ARAÞTIRMALAR (Research Reports)
Abstract
A 44-year-old male patient was admitted with the complaints of persistent headaches and physical debility. He was diagnosed as having chronic subdural hematoma. The hematoma drainage was performed with only one burr-hole Acute subdural hematoma, more than 2 cm thickness was determined in the contralateral side by the ongoing complaints of pain after 2nd day of surgery. This hematoma was urgently evacuated by craniotomy. Although it is possible to reveal this rare potential complications by computerized tomography in early post operative period (within first 12 hours), the authors emphasized the importance of such a rare complication in the early postoperative period.
Key Words: Hematoma, Subdural, Acute; Hematoma, Subdural, Chronic; Intracranial Contralateral Hemorrhages.
Özet
Ýnatçý baþ aðrýsý ve halsizlik yakýnmasý ile baþvuran 44 yaþýndaki erkek olguda kronik subdural hematom tanýsý konuldu. Hematomun tek burr hole ile drenajý saðlanýp, subdural mesafeye negatif basýnç oluþturmayacak þekilde dren yerleþtirildi. Ameliyat sonrasý 2. gününde artarak devam eden baþ aðrýsý þikayeti oluþmasý üzerine olguda karþý tarafta kalýnlýðý 2 cmi geçen akut subdural hematom oluþtuðu belirlendi. Olgunun akut geliþen subdural hematomu acil olarak kraniyotomi ile boþaltýldý. Post operatif erken dönemde (ilk 12 saat içinde) bilgisayarlý tomografi ile, oluþmasý mümkün olabilecek nadir görülen komplikasyonlarý tanýmlayabilmek mümkündür. Bununla birlikte, bu yazýda böyle nadir bir komplikasyonun erken dönemde belirlenmesinin önemi ve oluþumuna engel olmanýn yollarý vurgulanmýþtýr.
Anahtar Kelimeler: Akut Subdural Hematom; Kraniyum içi Kanamalar; Kronik Subdural Hematom.
OLGU SUNUMU(Case Reports)
Submitted : May 15, 2008 Revised : December 04, 2008 Accepted : July 07, 2009
Acute Subdural Hematoma in the Contralateral Side After Surgery for Chronic Subdural Hematoma.
Kronik Subdural Hematomun Cerrahi Tedavisi Sonrasýnda Karþý Tarafta Akut Subdural
Hematom Oluþmasý
Corresponding Author:
Uzm. Dr. Vaner Köksal Clinics of Neurosurgery Rize 82th Year State Hospital Rize Turkey
Telephone : 0 505 5212361 E-mail : vanerkoksal@hotmail.com
Vaner Köksal
Specialist. M.D., Clinics of Neurosurgery Rize 82th Year State Hospital
Ýbrahim Suat Öktem
Assoc. Prof., M.D.
Department of Neurosurgery Erciyes University Medical Faculty
Ahmet Menkü
Assoc. Prof., M.D.
Department of Neurosurgery Erciyes University Medical Faculty menkua@erciyes.edu.tr
This study was presented at XXII th National Congress, 18 22 April 2008, Antalya Turkey.
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(3):268-271 268
Giriþ
Klinik semptomlarý 21 gün veya daha geç oluþan subdural hematomlar (SDH), kronik olarak adlandýrýlýrlar. Genellikle geç orta ve ileri yaþlarda görülmektedirler. Literatürde ortalama yaþýn 64 olduðu ve olgularýn %80ninin 50 yaþýn üzerinde olduðu bildirilmiþtir (1, 2). Neden, çoðunlukla önemsenmeyen kafa travmasý olmasýna raðmen %25-50 olguda travma bulunmamaktadýr. Genellikle hastalar geçirdikleri travma veya travmalarý unutmuþlardýr.
Yetiþkinlerde koagülopatiler sonucu ve çocuklarda ise düþük basýnçlý ventrikülo-peritoneal þant pompalarý kullanýlmasýndan dolayý oluþtuðu bildirilmiþtir (2, 3).
Kronik SDHlarýn %8,732sinin ise bilateral olduðu bildirilmektedir (4).
Kronik SDH, travmatik yaralanma sonrasýnda parasagittal köprü venlerinin yýrtýlmasýyla yavaþ bir süreçte oluþmaktadýr. Kronik alkolizim, epilepsi, hematolojik bozukluklar, araknoid kistler, antikoagülan kullanýmý (aspirin, kumadin, vs.), kardiovasküler hastalýklar (hipertansiyon, ateroskleroz, vs.), serebral atrofi ve düþük intrakraniyal basýnç bu patolojinin oluþmasýný kolaylaþtýran risk faktörleri arasýnda sayýlabilir (4). Travma sonrasý oluþan kanamayla birlikte dura iç yüzünü fibroblastlar sarar. Yedi günde paryetal membranýn, 21 gün sonunda da visseral membranýn oluþumu tamamlanmaktadýr (3).
