A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 20.12.2000 - KKaabbuull TTaarriihh:: 25.09.2001 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Yard.Doç.Dr. Ayflin Köktürk, Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Dermatoloji Anabilim Dal› 33070 Zeytinlibahçe/Mersin
Pyoderma gangrenosum, özellikle 40-60 yafllar›n-da görülen destrüktif, nekrotizan, noninfektif deri ülserasyonlar›yla seyreden bir deri hastal›¤›d›r1,2,3.
Kesin mekanizmas› bilinmemekle birlikte Swartzman tipi bir reaksiyon oldu¤una inan›l-maktad›r. Vücudun bütün bölgelerinde ortaya ç›kabilirse de özellikle bacak, kalça, uyluk ve yüzü tutar. Lezyonlar paterji, intradermal deri testi, prick test, enfeksiyonlar, böcek ›s›r›klar›, biyopsi gibi travmalara sekonder olarak veya normal deri üzerinde ortaya ç›kabilir.
Pyoderma gangrenosumun ay›r›c› tan›s›nda; postoperatif gangren, ektima gangrenozum, atipik mikobakteriyel ve klostridial enfeksiyon-lar, derin mikoz, amebiazis, topikal ülserler ve pemfigus vejetans düflünülmelidir3,4,5
.
Pyoderma gangrenosum, %50 oran›nda bir baflka hastal›kla birlikte olabilmektedir. En s›k birlikte oldu¤u hastal›k ülseratif kolit olmakla beraber di¤er gastrointestinal sistem hastal›k-lar›, karaci¤er hastal›khastal›k-lar›, romatoid artrit, löse-miler, miyeloproliferatif hastal›klar ve enfeksi-yöz hastal›klarla da birlikte olabilir1,2,3,4,5,6,7.
Burada, demonstratif olmas› nedeniyle, roma-toid artritin efllik etti¤i bir piyoderma gangre-nosum olgusu sunuldu.
Olgu
52 yafl›ndaki kad›n hasta, her iki baca¤›nda 1.5 ayd›r mevcut olan multipl, iyileflmeyen, a¤r›l› yaralar› nedeniyle poliklini¤imize baflvur-du. Dermatolojik muayenesinde; her iki ba-cakta 2-4 cm aras›nda de¤iflen büyüklükler-de, tabanlar› nekrotik siyah renkte, kenarlar› deriden kabar›k ve kal›n, multipl ülsere lezyon-lar gözlendi (fiekil 1). Saç, saçl› deri, t›rnaklezyon-lar do¤ald›. Kas-iskelet sistemi muayenesinde; el küçük eklemlerinde ve el bileklerinde simetrik eklem deformitesi saptand›. Her iki el par-maklar›nda ku¤u boynu ve dü¤me-ilik defor-mitesi, ulnar deviasyon ve interosseos kaslar-da atrofi saptand›. Her iki ayakta kaslar-da simetrik eklem deformiteleri gözlendi. Özgeçmiflin-den, mevcut eklem deformiteleriyle ilgili yak›n-malar›n›n 20 y›l öncesine dayand›¤› ve sabah sertli¤i oldu¤u anlafl›ld›.
Laboratuar tetkiklerinde; RBC:3.09x106/mm3,
Romatoid Artritin Efllik Etti¤i Bir Piyoderma
Gangrenozum Olgusu
Ayfl›n Köktürk*, Aziz Yazar**, Tamer ‹rfan Kaya*, Aynur Koca*
* Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› ** Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›
Özet
Pyoderma gangrenozum s›kl›kla kronik inflamatuar veya malin hastal›klarla birlikte olabilen ülseratif bir deri hasta-l›¤›d›r: Ülseratif kolit, romatoid artrit, Crohn hastal›¤›, IgA monoklonal gammopati, kronik aktif hepatit, HIV enfeksi-yonu, hematolojik ve lenforetiküler maliniteler pyoderma gangrenozum ile birlikte olabilen hastal›klardand›r. Bura-da, demonstratif olmas› nedeniyle romatoid artritin efllik etti¤i bir pyoderma gangrenozum olgusu sunulmaktad›r. Anahtar Kelimeler: Romatoid artrit, piyoderma gangrenozum.
