DERİ MALİGN MELANOMUNUN HİSTOPATOLOJİSİ
Giiltekin KANER
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Fatoloji Anabilım Balı
GİRİŞ
Deri malign melan omları, melan ositlerden kaynaklanan, malignite potansiyelleri yüksek habis tümörlerdir. Önceleri nadir bir tümör olarak bilinen uıelanomun, artık az rastlanan bir tüm ör olmayıp, kadınlardaki bronş karsinomu dışında tüm diğer tümörlerden daha fazla bir artış oranına sahip olduğu anlaşımişin*.
Yapılan tahminlere göre 2000 yıllarında, her 90 kişiden biri melaııoın olma adayı dırG2 Ak _
SINIFLANDIRMA
Deri m align m elan om larm ın çeşitli sınıflandırmaları yapılmış olmasına rağmen, günümüzde en yaygın kullanılanı Clark ve arkadaşları tarafından yapılım sınıflandırmadır.
Bu sınıflandmma, yine ilk kez Clark tarafından kullanılan bir terim olan büyüme paternine, yani büyüme fazına ve bu fazda görülen histolojik özelliklere göre yapılmaktadır.
Clark'a göre malign melanomlar radial ve vertikal olmak üzere iki tip büyüme gösterirler.
Radial büyüme, ınelanom un noııinvazif kom ponenli olup, sadece epidermis içinde horizntal olarak, yanlara doğru yayılma şeklidh.
Vertikal büyüm e ise tüm örün invazif kompoııenti olup dermişin derinlerine doğru olan yayılmayı ifade eder. Ackerman bu bü yü m e fazların ı "in tra ep itelia l" ve
"intradermal" olarak isimlendirmektedir.
Clark ve arkadaşlarının yapmış oldukları sınıflandırmaya göre, deri malign melanomları beş kategoride incelenebilir, bunlar:
1- Lenfigo malign melanomu (LMM)
2- Yüzeyel yayılan malign uıelanom (YYMM) 3- Akral lentiginous malign melanom
(ALMM)
4- Noduler malign melanom (NMM)
5- Smıflandırılamayan malign melanomlar (A5)_
LENTIGO MALİGN MELANOMU (LMM):
Meîanomun bu tipi leııtigo maligna (LM)'dan kaynaklanmaktadır. Genellikle yaşlı kişilerde yüzde görülen tek, büyük, sınırları düzensiz, kahverenginden ten rengine kadar değişik renkler içerebildi bu lezyonlar deri ile aynı düzeyde olup yavaş büyürler. G ençlerde görülmeleri nadirdir; görüldüğü takdirde en fazla güneşe maruz olmayan vücut bölgelerinde rastlanırlar. LM'larm yaklaşık üçte birinin maligniteye dönüştüğü ve bu dönüşüm için geçen ortalama sürenin yaklaşık 10-15 yıl olduğu bildirilmektedir.
Lentigo malign anın başlıca histolojik özellikleri erken dönem de, epidermis de incelme, bazal tabakada hiperpigmentasyon, bazal melanosit konsantrasyonunda artma ve düzenlenme bozukluğudur. Zamanla, bazal melanositl erin miktarı, bazal keratinosıfleri geçer, yer yer melanositler dermoepidermal sınırda gelişigüzel sıralanmaya başlar; bunların çoğu uzamış fuziform görünümdedir. Nüveleri büyümüş, hiperkrouıatik ve p leom orfik k arak terd ed ir. Bazı b ö lg e le r d e , bu melanositl erin üst tabakalara doğru çıktığı görülebilir. Bir süre sonra bu melanositler, biraraya gelerek yuva yapıları oluşturabilirler.
Yuvaların içinde bulunan melanositler fuziform şekilde ve uzun eksenleri horizontal yöndedir.
Melanositleriıı dendritleri gümüş boyaları ile gösterilebilir. Üst d'ermada sıklıkla solar
Türk Plast Cer D erg (1994) Cilı:2, Sayı: 3
degenerasyonla birlikte çok sayıda makrofaj (uıelanofaj) ve bant şeklinde iltihabi infiltrasyon mevcuttur. Lezyon bu şekliyle melanonı olarak adlandırılamaz. Melanonı diyebilmek için derrna invazyonu şarttır. Bu tablo bazılarında LM olarak isimlendirilirken, bazılarınca in situ m elanomdurf6^) Dermoepidernıal sınırdaki atipik karakter almış melanositlerin papiller dermişe girmesiyle LMM tablosu meydana gelir (Şekil I).
