öğrencilerinde habitüel horlama ve uyku ile ilişkili solunum bozukluğu prevalansı
Fatma FİDAN, Mehmet ÜNLÜ, Murat SEZER, Ziya KARA
Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Afyon.
ÖZET
Obstrüktif uyku apne sendromu çocukların %0.7-3’ünü etkilemektedir ve horlama, önemli bir semptomudur. Çalışmamızda Afyonkarahisar il merkezinde ilköğretim okulu öğrencilerinde habitüel horlama ve uyku ile ilişkili solunum bozukluğu prevalansını değerlendirmeyi amaçladık. Afyonkarahisar il merkezinde üç eğitim bölgesinde toplam 41 ilköğretim okulu mevcuttur. Her eğitim bölgesinden rastgele seçilen bir okula ve o okuldaki tüm öğrencilere anket formu dağıtıldı. Dağıtılan 1100 anket formunun kabul edilebilir olarak doldurulan 786 (%71.5)’sı değerlendirilmeye alındı. Öğrencilerin 407 (%51.8)’si kız, 379 (%48.2)’u erkekti. Yaş ortalaması 9.9 ± 2.0 (7-15) idi. Habitüel horlama sıklığı %4.8 olarak bulundu.
Cinsiyete göre bakıldığında, ara sıra horlayanlar ve habitüel horlaması olanlar, hiç horlaması olmayanlara göre, erkeklerde anlamlı olarak daha fazlaydı. Uyku bozukluğuna bağlı solunum semptomları sıklığı, habitüel horlaması olanlarda anlamlı olarak daha fazla bulundu. Anne ve babanın sigara içme sıklığı, çocuğun yanında sigara içmeleri, habitüel horlayanlar grubunda daha yüksekti, ancak gruplararası anlamlı farklılık yoktu. Hiperaktivite semptomları habitüel horlayanlarda anlamlı olarak daha fazlaydı. Çalışmamızda habitüel horlaması olanlarda, hiç horlamayanlara göre, okul başarısı 10.9 kat daha düşük bulundu. Bu nedenle çocuklarda obstrüktif uyku apne sendromu semptomlarının sorgulanması ve şüpheli durumlarda tanısal inceleme ve tedavinin yapılması ile morbiditenin azalacağı kanısındayız.
Anahtar Kelimeler: Çocuk, prevalans, horlama, uykuda solunum bozukluğu.
SUMMARY
Prevalence of habitual snoring and sleep-disordered breathing in primary school children in Afyonkarahisar
Fidan F, Unlu M, Sezer M, Kara Z
Department of Chest Disease, Faculty of Medicine, Afyon Kocatepe University, Afyon, Turkey.
Obstructive sleep apnea syndrome affects 0.7-3% of children and snoring is an important symptom. We aimed to evaluate the prevalence of habitual snoring and sleep-disordered breathing in primary school students in Afyonkarahisar city. There are 41 primary schools in üç education regions in Afyonkarahisar city. One school from each region was randomly select- ed and all the students in that school were given a questionnaire. Of the 1100 given questionnaires 786 (71.5%) were filled in adequately and were accepted for evaluation. Of the students 407 (51.8%) were girls and 379 (48.2%) were boys. Mean age was 9.9 ± 2.0 (7-15). The prevalence of habitual snoring was found as 4.8%. With regard to gender, occasional snoring
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Fatma FİDAN, Hattat Karahisar Mahallesi 4. Sokak Kaya Apartmanı No: 7, 03200, AFYON - TURKEY e-mail: drffidan@yahoo.com
Obstrüktif uyku apne sendromu [obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)] ilk kez McKenzie tara- fından 1880 yılında tanımlanmıştır (1). Ancak bu önemli ve sık rastlanan klinik durumun çocuklar- da fark edilmesi yaklaşık yüzyıl sonra gerçekleş- miştir (2). OSAS, normal solunum paternlerinde bozukluğa neden olan, uzamış parsiyel üst hava yolu obstrüksiyonu ve/veya intermittant tam obstrüksiyon ile karakterize, uykuda solunum bozukluğudur. OSAS ile birlikte habitüel horla- ma, uyku güçlüğü ve/veya gündüz davranışsal problemler bulunabilir (3). Üst hava yolu obst- rüksiyonu sıklıkla arousallar, uyku bölünmesi, in- termittant hipoksi ve hiperkapni ile birliktedir. Bu nedenle OSAS gündüz aşırı uykululuk, büyüme ve gelişme geriliği, öğrenme güçlüğü, okul başa- rısında düşme, davranışsal problemler, kor pul- monale ve hatta ölümle sonuçlanan ciddi kardi- yopulmoner sorunlara neden olabilir (3). OSAS çocukların %0.7-3’ünü etkilemektedir (4,5).
