Aort Diseksiyonu Bulunmayan Olgularda Inen Aortada S po n tan Ek o Kontrastı Varlığı ve

Türk Kardiyol Dem Arş 1999; 27:456-461

Aort Diseksiyonu Bulunmayan Olgularda Inen Aortada S po n tan Ek o Kontrastı Varlığı ve

Ilişkili Olduğu Klinik ve Ekokardiyografik Karakteristikler

Uz. Dr. Cihangir KA YMAZ, Uz. Dr. Nihai

ÖZDEMİR,

Doç. Dr. Cevat KlRMA, Uz. Dr. Hakan

DİNÇKAL,

Doç. Dr. Mehmet ÖZKAN

Koşuyolu Ka/b ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, İstanbul

ÖZET

Spontan eko kontrastı (SEK) torasik aortada diseksiyon

varlığı ile ilişkili olarak tespit edilmektedir. Ancak, inen aortada (İA) SEK varlığı diseksiyon bulunmaksızın da bil- dirilmekte olup, İA'da SEK oluşumunun akım koşullarına

bağımlılığı, ka/b içinde SEK oluşumuna göre daha belir- sizdir. Çalışmamız aorı diseksiyonu bulunmaksızın İA 'da SEK varlığının sıklığını ve klinik önemini belirlemeyi ve İA'da SEK oluşumu ile ilişkili hemodinamik değişkenleri araştırmayı amaçlamaktadır. Çalışma grubu merkezimiz- de transözofajiyal ekokardiyografi (TEE) ile değerlendiri­

len 1199 ardışık (878 K, 321 E, ort. yaş 47.2 ± 21 .5) ol- gudan oluşturulmuştur. Ka/b ritmi olguların 495'inde (%41 .3) atrial fibrillasyon (AF), diğerlerinde sinus ritmi şeklindeydi. inen aortada zirve akım hızları (pV, cm/s) TEE sırasında HPRF Doppler ile 90 ile 130 derece ara- sındaki açılarda ölçüldü ve İA 'da maksirnal "shear ra te"

(SR, s-1) hesaplandı. inen aoı·tada SEK 54 (%4.5) olguda tespit edildi. inen aoı·tada SEK bulunan ve bulunmayan gruplar arasında sırasıyla, yaş (60.6 ± 8 ve 40.6 ± 14.2, p=0.0001 }, erkek cinsiyet (%66.7 ve % 43.9 % p=0.001 ),

çıkanaorta çapı (cm) (4.2 ± 1.0 ve 3.3 ± 1.1, p=O.OOOJ), iA çapı (3.06 ± 0.9 ve 2.1 ± 0.4, p=0.0001 ), sol ventrikül disfonksiyonu (SVD, EF :5 0.40) sıklığı (%7.4 ve %2 .1, p<0.05), ileri aort yetersizliği (0 ve %3.5, p<0.05), aort duvarı kalsifıkasyonu (%9.3 ve %0.5, p=O.OOOOJ), iA'da

konıp/ike plak (%13 ve %0.7, p=O.OOOl}, diseksiyon bu- lunmayan anevrizma sıklığı (%31.5 ve %4, p=O.OOOOl}, pV (28 ± 9 cm/s ve 51 ± 21 cm/s, p<0.00001) ve maksi- mal SR (51 ± 29 s-1 ve 105±47 -1, p<0.00001) anlamlı

olarak farklı bulundu. Buna karşılık iA'da SEK varlığı ka/b ritmi, mitral kapak hastalığı, mitral anüler kalsifikas- yon, sol atrium içinde SEK ve/veya frombüs bulunuşu ve embolikolay öyküsü ile ilişkili bulunmadı (p>0.05). "Mul- tipl regression" analizinde sırasıyla; maksirnal "shear ra- te", iA çapı, aort duvarı kalsifikasyonu, konıp/ike plak, ileri aort yetersizliği bulunuşu ve erkek cinsiyet iA'da SEK

varlığı ile ilişkili ba,~ımsız değişkenler olarak belirlendi.

