T. Oft. Gaz. 38, 220-223, 2008
(*) Sb Ulucanlar Göz Egitim ve Araflt›rma Hastanesi, A nkara
Yaz›flma adresi: Uz. Dr. Çigdem Ülkü Can, Umut Mah. Yavuzevler Sok. 30/13 Büyükesat - Ankara E-posta: culkucan@yahoo.com
Miyopik Laser in Situ Keratomileusis Sonras› Kal›nt›
Miyopinin Düzeltilmesinde Yeniden Laser in Situ Keratomileusis Cerrahisinin Etkinligi
Çigdem Ülkü Can (*), Sibel Polat (*), Bayaz›t ‹lhan (*), Dilek ‹leri (*), Orhan Zilelioglu (*)
ÖZET
Amaç: Miyopik LASIK sonras› kal›nt› miyopinin düzeltilmesinde LASIK cerrahisinin et- kinligini ve güvenilirligini degerlendirmek.
Materyal ve Metod: Bu çal›flmada miyopik LASIK cerrahisi uygulanm›fl ve kal›nt› miyopi nedeniyle yeniden LASIK yap›lm›fl oniki hastan›n 20 gözü incelendi. Primer cerrahi sonras› or- talama kal›nt› miyopi -2.92±1.59 dioptriydi (D). ‹lk operasyondan ortalama 10.75±11.96 ay sonra orjinal korneal flep yeniden kald›r›larak ablasyon yap›ld›.
Bulgular: LASIK cerrahisi ile ortalama sferik efldeger -2.92±1.59 D'den -0.59±0.72 D'e düfltü. Ortalama 20.05±23.74 ayl›k takip süresi sonunda gözlerin %65'i ± 0.5 D, %80'i ±1.0 D ve tümü ±2.0 D aral›g›ndayd›. Postoperatif düzeltilmemifl görme keskinliginde (DGK) operas- yon öncesi DGK'ya oranla istatistiksel olarak anlaml› oranda art›fl saptand› (p=0.000).
Tart›flma: Miyopik LASIK cerrahisi sonras›nda kal›nt› miyopinin düzeltilmesinde LASIK cerrahisi güvenilir ve etkili bir yöntemdir, postoperatif dönemde DLK ve epitel yürümesine kar- fl› dikkatli olunmal›d›r.
Anahtar Kelimeler: Miyopi, LASIK
SUMMARY
Effectivity of Laser in Situ Keratomileusis for Treatment of Residual Myopia After Myopic Laser in Situ Keratomileusis
Purpose: To evaluate efficacy and safety of laser in situ keratomileusis (LASIK) for cor- rection of residual myopia after primary myopic LASIK.
Material-Methods: Twenty eyes of 12 patients with residual myopia after LASIK were operated in this study. Mean spherical equivalent before treatment was -2.92±1.59 dioptry (D).
Original flaps were lifted for reablation after a mean period of 10.75±11.96 months.
Results: Mean follow up time was 20.05±23.74 months. With LASIK surgery mean sphe- ric equivalent decreased from -2.92±1.59 D to -0.59±0.72 D. At the last visit 65% of eyes were within ± 0.5 D, 80% were within ±1.0 D and all eyes were within ±2.0 D. Postoperatively mean uncorrected visual acuity was statistically significantly higher than preoperative value (p=
0.000). No intraoperative serious complication occured. CONCLUSION: LASIK for treatment of residual myopia after myopic LASIK surgery is an effective and safe method. Postoperati- vely complications like DLK and epithelial ingrowth can be seen.