Oluþan bu kapsülde kapiller endotel hücreleri bulunmuþtur (5).
Klinik hafif bir kafa travmasýndan haftalar sonra oryantasyon bozukluðu þeklinde ortaya çýkabilir. Demans ile karýþtýrýlabilir. Baþ aðrýsý, bilinç deðiþikliði, konfüzyon ve lateralize motor defisit (lezyonun karþý tarafýnda hemiparezi) ana semptomlardýr. Göz dibi muayenesinde;
lezyonun bulunduðu tarafta pupil stazý görülebilir.
Bilgisayarlý tomografide (BT) subakut evrede (2-10.
günler arasý) hiperdens görünüm izlenirken, genellikle tespit edildiði ileri safhalarda izodens veya hipodens görüntü verir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ile kesin ayrýmý yapýlabilir. Klasik olarak eðer içerisinde septalar yoksa, hematomun en kalýn olduðu yere burr hole açýlarak likefiye hematom sývýsý boþaltýlýr ve serum fizyolojik ile yýkanýr. Subdural mesafeye dren býrakýlarak, kapalý drenaja alýnýr (2, 6).
Olgu Sunumu
Kýrk dört yaþýnda, 2 ay öncesinde þüpheli kafa travmasý öyküsü bulunan erkek olgu, inatçý baþ aðrýlarý ve halsizliði oluþunca polikliniðimize baþvurdu. Olguya BT ile kronik subdural hematom tanýsý konularak sað temporoparietal
bölgedeki lezyonun tedavisi için (Resim 1), tek burr hole ile hematom drenajý yapýldý. Dura açýldýðýnda basýnçlý ksantokromik görünümlü BOS drenajý oluþtuðu gözlendi.
Subdural mesafeye negatif basýncý olmayan bir dren býrakýldý. Olgunun ameliyat sonrasý 2nci gününde, artarak devam eden baþ aðrýsý þikayeti ve subdural drenden toplam 400cc berrak sývý drenajý gözlenmesinden dolayý kontrol kraniyal BTsi çekildi. BTsinde sol frontotemporal bölge üzerinde kalýnlýðý 2 cmi geçen akut subdural hematom geliþtiði tespit edildi (Resim 2) ve kronik subdural hematom için subdural mesafeye yerleþtirilmiþ olan dreni sonlandýrýldý. Olguya acilen, akut subdural hematomun kanama odaðýný bulabilmek ve hematomu boþaltabilmek için sol frontotemporal geniþ bir kraniyotomi yapýldý.
Dura, tabaný temporal kaidede olacak þekilde açýldý ve hematom ile karþýlaþýldý. Hematom boþaltýldýktan sonra tabanda kalýn fibröz bir membran ile karþýlaþýldý. Daha öncedende bu alanda bir kronik subdural kanamasý oluþtuðu kanaatine varýldý. Fibrotik mor renkli membran üzerinde küçük kanama odaklarý görüldü ve koagüle edildi, ancak aktif bir kanama odaðý bulunamadý. Hem subdural mesafeye hem de epidural mesafeye birer dren býrakýlarak, serbest drenaja alýndý. Her iki drende ameliyat sonrasý 2nci gününde sonlandýrýldý. Tekrarlanan BTsinde hematomun boþalmýþ olduðu görüldü (Resim 3).
Resim 1. Kronik subdural hematom tanýsý ile baþvuran olgunun bilgisayarlý tomografi (BT) görüntüleri. Sol ve saðdaki görüntüler birbirine ardýþýk BT kesitleridir; sað serebral hemisfer dýþ yüzünde hipodens sývý koleksiyonu görülmektedir. Olgunun daha sonraki kontrol tomografilerinde de ayný düzeyden geçen kesitler kullanýlmýþtýr.