Sonuç olarak; İA 'da SEK varlığım n geniş aort çapları, er- kek cinsiyet, ileri yaş, ateroskleroz, sol ventrikül disfonk-

Alındığı tarih: 23 Mart, revizyon 1 1 Mayıs 1999

Yazışma adresi: Doç. Dr. Mehmet Qzkan, Koşuyolu Kalb ve

Araştırma Hastanesi, Kadıköy, 81020, Istanbul

Tel: (0 216) 325 54 57-326 69 69, Faks: (0 216) 339 04 41

*

Bu çalışmanın preliminer sonuçlarının bir bölümü American Heart Association 70 th Scientific Sesions ( 1997) kongresine bil- diri olarak sunulmuştur.

siyonu, ileri aort yetersizliğinin bulunmayışı ve görece düşük iA akım hızlan ve "shear rate" ile ilişkili göründü- ğünü, bulguların iA 'da SEK oluşumunun da, ka/b içi boş­

luklarda SEK varlığında olduğu gibi akım koşullarına ba-

ğımlı fokal bir olay oldlf,~U düşüncesini desteklediğini, her ne kadar bulgularımız lA 'da SEK ile emboli k olaylar ara-

sında bir ilişkiyi desteklemiyor olsa da, daha başka çalış­

malara gerek olduğu düşünülmüştür.

Anahtar kelime/er: inen aorta, spontan eko kontrastı, transözofajiyal ekokardiyografi

Spontan eko

kontrastının

(SEK)

akım hızının

azal-

dığı koşullarda

ortaya

çıkan

ve

kanın şekilli

ele-

manlarının

agregasyona

eğilim

göstermesini

yansı­

tan bir ultrasonografik bulgu olduğu

kabul edilmek-

tedir (1-5).

Bu bulgu atrium ve ventrikül

dışında,

aort

içinde,

özellikle aort diseksiyonu (AD) halinde, ya-

lancı lümen veya gerçek lümen içinde de bildirilmiş­

tir

(4-7).

Bununla birlikte, AD

bulunmaksızın

aort

içinde SEK oluşumu

ile ilgili bilgi oldukça

sınırlıdır (8-14).

Çalışmamız;

transözofajiyal

ekokardiografi (TEE) uygulanan olgu serimizde inen aortada (İA),

diseksi

-

yon

bulunmaksızın

SEK

görülme sıklığını, İA'da

SEK

varlığı

ile

ilişkili

klinik ve ekokardiografik ka- rakteristikleri prospektif olarak

araştırınayı amaçla-

maktadır.

MA TERYEL ve METOD

Çalışma materyelimizi Nisan 1993 - Eylül 1997 tarihleri arasında ekokardiyografi laboratuarımııda transözofajiyal ekokardiyografi (TEE) uygulanan 1 199 ardışık olgu (E 321, K 878, yaş ort. 47.2 ± 21.5 yıl) oluşturmaktadır. Kalb ritmi olgularımızın 495 inde (%41.3) atrial fibrilasyon, di- ğer olgularda sinuzal ritm şeklindeydi. İşlem endikasyon- ları sırasıyla nativ mitral ve/veya aortik kapak değerlendir­

mesi (n=504), protez mitral ve/veya aortik kapak değerlen­

clirmesi (n=338), kardiak emboli kaynağı araştırması

C. Koymaz ve ark.: AD Bulunmayan Olgularda inen Aortada SEK Varlığı ve İ fişki/i Olduğu Klinik ve Ekokardiyografik Karakteristikler

(n=210), aortada anevrizma ve/veya diseksiyon araştırması

(n=78) ve konjenital kalp hastalığı (n=69) şeklindeydi. int- raoperalif olarak TEE uygulanan ve TEE ile aort diseksi- yonu kanıtlanan olgular çalışma materyali dışında bırakıl­

dılar.

Olgulara TEE işlemi öncesinde rutin olarak transtorasik

ekokardiografı (TTE) uygulandı. Transtorasik ve transözo- fajiyal ekokardiografi işlemleri Vingmed CFM 800 eko-

kardiografı sistemine bağlı 3.25 mHz ve 5 mHz lik sektör transduserler kullanılarak gerçekleştirildi. Olgulara işlem hakkında bilgilendirme ve yazılı onayları alınarak, asgari 4 saatlik açlık ardından, IV midazolam (1-3 mg? ve IV me- peridine (25 mg) preınedikasyonu ile TEE işlemi gerçek-

leştirildi.