Şekil 1: Lentigo malign melanomıı (LMM). H+Ex200
LMM’de erken invazyonu saptayabilmek için hazan seri kesit ve S-100 uygulaması şarttır^.
Önceleri prognozu diğer tiplere göre çok iyi olduğu bildirilen LMM'unun şimdilerde diğer melanonı tiplerinden daha iyi bir prognoza sahip olmadığı dü ş ün ül m ek l e di d 91.
YÜZEYEL YAYILAN MALİGN MELANOM (Y Y M M ): Pagetoicl melanonı olarak da adlandırılan bu mel an om tipi, en fazla gövde ve ekstremitelerde görülür. Klinikte, ııevüslerdeıı daha büyük çaplı, kenarlan düzensiz, asimetrik, deriden hafif kabarık, rengi yer yer kahverengi, siyah, pem be ve ten rengidir, spontan regresyon alanları da görülebilir. Histolojisinde görülen en önemli özellik, epidermis içinde unifornı yuvarlak büyük m elanositlerin pagetoid tarzda dağılmasıdır. Bu hücreler, epidermisin alt tabakalarında yuvalar içinde yer alırken, üst tabakalarda genellikle tek tek g ö rü lü r le r. Bu h ü cre le rin n ü veleri hip er krom atik, sitopl azmaları b old u r.
Epidermis genellikle akontotiktir. Üst dermada
fibroplazi, melanofajlar ve yama tarzında kronik iltihabi infiltrasyon mevcuttur (Şekil 2).
Şekli 2: Yüzeyel yayı lan malign melanom (YYMM).
H+Ex20Q
YYMM'un radial fazı yaklaşık 1-2 yıldır.
Sonra dermoepidernıal yerleşimli bir yuvadan papiller dermişe giren atipik melanositler vertikal büyüme fazını başlatırlar^2’ l(f .
AKRAL LENTIGIMOUS MALİGN MELANOM (ALMM): Clark’m 1975’de tanımladığı bir antİtedir. Bu tip MM, saçsız bölgeler olan el ayası, ayak tabanı, tırnak yatağı ve yakın çevrelennde görülür. İn situ dönemi kısadır, geniş alanlar tutabilir. Kalıverengi-siyah, düzensiz sınırlı lezyonlar halinde görülen ALMM’in radial fazı, histolojik olarak junctional rnelanositik hiperplazi şeklindedir. Epidermisde düzensiz akantoz ve rete ridgelerde uzama görülür. Ayrıca pagetoid özellik de gözlenebilir.
Junctional yuvarlar, düzensiz ve değişik büyüklükte olup derma içine doğru çıkıntı yapacak şekilde yuvalanmışlardır. Bu t.ablo LMM'una çok benzer. Desmoplazi ve kronik iltihabi infiltrasyon, sıklıkla görülen diğer bulgulardır^^1
NODULER MALİGN MELANOM (NMM):
Clark’m sınıflandırmasındaki dördüncü tip melanom olan NM'da, belirli bir radial faz görülmeden vertikal gelişim gözlenir. Ancak bazı araştırmacılar, NM'da da radial fazın bulunduğunu fakat fevkalade kısa olduğunu bildirmektedirler. Bu nedenle erken tanının çok güç olduğu NMM’lar, siyah-kahverengi palpabl
MALİ GN M ELANOM HlSTOPATOLOJİSl
lezy onlar dır. Damardan zengin olanları granuloma pyogenicum 'a benzer. Eritem, ülserasyon ve nodül çevresinde pignıentasyon mal igni tenin diğer bulguları olarak kabul edilirler. Bir nıelanoınun NMM kabul edilmesi için, periferisindeki epitelde, radial büyüme fazına ait değişikliklerin görül ememesi gerekmektedir^2,5) (Şekil 3).
Şekil 3: Noduler malign meianom (NMM). H+Ex80
İçlerinde Ackerman'm da bulunduğu bir araştırmacı grubu, NMM'un ayrı bir meianom tipi olmayıp, tüm melanomlarm son safha tablosu (End stage m eianom a) olması gerektiğini savunmaktadırlard2).
SINIFLANDIRILAMAYAN MALİGN MELANOMLAR:
Bu gaip ta
1- Desmoplastik malign meianom, 2- Neutropik malign meianom, 3- Pedünküllü malign meianom, 4“ Balon hücreli malign meianom, s 5- Malign blue nevüs, sayılabilir.