Kronik Subdural Hematomun cerrahi tedavisi sonrasýnda karþý tarafta Akut Subdural Hematom oluþmasý
269 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(3):268-271
Ýntrakraniyal basýncýn artmasýna neden olan kronik subdural hematomun cerrahisi sonrasýnda intrakraniyal basýnçdaki düþüþün, intraparankimal, epidural veya subdural mesafelerde kanamalara yol açabileceði bildirilmektedir (9). Ayrýca serebral parankimin uzun süre kompresyonunun, yapýsal elastikiyetinin kaybý ile birlikte serebral atrofinin baþlamasýna neden olabildiði de bildirilmiþtir (2, 3, 9). Serebral atrofinin, kraniyotomi sonrasýnda intrakraniyal basýnçtaki hýzlý azalmaya baðlý olarak, korteksin duradan daha fazla uzaklaþmasýna neden olabildiði de bildirilmiþtir (1, 6, 9). Sonuç olarak kronik SDH drenajý sonrasý meydana gelen perioperatif parankimal shift olarak adlandýrýlan olay geliþerek, karþý hemisferde subdural mesafede asýcý venöz elemanlarda gerilme ve hasar ile veya diðer hassas kortikal vasküler elemanlarýn hasarýyla akut SDH oluþturabilmektedir (5, 6, 9). Ek olarak agresif intraoperatif dehidratasyon ve aþýrý BOS aspirasyonunun serebral dokunun shift yapmasýný kolaylaþtýran nedenlerden olduðu da bildirilmiþtir (7).
Burr hole ile subdural drenaj yapýlan olgularda %5,419 arasýnda deðiþen oranlarda komplikasyonlar bildirilmiþtir.
Komplikasyonlar; epileptik nöbet, pnömoni, ampiyem ve diðer enfeksiyonlarýn yaný sýra akut ve kronik SDH, intraparankimal hematom ve tansiyon pnömosefalus þeklinde bildirilmektedir (4, 6). Burr hole cerrahisi sonrasýnda intra kraniyal basýnç normale döndüðünde, subdural mesafede genellikle rezidüel hematom kalabilmektedir. Literatürde bu problemden dolayý olgularýn %12-22sinde reoperasyon bildirilmiþtir (4).
Kraniyotomi sonrasýnda da reoperasyon oranýnýn ayný olduðu bildirilmektedir. Ameliyat sonrasý epileptik nöbet
%3-10 olguda bildirilmiþ olup, subdural ampiyem, beyin apsesi ve menenjit %1den az bildirilmiþtir. Karþý tarafta kanama oluþmasý ise %4den az oranda bildirilmiþ olup bunlarýnda çoðunun kronik SDH þeklinde kanamalar olduðu ve 3. gün ile 6. haftalar arasýnda oluþabildiði belirtilmektedir (4). Ancak bu olguda akut SDH geliþmiþtir.
Kronik SDHun cerrahi tedavisi sýrasýnda rezidü kan kalmamasý için, baþ vücuda göre yüksekte kalmamalý, cerrahi pozisyon olarak gövdeye göre nötr pozisyon tercih edilmelidir. Kraniyotomi yapýlacaksa hematomun yapýsal sýký iç membraný býrakýlarak hýzlý intrakraniyal shifte engel olunabileceði bildirilmektedir (6). Eðer tek burr hole drenaj yapýldýysa ve bundan dolayý hýzlý BOS boþalýmý gerçekleþtiði görülüyorsa, daha yakýndan nörolojik takip yapýlmasý ve lk 12 saat içinde kraniyal BT ile kontrol edilmesi uygun olacaktýr. Hýzlý BOS drenajý gözlenmesi
Resim 2. Kronik subdural hematom tanýlý olguda sað tarafa subdural dren býrakýlmasý sonrasýnda sol tarafta geliþen akut subdural hematom görünümü (ameliyat sonrasý 2nci gün). Lezyonun en kalýn seviyesinin 2 farklý düzeyinden geçen kesitler alýnmýþtýr. Saðdaki kesitte ilk cerrahide konulan, sað hemisfer dýþ yüzündeki drende izlenmektedir.
Resim 3. Sol tarafta geliþen akut subdural hematomun cerrahi sonrasý bilgisayarlý tomografi görüntüleri.
Tartýþma
Akut Subdural Hematom kapalý kafa travmasý ile baþvuran olgularýn %8-57sinde görülebilmektedir (1). Kaynak sýklýkla konveksite üzerindeki köprü venleri veya küçük kortikal bir arter olabilir. Çoðunluðunda ciddi nörolojik defisitler vardýr; 5mm kalýnlýða ulaþan akut subdural hematomlarda nörolojik fonksiyon kaybý oluþmasa da dura açýlarak hematomun boþaltýlmasý önerilmektedir (1).