Spontan eko kontrastı yavaş ve çevrimsel hareketler göste- ren, dumansı eko yoğunlaşmaları olarak tanımlanmış olup, iA'nın yanı sıra sol atrium (SA) ve sol ventrikül (SV) için- de SEK varlığı da değerlendirme kapsamı içinde tutuldu.

"Gain" ayarı zayıf ekoları tespit edebilecek yüksek düzey- den kademeli olarak düşülerek gürültüler bertaraf edildi.

İnen aortada SEK varlığı zemin gürültüsünden pulsatil, ya- vaş, dairesel hareketleri ile ayrıldı. Biri işlem sırasında, di- ğeri video görüntüsünden olmak üzere 2 ayrı araştırıcı ta-

rafından ve biri diğerinden habersiz olarak SEK varlığı de-

ğerlendirildi. Uzlaşmazlık halinde bir sonraki aşamada vi- deokaset kaydı üzerinde ortak bir değerlendirmeyle görüş birliğine ulaşıldı.

Çalışma grubu iA'da SEK bulunan (A) ve bulunmayan (B) olgular şeklinde 2 altgruba ayrılmış olup, bu alt gruplar

yaş, cins, ritm, çıkan ve inen aorta çapları, aorta duvarında

kalsifikasyon, komplike plak, İA da lümen içi akım zirve

hızı (pFV) ve ınaksiınal "shear rate" (SR), diseksiyonun

eşlik etmediği aort anevrizınası, ileri aort yetersizliği, sol ventrikül disfonksiyonu (EF:50.40), intrakardiak SEK var-

lığı, mitral darlığı ve yetersizliği, mitral anuler kalsifikas- yon ve eınbolik olay öyküsü sıklığı bakımından karşılaştı­

rıldılar.

Mitral darlığı tanımı için planimetrik veya basınç yarılan­

ma zamanı yöntemlerine göre ölçülen mitral kapak alanı­

nın :5 1.5 cmı olması esas alındı. Mitral yetersizliği ise renkli Doppler ile jet alanının< 4,4 -8 ve

;:::s

cm2 oluşuna

göre hafif, orta ve ileri olarak derecelendirildi (ısı.

Aort yetersizliği (AY) TTE ve TEE ile jetin proksimal ça-

pının sol vcntrikül çıkış yoluna oranı, jet uzunluğunun mit- ral ön yaprak ucuna veya sol ventrikül orta bölümüne ulaş­

ması gibi kriterler kullanılarak hafif, orta ve ileri olarak ta-

nıınlandı (15-16>.

Aorta duvarında kalsifikasyon TEE görüntüleınesi sırasın­

da kalsifık plağın varlığı veya yokluğu şeklinde tanımlan­

dı. Konıplike plak ise lümene taşma (protrüzyon) arzeden, hareketli veya ülsere unsur içerebilen aterom plağı olarak kabul edildi.

İnen aorta lümenindcki akım z.irve hızı (pFV) TEE ile 90- 130 dereecler arasında açılarda, renkli Doppler rehberli-

ğinde "high pulse repctition frequency" (HPRF) Doppler ile akını ile aradaki açı (6) :5 30° kalacak şekilde ölçülmüş­

tür.

Aort lünıeni içinde "shear rate" ise Newtonien akını koşul­

ları varsayılarak şu formüle göre hesaplanmıştır (13.l7.1&.ı9ı.

Maksirnal "shear rate"=zirve aktm hızı x 2/liimen yançapı

Embolik olay TEE işlemi öncesindeki son 30 gün içinde geçici serebral iskemik atak, klinik ve/veya toınografık

olarak kanıtlanmış serebral infarkt, klinik olarak kanıtlan­

mış periferik arter veya arteriyel sistemle ilişkili viseral or- gan embolisi olarak tanımlanmıştır.

İstatistiksel yöntem: inen aortada SEK bulunan ve bulun-

ınayan alt gruplarda değerlerin ortalamaların karşılaştırıl­

masında ı-testi, sıklıkların karşılaştırılmasında ki-kare testi

uygulanmış olup, istatistiksel anlamlılık için p<0.05 olma-

sı koşulu aranınıştır. Ayrıca "stepwise" lojistik regresyon analizi ile multivariate olarak iA'da SEK varlığı ile ilişkili bağımsız değişkenler araştırıl~ıştır.

BULGULAR

inen aortada SEK 54 (%4.5) olguda

saptandı.