Key Words: Myopia, LASIK
Mecmuaya Gelifl Tarihi: 12.04.2007 Kabul Tarihi: 23.04.2008
221
G‹R‹fi
Laser in situ keratomileusis (LASIK) cerrahisi ref- raksiyon kusurlar›n›n düzeltilmesinde s›kl›kla tercih edi- len bir refraktif cerrahi metodudur. LASIK cerrahisi, korneadan mikrokeratom yard›m›yla bir korneal flep kald›r›ld›ktan sonra stromal yataga laser ablasyon yap›- larak gerçeklefltirilmektedir (1,2). LASIK etkinligi ve güvenilirligi kan›tlanm›fl bir yöntemdir. Özellikle yük- sek dioptrik düzeltme yap›lan olgularda bu cerrahi son- ras› karfl›lafl›lan komplikasyonlardan biri de kal›nt› ref- raksiyon kusurudur. Gözlükten tamamen kurtulmay› he- deflemifl hastalar için bu durum s›k›nt› verici olabilmek- tedir. LASIK sonras› kal›nt› refraksiyon kusurunun gi- derilmesinde yeniden LASIK cerrahisi alternatif olarak uygulanan bir cerrahi yöntemdir (3).
Bu çal›flmada miyopik LASIK cerrahisi sonras›nda kal›nt› miyopi saptanan olgularda yeniden LASIK cerra- hisinin etkinligi ve güvenilirligi tart›fl›lm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Klinigimizde daha önce miyopik LASIK cerrahisi uygulanm›fl hastalar›n dosyalar› retrospektif olarak ta- ranm›fl ve kal›nt› miyopi nedeniyle tekrar LASIK uygu- lanan 12 hastan›n 20 gözü intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar ve refraktif sonuçlar aç›s›ndan incelen- mifltir. Olgular›n 6's› kad›n, 6's› erkektir.
‹lk cerrahide flepler Summit Krumeich-Barraquer (8 göz) veya Moria M2 (12 göz) mikrokeratom kullan›- larak oluflturulmufltu. Laser ablasyon Aesculap Meditec Mel 70 G-Scan excimer laser (Asclepion Meditech, Je- na, Almanya, software version PC V 2.1) cihaz› ile ya- p›lm›flt›. Preoperatif muayenede, refraksiyon muayenesi (düzeltilmemifl görme keskinligi, en iyi düzeltilmifl gör- me keskinligi, sikloplejik refraksiyon), biyomikroskopi, dilate fundus muayenesi, intraoküler bas›nç ölçümü, vi- deokeratografi ve ultrasonik korneal pakimetri yap›ld›.
Yeniden cerrahi için kriterler, kal›nt› refraktif kusur ne- deniyle hasta tatminsizligi, 0.75 veya daha fazla stabil kal›nt› miyopi, yeterli stromal yatak kal›nl›g›n›n varl›g›
ve ilk cerrahiden en az 3 ay geçmifl olmas› olarak belir- lendi. Tüm hastalara bilgilendirme-izin formu okutuldu ve imzalat›ld›.
Hastalar›n tümünde yeniden LASIK topikal aneste- zi alt›nda yap›ld›. Anestezi operasyon öncesi alt fornikse 5 dakika ara ile 3 kez proparakain hidroklorür %0.5 (Alcaine®) damlat›larak sagland›. Flep kenar› biyomik- roskop alt›nda gentian viole boya ile belirlendikten son- ra hasta operasyon masas›na al›nd›. Gerekli temizlik sonras› flepin ameliyat sonunda düzgün olarak yerleflti- rilebilmesi için kornea 3 kadrandan yine gentian viole ile iflaretlendi. ‹lk cerrahide oluflturulmufl flep bir kanül
yard›m›yla mentefleden 180° uzaktaki bir bölgeden pen- set ucu girecek kadar kald›r›ld›ktan sonra flepin geri ka- lan›n›n diflfliz bir penset kullan›larak stromadan ayr›lma- s› sagland›. Stromal yataga ayn› laser cihaz› ile ablasyon yap›ld›. Flep alt› steril salin solusyon ile y›kand›ktan sonra flep stromal yataga iflaretlemelere uygun olarak yat›r›ld› ve en az 3 dakika olmak üzere kurumaya b›ra- k›ld›. Tüm olgulara bandaj yumuflak kontakt lens kon- duktan sonra operasyonlar sonland›r›ld›.