Kafa travmalarý sonrasýnda, erken dönemde doðrudan karþý hemisferdeki hasar sonucu veya travmaya maruz kalan tarafta yapýlan dekompresif bir cerrahi sonrasýnda dolaylý olarak karþý tarafta kontüzyonun büyümesiyle akut subdural hematom geliþimi bildirilmektedir. Bu komplikasyonun seyrek olarak kronik subdural hematom ve subdural higroma cerrahisi sonrasýnda karþý tarafta görülebildiði de bildirilmiþtir (5, 7, 8).
Vaner Köksal, Ýbrahim Suat Öktem, Ahmet Menkü
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(3):268-271 270
durumunda, dren gecikmeden sonlandýrýlmalýdýr.
Olgumuzda da ameliyat sonrasý hzlý BOS drenajý ile birlikte klinik þikayetler oluþtuðunda, vakit kaybetmeden öncelikle dren sonlandýrýlmýþ ve acil beyin tomografisi çekilmiþtir.
Kronik SDHlu olgularda post operatif erken dönemde oluþmasý mümkün olan Akut SDH þeklindeki nadir komplikasyonlar, erken BT kontrolü ile önlenmesi mümkün olan komplikasyonlardýr. Böyle bir komplikasyon eðer erken dönemde saptanmazsa, kalýcý nörolojik defisite veya ölüme yol açabilir. Bundan dolayý kronik subdural hematom cerrahisi sonrasýnda erken dönemde, beklenmeyen tarafta lateralize motor defisit oluþmasý ve baþ aðrýsý þikayetlerinde artýþ izlenmesi durumunda, BT ile kontrol edilmesinin uygun olacaðý kanaatindeyiz.
Sonuç olarak, kronik subdural hematom tespit edilen, baþ aðrýlarý olan bir olguda, hemorajinin radyolojik olarak belirgin basý etkisi bulunmadýðý zaman sadece klinik ve radyolojik takip yapýlabilir. Ancak ýsrarcý kliniði bulunduðu zaman, burr hole drenaj uygulanabilir. Cerrahi sýrasýnda ise beyinin yükseldiði görüldüðünde dren býrakýlmayabilir, ya da drene negatif basýnç verilmez. Cerrahi sonrasý özellikle drenaj volümü gözlenir ve fazla drenaj gözlendiði zaman dren kapatýlýp erkenden sonlandýrýlabilir. Ancak her þeyi doðru uygulamýþ olmamýza raðmen böyle bir komplikasyonla karþýlaþabiliriz. Bunun için de, ameliyat sonrasý erken dönemde (ilk 12 saat içinde) BT ile oluþabilecek nadir görülen komplikasyonlarý tanýmlayabilmek mümkündür.
Kaynaklar
1.Camel M, Grubb RL Jr. Treatment of chronic subdural hematoma by twist-drill craniotomy with continuous catheter drainage. J Neurosurg 1986; 65: 183- 187.
2.Richter HP, Klein HJ, Schafer M. Chronic subdural haematomas treated by enlarged burr hole craniotomy and closed system drainage. Retrospective study of 120 patients. Acta Neurochir (Wien) 1984; 71: 179-188.
3.Asghar M, Adhiyaman V, Greenway MW, Bhowmick BK, Bates A. . J R Soc Med 2002; 95:290-292.
4.Stroobandt G, Fransen P, Thauvoy C, Menard E.
Pathogenetic factors in chronic subdural haematoma and causes of recurrence after drainage. Acta Neurochir (Wien) 1995; 137:6-14.
5.Su TM, Shih TY, Yen HL, Tsai YD. Contralateral acute subdural hematoma occurring after evacuation of subdural hygroma: case report. J Trauma 2001; 50:557559.
6.Tatlý M, Güzel A, Altýnörs N. Spontaneous Acute Subdural Hematoma following Contralateral Calcified Chronic Subdural Hematoma Surgery: An Unusual Case.
Pediatr Neurosurg 2006; 42: 122124.
7.Harada K, Ohtsuru K, Nakayama K, et al. Contralateral development of acute subdural hematoma following surgery for chronic subdural hematoma case report.
Neurol Med Chir (Tokyo) 1992; 32: 969971.
8.Turgut M, Akalan N, Saglam S. A fatal acute subdural hematoma occurring after evacuation of contralateral
chronic subdural hematoma. J Neurosurg Sci 1998;
42:6163.
9.Moon KS, Lee JK, Kim TS, et al. Contralateral acute subdural hematoma occurring after removal of calcified chronic subdural hematoma. J. clin. Neurosci 2007;
14:283-286.
Kronik Subdural Hematomun cerrahi tedavisi sonrasýnda karþý tarafta Akut Subdural Hematom oluþmasý
271 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(3):268-271