Horlama, OSAS’ın primer semptomlarından biri- dir, ancak horlayan ve OSAS şüphesi olan ço- cukların sadece yarısında polisomnografi ile doğrulanmış hastalık mevcuttur (6).
OSAS tanısında altın standart polisomnografidir, ancak laboratuvar çalışmaları için gereken za- man, efor ve harcamalar araştırmaları, özellikle de geniş örneklem gerektiren epidemiyolojik ça- lışmaları kısıtlamaktadır. Erişkinlerde OSAS ve ilişkili semptomların değerlendirildiği çalışmalar için kullanılan, geçerliliği kanıtlanmış çeşitli an- ketler bulunmaktadır (7,8). Ancak çocuklarda OSAS ve ilişkili semptomların sorgulanması için yayınlanmış birkaç anket çalışması bulunmak- tadır (9,10).
Bu çalışmada, Afyonkarahisar il merkezinde ilköğretim okulu öğrencilerinde habitüel horla- ma ve uyku ile ilişkili solunum bozukluğu preva- lansını değerlendirmeyi amaçladık.
MATERYAL ve METOD Çalışma Popülasyonu
Çalışma Mayıs 2005 tarihinde yapıldı. Çalışma için öncelikle İl Milli Eğitim Müdürlüğü’nden ya- zılı onay alındı. Afyonkarahisar il merkezinde üç eğitim bölgesinde toplam 41 ilköğretim okulu mevcuttur. Her eğitim bölgesinden rastgele seçi- len bir okula ve o okuldaki tüm öğrencilere an- ket formu dağıtıldı. Dağıtılan 1100 anket for- mundan, kabul edilebilir olarak doldurulan 786 (%71.5)’sı değerlendirmeye alındı.
Anket Değerlendirmesi
Anket formu, Carroll ve arkadaşları ve Brouilet- te ve arkadaşlarının rehberine göre hazırlandı (11,12). Anket formunda çoktan seçmeli sorular soruldu. Horlama ve uykuda solunum bozuklu- ğuna yönelik semptomlar, eşlik eden hastalıklar, anne ve babada sigara içme durumu, hiperakti- vite semptomları ve okul başarısı sorgulandı.
Anket formu, öğrencilere kapalı zarf içinde dağı- tıldı ve evlerinde anne ya da babası tarafından doldurularak geri getirilmesi istendi. Çocuğun anne veya babası horlama için; hiç, ara sıra, sık- lıkla ve daima seçeneklerinden, okul başarısı için; kötü, orta ve iyi seçeneklerinden uygun olanı belirtti. Horlama seçeneklerinden sıklıkla ve daima yanıtını verenler habitüel horlama ola- rak sınıflandı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analiz için SPSS 10.0 paket programı kullanıldı. Hiç horlamayan, ara sıra horlayan ve and habitual snoring was significantly more prevalant than never snoring in boys. The prevalence of sleep disordered breathing symptoms was found to be significantly higher in habitual snorers. Maternal and paternal smoking frequency and passive smoke exposure was more common in habitual snorers but there were no significant differences among the groups. Hyperactivity symptoms were significantly higher in habitual snorers. In our study, school performance was found to be 10.9 folds lower in habitual snorers than non-snorers. We think that questionning the obstructive sleep apnea syn- drome symptoms in children and performing diagnostic procedures and treatment when suspected will decrease the mor- bidity.
