VAKATAKDIMI
FEOKROMOSITOMA CERRAHiSiNDE ANESTEZiK UYGULAMASI Anaesthetic management for pheochromocytoma operation
Ozcan Ersoyl, Adem Boyac11, Aliye Esmaoglu2, Mustafa E~epyiler1
Ozet: Feokromositoma nadir gorulen, hipertansiyona neden olan bir tumordur. Standart feokromositoma tedavisi 10-14 gun alfa ve gerekli ise beta blokajmt takiben elektif Jartlarda tumor eksizyonudur. Bu yaztda, feokromositoma rezeksiyonu ir;in cerrahf tedavi uygulanan iki hasta sunulmu§ ve bu hastaltkla ilgili literatur gozden ger;irilmi§tir
Anahtar Kelimeler: Feokromasitoma, Genet anestezi
Feokromositoma kromaffin hiierelerden geli~en,
katekolamin salgdayan, nadir goriilen bir tiimordiir J1,3,9,15,16,20). Tiimoriin eerrahi olarak
~tkanlmast tek tedavi yontemidir (1). Cerrahi esnasmdaki ~m katekolamin saltmmma bagh kan basmemdaki dramatik yiikselmeler ve disritmilerin sadece anestezik yontem ile kontrolii
gii~tiir(3,9,20). A~m katekolarnin salmunma bagh etkilerin eerrahi oneesi ve eerrahi mtidabale esnasmda farmakolojik olarak kontrolii gereklidir (1,3,5,6,9,10,15,17,20,22).
Yaztmtzda tiniversitemiz hastanesinde ilk kez feokromisitoma rezeksiyonu i~in ameliyata ahnan iki hastada uyguladtgtmtz ameliyat oneesi hazrrhk ve anestezi yontemini anlattyoruz.
V AKALARIN TAKD1Mt
Vaka 1: FA (489305) 37 y~mdakadtn hasta, iki yddtr nobetler halinde gelen ba~ agnst, ~arpmtt,
terleme, bulantt-kusma ~ikayeti var. lki ytldtr antihipertansif tedavi alan hastarntzm klinik ve labaratuvar ineelemesinde; kan basmet 160/90 mmHg, kalp htzt 98 attm/dakika, Hb: 12.5 g/dl, Htc: %35, kan elektrolitleri, kan §ekeri, EKG ve
Erciyes Universitesi Trp FakU/tesi 38039 KAYSER}
Anesteziyoloji. Y. Drx;. Dr.l, Uzm. Dr2.
Gel~$ tarihi: OJ Mart 1993
Erciyes Trp Dergisi 15 (2) 194-197,1993
Summary: Pheochromocytoma, a rare Jumor that causes hypertension. Standard treatment of pheochromocytoma consists of at least ten to 14 days of alpha and, if necessary, beta blockade followed by elective tumor excision. In this paper, two patients who had surgical treatment for pheochromocytoma were presented and the literature relevant to this disorder was reviewed.
Key Words: Pheochromocytoma, anesthesia
General
akeiger grafisi normaldi. Vanil mandelik asit (VMA) 5.68 mg/24 saat (normal < 7.2).
Abdominal CT de 12x18x8 em i~inde kistik ve solid ktsxmlar bulunan heterojen kitle meveuttu.
Vaka 2: Mb (491561) 30 ya~mda kadm hasta, 1,5 ytldtr ba§ agnst, ~arpmti, ~m terleme ~ikayeti var.
Antihipertansif tedavi ahyor. Klinik ve laboratuvar ineelemesinde; kan basmet 165/95 mmHg, kalp htzt 96 attm/dakika, Hb: 12.0 g/dl, Htc: %36, kan elektrolitleri, kan ~ekeri, EKG ve akeiger grafisi normaldi. Dst babn CT incelenmesinde bobrek list polti hizasmdan ba~layan para aortik 8x7x6 em kistik komponentli solid kitle meveuttu. VMA
10.5 mg/24 saat.
Klinik ve laboratuvar olarak feokromositoma tantst konan her iki hastamtz da arneliyat oncesi on giin siireyle 2x10 mg fenoksibenzamin ve 4x20 mg propranolol oral uygulanarak semptomlar (hipertansiyon ve ta~ikardi) kontrol altma ahndt.