Hepsi az rastlanan bu melanomlarm birincisinde, en önemli histopatolojik bulgu, dermada yoğun kollagen matriks içinde, nüveleri kolayca tefrik edilebilen, ince uzun melanositlerin gömülü olarak görülmesi, ikinci tipde aynı tip melanositlerin solid topluluklar yapmalarıdır) 13k Polipoid meianom olarak da adlandırılan pedünküllü melanomlar, ince ya da kalın bir sapla deriye bağlı olan polipoid
lezyonlardır. Polipoid kitle genellikle tümör al hücrelerle doludur. Sap bazan infiltre olmayabilir. Bu tip nıelanomlarda tümör derinliği tayini yapılamaz, ancak bazı yayınlarda prognozunun kötü olduğu bildirilmektedir)14).
Az rasdanan bir diğer malign meianom da
"balon hücreli malign melonom"dur. Kliniği diğer meianom tipleri gibi olan bu melanomun hücreleri büyük, köşeli ya da yuvarlak olup, sitoplazmaları geniş ve berraktır. Pleomorfik olan nüvede bazan belirgin ııükleolus görülür.
Mitoz nadir, kronik iltilıabi infiltrasyon her zaman vardır. Balon hücreli m align melanomun metastazım, diğer berrak hücreli tümörlerden ayırmak oldukça zordur. Ayırıcı tanıda immun histokim ya m etodların ı kullanmakta yarar vardır)15).
Sonucu az rastlanan-daha doğrusu çok az rastlanan-malign m eianom, malign blue nevüsdür. Genellikle blue nevüs ya da ota nevüslerden kaynaklanırlar. Yüzey epitelinde jnctional aktivite yoktur. Dermada çok sayıda dendritik, anaplastik nüveye sahip melanositler bir sarkomu hatırlatacak şekilde yer almışlardır
(2) .
METASTATÎK MALİGN MELANOM:
Tümör kalınlığı 1.5 mm'yi geçen tümörlerde metastaz sık görülür. Metastaz, önce lenfatiklerle regi on al lenf düğümlerine, daha sonra da kan yoluyla diğer organlaradır. Malign melanomun deri metastazı, primer malign melanomdan, genellikle iltilıabi infiltrasyonunu olmaması ve ep id erm iş de ju n c t io n a l a k tiv ite ilin görülememesi ile ayırdedilebilirler. Ancak her İki kriter de çok güvenilir değildir. Örneğin hızlı ilerliyen. malign m elanomlarda tüm örün p e r i f er is in d e ilt ih a M in filt r a s y o n görülmeyebilir. Ayrıca bazan dermaya olan metastazlar, üstündeki epidermise, junctional aktiviteyi düşündürecek şekilde temas edebilirler. Keza bazan da, dermadaki adpik melanosit topluluğuna ilaveten epidermisde de atipik melanositler bulunabilir; bu duruma
"epidermotropik meianom metastazı" denir. Bu durumu gerçek primer malign melanomdan ayırdedebilmek çok güçtür, zira bu durumda jnctional bölgede de aktivasyon bulguları görülebilir. Şüpheye düşülen durumlarda
"epidermotropik metastaz" tanısını destekleye
Türk Plast Cer Derg (1994) Cilt:2, Sayı: 3
kriterler şöyle sıralanabilir: 1- Dermiş de bulunan atipik m elanositler nedeniyle, epidermisin incelmesi, 2- Lezyoııun uçlarındaki rete ridge'lerin içe dönük pozisyonları, 3-
Dermisde metastazın bulunduğu bölgenin dışında, epiderm isde lateral yayılımın görülmemesi. Bu histopatolojik kriterlere sahip maligıı melanom metastazlanmn bazan primeri bulunamıyabilir. Bazı yayınlarda bu oran %4-5 arasında bildirilmektedir. Bu durumda primer tümör ya bir iç organdadır ya da deride olup spontan regresyona uğramış tır T > ö ı6).
ÇOCUKLARDA GÖRÜLEN MALIGN MELANOMLAR: Görülme oranı çok düşük olan çocuk malign melanomlarmın histolojisi genellikle erişkin malign melanomları gibidir.
Ancak erişkin. MM'ları için tam değeri olan bazı kriterler, çocukluk çağı MMlarında aynı değeri taşımaz. Ö rn eğ in ep id erm i s için d ek i rnelanositleriıı pagetoid tarzda görülmesine k on gen ital nevüslerde, büyüyen spitz nevüslerde ve akral nevüslerde rastlamak olasıdır. Keza intradermal kriterleri ikiye ayırarak incelemiştir. Bu kriterler MM'un yapısal ve sitolojik özellikleridir. Ackermaıı'a g öre M M 'un yapısal özellik leri şöyle sıralanabilir.