Bunun

yanı sıra

sol atrium ve/veya sol atrium appendiks

içindeSEK varlığı

320 (%26.7) olguda, sol ventrikül içindeSEK 2 (%0.01) olguda gözlendi. Sol atriumda trombus l 36 (% l 1.3) olguda tespit edildi.

inen aortada SEK bulunan alt grupta, SEK bulunma- yanlara

kıyasla sırasıyla

erkek cinsiyet

oranı

(%66.7 ve %43.9, p=O.OOI), ortalama

yaş

(60.6 ± 8 ve 40.6

± 14.2

yıl,

p=O.OOOl),

çıkanaorta

(4.2 ± 1.0 ve 3.3 ± 1.1 cm, p=O.OOO

ı)

ve inen aorta (3.06 ± 0.09 ve 2.

ı

± 0.4 cm, p=0.0001)

çapları,

inen aorta

duvarında

kalsifikasyon (%9.3 ve %0.5, p=O.OOOOI) ve komp- like plak

sıklığı

(% 13 ve %0.7, p=O.OOO 1 ), diseksi- yon ile birlikte olmayan a nevrizma (%31.5 ve %4, p=O.OOOOl) ve sol ventrikül disfonksiyonu (%7.4 ve

%2. 1, p<0.05)

sıklığı anlamlı

olarak yüksek , ileri aort

yetersizliği sıklığı düşük

(O ve %3.5, p<0.05) bulundu (tablo

1). Ayrıca

SEK

(+)

altgrupta, SEK bulunmayan

diğer

altgruba göre gerek TEK ile ölçü- len

İA akını

pV (28 ± 9 ve 51 ± 2 1 cm/s, p<O.OOOOl), gerekse maksirnal "shear rate" (5 1 ± 29 ve

ı

05 ± 47 s-1, p<O.OOOO 1)

anlamlı

olarak

düşük

bulundu (tablo

ı).

Buna

karşılık

atrial fibrilasyon (%38.9 ve %39), mitral

darlığı

(%27.7 ve %28), ileri mitral

yetersizliği

(% 18.5 ve % 19.5), mitral anuler kals ifikasyon (%3 .7 ve

%2.6),

intraat rial SEK (%25.9 ve %26.7) ve trombus (%1

I.

I ve %1

1.3)

sıklığı bakımından

SEK bulunan ve bulunmayan alt gruplar

arasında anlamlı

fark

bulunmadı

(p>0.05) (tablo 1). Embolikolay öyküsü

bakımından

SEK

(+)

ve (-) altgruplar

arasında anlamlı

fark gözle nmedi (% 18.5 ve %17.5, p>0.05) (tablo l).

Multipl lojistik regresyon analizinde

sırasıyla; İA

içi

maksirnal "shear rate",

İA çapı,

aort

kalsifıkasyonu,

Türk Kardiyol Dem Arş 1999; 27:456-461

Tablo L inen aortada spontan eko kontrastı bulunan ve bulunmayan altgrupların klinik ve ekokardiyogralik karakteristikleri

Tekdeğişkenli analiz

Parametreler SEK (+) SEK (-) p

(n=54) (n=1145)

Yaş (yıl) 60.6 ± 8 40.6 ± 14.2 0.0001

Cins (E/K,%) 66.7/33.3 44.9/55. ı 0.001

Ri tm

AF(%) 21 (% 38.9) 447 (% 39) >0.05

SR (%) 33 (% 61.1) 698 (% 61)

Mitral Darlığı 15 (% 27.7) 319(%27.8) >0.05

Mitral Yetersizliği(~ 3) 10 (% 18.5) 223 (% 19.5) >0.05

Mitral anuler kalsifıkasyon 2 (% 3.7) 30 (% 2.6) >0.05

Sol atriumda SEK 14 (% 25.9) 306 (% 26.7) >0.05

Sohıtriumda TR 6(% 11.1) 130 (% 11.3)