Key Words: Children, prevalence, snoring, sleep-disordered breathing.
habitüel horlayan şeklinde ayrılan horlama grup- ları ile semptomlar arası karşılaştırmada ki-kare testi kullanıldı. Hiç horlamayan ve habitüel hor- layan gruplarda semptomlar karşılaştırıldı ve
“odds ratio (OR)” ve %95 güven aralığı (GA) de- ğerleri hesaplandı. p< 0.05 değerleri anlamlı ola- rak kabul edildi.
BULGULAR
Öğrencilerin 407 (%51.8)’si kız, 379 (%48.2)’u erkekti. Yaş ortalaması 9.9 ± 2.0 (7-15) idi. Yaş- larına göre gruplandığında yedi-dokuz yaş arası 358 (%45.5), 10-12 yaş arası 331 (%42.1), 13- 15 yaş arası 97 (%12.3) öğrenci vardı. Hiç hor- laması olmayanlar 531 (%67.6), ara sıra horla- yanlar 217 (%27.6) ve habitüel horlaması olan- lar 38 (%4.8) kişiydi. Yaş gruplarına göre öğren- cilerin horlama durumlarında anlamlı farklılık yoktu (p= 0.390) (Tablo 1).
Cinsiyete göre bakıldığında ara sıra horlayanlar ve habitüel horlaması olanlar, hiç horlaması ol- mayanlara göre erkeklerde anlamlı olarak daha fazlaydı (p= 0.034) (Tablo 2).
Uyku bozukluğuna bağlı solunum semptomları sıklığı ve hiç horlamayanlar ile habitüel horla- yanlar arası karşılaştırmaların ORs ve %95 GA değerleri Tablo 3’te verilmiştir. Tüm semptomlar habitüel horlaması olan grupta anlamlı olarak daha fazla bulundu.
Uyku bozukluğuna yol açabilecek hastalıklar ve geçirilmiş üst solunum yolu operasyonları Tablo 4’te verilmiştir. Sık nezle, sık tonsillit ve saman nezlesi, habitüel horlaması olanlarda anlamlı olarak daha fazlaydı. Sinüzit ise ara sıra ve habi- tüel horlayanlarda, hiç horlamayanlara göre an- lamlı olarak daha fazla bulundu. Horlama grup- larında tonsillektomi ve adenoidektomi öyküsü açısından anlamlı farklılık saptanmadı.
Ailenin sigara kullanma durumları Tablo 5’te gö- rülmektedir. Anne ve babanın sigara içme sıklı- ğı, çocuğun yanında sigara içmeleri, habitüel horlayanlar grubunda daha yüksekti, ancak gruplararası anlamlı farklılık yoktu. Hiperaktivite semptomları, habitüel horlayanlarda anlamlı olarak daha fazlaydı (Tablo 6).
Öğrencilerin okul başarısına bakıldığında, habitü- el horlayanlar grubunda okul başarısı kötü olan- lar, anlamlı olarak daha fazla bulundu (Şekil 1).
TARTIŞMA
Horlama, OUAS için önemli bir semptom ve ma- jör risk faktörüdür (13). Çalışmamızda Afyonka- rahisar il merkezindeki ilköğretim okullarında 7-15 yaş arası öğrencilerde habitüel horlama sıklığı %4.8 olarak bulundu. Çocuklarda horla- ma sıklığı hakkında yapılan çalışmalarda değişik yaş gruplarında farklı sonuçlar elde edilmiştir.