Ameliyat sabaht 10 mg oral diazepam ile premedike edilen hastalanmtzda anestezi indiiksiyonu 3 dakikahk preoksijenizasyonu takiben 5 mer/kg fentanil, 2 mg/kg tiopental ile saglandt. Larengoskopi i~in norkuron 8 mg ve lidokain 1 mg/kg iv uygulandt. Anestezi idarnesi Oz-N20 kari~Imi i~erisinde %0.5-1.0 enfluran, fentanil ve norkuron ile stirdtiriildti. Ameliyat esnasmdaki kan basmct ve kalp atim htzmdaki
artt~lar i~in sodyum nitroprussid ve beta blokor
194
Ersoy, Boyact, Esmaoglu ve ark.
uygulandt. Tumor veninin baglanmasmt takiben hastalanmtzda SIVI veri~ htzmt artuarak kan trasfiizyonuna ba~landt. Her iki hastamtzda da ameliyat sonrast donem olaystz gecti. Hastalanm1z ameliyat sonras1 10. giinde taburcu edildi.
TARTISMA
Feokromositoma cerrahisi icin bugune kadar
ce~itli anestezi yontemleri ba~anyla uygulanmt~tlr
(8,10,11,13,18,21). Cerrahi mudahale esnasmdaki
a~m katekolamin sahmmma bagh etkilerin farmakolojik olarak adrenerjik blokerlerle (5,17), kalsiyum kana! blokerleriyle (5,9,22), magnezyum sulfat (9,10) ve vazodilatatOrlerle (5,6,9,20) kontrolu gereklidir.
Alfa adrenerjik blokajm feokromositomah hastalarda ameliyat oncesi haz1rhk doneminde kullamma giri~inden sonra feokromositoma rezeksiyonuna bagh cerrrahi mortalite %40-60' dan %0-6 ya du~mu~tiir. Ameliyat oncesi iki hafta on gun sureyle yava~ yava~ artan dozlarda alfa adrenerjik blokaj saglanmast katekolaminlerin neden oldugu artmt~ kan basmc1 ve periferik vaskiller direnc sonucu azalan plazma volumuniin duzeltilmesi cerrahi mudahale esnasmda
olu~abilecek kan bas1ncmdaki a~u• arh~lann
onlenmesi ve myokart fonksiyonunda yetersizligi onlemek icindir (15-17). Bu klasik goru~e kar~m
alfa adrenerjik tedavinin kiicuk tiimOrlerin tesbitini onledikleri, anestezi ve monitorizasyon yontemlerindeki geli~melerle birlikte ameliyat esnasmda ani olarak geli~ebileceak vaskiiler
degi~iklikleri duzeltecek h1zh etkili vazoaktif ilaclann mevcudiyeti nedeniyle alfa blokaj1 onerilmemektedir (2). !nate• aritmisi veya
ta~ikardisi olan hastalarda propranolol ile beta adrenerjik blokaj onerilmektedir, cunkii alfa blokajt durumu ~iddetlendirmektedir (16). Bu nedenle hastalanm•zda alfa ve beta blokorlerini birlikte kullandJk. Roizen ve arkada~larma (17) gore yeterli alfa adrenerjik blokaj tedavisi belirtileri a§§agidaki §ekilde srralanabilir.
1- Ameliyat oncesi en az 48 saatlik siirede kan basrnci165/ 90 mm Hg uzerine clkmamalt
2- 80/45 mm Hg dan du~iik olmamak ko~uluyla
ortostatik hipotansiyon geli~meli
3- En az iki haftadtr EKG de ST-T degi~iklikleri
bulunmamab.
4- EKG 'de 5 dakikaltk periyot icerisinde birden fazla prematiir ventrikiiler konraksiyon olmamal1.
Anestezi yonteminin hedefi, iyi cerrahi ko§ullar saglamastyla birlikte anestezik drog veya giri§imlere, cerrahi maniplasyonlara bagh olu§acak adrenerjik cevabt suprese edip hemodinamik cevab1 en aza indirmektir. Regional anestezi veya regional anestezi ile kombine genel anestezi uygulanmasmm cerrahiye adrenerjik cevab1 onlemede en iyi yontem oldugu kabul edilmesine ragmen bu tur yakla§tmm tumor maniplasyonu sonucu katekolamin sahmma bagh problemleri tamamen ortadan kaldrrmadtgt, hatta
a~m ekstradural blogun dola§tmdaki katekolaminlere hassasiyet olu§turup durumu daha da zorla§trrdigt bir gercektir (8,9).
Feokromositomal1 hastalann premedikasyonunda atropin, kardiak vagusu inhibe ederek adrenalinin kronotropik etkisini guclendirmesi nedeniyle (3,7 ,9); morfin, histamin saltmmma neden olup kromaffin hucrelerinden katekolamin saltmmma sebep oldugu(7 ,9); metoklopramid, tumorden direk katekolamin sahmmma neden oldugu (7) icin kullamlmamaltdtr. Droperidol'un feokromosi- tomalJ hastalarda sinir uclanndan katekolamin geri almlmlm onleyerek hipertansif ataklara neden oldugu bu nedenle kullamlmamast gerektigi bilinmektedir (9,14,16).