1- Tümörün asimetrisi
2- Tümör sınırlarının düzensizliği
3- Melanositlerde maturasyon bulgusunun yokluğu
4- Epidermis içindeki yuva yapılarının birbirlerinden eşit uzaklıklarda olmaması
5- Epidermis ve dermisdekı melanosit yuvalarının, şekil ve büyüklüklerinin farklı olmaları,
6- Bu yuva yapılarının düzensiz şekiller göstermeleri
7- Yine bu yuva yapılarının birbirleriyle birleşme eğilimi
8- Epidermis içinde, bazı odaklarda, en fazla yuva yapılarının üzerinde yer olmak üzere melanositlerin soliter yapılar oluşturması
9- Epidermis içinde bazı melanositlerin bazal tabaka üzerinde yer almaları,
10- Melanositlerin, adneks epitelial yapıları içinde de, epidermis deki gibi yer almaları
Malign melanomun sitolojik özellikleri ise:
T Atipik melanositler,
2- Mitoz gösteren melanositler,
3- Nekrotik melanositler olarak sıralanabilir
ler.
Clark ve arkadaşları da bu tip sınır vak'alarda MM'u düşündüren ancak kesin belirleyici olmıyan bulguları şöyle bildirmektedirler:
T Epidermisin üst tabakalarında tek tek ya da gruplar halinde melanositlerin varlığı
2- Bazal tabakadaki melanositlerin düzensiz dağılımı ve yuvalar oluşturmaları,
3- Lezyonun yan kenarlarında kesin sınır olmaması (YYMM; LMM, ALMM'da nodüler lezyonun yanlarında uzanan epidermisde, bu melanom tiplerine ait özelliklerin görülmesi NMM'da komşu epidermisde bu tip değişiklikler görülmez).
4- Dermisde mevcut melanositlerde maturasyon yokluğu
5- Mitoz varlığı
Bazen YYMM ile LMM'un ayırıcı tanısını yapabilmek çok güç olabilir, zira her iki m elanom da da derm oepiderm al sınırda melanosit yuvarları mevcut olup, epidermis içinde atipik melanosit yayılımı görülmektedir.
Ancak LMM’da yuvalar içindeki atipik melanositler fusiform şekilde olup tipik vak’alarda epidermis incelmiştir. Buna karşılık YYMM'da melanositler yuvarlaktır ve epidermis de akantotiktiı*.
Ayırıcı tanıda kullanılan bu m orfolojik özelliklere ilaveten zaman zaman konvansiyonel histokimya ve İmmunohistokimya tekniklerine dayalı özel boyalar da kullanılmaktadır. Bu Özel boyaları şöyle sıralıyabiliriz: Masson-Fontana, S-100, HMB-4.5, DOPA...vs t1*2*5*10).
MALİGN MELANOMDA ERKEN TANI:
Tümör kalınlığı ve invazyon derinliği çok az olan MM'lann prognozunun iyi olduğu, bu nedenle erken tanının fevkalede Önem kazandığı bilinmektedir. Klinikte erken tanıya, ya bir nevüsün büyümeye başlaması, sınırlarının düzensiz görünüm alması, renk değişikliği, kanama gibi bulgularla ya da o zamana kadar deride bulunmayan, fakat yukarıdaki özellikleri gösteren pigmentli lezyonlann görülmesi ile karar verilir.
M ALİGN MELANOM IIÎSTOPATOLOJİSI
Erken malign melanom, bazılarına göre "in situ melanom", bazılarına göre in situ melanom yanında tümör kalınlığı 1 mm.'yi geçmeyen incelikteki melanomlar, bazılarına göre de h e n ü z m etastaz yapm am ış m align melanomlar dır.
Histopatolojik olarak erken melanomuıı kriteri olarak kabul edilebilecek bulgular, dermoepidernıal bölgede atipik nıelanositlerin tek tek ya da küçük gruplar halinde proliferasyonu ve bir süre sonra da bu nıelanositlerin epidermisin tüm kalınlığı içinde yer almasıdır. Melanositlerdeki değişikliklere m orfolojik olarak karar vermenin zorluğu patologlar tarafından çok iyi bilinmektedir.