Postoperatif dönemde Ofloxacin %0.3 (Exocin®) 5x2 ve Rimeksolon %1 (Vexol®) 5x2/gün topikal medi- kasyon olarak baflland›. Hastalar postoperatif 1. ve 3.
gün, 1. hafta, 1., 3. ve 6. aylarda kontrol edildi. Bandaj kontakt lens postoperatif 1. günde ç›kar›ld›.
Olgular görsel sonuçlar ve komplikasyonlar aç›s›n- dan degerlendirildi. Preoperatif ve postoperatif düzeltil- memifl görme keskinlikleri istatistiksel olarak karfl›laflt›- r›ld›. ‹statistiksel degerlendirme Wilcoxon'un efllefltiril- mifl iki örnek testi ile yat›ld›.
BULGULAR
On iki hastan›n 20 gözüne kal›nt› miyopi nedeniyle yeniden LASIK uygulanm›flt›. Olgular›n 6's› kad›n, 6's›
erkekti. Olgular›n yafllar› 21 ile 49 aras›nda degiflmekte olup ortalama 32.42 ± 9.29 y›l idi. ‹kinci operasyonlar ilkinden ortalama 10.75 ± 11.96 ay sonra yap›ld›. Olgu- lar›n 6's›nda basit miyopi, 14'ünde kompoze miyop as- tigmatizma mevcuttu. Yeniden LASIK cerrahisi öncesi preoperatif ortalama sferik efldeger (SE) -2.92 ± 1.59 D (-1.125 ile -6.0 D aras›) idi. Postoperatif ortalama 20.05
± 23.74 ayl›k takip süresi sonras›nda ortalama SE -0.59
± 0.72 D (+0.5 ile -1.75 aras›) idi. Postoperatif 20 göz- den 13'ü (%65) ± 0.5 D, %80'i ±1.0 D ve tümü ±2.0 D aral›g›ndayd›. Snellen efleline göre ortalama preoperatif düzeltilmemifl görme keskinligi (DGK) 0.29 ± 0.17, or- talama postoperatif DGK 0.58 ± 0.24 ve ortalama posto- peratif en iyi düzeltilmifl görme keskinligi 0.73 ± 0.18 s›ra idi. Postoperatif ortalama düzeltilmemifl görme kes- kinligi (DGK) preoperatif ortalama DGK'ya oranla an- laml› oranda yüksekti (p=0.000). Alt› gözde 1 s›ra, 2 gözde 2 s›ra olmak üzere toplam 8 gözde en iyi düzeltil- mifl görme keskinliginde art›fl sagland›. Bir gözde ise 1 s›ra kay›p izlendi. Olgulara ait refraktif bulgular ve komplikasyonlar Tablo1'de gösterilmifltir.
Tüm gözlerde flepler stromal yataktan baflar›yla kald›r›labildi. Hiçbir hastada, flep kenar›nda minimal epitel defekti hariç, ciddi intraoperatif komplikasyon ge- liflmedi. Epitel defektleri postoperatif 1. günde kapan- miflt›. Postoperatif 1. günde 3 gözde (olgu 8 ve olgu 10'un her iki gözü) evre 2 diffüz lameller keratit saptan- d› ve topikal saat bafl› steroid tedavisi ile düzeldi. Befl olguda flep kenar›nda epitel yürümesi saptand›.
Miyopik Laser in Situ Keratomileusis Sonras› Kal›nt› Miyopinin Düzeltilmesinde Yeniden Laser in Situ Keratomileusis Cerrahisinin Etkinligi
222
Bir olguda epitel adac›g› büyüme ve santrale ilerle- me gösterdigi için temizlendi. Diger gözlerde epitel ada- c›klar›nda büyüme gözlenmemesi, santrale ilerleme ol- mamas›, korneal erime veye düzensiz astigmatizma gibi görmeyi düflürecek komplikasyonlara yolaçmamas› ne- deniyle herhangi bir giriflim uygulanmad›.