Premedikasyonda diazepam grubunun ve sJcopolam in in guvenle kullamlabilecegi bilinmektedir (7 ,9). Bu nedenle hastalaram1zda diazepamla oral premedikasyonu tercih ettik.
Anestezi indiiksiyonu icin tiopental yaygm olarak kullamlmaktadu (3,9,16-19). Joyce ve
arkada~lan(12) kucuk doz tiopentalin anestezi induksiyonuna bagh sempatik aktivite arh§ml onledigi, dolayisiyla plazma katekolarninlerinde
du~meye sebep oldugunu gostermi~lerdir.
Etomidat, propofol, fentanil ve alfentanil, histamin sahmmma neden olmadtklart icin guvenle kullamlabilecek droglar olarak bildirilmektedir (4,9,21).
Adele gev§eticilerden siiksinilkolinin sempatik
195 - - - - Erciyes Ttp Dergisi 15 (2) 194-197, 1993
ganglion stimiilasyonu ve sebep oldugu fasiki.ilasyonlar sonucu mekanik etkiyle tiimorden katekolamin sahmmma sebep olabilecegi (3,7,9), ti.iboki.irarin ve atrakiiryum'un histamin sahmmma neden oldugu (7 ,9), pankronyum un indirek sempatomimetik etki ile plazma katekolamin konsantrasyonunda artt~a neden oldugu (11) bu nedenle feokromositomah hastalarda kullammlarmm uygun olmadtgt bilinmektedir.
Vekronyumun klinik dozlarda katekolamin saltmma sebep olmamast, histamin sahmmma neden olmamast ve otonomik etkisinin olmamast nedeniyle nori.imi.iski.iler blok amactyla
se~ilebilecek en iyi ajan olarak kabul edilmektedir (7,9).
Trakea enti.ibasyonuna hipertansif cevabt azaltmak amactyla lidokain iv uygulantmt (20), anestezi idamesinde de enfluran ve izofluran myokardt katakolaminlere kar~• daha az duyarh ktlmast (9) nedeniyle onerilmektedir. Azot protoksit'in feokromositomah hastalarda kullammtyla ilgili bilinen bir kontrendikasyon yoktur (9).
Cerrahi esnasmda tumoral dokunun maniplasyonuna bagh hipertansif ataklann kontroliinde fentolamin, nitrogliserin, labetalol, nikardipin kullamlabilirse de, en ~ok kullanllan yol hastanm yan•tma gore titre edilen sodyum nitroprussid infi.izyonudur (9,20). Hastalanmtzda entiibasyon, cilt insizyonu ve tiimor maniplasyonu esnasmda uyguladtgtmtz sodyum nitroprussid infiizyonu ile kan basmcmt kontrol edebilmemiz bu konudaki bilgilerin hakhbgmt teyid etmektedir.
Feokromositomab hastalann monitorizasyonunda
KAYNAKLAR
1. Bergland RM, Gann DS, De Maria EJ:
Pituitary and adrenal. In Schwartz Sf, Shires GT, Spencer FC, Husser WC(eds)): Principles of Surgery. MC Graw- Hill Book Comp, Singapore 1989. pp 1588-1595.
2. Boutros AR, Bravo EL, Zanettin G, Straffon RA: Perioperative management of 63 patients with pheochromocytoma. Cleve Clin J Med 57:
613-617, 1990.
Erciyes T1p Dergisi 15 (2) 194-197, 1993
Feokromositoma cerrahisinde anestezik uygulamas1
arteriyel kateterizasyonla si.irekli kan basmct takibi, EKG, santral venoz basm~ (CVP), End- tidal c~ takibi, iiriner kateterizasyon, kas-sinir
kav~agt monitorizasyonu ve sol ventriki.il disfonksiyonu mevcutsa pulmoner arter kateterizasyonu onerilmektedir (3,7).
Tumoral dokunun ~tkartlmasmt takiben geli~en
hipotansiyonun tedavisi i~in dopamin infiizyonu, stvt replasmammn htZlandmlmast ve kan transfi.izyonunun yeterli olacagt bilinmektedir (3).
Ototransfi.izyon katakolamin artt~t potansiyeli
ta~tdtgtndan onerilmemektedir (19).