Ersu ve arkadaşları, İstanbul’da 5-13 yaşları
Tablo 1. Yaş gruplarına göre horlama durumları.
7-9 yaş 10-12 yaş 13-15 yaş
(n= 358) (n= 331) (n= 97) p
Hiç horlamayanlar %65.6 %67.7 %74.2
Ara sıra horlayanlar %29.7 %26.6 %23.7 0.390
Habitüel horlama %4.7 %5.7 %2.1
Tablo 2. Cinsiyete göre horlama durumları.
Kız Erkek
(n= 407) (n= 379) p
Hiç horlamayanlar %71.7 %63.1
Ara sıra horlayanlar %24.1 %31.4 0.034
Habitüel horlama %4.2 %5.5
Tablo 4. Horlama durumlarına göre uyku bozukluğuna yol açabilecek hastalıklar ve geçirilmiş üst solunum yo- lu operasyonları.
Hiç Ara sıra Habitüel
horlamayan horlayan horlayan
Semptomlar (n= 531, %) (n= 217, %) (n= 38, %) p OR* (%95 GA)
Sık nezle 6.2 15.7 34.2 < 0.0001 3.4** (1.9-5.9)
Sık tonsillit 8.0 15.7 56.8 < 0.0001 4.6** (2.8-7.7)
Saman nezlesi 4.2 8.5 18.9 < 0.0001 5.3** (2.1-13.5)
Sinüzit 12.4 22.7 21.6 0.001 2.0*** (0.9-4.5)
Astım 2.1 0.5 2.7 0.257 1.3*** (0.2-10.4)
Tonsillektomi 4.2 4.2 5.3 0.948 1.3*** (0.3-5.7)
Adenoidektomi 3.6 4.6 10.5 0.115 3.2#(1.0-9.8)
* Hiç horlamayan ve habitüel horlaması olan çocuklarda.
** p< 0.0001,
*** p> 0.05,
#p< 0.05.
OR: Odds ratios, GA: Güven aralığı.
Tablo 3. Horlama durumlarına göre uyku bozukluğuna bağlı solunum semptomları.
Hiç Ara sıra Habitüel
Uyku bozukluğuna bağlı horlamayan horlayan horlayan
solunum semptomları (n= 531, %) (n= 217, %) (n= 38, %) p OR* (%95 GA)
Apne 0.6 2.3 21.6 < 0.0001 17.9** (7.5-42.4)
Uyku sırasında nefes almada güçlük 1.3 4.6 34.2 < 0.0001 15.8** (6.6-37.4)
Uyku sırasında terleme 4.0 13.8 28.9 < 0.0001 4.1** (2.3-7.2)
Uyku sırasında morarma 0.4 0.5 13.2 < 0.0001 4.7** (1.2-17.8)
Apne sırasında çocuğu sarsma 0.4 1.4 2.6 < 0.0001 10.9** (4.2-28.5)
Çocuğun uykusu nedeniyle ailede
artmış anksiyete 0.4 1.9 18.4 < 0.0001 6.9 ** (3.2-14.8)
Dinlendirmeyen uyku 1.3 4.2 23.7 < 0.0001 5.3** (3.1-9.1)
Sık uyku bölünmesi 0.9 1.8 18.9 < 0.0001 3.6** (2.1-6.1)
Gündüz ağızdan soluma 3.6 13.5 39.5 < 0.0001 4.0** (1.7-9.7)
Gece öksürüğü 2.5 4.2 21.1 < 0.0001 3.6** (1.5-8.6)
Sabah baş ağrısı 3.4 4.7 8.1 < 0.0001 4.4** (2.2-9.0)
Televizyon seyrederken uyuyakalma 4.2 4.2 26.3 < 0.0001 2.6** (1.6-4.3)
Kabus görme 2.3 4.2 13.2 < 0.0001 2.2*** (1.2-3.8)
Diş gıcırdatma 2.8 5.7 13.2 0.001 2.1*** (1.2-3.4)
Uykuda yürüme 0.4 0.5 5.3 0.001 3.0*** (1.0-9.3)
Gece altını ıslatma 2.3 4.2 18.9 < 0.0001 2.7** (1.7-4.5)
Daha önceden altını ıslatma 16.3 24.6 45.9 < 0.0001 4.4** (2.2-8.7)
* Hiç horlamayan ve habitüel horlaması olan çocuklar arasında.