Köktürk A, Yazar A, Kaya T‹, Koca A. Romatoid artritin efllik etti¤i bir piyoderma gangrenozum olgusu. TÜRKDERM 2002; 36: 221-222.
Summary
Pyoderma gangrenosum is an ulcerating skin disease which often occur in association with chronic inflamma-tory or malignant disease: Ulcerative colitis, rheumatoid arthritis, Crohn’s disease, IgA monoclonal gammo-pathy, chronic active hepatitis, HIV enfection, and hematologic and lymphoreticular malignancies are among the many diseases seen in conjunction with pyoderma gangrenosum. We present a rheumatoid arthritis patient with typical lesions of pyoderma gangrenosum.
Key Words: Rheumatoid arthritis, pyoderma gangrenosum.
Köktürk A, Yazar A, Kaya T‹, Koca A. A case of pyoderma gangrenosum associated with rheumatoid arthri-tis. TÜRKDERM 2002; 36: 221-222.
T Ü R K D E R M
Olgu Bildirisi
WBC:6210/mm3, Hgb:8.64 gr/dl, Hct:%25.6, Plt:326x103
/mm3
, sedim:24mm/s idi, romatoid faktör ve ga-itada gizli kan negatif bulundu. AST, ALT, BUN, kreatinin de-¤erleri normal, açl›k kan flekeri yüksek olarak saptand›. Yap›-lan günlük kan flekeri takipleri sonucu hastaya, diabetes mellitus tan›s› kondu. Ülser yüzeyinden yap›lan bakteriyel kültür sonucu, Pseudomonas aeruginosa üredi. Radyografi-de her iki el grafisinRadyografi-de radyokarpal, karpokarpal, karpometa-karpal, metakarpofalangeal ve interfalangeal eklemlerde erozyon, daralma ve skleroz, ulnar deviasyon, 1. parmak me-takarpofalangeal eklemlerde fleksiyon, interfalangeal eklem-lerde hiperekstansiyon saptand›. Stiloideklem-lerde erozyon, karpal kemik aral›klar›nda ankiloza giden daralma tesbit edildi.
Deri lezyonlar›ndan al›nan biyopsi materyalinin histopato-lojik incelemesinde hemoraji, nekroz ve yo¤un mikst hücre infiltrasyonu gibi nonspesifik bulgular saptand›.
Hastaya, 1987 y›l›nda revize edilen “American Rheuma-tism Association/ American Collegee of Rheumatology” (ARA/ACR) kriterlerine göre romatoid artrit tan›s› kon-du8. Böylelikle hasta romatoid artrit eflli¤inde bir pyoder-ma gangrenozum olgusu olarak de¤erlendirildi. Hastaya, diabet aç›s›ndan iç hastal›klar›yla konsülte edilerek, iv 60 mg/gün prednizolon baflland›. Yara yüzeyinden yap›lan kültür ve antibiyograma göre Siprofloksasin, iv olarak 1000 mg/gün dozunda 10 gün uyguland›. Topikal olarak önce rifampisin ve gentamisin, sonra hidrojel yara örtüsü ile okluzif tedavi uyguland›. Diabeti için kristalize insülin ve NPH insülin baflland›. Hasta, uygulanan tedaviye h›zla cevap verdi. Küçük lezyonlar›n kribriform skar b›rakarak iyileflme e¤iliminde olduklar› gözlendi.
Tart›flma
Pyoderma gangrenosumda, diabet ve immunolojik kay-nakl› hastal›klar önemli predispozan faktörlerdir1,3,4,5,7
. Gün-lük kan flekeri takipleri sonucu diabetes mellitus tesbit edilen hastada, diabet de bir predispozan faktör olarak düflünülebilir.