Hastalanmtzda ameliyat oncesi donemde sagladtgtmtz alfa blokajmm yam stra geni~
liimenli iki iv kateter yardtmtyla htzh stvt ve kan replasmanmm ciddi hipotansif atak
geli~memesinde etkili oldugunu samyoruz. Bazt hastalarda alfa adrenerjik blokaj nedeniyle katakolaminlerin sebep oldugu insi.ilin saltmmmm supresyonu onlenip, lipolizis ve glikogenolizisin ameliyat sonrast donemde devam etmemesinin tehlikeli hipoglisemi nedeni olacagt bilinmektedir (9). Bu nedenle ameliyat sonrast donemde kan
~ekerinin yaktn takibi onerilmektedir.
Hastalanmtzda bu tip bir sorunla kar~tla~madtk.
Sonu~ olarak feokromositoma cerrahisinde ameliyat oncesi donemde alfa adrenerjik blokaj tedavisi, ameliyat esnasmda katakolamin sahmmma neden olan giri~im ve droglardan
ka~mmanm yarusrra, stkt monitorizasyonla birlikte anestezist cerrah i~birligi bu hastalarda prognozu tayin eden onemli faktOrlerdir diyebiliriz.
3. Desmonts JM, Marty J: Anaesthetic management of patients with phaeochromocytoma. Br J Anaesth 56:781- 789,1984.
4. Goodchild CS: Total intravenous anaesthesia for the high risk patient. In Kay B ( ed): Total Intravenous Anaesthesia. Elsevier, Oxford 1991. pp 351-359.
5. Greenberg C: Diagnosis and treatment of
196
Ersoy, Boyac1, Esmaoglu ve ark.
hyperthermia in the postanesthesia care unit.
Anesthesiol Clin N Am 8:377-397,1982.
6. van Heerden JA, Sheps SG, Hamberger B, et a/: Pheochromocytoma: Current status and changing trends. Surgery 91:367-373,1982.
7. Hanska M, Fagraeus L: Pheochromocytoma:
Still an anesthetic challange. Semin Anesth 6:292-299, 1987.
8. Hopkins PM, Macdonald R, Lyons G:
Caesarean section at 27 weeks gestation with removal of phaeochromocytoma, Br J Anaesth63:121-124,1989.
9. Hull CJ: Phaeochromocytoma. Br J Anaesth 58:1453-1468,1986.
10. James MFM: Use of magnesium sulphate in the anaesthetic management of phaeochromocytoma: A review of 17 anaestehitcs. Br J Anaesth 62:616-623, 1989.
11. Jones RM, Hill AB: Severe hypertension associated with pancuronium in an patient with a phaechromocytoma. Canad Anaesth Soc I 28:394-396, 1981.
12. Joyce IT, Roizen MF, Eger EI: Effect of thiopental induction on sympathetic activity.
Anesthesiology 59:19-22,1983.
13. Nicholas E, Deutschman CS, Allo M, Rock P:
Use of esmolol in the intraoperative management of pheochromocytoma, Anesth Analg 67:1114-1117,1988.
14. Oh TE, Turner CW, /lett KF, eta/: Mecanism of the hypertensive effect of droperidol in pheochromocytoma, Anaesth lntens Care 6:322-327, 1987.
15. Roizen MF: Diseases of the endocrine
system. In Katz J, Benumof JL, Kadis LB (eds): Anesthesia and Uncommon Diseasses.
W.B Soundres Comp, Philadelphia 1990. pp 276-279.
16. Roizen MF: Anesthetic implications of the concurrent diseases. In Miller RD (ed):
Anesthesia. Churchill Livingstone, New York 1990. pp 809-811.
17. Roizen MF, Hunt TK, Beaupre PN, et al: The 'effect of alpha-adrenergic blockade on cardiac performance and tissue oxygen delivery during exczswn of pheochromocytoma, Surgery 94: 941-945, 1983.
18. Russel WI, Kaines AH, Hooper MJ, Frewin DB: Labetalol in the preoperative management of phaeochoromocytoma.
Anaesth lntens Care 10:160-163,1982.
19. Smith DF, Mihm FG, Mefford I: Hypertension after intraoperative autotransfusion in bilateral adrenalectomy for pheochromocytoma. Anesthesiology 58:182- 184,1983.
20. Stehling LC, RoizenMF: Endocrine Surgery.
In Nunn IF, Utting IE, Brown BR (eds):
General Anaesthesia. Butter Worths, London 1989,p883.
21. Strebel S, Scheidegger: Propofol-fentanyl anesthesia for pheochromocytoma resection.
ActaAnaesthesiol Scand 35:275-277,1991. 22. Tokioka H, Takahasi T, Kosogabe Y, et al:
Use of diltiazem to control circulatory fluctuations during resection of a phaeochromocytoma. Br J Anaesth 60: 582- 587,1988.
197 - - - Erciyes Ttp Dergisi 15 (2) 194-197, 1993