TARTIfiMA
LASIK refraktif kusurlar›n düzeltilmesinde popü- lerligi yüksek olan bir refraktif cerrahi metodudur. Yük- sek refraktif kusurlar› daha iyi düzeltebilmesi, postope- ratif dönemde hasta konforunun daha iyi olmas›, refrak- siyonun daha çabuk stabilleflmesi LASIK'i fotorefraktif keratektomi ve radyal keratotomiye göre daha çok tercih edilir bir seçenek haline getirmifltir (4-7). Güvenilir ve etkili bir cerrahi teknik olmas›na karfl›n LASIK cerrahisi sonras› görsel baflar›y› art›rmak için ek cerrahi giriflimler gerekebilmektedir. Kal›nt› refraktif kusurlar, refraktif kusurun hatal› belirlenmesi, refraktif datan›n cihaza yan- l›fl girilmesi, laser cihaz›n›n hatal› kalibrasyonu ve reg- resyon sonucunda ortaya ç›kabilmektedir (8,9).
Miyopi miktar› artt›kça LASIK sonras› kal›nt› mi- yopi geliflme riski ve miktar› artmaktad›r (10,11). ‹lk cerrahiden elde edilen refraktif sonuçlar›n iyilefltirilmesi için yeniden bir cerrahi gerekebilmektedir. LASIK son- ras› kal›nt› refraktif kusurun düzeltilmesinde yeniden LASIK cerrahi bir seçenek olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r (12-15). Düzensiz astigmatizma, doku erimesi ve fazla düzelme gibi komplikasyonlara daha az yolaçmas› nede- niyle kal›nt› refraktif kusurun düzeltilmesinde LASIK fotorefraktif keratektomi ve radyal keratotomiye oranla daha güvenilir ve daha s›k tercih edilen bir cerrahi seçe- nek olmufltur. Yeniden LASIK cerrahisinde flep oluflu- mu için 2 seçenek mevcuttur. Birincisi orjinal flepin künt diseksiyon ve pensetler yard›m›yla stromal yatak- tan kald›r›lmas› ve digeri mikrokeratom ile kesi yap›la- rak yeni bir flep oluflturulmas›d›r (16). Tekrar kesi yap- mak yerine orjinal flepin kald›r›lmas› ile uygulanan LA- SIK cerrahisinin daha az intraoperatif komplikasyona yolaçt›g› belirtilmifltir (17). Biz de çal›flmam›zda LASIK sonras› kal›nt› miyopisi veya kompoze miyopik astigma- tizmas› olan ve refraktif kusurunun düzeltilmesini talep Çigdem Ülkü Can, Sibel Polat, Bayaz›t ‹lhan, Dilek ‹leri, Orhan Zilelioglu
Tablo 1. Olgulara ait refraktif bulgular ve komplikasyonlar Olgu Bafllangݍ
SE
Preop SE Postop
SE EY* DLK
S›ra kazanç+/-
Takip
1(OD) 1(OS)
-12.0D -11.0D
-6.0D -6.0
-1.75D -1.75D
+ -
- -
- +2
75 ay 75 ay 2(OD)
2(OS) 3(OD) 3(OS)
-11.50D -10.50D
-4.50D -5.13D -12.00D
-12.00D
-3.00D -5.00D
-0.50D 0.00D
- - -1.75D
-1.75D
- -
- -
- +1 -
-
+1 -
3 ay 3 ay 55 ay
7 ay 4(OD)
4(OS) 5(OD) 6(OD)
-5.50D -4.88D
-1.63D -2.00D -11.63D
-7.50D
-4.00D -2.75D 6(OS)
7(OD) 7(OS) 8(OD)
-7.25D -6.00D
-2.75D -1.75D -6.00D
-5.00D
-2.00D -1.13D
0.00D 0.00D
- - -0.50D
-0.50D
- -
- -
+1 +2 -
-
-1 +1 -0.50D