** p< 0.0001,
*** p< 0.05.
OR: Odds ratios, GA: Güven aralığı.
arasındaki çocuklarda habitüel horlama sıklığını
%7 olarak bulmuşlardır (14). Horlama sıklığını Brunetti ve arkadaşları 3-11 yaş arası çocuklar- da %4.9, Corbo ve arkadaşları 6-11 yaş arası çocuklarda %8.6, Ferreira ve arkadaşları 6-13 yaş arası çocuklarda %7.3 olarak bulmuşlardır (15-17). İlkokul çocuklarında habitüel horlama sıklığını %4.9-34.5 arasında bildiren çalışmalar vardır (13,18-20).
Çalışmamızda horlama sıklığı erkek çocuklarda, kızlara göre anlamlı olarak daha fazla bulundu.
Ersu ve arkadaşlarının çalışmasında da benzer sonuç bulunmuştur (14). Ancak çocuklarda, kız- lar ve erkekler arasında horlama sıklığı açısından anlamlı farklılık olmadığını bildiren çalışmalar da vardır (15,16,19,21). Erişkinlerde ise horlama sıklığı, erkeklerde daha fazladır (22,23).
Habitüel horlaması olanlarda uyku bozukluğuna bağlı solunum semptomlarından en sık ağızdan soluma, uyku sırasında nefes almada güçlük, uyku sırasında terleme, televizyon seyrederken uyuyakalma, dinlendirmeyen uyku ve apne sap- tandı. Ayrıca kabus görme, diş gıcırdatma, uy- kuda yürüme, gece altını ıslatma semptomları da habitüel horlaması olanlarda anlamlı olarak fazla bulundu. Habitüel horlaması olanlarda sık tonsillit öyküsünün daha fazla olduğunu bildiren çalışmalar vardır (4,14,16). Çalışmamızda sık nezle, sık tonsillit ve saman nezlesi, habitüel hor- laması olanlarda anlamlı olarak daha fazlaydı.
Bu hastalıklar, tonsiller büyüme, nazal konjes- yon sonucu hava yolunda obstrüksiyona yol açarak horlamaya neden olabilir. Habitüel horla- ması olan çocuklarda astım sıklığının daha fazla olduğunu bildiren çalışmalar vardır (14,18,24).
Tablo 5. Horlama durumlarına göre ailenin sigara kullanma durumu.
Hiç Ara sıra Habitüel
horlamayan horlayan horlayan
Ailenin sigara kullanma durumu (n= 531, %) (n= 217, %) (n= 38, %) p OR* (%95 GA)
Annede sigara içimi 15.0 19.4 26.3 0.097 2.0** (0.9-4.3)
Annenin çocuğun yanında
sigara içmesi 9.2 9.4 18.4 0.175 2.2** (0.9-5.3)
Babada sigara içimi 54.4 56.0 71.1 0.137 2.1*** (1.0-4.2)
Babanın çocuğun yanında
sigara içmesi 39.0 36.2 55.3 0.084 1.9*** (1.0-3.7)
* Hiç horlamayan ve habitüel horlaması olan çocuklarda.
** p< 0.05,
*** p> 0.05.
Tablo 6. Horlama durumlarına göre hiperaktivite semptomları.