Sol venırikül disfonksiyonu

(EF <% 40) 4 (% 7.4) 24 (% 2.1) 0.03

Aort Yetersizliği(~ 3)

o

^{40 (% 3.5) 0.004}

Çıkan Aort çapı (cm) 4.2± 1.0 3.3 ± 1.1 0.0001

inen Aort çapı (cm) 3.1 ±0.9 2.1 ±0.4 0.0001

Aort duvar kalsifikasyonu 5 (%9.3) 57 (% 0.5) 0.00001

Aorı duvarında komplike plak 7 (% 13) 8 (% 0.7) 0.0001

Aort aııevrizması 17 (% 31.5) 45 (% 4) 0.00001

Emboli k olay öyküsü 10 (% 18.5) 200 (% 17.5) >0.05

inen Aoıt lümen akımı

Maksimum hız (cm/s) 28±9 51 ± 21 <0.00001

Maksimum shear rat e (s-ı) 51 ± 29 105±47 <0.00001

Çokdeğişkenli analiz

M aksimal "shear raıe" <0.00001

inen aorta çapı <0.0001

Aort duvar kalsifikasyonu <0.0001

Aortada komplike plak <0.0001

Aort yetersizliği (~ 3) <0.0001

Erkek cinsiyet <0.0001

Ktsalrmalar: AF, arrial fibri/asyon; SR, simts rirnıi; SEK sponran e ko konrras11; TR rrombiis; EF ejeksiyonfraksiyomt

komplike plak, ileri aort yetersizliği ve erkek cinsi- yet inen aortada SEK varlığı ile ilişkili bağımsız de-

ğişkenler olarak belirlendi (tablo 1).

TARTIŞMA

Spontan eko kontrastı, lümen içi kan akımının dura-

ğanlaştığı koşullarda ortaya çıkan ve kanın şekilli elemanlarının -özellikle eritrositlerin- plazma mak- romoleküllerinin katkısıyla kümeleşme eğilimini yansıtan bir ultrasonografik bulgu olarak kabul edil- mektedir (1-5)_ Eritrositleri makromoleküllere bağla-

yan enerjinin, bu hücrelerin yüzey yapısından kay- naklanan karşıt enerjilerin ve ortamdaki akımdan

kaynaklanan "shear stress" ile ilişkili enerjinin topla-

mından daha fazla olması halinde söz konusu küme-

leşmeler ve bunun ultrasonografik karşılığı olan SEK oluşur (1,2,3,5)_ "Shear stress" ise akım hızı ve kan viskozilesi çarpımının Iümen yarıçapına oranı

olarak tanımlanmaktadır (5,17, ıs,ı 9). Düşük (

<

10 s-1)

"shear" koşullarında eritrositlerin küçük kümeleşme­

ler gösterebildiği bildirilmektedir (5,17)_ Spontan eko

kontrastı akım koşullarına bağlı olarak atrium, vent- rikül ve pulmoner arterin yanı sıra aorta içinde de gözlenebilmektedir (4-14)_

C. Koymaz ve ark.: AD Bulunmayan Olgularda inen A01·tada SEK Varltğt ve ilişkili Olduğu Klinik ve Ekokardiyografik Karakteristikler

inen aortada SEK varlığı ilk kez Panidis ve ark.nın aort diseksiyonunda yalancı tümen içinde "intrakavi- ter ekolar" tanımladığı yazıda bildirilmiştir (6). Di- seksiyon bulunmaksızın İA gerçek tümeninde SEK

varlığı ise ilk kez Castello ve ark. tarafından bildiril- miştir (8). Bunu izleyen dönemde İA içindeSEK var-

lığını inceleyen diğer araştırıcılar serilerinin genel özellikleri, seçilen olgu profili ve TEE endikasyonla- rına bağlı olarak İA içinde SEK sıklığına dair %0.8 ile 21 arasında değişen oranlar bildirmişlerdir (9-14).

Genel olarak İA da SEK varlığının ileri yaş, erkek cinsiyet, aorta dilatasyonu, kompleks aortik debris, atrial fibrilasyon, sol atrial SEK, sol ventrikül dis- fonksiyonu ile ilişkili olduğu, İA içi akım koşulların­

dan etkilendiği öne sürülmüştür (9-14). inen aorta içinde SEK oluşumunun akım koşullarına bağım­