0.00D
- - -0.63D
0.00D
+ +
- -
- +1 -
+
- -
4 ay 4 ay 15 ay 16 ay 16 ay 8 ay 8 ay 40 ay 9(OS)
10(OD) 10(OS) 11(OD)
-6.75D -6.75D
-1.88D -1.86D -7.50D
-7.00D
-1.25D -1.75D 11(OS)
12(OS)
-5.25D -5.50D
-1.75D -2.25D
-0.50D +0.50D
- + +0.50D
-0.75D
- -
- +
- -
+ -
- -1.00D
-0.50D
- +
+1 -
36 ay 3 ay 3 ay 3 ay 3 ay 24 ay
*Epitel yürümesi
Komplikasyon
223
eden 12 hastan›n 20 gözünü tekrar opere ettik. Gözlerin tümünde orjinal flep stromal yataktan kald›r›lm›flt›r. ‹lk cerrahiden ortalama 10.75±11.96 ay sonras›nda (3-58 ay) flepler ciddi intraoperatif bir komplikasyonla karfl›lafl›l- madan ve hasar görmeden kald›r›labilmifltir. Netto ve ar- kadafllar› da yapt›klar› çal›flmada 47 ay sonra bile flepin stromadan baflar› ile kald›r›labildigi bildirilmifltir. LASIK sonras› kal›nt› refraktif kusurun düzeltilmesi için en az 3 ayl›k bir sürenin geçmesi, en az 2 ayl›k aral›kl› 2 muaye- nede refraksiyonun stabil olmas› önerilmektedir (18).
Çal›flmam›zda ilk cerrahi ile 2. cerrahi aras›ndaki bekle- me süresi ortalama 10.75±11.96 ayd›r. ‹lk cerrahiden sonra en az 3 ayl›k bir bekleme süresinin geçmifl olmas›- na, refraksiyonun stabil olmas›na özen gösterilmifltir.
Görsel sonuçlar degerlendirildiginde 20 gözden 13'ü (%65) ± 0.5 D, %80'i ±1.0 D ve tümü ±2.0 D aral›g›n- dayd›. Alt› gözde 1 s›ra, 2 gözde 2 s›ra olmak üzere top- lam 8 gözde en iyi düzeltilmifl görme keskinliginde art›fl sagland›. Bir gözde ise 1 s›ra kay›p izlendi, hiçbir gözde 2 veya daha fazla s›ra kayb› izlenmedi.
Cerrahiler s›ras›nda hiçbir olguda ciddi intraoperatif komplikasyonla karfl›lafl›lmazken postoperatif dönemde 3 gözde tedaviyle düzelen evre 2 diffüz lameller keratit ve 5 gözde epitel yürümesi saptand›. Sekonder LASIK uygulanan degiflik çal›flmalarda epitel yürümesi %0.6 ile
%31.0 aras›nda degiflen oranlarda bildirilmifltir (18-20).
Bizim çal›flmam›zda da en s›k karfl›laflt›g›m›z komplikas- yon epitel yürümesiydi (%25). Bir gözde epitel adac›g›- n›n büyüme ve merkeze dogru ilerleme göstermesi sebe- biyle flep kald›r›larak temizleme yap›ld› (olgu 7 sol göz).
Diger tüm gözlerde epitel adac›klar› flep periferinde s›- n›rl› kal›p ilerleme göstermedi. Flep erimesi veya düzen- siz astigmatizma nedeniyle görme kayb› izlenmemesi ne- deniyle herhangi bir cerrahi giriflim gerekmedi.
Sonuç olarak miyopik LASIK sonras› kal›nt› miyo- pinin düzeltilmesinde orjinal flep kald›r›larak yap›lan LASIK cerrahisi etkili bir yöntemdir. Postoperatif dö- nemde DLK ve flep alt›na epitel yürümesi s›kl›kla karfl›- lafl›lan komplikasyonlard›r. Postoperatif dönemde hasta- lar bu komplikasyonlar aç›s›ndan dikkatli takip edilmeli- dir.