Hiç Ara sıra Habitüel
horlamayan horlayan horlayan
Hiperaktivite semptomları (n= 531, %) (n= 217, %) (n= 38, %) p OR* (%95 GA)
Otururken sürekli kıpırdanma 33.3 44.2 63.9 < 0.0001 3.5** (1.8-7.2)
Oturması gereken yerde
sandalyesinden kalkıp gitmek 17.9 23.6 45.7 < 0.0001 3.9** (1.9-7.8)
Sürekli koşma 16.5 19.8 41.7 0.001 3.6** (1.8-7.3)
Sessiz oyunda güçlük 22.6 29.2 55.6 < 0.0001 4.3** (2.1-8.5)
Sürekli hareket halinde olma 42.0 49.8 64.9 0.008 3.6*** (1.8-7.3)
Aşırı konuşma 32.6 33.2 52.8 0.046 2.3*** (1.2-4.6)
* Hiç horlamayan ve habitüel horlaması olan çocuklarda.
** p< 0.0001,
*** p< 0.05.
Ancak çalışmamızda, astım öyküsü sıklığı açı- sından horlama grupları arasında anlamlı farklı- lık saptanmadı. Adenoidektomi operasyonu öy- küsü, habitüel horlaması olanlarda daha sık sap- tandı. Bunun nedeni, ailelerin operasyon öncesi olan horlamayı tarif etmeleri olabilir.
Anne ve babanın sigara içme sıklığı, habitüel horlaması olanlarda daha fazlaydı. Pasif sigara dumanı maruziyetinin çocuklarda horlamayı art- tırdığını gösteren çalışmalar vardır (4,14,16).
Çalışmamızda hiperaktivite semptomları, habi- tüel horlaması olanlarda anlamlı olarak daha fazla bulundu. Hiperaktivite semptomlarının hor- laması olanlarda daha fazla olduğunu bildiren başka çalışmalar da vardır (14,25).
Çalışmamızda habitüel horlaması olanlarda, hiç horlamayanlara göre okul başarısı 10.9 kat daha düşük bulundu. Chervin ve arkadaşları, uyku sıra- sında solunum bozukluğunun okul performansını olumsuz olarak etkilediğini bildirmişlerdir (26).
Sonuç olarak, çalışmamızda habitüel horlama sıklığı %4.8 olarak bulundu. Habitüel horlaması
olanlarda uyku bozukluğuna bağlı solunum semptomlarının anlamlı olarak arttığı ve okul başarısının da olumsuz olarak etkilendiği görül- dü. Bu nedenle, çocuklarda OSAS semptomları- nın sorgulanması ve şüpheli durumlarda tanısal inceleme ve tedavinin yapılması ile morbiditenin azalacağı kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. McKenzie M. A manual of diseases of the throat and no- se, including the pharynx, larynx, trachea, oesophagus, nasal cavities, and neck. London: Churchill 1880.
2. Guilleminault C, Eldridge F, Simmons FB, Dement WC.
Sleep apnea in eight children. Pediatrics 1976; 58: 28-31.
3. Schechter MS. Section on Pediatric Pulmonology, Sub- committee on obstructive sleep apnea syndrome. Techni- cal report: Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002;
109:704-12.
4. Ali NJ, Pitson DJ, Stradling JR. Snoring, sleep disturban- ce, and behavior in 4-5-year-olds. Arch Dis Child 1993;
68: 360-6.
5. Gislason T, Benediktsdottir B. Snoring, apneic episodes, and nocturnal hypoxemia among children 6 months to 6 90
80 70 60 50 40 30 20 10
0
Hiç horlamayan Ara sıra horlayan Habitüel horlayan
Kötü 0.8 2.8 7.9
Orta 13.3 15.4 18.4
İyi 85.9 81.8 73.7 Okul Başarısı
p= 0.005
Hiç horlamayan ve habitüel horlaması olan çocuklarda: OR (%95 GA)= 10.9 (2.2-53.4), p< 0.05.
%
Şekil 1. Horlama durumlarına göre okul başarıları.
years old. An epidemiologic study of lower limit of pre- valence. Chest 1995; 107: 963-6.