Piyoderma gangrenosumda lezyonlar derin yerleflimli a¤r›-l› bir nodül veya süperfisyal hemorajik bir püstül fleklinde bafllayabilir. Lezyonlar ülserleflir, ülser yüzeyinde pürülan ve hemorajik eksuda oluflur. Karakteristik lezyonlar› deri-den kabar›k, irregüler, koyu k›rm›z› veya viyolase nekrotik ülserler fleklindedir3,4,5. Hastam›zda, ülsere lezyonlar›n püs-tül fleklinde bafllay›p hemorajik karakter kazand›¤› gözlen-di. Piyoderma gangrenozumda paterji, intradermal deri testleri veya enfeksiyonlar, prik test, böcek ›s›r›klar› ve bi-yopsi gibi herhangi bir travma yeni lezyonlar›n bafllamas›-na yol açabilir4
. Hastam›zda, biyopsi yerinde oluflan yeni ülsere lezyon bu aç›dan dikkati çekti.
Hastan›n romatolojik bulgular› 1987 y›l›nda revize edilen ARA/ACR kriterleri esas al›narak de¤erlendirildi8: Sabah sertli¤i, en az 3 bölgenin artriti, el eklemlerinin artriti, si-metrik artrit, romatoid nodüller, romatoid faktör pozitifli¤i, radyografik de¤ifliklikler olmak üzere 7 kriterden oluflan ARA kriterlerinden, tan› için gereken en az 4 kriter koflulu-nu sa¤layan hastaya romatoid artrit tan›s› kondu.
Tedavide sistemik glukokortikoidlerin oldukça etkili oldu¤u gösterilmifltir. Steroidler, mevcut ülserlerin progresyonunu dramatik olarak durdurmakta ve yeni lezyonlar›n geliflmesini önlemektedir. Salazoprin, klofazimin, siklosporin, siklofosfa-mid, klorambusil, azatiyoprin, dapson tedavide kullan›lan ilaç-lardand›r1,3,4,5,6. Medikal tedavinin yan›s›ra cerrahi tedavi de, se-çilmifl olgularda tedavi alternatifleri aras›nda yer almaktad›r9.
Lezyonlar, pyoderma gangrenozumda tipik olarak gözlen-di¤i gibi kortizon tedavisine h›zl› cevap verdi ve kribriform skar b›rakarak iyileflme gösterdi.
Kaynaklar
1. Hickman JG, Lazarus GS: Pyoderma gangrenosum: A reappraisal of associated systemic diseases. Br J Dermatol 1980; 102:235-237. 2. Prystowsky JH, Kahn SN, Lazarus GS: Present status of
Pyoder-ma Gangrenosum. Arch DerPyoder-matol 1989; 125:57-64.
3. Ryan TJ: Cutaneous Vasculitis. Textbook of Dermatology. Ed. Champion RH, Burns DA, Burton JL, Breathnach SM. Oxford, Blackwell Science, 1998; 2155-2225.
4. Wolff K, Stingl G. Pyoderma Gangrenosum. Dermatology in Ge-neral Medicine.Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Fitzpatrick TB et al. 5’inci bask›. McGraw Hill, 1999:1140-1148. 5. Habif TP: Hypersensitivity Syndromes and Vasculitis. Clinical
Der-matology. Missouri, Mosby, 1996; 566-596.
6. Powell FC, Schroeter AL, Daniel Su WP: Pyoderma Gangreno-sum and monoclonal gammopathy. Arch Dermatol 1983; 119:468-472.
7. Philpott JA, Goltz RW, Park RK: Pyoderma gangrenosum, rheumato-id arthritis and diabetes mellitus. Arch Dermatol 1966; 94:732-8. 8. Wollheim FA: Rheumatoid arthritis:the clinical picture. Textbook of
Rheumatology. Ed. Maddison PJ, Isenberg PA, Woo P, Glass DN .5’inci Bask›. New York, Oxford University Press, 1998:1004-1031. 9. Alam M, Grossman ME, Schneiderman PI et al: Surgical
Manage-ment of Pyoderma Gangrenosum: Case Report and Review. Der-matol Surg 2000; 26(11):1063-1066.
T Ü R K D E R M
2002; 36: (3)
fi