lılığı Tokisawa ve ark. ile Sukernik ve ark. tara-

fından incelenmiştir (1 1,13). Tokisawa ve ark. nın çalışmasında gerek İA da SEK bulunan, gerekse bulunmayan olgularda İA lümeni merkezinden late- rale doğru gidildikçe akım hızının azaldığı göste- rilmiştir (1 I). Ayrıca İA'da SEK bulunan olgularda bu akım hızı azalışının daha da belirginleştiği ve İA çapının diğer gruba göre artmış olduğu da bu- lunmuştur (I 1). Sukernik ve ark. nın çalışmasında İA'da SEK varlığı İA içi pY ve maksirnal "shear ra- te" azalışı ile ilişkili bulunmuştur (13). Finkelhor ve ark. nın çalışmasında İA SEK varlığı ve aortik debris

varlığı embolik olaylarla ilişkili 2 bağımsız değişken

olarak bildirilmiştir (12). Steinberg ve ark. nın pros- pektif serisinde ise lA da SEK varlığı 20 aylık takip süresi içinde miyokard infarktüsü ve kalbe bağlı

ölüm gelişme riskleri için bağımsız prediktör olarak

bildirilmiştir (14). Bu yayında bildirilen SEK ile ko- roner mortalite arasındaki ilişkinin doğrudan bir

ilişki olmayıp, aterosklerosise bağlı olarak aort du-

varında oluşan dejenerasyon ile koroner arter hasta-

lığı arasındaki bağıntının bir ifadesi olması da müm- kündür.

Transözofajiyal ekokardiyografi serimizde İA'da di- seksiyon bulunmaksızın SEK oluşumu %4.5 oranın­

da gözlenmiş olup; bu bulgunun ileri yaş, erkek cin- siyet, ^çıkan ve inen aorta çapınlarında artış, aort du- var kalsifikasyonu ve komplike plak gibi aterogene- ze yatkınlığı ve aort duvarı üzerindeki dejeneratif et- kileri yansıtabilecek faktörlerle ilişkisi saptanmıştır.

Gene İA'da SEK bulunan olguların, SEK bulunma- yanlara göre aort içi akım hızları ve "shear rate" ba-

kırnından ileri derecede anlamlı azalma gösterdiği de

bulunmuştur. Ayrıca, diseksiyonun eşlik etmediği

anevrizma, sol ventrikül disfonksiyonu gibi lümen içi akım hızında azalış beklenebilecek durumlarda İA içinde SEK'nın ortaya çıkabildiği, buna karşılık ileri aort yetersizliği gibi akım hızının arttığı durum- larda ise SEK'na eğilimin azaldığı tespit edilmiştir.

Buna karşılık, İA'da SEK varlığı kalb ritmi, mitral

darlığı ve yetersizliği, mitral anuler kalsifikasyon, sol atrium veya ventrikül içinde SEK bulunuşu ve embolik olay öyküsü ile ilişkili bulunmamıştır. Bul-

gularımız ana hatları bakımından gerek Finkelhor ve ark. (12), gerekse Sukernik ve ark.'nın (13) sonuçla-

rıyla benzerdir. Bununla beraber, Finkelhor ve ark.

nın serisi İA içinde SEK varlığının sol atrial SEK ve embolik olayla ilişkili, aort yetersizliği ile ilişkisiz bulunması (12); Sukernik ve ark.'nın serisi ise atrial fibrilasyon varlığının inen aortada SEK varlığı ile

ilişkili bulunması bakımından serimizin sonuçların­

dan farklılık göstennektedir (ı 3).

Genel olarak; kalb boşlukları içinde SEK oluşumu

için gerekli olan önkoşulların, İA için de geçerli ol-

duğu, SEK'nın burada da akım hızlarında yavaşlama

zemininde oluştuğu söylenebilir. Ancak aort duvarı­

nın pulsatil akımın devamlı bir akım haline gelmesi- ni sağlayan (Windkessel etkisi) kendine özgü elastik

yapısı, görece yüksek bir akım hızına sahip oluşu gi- bi farkları nedeniyle SEK oluşumunda daha farklı

dinamikler söz konusu olabilir. Maksirnal "shear ra- te" ölçümünün; akım hızı ve tümen çapı arasındaki ilişkiyi ortaya koyan bir yaklaşım olması nedeniyle, SEK oluşumuna yatkınlığı gösterebilme bakımından, akım hızlannın ölçümünden daha duyarlı olabilece-

ğini düşünüyoruz. Bulgular tubuler bir lümende SEK

oluşumu bakımından kritik önemde olan; akım hızı­

nın akım kesitinin her bölümünde "shear" etkisini koruyacak düzeyin altına düştüğü durumlarda

SEK'nın ortaya çıktığını düşündürmektedir. Bu ba- kımdan İA içinde SEK oluşması için diseksiyondaki gibi ileri derece durağanlaşma (stagnasyon) her za- man gerekli görünmemektedir. Ancak genel olarak diseksiyon bulunmaksızın İA da saptanan SEK yo- ğunluğunun, gerek diseksiyon halinde İA'da ortaya

çıkan, gerekse atrium içinde akım yavaşlaması halin- de ortaya çıkan SEK örneklerine göre daha düşük ol-

duğu izlenimi alınmıştır.