6. Carroll JL, McColley SA, Marcus CL, et al. Inability of cli- nical history to distinguish primary snoring from obst- ructive sleep apnea in children. Chest 1995; 108: 610-8.
7. Douglass AB, Bornstein R, Nino-Murcia G, et al. The sle- ep disorders questionnaire I: Creation and multivariate structure of SDQ. Sleep 1994; 17: 160-7.
8. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepi- ness: The Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14: 540-5.
9. Guilleminault C, Winkle R, Korobkin R, et al. Children and nocturnal snoring evaluation of the effects of sleep related respiratory resistive load and daytime functi- oning. Eur J Pediatr 1982; 139: 165-71.
10. Stradling JR, Thomas G, Warley ARH, et al. Effect of ade- notonsillectomy on nocturnal hypoxaemia, sleep distur- bance, and symptoms in snoring children. Lancet 1990;
335: 249-53.
11. Carroll JL, McColley SA, Marcus CL, et al. Inability of cli- nical history to distinguish primary snoring from obst- ructive sleep apnea syndrome in children. Chest 1995;
108: 610-8.
12. Brouillette R, Hanson D, David R, et al. A diagnostic app- roach to suspected obstructive sleep apnea in children. J Pediatr 1984; 105: 10-4.
13. Castronovo V, Zucconi M, Nosetti L, et al. Prevalence of habitual snoring and sleep-disordered breathing in preschool-aged children in an Italian community. J Pedi- atr 2003; 142: 377-82.
14. Ersu R, Arman AR, Save D, et al. Prevalence of snoring and symptoms of sleep-disordered breathing in primary school children in Istanbul. Chest 2004; 126: 19-24.
15. Brunetti L, Rana S, Lospalluti ML, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in a cohort of 1207 children in Southern Italy. Chest 2001; 120: 1930-5.
16. Corbo GM, Fuciarelli F, Foresi A, et al. Snoring in child- ren: Association with respiratory symptoms and passive smoking. BMJ 1989; 299: 1491-4.
17. Ferreira AM, Clemente V, Gozal D, et al. Snoring in Portu- guese primary school children. Pediatrics 2000; 106: E64.
18. Zhang G, Spickett J, Rumchev K, et al. Snoring in pri- mary school children and domestic environment: A Perth school based study. Respir Res 2004; 5: 19.
19. Anuntaseree W, Rookkapan K, Kuasirikul S, Thongsuk- sai P. Snoring and obstructive sleep apnea in Thai scho- ol-age children: Prevalence and predisposing factors. Pe- diatr Pulmonol 2001; 32: 222-7.
20. Brunetti L, Rana S, Lospalluti ML, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in a cohort of 1207 children of southern Italy. Chest 2001; 120: 1930-5.
21. Ng DKK, Kwok KL, Poon G, Chau KW. Habitual snoring and sleep bruxism in a paediatric outpatient population in Hong Kong. Singapore Med J 2002; 43: 554-6.
22. Larsson LG, Lindberg A, Franklin KA, et al. Gender diffe- rences in symptoms related to sleep apnea in a general population and in relation to referral to sleep clinic. Chest 2003; 124: 204-11.
23. Strohl KP, Redline R. Recognition of obstructive sleep ap- nea. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 279-89.
24. Lu LR, Peat JK, Sullivan CE. Snoring in preschool child- ren: Prevalence and association with nocturnal cough and asthma. Chest 2003; 124: 587-93.
25. Chervin RD, Hedger K, Dillon JE, Pituch KJ. Pediatric Sle- ep Questionnaire (PSQ): Validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing, snoring, sleepiness, and behavioral problems. Sleep Med 2000; 1: 21-32.
26. Chervin RD, Clarke DF, Huffman JL, et al. School perfor- mance, race, and other correlates of sleep-disordered bre- athing in children. Sleep Med 2003; 4: 21-7.