KAYNAKLAR
1. Farah SG, Azar DT, G urdal C, Wong J. Laser in situ kera- tomileusis: literature review of a developing technique. J Cataract Refract Surg 1998;24:989-1006.
2. Pallikaris IG, Siganos DS. Excimer laser in situ keratomi- leusis and photorefractive keratectomy for correction of high myopia. J Refract Corneal Surg 1994;10:498-510.
3. Jin GJC, Merkley KH. Conventional and wavefront-gui- ded myopic LASIK retreatment. Am J Ophthalmol 2006;141:660-668.
4. Pallikaris IG, Siganos DS. Laser in situ keratomileusis to treat myopia: early experience. J Cataract Refract Surg 1997;23:39-49.
5. Siganos DS, Popescu CN, Siganos CS, Margaritis VN.
Seven years experience with LASIK for myopia. Ophthal- mologia 1999;47:50-2.
6. Lindstrom RL, Hardten DR, Chu YR. Laser in situ kera- tomileusis (LASIK) for the treatment of low, moderate and high myopia. Trans Am Ophthalmol Soc 1997;95:285-96.
7. Bas A M, Onnis R. Excimer laser in situ keratomileusis for myopia. J Refract Surg 1995;11(3 Suppl):229-233.
8. Gimbel HV, Anderson Penno EE. LASIK: the technique.
In: Agarwal S, Agerwal A, Pallikaris IG, et al, eds, Ref- ractive Surgery. New delhi, Jaypee 2000; 254-265.
9. Güell JL, Lohmann CP, Malecaze FA, et al. Intraepitheli- al photorefractive keratectomy for regression after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1999;25:670- 674.
10. Avalos G. Relasik. In: Agarwal S, Agarwal A, Pallikaris IG, et al, eds, Refractive Surgery. N ew Delhi, Jaypee, 2000:364-381.
11. Knorz MC, Weis inger B, Liermann A, et al. Laser in situ keratomileusis for moderate and high myopia and myopic astigmatism. Ophthalmology 1998;105:932-940.
12. Jin GJC, Merkley KH. Retreatment after wavefront-gui- ded and standard myopic LASIK. Ophthalmology 2006;113:1623-1628.
13. Patel NP, Clich TE, Weis JR, Ahn C, Lundergan MK, Heidenreich K. Comparison of visual results in initial and re-treatment laser in situ keratomileusis procedures for myopia and astigmatism. Am J Ophthalmol 2000;130:1- 11.
14. Alio JL, Montes-Mico R. Wavwfront-guided versus stan- dard LASIK enhancement for residual refractive errors.
Ophthalmology 2006;113:191- 197.
15. Özdamar A, A ras C, Bahçecioglu H, fiener B. Secondary laser in situ keratomileusis 1 year after primary LASIK for high myopia. J Cataract Refract Surg 1999;25:383- 388.
16. Agarwal A, Agarwal A, Agarwal T, Bagmar A , Agarwal S. Laser in situ keratomileusis for residual myopia after primary LASIK. J Cataract Refract Surg 2001;27:1013- 1017.
17. Stulting RD, Carr JD, Thompson KP, et al. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myo- pia. Ophthalmology 1999;106:13-20.
18. Netto MV, Wilson SE. Flap lift for LASIK retreatment in eyes with myopia. Ophthalmology 2004;111:1362- 1367.
19. Brahma A, McGhee CNJ, Craig JP, Brown AD, Weed KH, McGhee J, Brown R. Safety and predictability of la- ser in situ keratomileusis enhancement by flap reelevation in high myopia. J Cataract Refract Surg 2001;27:593-603.
20. Perez-Santonja JJ, Ayala MJ, Sakla HF, et al. Retreatment after laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 1999;106:21-28; discussion by ME Whitten, 28.
Miyopik Laser in Situ Keratomileusis Sonras› Kal›nt› Miyopinin Düzeltilmesinde Yeniden Laser in Situ Keratomileusis Cerrahisinin Etkinligi