Çalışmamızın sonuçlan İA'da SEK varlığı ile siste- mik embolik olay öyküsü arasında bir ilişkiyi ortaya

Türk Kardiyol Dem Arş 1999; 27:456-461

koyamamıştır.

Sol atrium içinde SEK

varlığının

sis- temik emboli riski

bakımından

en

anlamlı

prediktör- lerden biri

olduğu

çok

sayıda geniş

seri

tarafından

ortaya

konulmuş

iken, benzeri bir

ilişkinin

aort için de geçerli

olması

beklenebilirdi.

Olgularımız

içinde mitral

darlığı

ve protez kapak, atrial fibrilasyon, intrakardiak SEK ve trombüs, aortada protrüzyon gösteren aterom

plakları

ve karotis

hastalıkları

gibi emboli

kaynağı

olabilecek

diğer

faktörlerin de

bulunması

böyle bir

ilişkiyi gizlemiş

olabilir.

Bazı

serilerde kendi

başına

embolik risk

kaynağı

olarak bildirilen komplike plaklarla SEK

arasında yakın ilişkinin serimizde ortaya konulmasına rağmen (20- 23),

SEK ve emboli

arasında

bir

ilişkinin

göste-

rilerneyişi

de dikkat çekicidir. Emboli

varlığının

öy- kü ve klinik

geçmiş

ile

sınırlı kalıp,

prospektif bir ta- kip

yapılmayışı

bir

eksiğimiz

olarak görülebilir. inen aorta

akım hızlarının

TEE ile ölçümünde teta

açısı­

nın

mümkün

olduğunca

dar

olmasına çalışılmış

ise de,

açı farklarından

kaynaklanan

akım hızı

ve "shear rate"

azalışları

olabilir. Ancak bu

kısıtlamanın

he- men her olgu için geçerli olabilmesi nedeniyle, alt

grupların karşılaştırılmasında

önemli bir hataya neden

olmayacağını düşünüyoruz.

Transtorasik suprastemal

yaklaşım

ile inen

İA akım hızı

ölçümü- nün de bu

güçlüğe

bir çözüm

oluşturması

mümkün- dür.

Sonuç olarak;

bulgularımız İA

içinde diseksiyon bu-

lunmaksızın

SEK

oluşumunun,

ileri

yaş,

erkek cinsi- yet, aortik lümen

çaplarında

artma, duvarda kalsifi- kasyon 1 komplike plak gibi aortik aterosklerozu

yansıtabilecek

faktörlerle

yakın ilişkili

ve lümen içi

akım koşullarının

ürünü olan bir TEE bulgusu oldu-

ğu düşüncesini

desteklemektedir.

Çalışmamız İA

da SEK

oluşum koşullarını ayrıntılı

olarak

araştırmış

olmakla birlikte, bu bulgunun embolik olaylarla

iliş­

kisini destekler bir sonuca

ulaşamamıştır.

inen aorta- da SEK

varlığının

klinik ve prognostik önemini orta- ya koyabilecek, prospektif takibe dayanan serilere ihtiyaç

vardır.

KAYNAKLAR

1. Merino A, Hauptman P, Badimon L, et al: Echocar- diographic smoke is produced by an interaction of erit- rocytes and plasma proteins modulated by shear forces. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1661-8

2. Wang XF, Liu L, Cheng TO, Li ZA, Deng YB, Wang JE: The re1ationship between intracardiovascular smoke-

!ike echo and erythrocyte rouleaux formation. Am Heart J 1992; 124:961-5

3. Yuan YW, Shung KK: Ultrasound backscatter from flowing whole blood. II.: Dependence on frequency and fibrinogen concentration. J Acoust Soc Am 1988; 84:

1195-1200

4. Fatkin D, Kelly RP, Feneley MP: Relations between left atrial appendage flow velocity, spontaneous echocardi- ographic contrast and thromboembolic risk in vivo. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 961-9

S. Castello R, Puri S: In vivo and in vitro studies on the mechanism and elinical significance of spontaneous echo- cardiographic contrast in patients with atrial arrhythmias.