Halen bu konuda yardımcı olabilecek DNA içeriği, yüzey belirleyicileri, karyotip tayini ve m elan om h ü crelerin in diğer biyolojik özelliklerine ait araştırmalar sümıektedir^10).
MALİGN MELANOM PATOLOJİ RAPORU:
Deri malign m el an omlarının patoloji raporu diğer patoloji raporlarından, prognoza ışık tutması açısından farklılıklar gösterir. Bir malign melanom patoloji raporunda bulunması gereken bilgiler şöyle sıralanabilir:
- Melanomun tipi
- Tümör kalınlığı (Breslow) - învazyoıı derinliği (Clark) - Mİtoz varlığı-P.L,
- Öncü lezyon (nevüs vs) - İltihabi reaksiyon - Regresyoıı bulgulan - Ülserasyon
- Damar* invazyonu - Sateîlit varlığı - Pigment dunınıu - Lokalizasyon - Yaş, cins (18).
KAYNAKLAR
1. Ackermaıı, A.B.: malign an t melanonıa, a unİfying concept. Hum. Pathol., 11, 591-5, 1980.
2. Clark, W.H., Fronı, L., Bernardino, E. and Mİhm, M.C.: Tlıe histogenesis and biologic behavior of primary human malignant melanomas o f the skin. Cancer. Res., 29, 705-26, 1969.
3. Lee, J.A.H.: The rising İncidence o f cutaneous malignant. nıelanoma. Am.J. Dermatopathoh, 7, 35-39, 1985.
4. M cGovern, V.J.: Melanonıa. H istological
Dİagnosis (ed. A.Blaustein). Biopsy Interpretation Series. NcwYork, Raven Press, 1983.
5. Clark, VV.K., Elder, D.E. and Van Horn, M.: The biologic forms o f malignant. melanonıa. Hum.
Pathoh, 17, 443-50, 1986.
6. Davis, J., Pack, G.T. and Higgins. G.K.: Melanotic ffeckle o f Hutchınson. Am.J. Surg., 113, 457-63, 1967.
7. Weinstock, M.a. and Sober, A.J.: Tlıe risk o f progressİon o f lentigo maligna to lentigo maligna melanoma. Br. J. Dermatol., 116, 303-10,
1987.
8. Springall, D.R., Gıı, J., Gocchia, D. et al.: The value o f S-100 immunostaining as a diagııostic tool in human malignant melanomas. A com parative study using S-100 and neuron-specific enolase aııtibodies. Virchows Arch. A (Pathol. Anat). 400, 331-43, 1983.
9. Ackerman, A.B. and David, K.M.: A ıınifying concept o f malignant melanoma: bioloic aspects.
Hum. Pathol, 17, 438-40, 1986.
10. Clark, W.II., Aiıısworth, A.M.:, Bernardino, E.A., Yang, C.H., Mİhm, M.C. and Reed, R.J.: The developmental biology o f primary human malignant melanomas. Semin. O ncof, 2, 83-103,
1975.
11. Feİbleman, C.E., Stoll, H and Maize, J.C.:
Melanomas o f the pal m, sole, and nailbed: a clinicopathologic study. Cancer, 46, 2492-2504, 1980.
12. Ackerman, A.B.: Disagreements witlı the current classification o f malignant melanomas. Am.
J.Surg. Pathol, 6, 733-43, 1982.
13. Gonley, j., Lattes R. and Orr, W.: Desmoplastic malignant melanoma (a varİant o f spindle celi melanoma). Cancer, 28, 914-36, 1971.
14. Manci, E.A., Balch, C.M., Murad, T.M. and Soong, S .J.: Polypoid melanoma, a vİrulent variant o f the nodular growtlı pattern. Am.J.Clin. Pathol, 75, 810-5,1981.
15. Gardner, W. and Vazquez, M.: Balloon celi melanoma. Arch. Pathol, 89, 470-2, 1970.
16. Kornberg, R., Harris, M. and Ackerman, A.B.:
Epiderm otropically metastatic malignant melanoma. Ardı. Dermatol., 114, 67-69, 1978.
17. Trozak, D.J., Rowland, W.D. and Hu, F.:
Metastatic malignant melanoma iıı prepııbertal ehildren. Pediatrics, 55, 191-204, 1975.
18. Mc II ov em V.J., Mİhm McJR, BaİUy c et al.: The classification o f malignant melanoma and its histologic reporting and regİstration. A revision o f the 1972 Sydney classification. Pathology, 18,
12-21, 1986.
