupların benzer olduğu gözlenmiş.
Primer sonuç olarak 22 mm grubunda devam eden gebelik oranının daha fazla olduğu izlenmiştrir [22 mm grubunda: 37/97, % 38 iken 18 mm grubunda: 22/93, % 24.
Relatif Risk: 1.6 (% 95 CI:1.03-2.5) ]. Klinik gebelik ve canlı doğum oranları için sekonder sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı farklılığa ulaşılamamıştır. Biyokimyasal gebelikten devam eden gebeliğe kayıp oranları 22 mm grubunda daha az olmakla birlikte istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşamamıştır [RR:0.52 (% 95 CI: 0.20-1.36). Klinik gebelikten devam eden gebeliğe kayıp oranları ise 22 mm grubunda1/97, 18 mm grubunda 8/93 [RR: 0.12 (%
95:0.015-0.94) ] olarak bulunmuştur.
Stimulasyon ve laboratuvar fazında beklendiği üzere stimulasyon süresi (ortalama fark 1 gün), kullanılan rFSH miktarı ( ortalama fark 250 IU) anlamlı olarak yüksek bulunmuş.
İlave olarak hCG günü E2 düzeyi ve gelişen folikül sayısı anlamlı olarak fazla iken <14 mm folikül sayısı anlamlı düzeyde az, (ara) intermediate foliküller benzer, büyük (large) foliküller ise anlamlı düzeyde fazla bulunmuştur.
Elde edilen oosit sayısı 22 mm grubunda daha fazla iken fertilizasyon oranı farklı bulunmamıştır (% 52 ‘ye % 50). Toplam fertilizasyon başarısızlığı 22 mm grubunda 5 iken 18 mm grubunda 7 olarak izlenmiştir.
Elde edilen embriyo sayısı ve buna bağlı olarak en iyi kalite (skor 1) embriyo sayısı 22 mm grubunda anlamlı olarak fazla iken transfer edilen embriyo sayılarında farklılık bulunmamıştır.
Lojistik regresyon analiziyle kadın yaşı, ICSI ve merkez ayarlandığında OPU zamanlamasının istatistiksel olarak anlamlı olmasa da hala devam eden gebelikle birliktelik gösterdiği saptanmıştır.
Tartışma
Oosit toplama işleminin öncü folikülün 22 mm’ye ulaştığında yapılması ile 18 mm‘ye ulaştığında yapılmasını karşılaştıran bu randomize kontrollü çalışmada 22 mm grubunda devam eden gebelik ve canlı doğum oranı anlamlı olarak fazla bulunmuştur. Daha çok folikül gelişmiş, daha çok oosit toplanmıştır. Daha çok embriyo ve daha çok en iyi kalite embriyo elde edilmiştir.
Çalışmanın zayıf tarafı ise hastaların belirgin bir neden olmaksızın çalışmaya katılmada isteksiz olmaları nedeniyle katılan doktorların çalışkan ve azimli gayretlerine rağmen yeterli olgu sayısına ulaşamamaları nedeniyle çalışmayı erken sonlandırmak durumunda kalmaları ve çalışmanın istenilen gücüne ulaşamamasıdır.
22 mm grubunda daha çok oosit toplanması, daha çok metafaz iki oosit ve en iyi kalite embriyo elde edilmesinin sonucu olarak artmış devam eden gebelik oranları elde edilmiş olabilir. Tabi bunu takiben de 18 mm grubu ile karşılaştırıldığında, daha çok elektif tek embriyo transferine karşılık daha az zorunlu tek embriyo transferi izlenmiştir. Güncel eğilimin hafif (mild) stimulasyon yönünde olması göz önüne alındığında daha yüksek doz gonadotropin kullanımının yerine oosit toplama işleminin ertelenmesinin oosit kazancını arttırabileceğini saptamak dikkate değerdir. Bu konu mild stimulasyonda daha önce hiç dikkate alınmamıştır. Bu çalışmada tüm olgulara oosit sayısını artırmak için yüksek doz rFSH yerine ertelenmiş oosit toplama işlemini öneren benzer, relatif mild stimulasyon uygulanmıştır. Daha iyi IVF sonuçları için paradigma stimulasyon rejimlerinin kendileri değil de oosit toplanmasının geciktirilmesiyle gelişen kohorttan daha çok oositin elde edilmesi ve sonrasında da daha çok yüksek kalitede embriyo elde edilmesi olabilir.
Down regülasyonun agonist ya da antagonistlerle yapılması da önemli olabilir. 2004 yılında Kolibiniakanis’in çalışmasında GnRh antagonisti alan hastalarda OPU işleminin geciktirilmesinin olumsuz etkileri gösterilmiştir. Bu nedenle bu çalışmanın sonuçları sadece GnRH agonisti kullanan, iyi ovaryan rezervi olan ovulatuvar kadınları kapsamaktadır.
Sonuç olarak, her ne kadar yeterli güce ulaşamasa da, OPU işleminin geciktirilmesi ovulatuar hastalarda devam eden gebelik oranlarına faydalı etki sağlayabilir. Bu bulguları desteklemek ya da çürütmek için daha geniş randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.