Progress in Cardiovasc D is 1996; 1: 45-56

6. Panidis IP, Kotler MN, Mintz GS, Ross J: Intracavi- tary echoes in the aortic arch in type III aortic dissection.

Am J Cardiol 1983; 53: I 159-60

7. Stern H, Erbel R, Borner N, Schreiner G, Meyer J:

Spontaneous echocontrast; reported by transesophageal ec- hocardiography intype III aortic dissection. Z Cardiol 1985; 74: 480-ı

8. Castello R, Pearson AC, Fagan LS, Labowitz AJ:

Spontaneous echocardiographic contrast in the descending aorta. Am Heart J I 990; 120: 915-9

9. Zainea MA, Karamali AM, Grinberg I, Lee H, Du- vernoy WF: Spontaneous echocardiographic contrast in the descending thoracic aorta. J Cardiol 1992; 22: 171-81 10. De Filippi CR, Lacker M, Grayburn PA, Brickner ME: Spontaneous echo contrast in the descending aorta detected by transesophageal echocardiography. Am J Car- diol1994; 74:410-411

ll. Tokisawa I, Matsuzaki M, Konishi M, et al: Blood flow dynamics and dimensions of the descending thoracic aorta in patients with intra-aortic swirling echoes: assess- ment by biplane transesophageal echocardiography. J Car- diol 1992; 22: 171-81

12. Finkelhor RS, Lamont WE, Ramanavarapu SK,

Balıler RC: Spontaneous echocardiographic contrast in the thoracic aorta: factors associated with its occurrence and its assodation with embolic events. Am Heart J 1995;

130: 1254-8

13. Sukernik MR, West O, Lawal O, et al: Hemodyna- mic correlates of spontaneous echo contrast in the deseen- cting aorta. Am J Cardiol1996; 77: 184-6

14. Steinberg EH, Madınon L, Wesolowsky H, et al:

Prognostic significance of spotaneous echo contrast in the descending aorta: relation with accelerated elinical prog- ression of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1997; 30:71-5

15. Smith MG: Evaluation of valvular regurgitation by Doppler echocardiography. Cardiology Clinics, Valvular Heart Disease 1991; 9: 193-228

16. Perry GJ, Helmcke F, Nanda NC, et al: Evaluation of aortic insufficiency by Doppler color flow mapping. J Am Coll Cardiol 1987; 9: 952-9

C. Kaymaz ve ark.: AD Bulunmayan Olgularda inen Aortada SEK Varlığı ve ilişkili Olduğu Klinik ve Ekokardiyografi k Karakteristikler

17. Chien S: Blood rheology, NHC Hwang, DR Gross, DJ Patel (eds): Quantitative Cardiovascular Studies. Cli- nical and Research Applications of Engineering Priciple.

Baltimore, MD, University Park, 1979: p 241-287 18. Bird RB, Steward WE, Lightfoot EN: Transport Phenomena. New York: John Wiley, wl960: p42-7 19. Goldsmith HL, Turitto VT: Rheological aspects of thrombosis and haemostasis: basic principles and applica- tion. Thromb Hacmost 1986; 55: 415-35

20. Tunick PA, Perez JL, Kronzon 1: Protruding athe- roms in the thoracic aorta and systemic embolization. Ann Intem Med 1991; l 15:423-7

21. Rubin DC, Plotnick GD, Hawke NW: lntraaortic debris asa potential of embolic stroke. Am J Cardiol 1992;

69: 819-20

22. Katz ES, Tunick PA, Rusinek H, et al: Protruding aortic atheromas predict stroke in elderly patients undergo- ing cardiopu1monary bypass: experience with intraoperati- ve transesophagea1 echocardiography. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 70-77

23. Acartürk E, Özeren A, Sarıca Y: Detection of aortic plaques by transesophageal echocardiography in patients with ischemic stroke. Acta Neurol Scand, 1995; 92: 170-2